Способ лечения когнитивных расстройств у лиц с цереброваскулярными заболеваниями

Изобретение относится к медицине, а именно к геронтологии, и касается реабилитационного лечения цереброваскулярных заболеваний. Вводят микроциркуляторы и ноотропные средства и проводят тренировочные нейропсихологические занятия. При этом микроциркуляторные и ноотропные средства вводят в виде внутривенных инфузий в течение 10 дней, затем в течение 1 месяца вводят таблетированные формы этих же препаратов и одновременно проводят нейропсихологический тренинг, направленный на улучшение значимых для пациента бытовых навыков, связанных с запоминанием имен, важных дат, лекарственных препаратов и месторасположения домашних предметов. По мере достижения больным успеха усложняют задания. Тренинг продолжительностью 30 минут проводят 3 раза в неделю: курс лечения включает 12 занятий. Способ расширяет арсенал средств для лечения пациентов пожилого и старческого возраста с дисциркулярной энцефалопатией III стадии и грубым когнитивным дефицитом. 1 табл.

 

Изобретение относится к медицине, касается реабилитационного лечения лиц пожилого и старческого возраста, страдающих дисциркуляторной и постинсультной энцефалопатией III стадии с выраженными когнитивными расстройствами и может быть внедрено в практику работы неврологических стационаров и реабилитационных учреждений.

Известны способы лечения цереброваскулярной патологии, зависящие от заболевания, его периода, тяжести клинического течения и степени выраженности симптомов и синдромов. Реабилитационная терапия направлена на восстановление нарушенных двигательных и речевых функций, психологическую и социальную адаптацию больного, профилактику постинсультных осложнений и возможного последующего инсульта. Реабилитационные мероприятия включают речевую терапию, кинезотерапию, методы биоуправления, физио- и рефлексотерапию, нейропсихологический тренинг с целью развития сохранившихся когнитивных способностей, психотерапию (Дамулин И.В. и др. Нарушения кровообращения в головном и спинном мозге. В кн.: Болезни нервной системы: рук-во для врачей: в 2-х т. T.1. - М.: Медицина, 2001. - С.321-292).

Методы нейропсихологического тестирования широко используют в практике неврологических, нейрохирургических и психиатрических клиник для выявления локальных поражений головного мозга и степени их выраженности, оценки эффективности лечения и психологической коррекции высших психических функций. Общепризнанно, что только раннее начало коррекционно-педагогической работы может привести к стойким положительным результатам. Недостатком способов является то, что наибольший эффект восстановления наблюдается у больных в возрасте до 40 лет (Шохор-Троцкая (Бурлакова) М.К. Стратегия и тактика восстановления речи. - М.: ЭКСМО-Пресс, В. Секачев, 2001. - 432 с.; Вассерман Л.И., Дорофеева С.А., Меерсон Я.А. Методы нейропсихологической диагностики. - СПб.: Стройлеспечать, 1997. - 304 с.).

Известен способ тренировки памяти у больных пожилого возраста с начальными формами цереброваскулярной патологии (дисциркуляторная энцефалопатия I и II стадии). Недостатком способа является то, что он не позволяет достигнуть положительных результатов у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией III стадии, имеющих выраженный нейропсихологический дефект (Шаповалова С.А., Григорьева В.Н. Тренировка памяти у больных пожилого возраста с дисциркуляторной энцефалопатией. Клиническая геронтология, 6, 2002. - С.15-22).

Известен способ лечения цереброваскулярных заболеваний вазоактивными средствами и нейротропными препаратами. Вазодилятаторы, снижая сопротивление церебральных сосудов, способствуют лучшей оксигенации ткани головного мозга, нормализации метаболических процессов в ней и улучшению клинического состояния больных. Ноотропные средства, влияя на метаболические и биоэнергетические процессы в нервной клетке, улучшая кровоснабжение мозга, активируют высшую интегративную деятельность мозга, восстанавливают нарушенные мнестические и когнитивные функции, расстройства эмоционально-волевой сферы (Дамулин И.В. и др. Нарушения кровообращения в головном и спинном мозге. В кн.: Болезни нервной системы: рук-во для врачей: в 2-х т. T.1. - М.: Медицина, 2001. - С.321-292; Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. - М.: Медицина, 2001. - С.187-327; Гузева В.И., Михайлов И.Б. Фармакотерапия нервных болезней у взрослых и детей: рук-во для врачей. - СПб: ФОЛИАНТ, 2002. - С.181-215).

Задача, на решение которой направлено заявляемое изобретение, - повышение эффективности лечения больных пожилого и старческого возраста, страдающих дисциркуляторной и постинсультной энцефалопатией III ст. с грубым когнитивным дефицитом.

Указанная задача решается тем, что больному назначают препараты, улучшающие мозговой кровоток, и нейропротекторы - вначале в виде внутривенных инфузий в течение 10 дней; затем таблетированные формы этих же препаратов в течение 1 месяца и одновременно, дополнительно, в качестве средства, направленного на улучшение мнестических функций, проводят адаптированный нейропсихологический тренинг продолжительностью 30 минут 3 раза в неделю в сочетании с упражнениями, рекомендуемыми в качестве «домашних заданий» для самостоятельной подготовки.

Указанная совокупность признаков позволяет придать объекту новые свойства и получить новый технический результат.

Предлагаемый способ был использован в терапии 25 больных в возрасте от 60 до 80 лет с дисциркуляторной и постинсультной энцефалопатией III стадии, сопровождавшейся выраженными нервно-психическими расстройствами.

Для оценки состояния памяти больных, утомляемости, активности внимания использовали методики, предложенные А.Р. Лурия (Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. - М.: Академия, 2002. - 384 с.; Вассерман Л.И., Дорофеева С.А., Меерсон Я.А. Методы нейропсихологической диагностики. - СПб.: Стройлеспечать, 1997. - 304 с.) в модифицированных нами вариантах:

1) Тест «Память». Выясняли объем словарного запаса пациента и для теста подбирали слова, необходимые в быту, которые исследуемый мог говорить. Стимульным материалом служил ряд из 10, не связанных между собой простых слов из тем «Квартира», «Кухня», «Улица», «Магазин», «Уборка», «Одежда» и т.д. Например, диван, хлеб, радио, стол, рубаха, дерево, касса, тряпка, телефон, дорога. Во втором опыте предъявляли больному пары слов, связанных между собой по смыслу, например, чай - чашка, кошелек - деньги, телефон - звонок, брюки - ремень и т.д.

2) Тренинг на внимание с помощью бланков с простыми геометрическими фигурами - круг, овал, треугольник, квадрат, ромб, звезда и т.д.

3) Выбор предметов по обобщающему понятию для лиц старше 70 лет с замедлением процессов внимания, мышления и худшим усвоением упрощали до выбора 2-х картинок из 5 предложенных. Тест «Лишнее слово» также для начала упрощали до 3-х слов, а затем расширяли до 4-5.

4) Для «Воспроизведение рассказов» использовали карточки, на которых крупным шрифтом, кратко, просто и понятно была представлена информация о фразеологических оборотах, удобная для пересказа. Например,

«Водой не разлить» - выражение означает, что люди очень дружны, неразлучны, всегда вместе. Оборот восходит к обычаю в русских селах поливать водой дерущихся быков, чтобы разнять их.

«Выносить сор из избы» - рассказывать о ссорах, неприятностях, происходящих между близкими людьми. По представлению древних славян, сор (мусор), вынесенный из избы и развеянный ветром, навлекал на дом неприятности. Поэтому собранный сор не выносили, а сжигали в печи, чтобы он не достался злым людям.

«Гнаться за двумя зайцами» - делать одновременно несколько дел. «За двумя зайцами погонишься - ни одного не поймаешь» гласит русская пословица. Первоначальный смысл ее ясен. Поймать одновременно двух зайцев - безнадежное дело. Ведь зайцы не только ловкие и быстрые, но и хитрые. А применительно к человеку это означает: не стоит браться сразу за несколько дел - толку будет мало. Сделай одно, потом начинай другое.

4) При сенсорных, сенсомоторных и других видах афазии больным предлагали для самостоятельного заучивания пословицы, поговорки, небольшие рассказы (например, по темам: «Что я делал сегодня дома...», «Что я видел во время прогулки...», «Какая сегодня погода...») и короткие рифмы, придуманные нами (например,

Вот кастрюля, вот и ложка,

Рядом с ними поварешка.

Мы тарелочку возьмем,

Из кастрюли поварешкой

В нее супчика нальем...

Или

Это комната моя:

Диван, кресло, стул и стол,

Телевизор, телефон.

Вот окно -

За ним балкон.

Дверь открыта в коридор...

Тренировочные задания были направлены на улучшение наиболее значимых для пациентов бытовых навыков, связанных с запоминанием имен, важных дат, лекарственных препаратов, месторасположения домашних предметов и т.д. По мере продвижения - достижения больными успеха, задания усложнялись.

Группа сравнения в количестве 25 человек была идентична основной по полу, возрасту, неврологическому дефекту и тяжести течения заболевания (р>0,05). Всего в сравнительном испытании участвовали 50 больных дисциркуляторной и постинсультной энцефалопатией III стадии, в том числе 29 мужчин и 21 женщина.

Пациенты обеих групп получали базисную терапию, включающую вазоактивный препарат пентоксифиллин и ноотроппирацетам в виде растворов для внутривенных инфузий и таблеток.

Эффективность лечения оценивали по 3 пробам - «Долговременная память», «Кратковременная память», «Корректурная проба».

Материалы по эффективности лечения лиц пожилого и старческого возраста, страдающих дисциркуляторной и постинсультной энцефалопатией III ст., новым и сравниваемым способами представлены в таблице 1, а также иллюстрированы примерами конкретных историй болезни.

Пример 1. Больной Г., 74 лет, диагноз: Дисциркуляторная постинсультная (1990 г. - геморрагический инсульт в левой гемисфере) энцефалопатия III ст. Атеросклероз аорты, церебральных сосудов. Артериальная гипертония III ст., IV ст. риска. Синдромы правостороннего гемипареза со снижением мышечной силы до 3 баллов, частичной моторной афазии, интеллектуально-мнестических расстройств.

При обследовании в мае 2000 г.: данные пробы кратковременной памяти - 5, 4, 4, 4; долговременной памяти - 4; корректурной пробы - 60 ошибок.

Проведено лечение с 01.06.00 г. по 15.07.00 г. по схеме: пентоксифиллин 2% - 5,0 на 20,0 мл физиологического раствора в/в медленно и пирацетам 20% - 10,0 в/в в течение 10 дней, затем таблетированные формы препаратов - пентоксифиллин-акри по 0,1×3 раза в день и пирацетам по 0,4×3 раза в день в течение 30 дней.

После лечения данные пробы кратковременной памяти - 6, 5, 4, 4; долговременной памяти - 4; корректурной пробы - 56 ошибок.

При обследовании в феврале 2001 г.: данные пробы кратковременной памяти - 5, 5, 4, 4; долговременной памяти - 4; корректурной пробы - 58 ошибок.

Проведено лечение с 28.02.01 г. по 11.04.01 г. по схеме: пентоксифиллин 2% - 5,0 на 20,0 мл физиологического раствора в/в медленно и пирацетам 20% - 10,0 в/в в течение 10 дней. Затем таблетированные формы препаратов - пентоксифиллин-акри по 0,1×3 раза в день и пирацетам по 0,4×3 раза в день в течение 30 дней в сочетании с адаптированным неиропсихологическим тренингом («Простые аналогии», «Пересказ рассказа», самостоятельное заучивание стихов, небольших рассказов, пословиц, решение кроссвордов разной степени сложности) продолжительностью 30 минут 3 раза в неделю, всего 12 занятий.

После лечения данные пробы кратковременной памяти - 7, 7, 6, 6; долговременной памяти - 7; корректурной пробы - 40 ошибок.

Пример 2. Больной М., 63 лет, диагноз: Дисциркуляторная постинсультная (1993 г. - геморрагический инсульт в левой гемисфере) энцефалопатия III ст. Атеросклероз аорты, церебральных сосудов. Синдромы правостороннего гемипареза со снижением мышечной силы до 3 баллов, частичной моторной афазии, интеллектуально-мнестических расстройств.

При обследовании в июле 2000 г.: данные пробы кратковременной памяти - 6, 5, 5, 4; долговременной памяти - 4; корректурной пробы - 68 ошибок.

Проведено лечение с 10.07.00 г. по 20.08.00 г. по схеме: пентоксифиллин 2% - 5,0 на 20,0 мл физиологического раствора в/в медленно и пирацетам 20% - 10,0 в/в в течение 10 дней, затем таблетированные формы препаратов - пентоксифиллин-акри по 0,1×3 раза в день и пирацетам по 0,4×3 раза в день.

После лечения данные пробы кратковременной памяти - 6, 5, 5, 5; долговременной памяти - 5; корректурной пробы - 58 ошибок.

При обследовании в мае 2001 г.: данные пробы кратковременной памяти - 6, 5, 5, 5; долговременной памяти - 5; корректурной пробы - 60 ошибок.

Проведено лечение с 06.06.01 г. по 20.07.01 г. по схеме: пентоксифиллин 2% - 5,0 на 20,0 мл физиологического раствора в/в медленно и пирацетам 20% - 10,0 в/в в течение 10 дней. Затем таблетированные формы препаратов - пентоксифиллин-акри по 0,1×3 раза в день и пирацетам по 0,4×3 раза в день в течение 30 дней в сочетании с адаптированным нейропсихологическим тренингом («Простые аналогии», «Пересказ рассказа», самостоятельное заучивание стихов, небольших рассказов, пословиц, решение кроссвордов разной степени сложности) продолжительностью 30 минут 3 раза в неделю, всего 12 занятий.

После лечения данные пробы кратковременной памяти - 7, 7, 6, 6; долговременной памяти - 7; корректурной пробы - 44 ошибки.

Пример 3. Больной Д., 67 лет, диагноз: Дисциркуляторная постинсультная (1997 г. - ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии) энцефалопатия III ст. Атеросклероз аорты, церебральных сосудов. Синдромы правостороннего гемипареза со снижением мышечной силы до 3 баллов, частичной моторной афазии, интеллектуально-мнестических расстройств.

При обследовании в апреле 2001 г.: данные пробы кратковременной памяти - 5, 5, 4, 4; долговременной памяти - 4; корректурной пробы - 59 ошибок.

Проведено лечение с 18.04.01 г. по 02.06.01 г. по схеме: пентоксифиллин 2% - 5,0 на 20,0 мл физиологического раствора в/в медленно и пирацетам 20% - 10,0 в/в в течение 10 дней, затем таблетированные формы препаратов - пентоксифиллин-акри по 0,1×3 раза в день и пирацетам по 0,4×3 раза в день.

После лечения данные пробы кратковременной памяти - 5, 5, 5, 5; долговременной памяти - 5; корректурной пробы - 57 ошибок.

При обследовании в декабре 2001 г.: данные пробы кратковременной памяти - 5, 5, 5, 4; долговременной памяти - 4; корректурной пробы - 54 ошибки.

Проведено лечение с 03.01.02 г. по 06.02.02 г. по схеме: пентоксифиллин 2% - 5,0 на 20,0 мл физиологического раствора в/в медленно и пирацетам 20% - 10,0 в/в в течение 10 дней. Затем таблетированные формы препаратов - пентоксифиллин-акри по 0,1×3 раза в день и пирацетам по 0,4×3 раза в день в течение 30 дней в сочетании с адаптированным нейропсихологическим тренингом («Простые аналогии», «Пересказ рассказа», самостоятельное заучивание стихов, небольших рассказов, пословиц, решение кроссвордов разной степени сложности) продолжительностью 30 минут 3 раза в неделю, всего 12 занятий.

После лечения данные пробы кратковременной памяти - 7, 6, 6, 5; долговременной памяти - 6; корректурной пробы - 40 ошибок.

Сравнение эффективности воздействия предлагаемого способа с воздействием только патогенетической медикаментозной терапии на течение цереброваскулярных заболеваний показало, что терапия пирацетамом и пентоксифиллином способствовала незначительному улучшению кратковременной, долговременной памяти и внимания, однако статистически достоверных результатов не получено (р>0,05).

Использование реабилитационной терапии, включающей медикаментозные средства, нейропсихологическое тестирование и тренировочные задания, способствовало улучшению у пациентов внимания, о чем свидетельствовали данные корректурной пробы (табл. 1) - число допущенных ошибок уменьшилось в среднем на 30%.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет повысить эффективность лечения лиц пожилого и старческого возраста, страдающих дисциркуляторной и постинсультной энцефалопатией III ст. с когнитивным дефицитом, стабилизировать или уменьшить выраженность интеллектуально-мнестических расстройств и в конечном итоге ускорить социальную реабилитацию пациентов.

Способ рекомендуется для использования в неврологических стационарах и реабилитационных учреждениях.

Таблица 1 Эффективность различных схем лечения пациентов пожилого и старческого возраста с дисциркуляторными и постинсульными энцефалопатиями III ст.
Пробы	Характеристика высших психических процессов у пациентов при терапии
	Микроциркулянтами, ноотропами (n=25)	Комплексной с использованием нейропсихологического тестирования (n=25)
Исходно (1)	После лечения (2)	Исходно(3)	После лечения (4)
1. «Долговременная память»	3,15±0,4	3,27±0,5	2,95±0,5	3,24±0,5
2. «Кратковременная память»	3,89±1,2	4,12±1,6	3,75±1,5	4,02±1,7
3. «Корректурная»	58,3±0,2	60,1±0,1	59,8±0,1	42,4±0,8*
Примечание: * - различия между 2 и 4 достоверны (р<0,05)

Способ лечения пациентов пожилого и старческого возраста с дисциркуляторной энцефалопатией III стадии и грубым когнитивным дефицитом, включающий введение микроциркуляторных и ноотропных средств, а также проведение тренировочных нейропсихологических занятий, отличающийся тем, что микроциркуляторные и ноотропные средства вводят в виде внутривенных инфузий в течение 10 дней, затем в течение 1 месяца вводят таблетированные формы этих же препаратов и одновременно проводят нейропсихологический тренинг, направленный на улучшение значимых для пациента бытовых навыков, связанных с запоминанием имен, важных дат, лекарственных препаратов и месторасположения домашних предметов, с усложнением заданий по мере достижения больным успеха; тренинг продолжительностью 30 минут проводят 3 раза в неделю; курс лечения включает 12 занятий.