Способ санации трахеобронхиального дерева при заболеваниях легких

Изобретение относится к медицине, а именно к торакальной хирургии, фтизиатрии и пульмомнологии, и может быть использовано при оказании ургентной и плановой лечебной помощи. Для этого предварительно осуществляют пункцию передней стенки трахеи по ее срединной линии каудальнее перешейка щитовидной железы, после чего в просвет трахеи вводят катетер, имеющий на рабочем конце по меньшей мере одно боковое отверстие, проводят его в главный бронх пораженного легкого и устанавливают таким образом, чтобы рабочий конец располагался на уровне устья верхнедолевого бронха, а боковое отверстие было обращено в его сторону. Затем выполняют окклюзию главного бронха пораженного легкого путем установки в соответствующий бронх обтуратора, после чего осуществляют санацию трахеобронхиального дерева через катетер - эвакуацию содержимого, промывание и введение лекарственных веществ. Способ позволяет уменьшить травматичность, обеспечить надежную защиту здоровых отделов трахеобронхиального дерева, а также эффективную санацию при различных заболеваниях легких.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к торакальной хирургии, фтизиатрии и пульмонологии.

В повседневной практике торакальных отделений, фтизиатрических и пульмонологических стационаров достаточно часто возникает необходимость оказания ургентной и плановой лечебной помощи, в т.ч. выполнения хирургических операций у больных туберкулезом, нагноительными заболеваниями легких и плевры, при которых характерно и типично следующее:

продолжающееся или рецидивирующее, в т.ч. жизнеугрожающее, легочное кровотечение, толерантное к стандартной и общепринятой гемостатической терапии;

наличие выделения значительного (до 0,3-0,5 л в сутки и более) количества гнойной мокроты у больных гангреной легкого, казеозной пневмонией, острыми и хроническими абсцессами легких, прогрессирующими формами фиброзно-кавернозного туберкулеза, бактериальной деструкцией легких, в первую очередь осложненных пиопневмотораксом (острой эмпиемой), а также хронической эмпиемой плевры с легочно-плевральным свищем (свищами), сопровождающихся острым и хроническим воспалением в трахее, бронхах, легких и плевре. Затруднения в силу целого ряда различных объективных причин в осуществлении полноценной и эффективной экспекторации гнойного содержимого и/или крови из трахеобронхиального дерева, легких и плевральной полости как самими больными, так и при стимуляции откашливания мокроты и патологического содержимого гнойных полостей с помощью лекарственных средств, а также с привлечением инструментальных, в т.ч. инвазивных методов (лечебная трахеобронхоскопия, микротрахеостомия, пункция и дренирование плевролегочных полостей, абсцессоскопия и каверноскопия и т.п.);

закономерная опасность инфицирования здоровых отделов трахеобронхиального дерева и легочной ткани, в т.ч. контралатерального легкого, содержимым гнойных полостей и распространения воспалительного процесса, вплоть до его генерализации. Кроме того, при легочных кровотечениях у 10% и более больных развивается асфиксия кровью из-за гемоаспирации легочной ткани и гемообтурации трахеобронхиального дерева.

Значительные трудности полной эвакуации патологического содержимого из трахеобронхиального дерева, легких и плевральной полости наблюдается в случаях развития спонтанного, травматического и ятрогенного пиопневмоторакса (острой эмпиемы) при острых и хронических абсцессах легких, деструктивных формах туберкулеза, травмах груди. Особые трудности возникают у детей и взрослых при наличии множественных легочно-плевральных свищей (фистул), а также бронхоплеврального свища значительного (0,2-0,4 см и более) диаметра, препятствующих как санации полостей, так и быстрому и полному расправлению пораженного легкого.

Необходимость в проведении многократных санационных трахеобронхоскопий, дренирования (трансбронхиального и трансторакального) с лаважом гнойных полостей, что у ряда больных сопровождается развитием хронических (плевроторакальных и др.) свищей.

Пациенты с указанной патологией представляют одну из основных внутрибольничных групп - источников нозокомиальной (госпитальной) инфекции, опасной как для медицинского персонала, так и для перекрестного заражения больных.

Таким образом, перечисленные категории больных с заболеваниями органов дыхания, не имеющих в настоящее время тенденции к уменьшению частоты своего развития и характеризующиеся отделением значительного количества патологического содержимого (гноя, крови, экссудата) в трахеобронхиальное дерево, легочную ткань и/или плевральную полость, одновременно представляют собой двуединую клиническую проблему, требующую своего решения как при терапевтическом, в т.ч. дооперационном, так и при хирургическом их лечении.

Известен способ аспирации в лечении патологических полостей в легких (абсцесс, каверна, киста, и т.п.) (В.Мональди. Эндокавернозная аспирация в лечении патологических полостей в легких. В кн.: Кавернотомия. Под ред. Нагаиши Чузо, М., Медицина, 1972, с.227-263).

Способ включает трансторакальное дренирование абсцесса, каверны, кисты, плевральной полости, которое в ряде случаев сочетают с плевро-, абсцессо- и каверноскопией, внутриполостными эндоскопическими операциями и другими манипуляциями с полноценной эвакуацией патологического содержимого путем его активной или пассивной аспирации(удаления), в т.ч. с фракционным введением через дренаж (ирригатор) антибактериальных и других лекарственных веществ.

Однако указанный способ малоэффективен, неприменим и в ряде случаев даже опасен при целом ряде клинических вариантов течения нагноительных процессов в легких и плевре, т.к. нередко сопровождается развитием различных, в т.ч. жизнеугрожающих осложнений.

Недостатки известного и широко применяемого на практике способа обусловлены следующими причинами:

Вне зависимости от методики и техники дренирования, длительности нахождения дренажа в плевролегочной полости, способа эвакуации патологического содержимого указанная группа больных является одним из наиболее частых источников распространения внутрибольничной (нозокомиальной) инфекции в торакальных, фтизиатрических, пульмонологических и ряде других, преимущественно отделений хирургического профиля.

Нахождение дренажа одновременно в плевролегочной полости, межреберье и мягких тканях грудной стенки уже через 3-5 суток, несмотря на все известные меры предупреждения, может привести и приводит к развитию локальной или распространенной подкожной эмфиземы с неизбежной имбибицией через межреберье эндокавитарным инфицированным содержимым мягких тканей, способствует развитию флегмоны грудной стенки, а также формированию плевроторакального или бронхоплевроторакального свища, в т.ч. хронического.

При наличии свища (фистулы) значительного (0,2-0,4 см и более) диаметра и/или множественных бронхоплевральных фистул («решетчатое легкое»), сообщающих внутрилегочные полости с трахеобронхиальным деревом и одновременно плевральной полостью, метод дренирования в большинстве случаев сам по себе малоэффективен в целях быстрого очищения и санации гнойной полости или системы полостей в легком, тем более при больших и гигантских (5-6 см и более) их размерах, а также при наличии пиопневмоторакса (острой или хронической эмпиемы) со значительным (на 1/3 и более объема) коллапсом пораженного легкого.

Основная причина неудач в лечении указанных больных заключается в том, что на практике не удается создать даже на кратковременный период времени строго необходимую герметичность внутрилегочной полости и тем самым предупредить поступление патологического содержимого в трахеобронхиальное дерево и/или плевральную полость и, следовательно, создать необходимые условия для полной эвакуации патологического эндокавитарного содержимого и санировать полость(ти) через ранее установленный дренаж с быстрым и стойким расправлением легкого.

Кроме того, у больных с отсутствием пиопневмоторакса и бронхоплевральной фистулы дренирование внутрилегочной полости любого генеза не всегда возможно и безопасно.

Дренирование внутрилегочной полости практически невозможно или опасно при небольших (1-3 см), а также многочисленных полостях в разных сегментах легкого, расположении полости в центральных (ядре) отделах сегмента. Любой способ дренирования внутрилегочной полости, в т.ч. с использованием дренажа с раздувающейся манжеткой, применения методики предварительной адгезии (физической, химической и др.) париетальной и висцеральной плевры в зоне будущей установки дренажа не исключает развития травматического пневмоторакса (в момент установки дренажа), а также его развития в результате образования пролежня по ходу его стояния, в т.ч. с аррозивным кровотечениям.

В качестве ближайшего аналога принят способ санации трахеобронхиального дерева при лечении осложнений распространенного деструктивного туберкулеза легких (Б.Д.Свистунов, В.У.Шейкин. Эндоскопическая окклюзия бронхов при лечении осложнений распространенного деструктивного туберкулеза легких. Министерство здравоохранения РСФСР Методические рекомендации. Москва, 1991, Типография МЗ РСФСР 13 стр.), включающий установку обтуратора (окклюдора) в виде стерильной поролоновой губки в бронх, соответствующий локализации источника легочного кровотечения, бронхоплевральной фистулы при спонтанном пневмо(пио)тораксе с целью прекращения поступления патологического содержимого ( крови, гноя, экссудата и т.п.) в трахеобронхиальное дерево и здоровые отделы легких из плевральной и/или внутрилегочной полости, а также надежной и полной герметизации всей легочной ткани при наличии бронхоплевральной фистулы (фистул), создания необходимых условий для более быстрого и полного расправления легкого, эвакуации плеврального содержимого, промывания плевральной полости при наличии пневмо(пио, гемо)торакса.

Способы эндоскопической трансбронхиальной бронхоблокады (окклюзии) у больных с патологией органов дыхания, как показали многочисленные наблюдения на практике и анализ материалов отечественной и зарубежной литературы, нашли основное и широкое применение преимущественно в случаях осложнения заболевания развитием жизнеугрожающего легочного кровотечения и/или спонтанного, а также посттравматического пневмо(пио, гемо)торакса со значительным коллапсом пораженного легкого и наличием бронхоплевральной фистулы (фистул, «решетчатого легкого»).

Большой опыт клинического использования известной эндоскопической окклюзии бронхов убедительно показал, что в большинстве указанных ранее случаев возникает объективная необходимость длительного (3-5 и более суток) удержания обтуратора в заинтересованном бронхе, что в свою очередь определяет целый ряд нежелательных, нередко трудноликвидируемых и даже опасных последствий. Наиболее сложные для решения проблемы могут возникнуть при наиболее легко выполнимой и доступной окклюзии правого и левого главного бронха, особенно если она носит вынужденный характер, т.к. выполняется в ургентном порядке по поводу жизнеугрожающего нарастающего легочного кровотечения, а также в случаях остро прогрессирующего клапанного пневмоторакса с угрозой сдавления и резкого смещения органов средостения, развития распространенной подкожной эмфиземы, обусловленной ими и основным заболеванием, прогрессирующей дыхательной недостаточности на фоне проводимой аспирации воздуха и/или экссудата из плевральной полости через ранее установленный в ней дренаж.

Таким образом общеизвестному способу трансбронхиальной эндоскопической окклюзии бронхов, применяемому в целях защиты и санации трахеобронхиального дерева, легочной ткани и плевральной полости, закономерно характерны и свойственны значительные недостатки, особенно при окклюзии главного бронха, основными из которых являются:

1. В случаях установки бронхоблокатора в главном бронхе дистальнее его в трахеобронхиальном дереве и внутрилегочной полости неизбежно скапливается патологическое содержимое (кровь, гной, экссудат, бронхиальный секрет), количество которого закономерно увеличивается с каждыми сутками нахождения обтуратора. Указанная закономерность особенно выражена при отсутствии достаточного дренирования, т.е. наличия бронхоплевральной фистулы большого диаметра, сообщающей абсцесс, каверну или кисту с плевральной полостью. Поэтому в указанных случаях дренирование плевральной полости является строго обязательным способом лечения.

2. Задержка и неадекватная экспекторация с закономерным увеличением количества патологического содержимого в трахеобронхиальном дереве, легочной ткани и плевральной полости, как правило, сопровождается нарастанием лихорадки, интоксикации, инфицированном здоровых отделов трахеобронхиального дерева и легочной ткани и дальнейшим распространением воспалительного процесса.

3. Изложенное в п.п.1 и 2 вынуждает к более раннему эндоскопическому трансбронхиальному удалению обтуратора из главного бронха, полной эвакуации патологического содержимого из трахеобронхиального дерева и легочной ткани, что не всегда достижимо, с последующим выполнением повторной бронхоблокады при отсутствии герметизма легочной ткани и сохранении ранее описанных вариантов распространения и прогрессирования заболевания.

4. В случаях развития жизнеугрожающих легочных кровотечений установка бронхоблокатора в первую очередь является способом защиты здоровых отделов трахеобронхиального дерева и легочной ткани от изливающейся крови, а не средством окончательного гемостаза и предупреждения воспалительного процесса в легочной ткани дистальнее обтуратора в бронхе.

5. При наличии бронхоплевральной фистулы большого диаметра, а также при наличии множественных фистул и пневмо(пио)торакса для достижения надежной и стойкой герметичности легкого с полным расправлением легкого с санацией плевральной полости в большинстве случаев требуется более 5-6 суток особенно при туберкулезе, повторных поднаркозных жестких трахеобронхоскопий со сменой обтураторов, эвакуации патологического содержимого, что не исключает негативных последствий длительной бронхоблокады.

6. В случаях жизнеугрожающих легочных кровотечений с высокой вероятностью развития асфиксии кровью бронхоблокада как средство защиты от изливающейся крови не в состоянии одновременно полностью решить всю проблему, т.е. остановить кровотечение, обеспечить защиту здоровых отделов легких от излившейся крови и их эффективную санацию, тем более при лимите времени при подготовке к экстренной или отсроченной операции по жизненным показаниям.

Задачей изобретения является создание более универсального способа санации трахеобронхиального дерева при заболеваниях легких, обеспечивающего надежную защиту и эффективную санацию трахеобронхиального дерева, легочной ткани и плевры при различных заболеваниях легких, в том числе при наличии деструктивного процесса в легких, осложненного кровотечением и/или спонтанным (посттравматическим) пневмо(пио, гемо)тораксом.

Сущность изобретения состоит в том, что в способе санации трахеобронхиального дерева при заболеваниях легких, включающем выполнение окклюзии главного бронха пораженного легкого путем установки в соответствующий бронх обтуратора, предварительно путем пункции передней стенки трахеи по ее срединной линии каудальнее перешейка щитовидной железы в просвет трахеи вводят катетер, имеющий на рабочем конце по меньшей мере одно боковое отверстие, проводят его в главный бронх пораженного легкого и устанавливают таким образом, чтобы рабочий конец располагался на уровне устья верхнедолевого бронха, а боковое отверстие было обращено в его сторону, после установки в главный бронх обтуратора осуществляют санацию трахеобронхиального дерева через катетер - эвакуацию содержимого, промывание и введение лекарственных веществ.

Достигается полный и стойкий герметизм всей легочной ткани пораженного легкого без осуществления поисковой бронхоблокады путем установки окклюдора сразу же в главный бронх. Общеизвестно, что эндоскопическая окклюзия главного бронха технически наиболее проста, легкодоступна, требует значительно меньше времени для своего выполнения по сравнению с окклюзией долевых и сегментарных бронхов, как правого, так и левого легкого.

Полностью исключается поступление крови, гнойной мокроты, экссудата в контралатеральное легкое, предупреждается вероятность развития асфиксии кровью, аспирационной пневмонии, создаются более безопасные условия для поведения предстоящей ИВЛ, в т.ч. через одноканальную эндотрахеальную трубку во время ургентной торакальной операции.

Обеспечивается необходимое время для предоперационной подготовки в ургентных ситуациях у тяжелого контингента больных с высоким хирургическим и анестезиологическим риском при жизнеугрожающих легочных кровотечениях и остропрогрессирующем тотальном пневмотораксе с легочно-сердечной недостаточностью II-III ст.

Способ позволяет осуществить практически полную эвакуацию патологического содержимого из пораженного легкого путем ее аспирации через установленный катетер в трахеобронхиальном дереве, использовать фракционное или круглосуточное (капельное) введение через катетер в пораженное легкое антибактериальных препаратов, гемостатиков и других лекарственных средств в целях санации и/или остановки легочного кровотечения.

Таким образом, способ позволяет одновременно осуществить защиту и санацию легких, а также плевральной полости при наличии бронхоплевральной фистулы.

Технически результат достигается за счет последовательного введения катетера и бронхообтуратора в трахеобронхиальное дерево с достижением в нем герметизма, т.е. разобщения с внешней средой. При этом создаются объективные условия для эффективного предупреждения дальнейшего инфицирования, а следовательно, и распространения патологического процесса в бронхах, легких и плевре, а также асфиксии кровью, плевральным экссудатом и гнойным содержимым легочно-плевральных полостей, а также для обеспечения надежных и эффективных мер по максимально полной эвакуации гнойного содержимого, а также крови из трахеобронхиального дерева, легких (полостей) и плевральной полости в целях более быстрой детоксикации и ликвидации жизнеугрожающего состояния больных.

Способ осуществляется следующим образом.

У больных с жизнеугрожающими легочными или легочно-плевральными кровотечениями, а также у лиц с пневмо(гемо)тораксом, обусловленным наличием бронхоплевральной фистулы или множественных фистул («решетчатое легкое»), неэффективностью известных способов, направленных на остановку и прекращение легочного кровотечения и/или пневмоторакса, включая бронхоблокаду и дренирование плевральной полости, осуществляют поднаркозную жесткую трахеобронхоскопию с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ). В случаях пневмоторакса трахеобронхоскопию производят на фоне ранее дренированной плевральной полости с активной аспирацией из нее воздуха и экссудата.

Под контролем бронхоскопа пунктируют переднюю стенку шейного отдела трахеи по ее средней линии каудальнее перешейка щитовидной железы и по методике Сельдингера в просвет трахеи вводят катетер с внутренним диаметром 0,2-0,3 см и 1-2 боковыми отверстиями. Катетер проводят в главный бронх пораженного легкого и устанавливают таким образом, чтобы его конец располагался на уровне устья верхнедолевого бронха, а боковое отверстие было обращено в его сторону и было на его уровне. После чего в главный бронх вводят стерильный поролоновый обтуратор, который прочно фиксируют за счет его выраженной упругости и адгезивности в просвете главного бронха с принятием мер по смещению катетера от установленного уровня. Дополнительно катетер фиксируют на обтуратор, который прочно фиксируют за счет его выраженной упругости и адгезивности в просвете главного бронха с принятием мер по смещению катетера от установленного уровня. Дополнительно катетер фиксируют на коже боковых отделов шеи лейкопластырем. При установлении момента прекращения поступления воздуха по дренажу из плевральной полости приступают к завершающей аспирации содержимого трахеобронхиального дерева, его промыванию и введению антибактериальных препаратов фракционно или непрерывно капельно через катетер. На протяжении суток регулярно осуществляют эвакуацию содержимого и лаваж бронхиального дерева, в плевральную полость также вводят антибактериальные препараты и средства, способствующие развитию адгезии висцеральной и париетальной плевры. Бронхообтуратор из главного бронха удаляют через 2-3 суток с момента наступления герметизма легочной ткани и расправления легкого. Эндобронхиальный катетер удаляют либо одновременно с обтуратором либо оставляют для продолжения введения лекарственных средств, исходя из соответствующих показаний с соблюдением мер профилактики образования стойкого трахеоплеврального свища в месте его установки.

Больной П-в В.Л., история болезни №471, поступил в Тамбовский областной противотуберкулезный диспансер 12.02.2003 г. с диагнозом: диссеминированный туберкулез легких в фазе распада, МБТ +. Спонтанный пневмоторакс слева. Ранее 04.02.2003 г. в Мичуринской ЦРБ был диагностирован спонтанный пневмоторакс, в связи с чем была дренирована левая плевральная полость по Бюлау, и больной был направлен в областной противотуберкулезный диспансер.

При поступлении состояние больного тяжелое, лихорадка 38°С, выраженная интоксикация, кашель, одышка в покое, откашливает до 150 мл слизисто-гнойной мокроты в сутки. Рентгенологически слева определялся спонтанный пневмоторакс с тотальным коллапсом легкого, которое поджато к средостению, легочная ткань не визуализируется, над диафрагмой уровень жидкости. По дренажу непрерывно поступал воздух и отдельными порциями мутный экссудат. При подключении его к системе активной аспирации клинико-рентгенологической тенденции к расправлению легкого не отмечено.

Учитывая угрозу развития острой тотальной эмпиемы с наличием легочно-плевральной фистулы, больному 14.02.2003 г. произведена поднаркозная жесткая трахеобронхоскопия с поисковой бронхоблокадой. Во время эндоскопического исследования было установлено, что воздух в плевральную полость преимущественно поступает через сегменты нижней доли. Установлен бронхообтуратор из стерильного поролона в нижнедолевой бронх слева. Однако при дальнейшем наблюдении за больным установлен факт сохранения поступления воздуха в плевральную полость, но в меньшем объеме. Выявлена некоторая тенденция легкого к расправлению. Поэтому 15.02.2003 г. произведена повторная жесткая поднаркозная трахеобронхоскопия, обтуратор из нижнедолевого бронха удален, произведена санация трахеобронхиального дерева с промыванием сегментов нижней доли. На фоне продолжения высокочастотной ИВЛ через бронхоскоп и под его контролем путем прокола передней стенки шейного отдела трахеи в методике Сельдингера в последнюю введен катетер, конец которого проведен в левый главный бронх и установлен несколько каудальнее верхнедолевого бронха, после чего осуществлена блокада поролоном левого главного бронха с прочной фиксацией катетера поролоном в бронхе и лейкопластырем на коже боковой поверхности шеи.

Поступление воздуха по дренажу прекратилось. На протяжении двух суток через установленный катетер осуществлялась эвакуация экссудата и отдельных порций воздуха из плевральной полости, введение в нее противотуберкулезных препаратов и антисептиков в плевральную полость. Легкое расправилось и 17.02.2003 г. удален бронхообтуратор из главного бронха, затем удален дренаж из плевральной полости. Больной 29.02.2003 г. выписан (переведен) для дальнейшего лечения по поводу туберкулеза легких в терапевтическое отделение.

Способ санации трахеобронхиального дерева при заболеваниях легких, включающий выполнение окклюзии главного бронха пораженного легкого путем установки в соответствующий бронх обтуратора, отличающийся тем, что предварительно путем пункции передней стенки трахеи по ее срединной линии каудальнее перешейка щитовидной железы в просвет трахеи вводят катетер, имеющий на рабочем конце по меньшей мере одно боковое отверстие, проводят его в главный бронх пораженного легкого и устанавливают таким образом, чтобы рабочий конец располагался на уровне устья верхнедолевого бронха, а боковое отверстие было обращено в его сторону, после установки в главный бронх обтуратора осуществляют санацию трахеобронхиального дерева через катетер - эвакуацию содержимого, промывание и введение лекарственных веществ.