Способ формирования зрачка при врожденной колобоме радужки

Изобретение относится к офтальмологии, точнее к способам формирования зрачка. Выполняют парацентез роговицы на 8 часах. Вводят через него в переднюю камеру иглу с захватом края колобомы, выкалывают иглу через роговицу в противоположном сегменте и протягивают нить. Выводят другой конец нити из передней камеры через парацентез и образуют петлю, которую дважды навивают на бранши пинцета. Захватывают пинцетом свободный конец нити из парацентеза и затягивают узел натяжением нитей в противоположные стороны. Определяют степень смещения зрачка относительно оптической оси, и если верхний зрачковый край радужки находится по краю светового рефлекса с роговицы, на второй день производят комбинированную лазерную кореопластику. Рассекают сфинктер радужки в меридиане 12 часов YAG-лазером с длиной волны 1020 нм, энергией 2-3 мДж, используя 5 импульсов. Затем аргон-лазером с длиной волны 560 нм наносят радиально по 5 меридианам по 2-3 коагулята в сегменте от 9 до 3 часов, используя энергию 300-400 мВт и величину пятна 200-300 мкм, причем первые коагуляты в каждом меридиане наносят по зрачковому краю. Способ позволяет центрировать зрачок, восстановить оптическую систему глаза, устранить косметические недостатки, повысить остроту зрения и избежать осложнений в послеоперационном периоде.

 

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии.

Эктопия зрачка у пациентов с врожденной колобомой радужки, которым требуется экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ, представляет потенциально значимую проблему, вследствие некоаксиальности центра зрачка и оптического центра ИОЛ. Это может привести к развитию монокулярной диплопии в послеоперационном периоде из-за экспозиции края оптической части ИОЛ в колобоме. Эктопия зрачка при врожденной колобоме радужки является и серьезным косметическим недостатком, оказывающим угнетающее психологическое воздействие особенно на пациентов со светлыми радужками глаз.

Известен способ, по которому иридопластику проводят через дополнительный разрез роговицы в проекции дефекта радужки, который после проведения иридопластики герметизируется швами (см. Федоров С.Н. Хирургическое лечение травматических катаракт с интраокулярной коррекцией/ С.Н.Федоров, Э.В.Егорова. - М.: Медицина, 1985. - 372 с.).

Известен способ ушивания врожденных колобом радужки, по которому переднюю камеру вскрывают роговично-лимбальным разрезом в секторе колобомы. На роговичную губу накладывают провизорный шов, за который роговичный лоскут оттягивают кверху. Колобома ушивается непрерывным швом, начиная от зрачкового края и далее к корню радужки. На роговично-лимбальный разрез на заключительном этапе операции накладывают швы, герметизирующие переднюю камеру (см. Волков В.В. Хирургическое лечение врожденной колобомы радужки на обоих глазах /В.В.Волков, В.Н.Черноусенко// Офтальмол. журн. - 1975. - №7 - С.548-549). Однако во время операции по известным способам выполняют дополнительные разрезы и накладывают дополнительные швы, что приводит к интраоперационным осложнениям, послеоперационному астигматизму, длительным срокам реабилитации пациента.

Наиболее близким является способ коррекции травматических дефектов радужной оболочки глаза, по которому выполняли дополнительный парацентез на 8 часах. Через него в переднюю камеру вводили иглу, захватывали ею края колобомы и выкол производили через роговицу в противоположном сегменте. Нить от иглы не отрезали, а протягивали, оставляя свободный конец (без иглы) в парацентезе. Другой конец выводили из передней камеры, образуя петлю. Петлю дважды навивали на бранши пинцета, которым захватывали свободный конец нити, оставленный в парацентезе. Концы нити растягивали через парацентезы в противоположные стороны, завязывая узел (см. патент РФ №2209055, 2003 г). Предлагаемый способ не учитывает степень эктопии зрачка при врожденной колобоме радужки, за счет чего не достигается центрация зрачка, снижается косметический результат операции.

Техническим результатом предлагаемого способа является достижение центрации зрачка, восстановление оптической системы глаза, повышение остроты зрения, снижение послеоперационных осложнений, повышение косметического результата операции.

Новым в достижении технического результата является то, что определяют степень смещения зрачка относительно оптической оси.

Новым является также то, что если верхний зрачковый край радужки находится по краю светового рефлекса, на второй день после операции проводят комбинированную лазерную кореопластику, при этом рассекают сфинктер радужки в меридиане 12 часов YAG лазером с длиной волны 1020 нм, энергией 2-3 мДж, используя 5 импульсов, затем аргон лазером с длиной волны 560 нм наносят радиально по 5 меридианам по 2-3 коагулята в сегменте от 9 до 3 часов, используя энергию 300-400 мВт и величину пятна 200-300 мкм, причем первые коагуляты в каждом меридиане наносят по зрачковому краю.

При оценке объема хирургического вмешательства большое значение имеет степень смещения зрачка относительно оптической оси. Предварительное определение степени эктопии зрачка при врожденной колобоме радужки позволяет уже на этапе предоперационного обследования планировать операцию и тем самым обеспечить ее оптимальный результат.

Авторы разработали следующую классификацию эктопии зрачка:

0 - врожденная колобома радужки без эктопии зрачка - световой рефлекс, определяющий центр роговицы, проецируется ниже верхнего зрачкового края;

1 степень - верхний зрачковый край радужки находится по краю светового рефлекса с роговицы;

2 степень - верхний зрачковый край радужки находится на 1/3 расстояния между световым рефлексом с роговицы и лимбом;

3 степень - верхний зрачковый край радужки находится на 2/3 расстояния между световым рефлексом с роговицы и лимбом.

Проведение комбинированной лазерной кореопластики позволяет уменьшить травматизацию радужки во время операции.

Рассечением сфинктера радужки в меридиане 12 часов YAG лазером достигается более точная центрация зрачка, что, в свою очередь, ведет к восстановлению оптической системы глаза и устранению косметического недостатка, а также снижению послеоперационных осложнений.

Нанесение первых коагулятов аргон лазером в каждом меридиане по зрачковому краю обеспечивает выраженный тракционный эффект, а радиальное нанесение коагулятов по 5 меридианам обеспечивает оптимальный косметический эффект.

Сопоставительный анализ с прототипом показывает, что заявляемый способ отличается тем, что определяют степень смещения зрачка относительно оптической оси и при эктопии зрачка 1 степени на второй день после операции проводят комбинированную лазерную кореопластику, при этом рассекают сфинктер радужки в меридиане 12 часов YAG лазером с длиной волны 1020 нм, энергией 2-3 мДж, используя 5 импульсов, затем аргон лазером с длиной волны 560 нм наносят радиально по 5 меридианам по 2-3 коагулята в сегменте от 9 до 3 часов, используя энергию 300-400 мВт и величину пятна 200-300 мк, причем первые коагуляты в каждом меридиане наносят по зрачковому краю, что соответствует критерию «новизна».

Новая совокупность существенных признаков позволяет достичь центрации зрачка, восстановить оптическую систему глаза, устранить косметические недостатки, повысить остроту зрения, избежать диплопии в послеоперационном периоде, что соответствует «промышленной применимости».

Предлагаемый способ формирования зрачка при врожденной колобоме радужки осуществляют следующим образом.

Предварительно определяют степень смещения зрачка относительно оптической оси по классификации, разработанной авторами. В зависимости от степени эктопии зрачка планируют весь объем операции. После выполнения факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ у пациентов с врожденной колобомой радужки на заключительном этапе операции проводят формирование зрачка. Накладывают 1-2 узловых стягивающих швов в проекции колобомы. Выполняют дополнительный парацентез на 8 часах. Через него в переднюю камеру глаза вводят длинную слегка изогнутую иглу (1 мм) с нитью пропилен 10-00, захватывают иглой края колобомы, формируя, таким образом, нижний зрачковый край. Выкол производят через роговицу в противоположном сегменте. Нить от иглы не отрезают, а протягивают, оставляя свободный конец (без иглы) в парацентезе. Другой конец нити с помощью крючка выводят из передней камеры через этот же парацентез, образуя петлю. Петлю захватывают шовным пинцетом (пинцет-вязалка) и 2 раза навивают на бранши второго шовного пинцета, которым захватывают свободный конец нити, оставленный в парацентезе. Концы нити растягивают через парацентезы в противоположные стороны с помощью этих шовных пинцетов, завязывая узел. Узел завязывают трижды. После этого оба конца нити отрезают ножницами Ваннаса через роговичный тоннельный разрез. После этого при эктопии 1 степени (верхний зрачковый край радужки находится по краю светового рефлекса с роговицы) на второй день после иридопластики проводят комбинированную лазерную кореопластику. Сначала рассекают сфинктер радужки в меридиане 12 часов YAG лазером 1600 (Nidec), при этом используя длину волны 1020 нм и энергию 2-3 мДж проводят 5 импульсов. Затем кореопластику проводят аргон лазером (Nidec) с длиной волны 560 нм, при этом наносят радиально по 5 меридианам по 2-3 коагулята в сегменте от 9 до 3 часов. Используют энергию лазера 300-400 мВт и величину пятна 200-300 мкм. Первые коагуляты в каждом меридиане наносят по зрачковому краю.

Предлагаемый способ поясняется следующим клиническим примером.

Пациент К., 1957 г.р., поступил в Иркутский филиал ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» 21.10.02 г. с диагнозом: Неполная осложненная катаракта, врожденная колобома радужки OU.

При поступлении:

Острота зрения: OD - 0,1 н.к.

OS - 0,2 н.к.

ВГД: OD - 19 мм рт.ст.

OS - 17 мм рт.ст.

Эхобиометрия: OD - 23,28 мм

OS - 24,01 мм

Кератоофтальмометрия: OD - 43,35 ax 171

44,09 ax 81

OS - 43,65 ax 170

44,25 ax 80

ЭФИ	OD	OS
Фосфен	110	110
Лабильность	42	43
КЧСМ	33	32

St. localis:

OU - роговица прозрачная. Передняя камера равномерная до 3,0 мм. Зрачок в виде капли, слегка смещен к 6 часам, эктопия зрачка 1 степени (верхний зрачковый край проецируется по краю светового рефлекса с роговицы). В хрусталике желтоватое помутнение в ядре. Детали глазного дна четко не офтальмоскопируются.

22.10.02 г. выполнена операция на OD - факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ и иридопластика. Операцию проводили под местной и нейролептанальгезией. Шов-держалку на верхнюю прямую мышцу не накладывали. Первым этапом сформировали роговичный двухступенчатый самогерметизирующийся тоннельный разрез длиной 3,2 мм. Переднюю камеру заполнили вископротектором. Для достижения оптимального мидриаза в ходе выполнения факопроцедуры использовали 2 ирисретрактора, которые ввели в переднюю камеру через корнеоцентезы на 1.30 и 10.30 часах по обе стороны от основного хирургического доступа. Следующим этапом выполнили факоэмульсификацию катаракты по стандартной технологии, имплантацию эластичной модели ИОЛ в капсулярный мешок. Затем удалили ирисретракторы. На заключительном этапе операции проводят формирование зрачка. Накладывают 2 узловых шва в проекции колобомы. Выполняют дополнительный парацентез на 8 часах, через который в переднюю камеру глаза вводят длинную изогнутую иглу с нитью пропилен 10-00, захватывают иглой края колобомы. Выкол проводя через роговицу в противоположном сегменте. Свободный конец нити оставляют в парацентезе, а другой конец нити с помощью крючка выводят из передней камеры через этот же парацентез, образуя петлю. Петлю захватывают шовным пинцетом и 2 раза навивают на бранши второго пинцета, которым захватывают свободный конец нити, оставленный в парацентезе. Концы нити растягивают через парацентезы в противоположные стороны, завязывая узел. После этого оба конца нити отрезают ножницами Ваннаса через роговичный тоннельный разрез. На вторые сутки после операции для более полной центрации зрачка в отделении лазерной хирургии проведена комбинированная лазерная кореопластика: в меридиане 12 часов YAG лазером с длиной волны 1020 нм, энергией 2 мДж, используя 5 импульсов, рассекли сфинктер радужки, затем аргон лазером с длиной волны 560 нм радиально по 5 меридианам с 9 до 3 часов нанесли по три коагулята в каждом меридиане, используя энергию 400 мВт и величину пятна 300 мкм, причем первые коагуляты в каждом меридиане наносили по зрачковому краю.

Послеоперационный период протекал без особенностей, арреактивно. Проводилась стандартная противовоспалительная терапия. Пациент выписан из стационара на 5 сутки. Острота зрения правого глаза при выписке - 0,7. В сроки наблюдения до 6 месяцев острота зрения оставалась стабильной, косметический эффект - удовлетворительным.

Способ формирования зрачка при врожденной колобоме радужки, включающий выполнение парацентеза роговой оболочки на 8 часах, введения через него в переднюю камеру иглы с захватом края колобомы, выкалывания иглы через роговицу в противоположном сегменте и протягивания нити, выведение другого конца нити из передней камеры через парацентез с образованием петли, которую дважды навивают на бранши пинцета, захват пинцетом свободного конца нити из парацентеза и затягивание узла натяжением нитей в противоположные стороны, отличающийся тем, что определяют степень смещения зрачка относительно оптической оси и, если верхний зрачковый край радужки находится по краю светового рефлекса с роговицы, на второй день производят комбинированную лазерную кореопластику, при этом рассекают сфинктер радужки в меридиане 12 часов YAG-лазером с длиной волны 1020 нм, энергией 2-3 мДж, используя 5 импульсов, затем аргон-лазером с длиной волны 560 нм наносят радиально по 5 меридианам по 2-3 коагулята в сегменте от 9 до 3 часов, используя энергию 300-400 мВт и величину пятна 200-300 мкм, причем первые коагуляты в каждом меридиане наносят по зрачковому краю.