Способ обработки культи главного бронха

Изобретение относится к медицине, а именно к торакальной хирургии и может быть использовано при обработке культи главного бронха во время пневмонэктомии и повторных операциях по поводу послеоперационных бронхиальных свищей. Для этого под бронх протягивают эластичный полый проводник, в который вводят одну браншу предварительно охлажденного зажима для мягких тканей из сплава, проявляющего эффект памяти формы. Затем проводник вытягивают из операционной раны, проводя при этом браншу зажима для мягких тканей за бронх, при этом другую браншу проводят на противоположную сторону бронха. После этого культю бронха, бифуркацию трахеи и прилежащие ткани покрывают гранулами из пористого никелида титана с размером частиц, 1-1,0 мм в количестве 0,03-0,06 г/см². Способ позволяет повысить надежность герметизации культи бронха, сократить послеоперационные осложнения, сроки заживления культи бронха и продолжительность операции за счет удобства наложения зажима для мягких тканей. 8 ил.

 

Изобретение относится к медицине, конкретно к хирургии, и касается способов обработки культи главного бронха.

Необходимость обработки (закрытия) культи главного бронха возникает при пневмонэктомии и повторных операциях по поводу послеоперационных бронхиальных свищей. Бронхиальные свищи являются, как правило, следствием несостоятельности культи бронха, причины которой весьма разнообразны, прежде всего, это характер и качество шва культи бронха.

Известны способы обработки культи главного бронха путем наложения на культю бронха ручных и механических швов, проникающих через слизистую оболочку [1].

Основными недостатками этих способов являются неравномерная компрессия тканей бронха, проникновение швов через слизистую оболочку в просвет бронха, фитильные свойства нитей (скобок), что нарушает биологическую герметичность культи бронха, условия для первичного заживления и приводит к несостоятельности культи бронха с развитием бронхиального свища и эмпиемы плевры.

Известны способы обработки культи главного бронха при различной патологии без проникновения в просвет бронха [2]. Но они технически сложны, особенно в условиях патологически измененных тканей, ухудшают кровоснабжение культи бронха, вследствие этого они не получили широкого распространения.

Известен бесшовный способ обработки культи главного бронха при различной патологии с использованием биоактивных клеевых композиций, которые в силу своей токсичности не нашли широкого применения [3]. Кроме того, прочность клеевого соединения живых тканей низкая, не обеспечивает механической герметичности культи бронха. Также синтетические клеи являются инородным телом, вызывают в тканях асептическое воспаление и задерживают процессы заживления в культе бронха.

Культя бронха обладает незначительными способностями к регенерации, и ее заживление происходит преимущественно за счет пролиферации перибронхиальных тканей. Поэтому немаловажное значение придают пластическому укрытию культи бронха.

Известен способ обработки культи главного бронха путем ушивания культи и укрытия ее местными тканями [4].

Однако это не всегда возможно, особенно при выполнении расширенных и комбинированных пневмонэктомий у больных раком легкого, при которых удаляются перибронхиальные ткани с лимфатическими узлами, резецируются медиастинальная плевра, перикард и другие соседние структуры, вследствие чего культя бронха и бифуркация трахеи скелетируются (оголяются), либо при плевропневмонэктомии по поводу обширных гнойно-деструктивных поражений легкого, где перибронхиальные ткани настолько склерозированы, ригидны, что не позволяет использовать их в виде пластического материала.

Известны способы обработки культи главного бронха путем ушивания культи и укрытия ее свободным лоскутом (ауто- и гомотканями, синтетическими материалами) [5].

Эти методики требуют наложения дополнительных швов на культю бронха, ухудшающих ее кровоснабжение, адгезию фибрина и клеточных элементов на культе бронха, что в целом ухудшает регенерацию культи и повышает риск развития послеоперационных бронхиальных свищей.

Известны способы обработки культи главного бронха путем ушивания культи и укрытия ее мышечным лоскутом (несвободным) на сосудистой питающей ножке диафрагмы, межреберной, передней зубчатой или широчайшей мышцей спины, плевро-фасциально-надкостничным лоскутом, прядью большого сальника [6].

При этом увеличивается продолжительность и травматичность оперативного вмешательства, возможен некроз трансплантата, возникают сложности при моделировании, адаптации трансплантата к форме культи бронха. Иногда выполнить данное пособие не удается (у истощенных больных, при предшествующих операциях на органах брюшной полости).

Наиболее близким (прототипом) является способ обработки культи главного бронха сдавлением извне, заключающийся в простом наложении зажима для мягких тканей с памятью формы на бронх [7].

Однако данный способ не позволяет достаточно точно устанавливать в намеченное место зажим для мягких тканей, возникают технические трудности и неудобства проведения внешней бранши под бронх, особенно при установке зажима для мягких тканей через надперикардиально-венозный промежуток, за счет чего удлиняется время операции и ухудшается качество ее проведения. Это влияет на заживление культи бронха в последующем и возникновение послеоперационных осложнений и качество герметизации.

Задачей, решаемой данным изобретением, является повышение надежности герметизации культи бронха, сокращение послеоперационных осложнений, сроков заживления культи бронха и продолжительности операции, за счет удобства наложения зажима для мягких тканей в намеченное место компрессии и адсорбции клеточных элементов, фибрина на культе бронха, стимуляции образования первичной герметизирующей фибринной спайки в области культи бронха и перибронхиального соединительнотканого регенерата.

Поставленная задача достигается тем, что согласно способу обработки культи главного бронха под бронх с помощью диссектора протягивают эластичный полый проводник. В проводник вводят внешнюю браншу предварительно охлажденного зажима для мягких тканей из сплава, проявляющего эффект памяти формы [7]. Затем вытягивают проводник из операционной раны, проводя при этом внешнюю браншу зажима для мягких тканей за бронх, а внутреннюю - на противоположную сторону бронха. Покрывают культю бронха, бифуркацию трахеи и прилежащие ткани гранулами из пористого никелида титана с размером частиц 0,1-1,0 мм в количестве 0,03-0,06 г/см².

Совокупность признаков, приводящих к поставленной задаче, является новой, неизвестной из уровня техники и не вытекает явным образом для специалиста. Данный способ прошел клинические испытания. Таким образом, он соответствует критериям изобретения: "новизна", "изобретательский уровень", "промышленно применимо".

Способ осуществляют следующим образом. Обработку культи главного бронха производят при пневмонэктомии и при окклюзии главного бронха при послеоперационном бронхиальном свище.

При пневмонэктомии выполняют торакотомию, раздельно обрабатывают элементы корня легкого, на уровне предполагаемого пересечения под главный бронх с помощью диссектора протягивают эластичный полый проводник (фиг.1). В проводник вводят внешнюю браншу предварительно охлажденного зажима для мягких тканей из сплава, проявляющего эффект памяти формы (фиг.2), содержащего пару параллельных бранш, связанных посредством С-образных концевых дуг, ориентированных выгнутостями наружу и снабженного торцевым ограничителем, причем противолежащие концы, принадлежащие различным браншам, соединены с первой парой обращенных друг к другу концов С-образных дуг, а вторая пара концов упомянутых дуг соединена перемычкой, при этом все элементы устройства расположены в одной плоскости, а бранши и перемычка одинаково дугообразно изогнуты, причем выпуклость изгиба направлена от перемычки к браншам [7]. Затем вытягивают проводник из операционной раны, проводя при этом внешнюю браншу зажима для мягких тканей за бронх, а внутреннюю - на противоположную сторону бронха. После нагревания и срабатывания зажима для мягких тканей бронх пережимают дистальнее прочным зажимом с изогнутыми браншами (зажимом Федорова). Бронх пересекают скальпелем между зажимами по межхрящевому промежутку (фиг.3), отступив одно хрящевое полукольцо от зажима для мягких тканей, удаляют легкое (фиг.4), слизистую дистальной части культи бронха обильно обрабатывают 5% раствором йода. Покрывают культю бронха, бифуркацию трахеи, прилежащие ткани гранулами из пористого никелида титана с размером частиц 0,1-1,0 мм в количестве 0,03-0,06 г/см². Последним этапом производят ушивание послеоперационной раны наглухо.

При окклюзии главного бронха при послеоперационном бронхиальном свище выполняют продольное рассечение грудины, загрудинные синусы плевральных мешков (медиастинальную плевру) отслаивают и обнажают переднее средостение. Через клетчатку переднего средостения (надперикардиально-венозный промежуток) осуществляют доступ к главному бронху на стороне бронхиального свища - тупо разделяют клетчатку в верхнем отделе средостения над перикардом, обнажают щель между верхней полой веной и перикардом. Крючками расширяют эту щель, возникает прямоугольный промежуток, через который обнажают главный бронх. На уровне предполагаемого пересечения под главный бронх с помощью диссектора протягивают эластичный полый проводник (фиг.5). В проводник вводят внешнюю браншу предварительно охлажденного зажима для мягких тканей из сплава, проявляющего эффект памяти формы (фиг.6). Затем вытягивают проводник из операционной раны, проводя при этом внешнюю браншу зажима для мягких тканей за бронх, а внутреннюю - на противоположную сторону бронха. После нагревания и срабатывания зажима для мягких тканей бронх пересекают скальпелем дистальнее по межхрящевому промежутку (фиг.7), отступив одно хрящевое полукольцо от зажима для мягких тканей (фиг.8), слизистую дистальной части культи бронха обильно обрабатывают 5% раствором йода. Покрывают культю бронха, бифуркацию трахеи, прилежащие ткани гранулами из пористого никелида титана с размером частиц 0,1-1,0 мм в количестве 0,03-0,06 г/см². Затем производят ушивание послеоперационной раны наглухо.

Клинические примеры

Пример 1. Больная К., 50 лет, история болезни №893, госпитализирована 13.12.2000 г. в торакальное отделение клиник СибГМУ. 26.12.2000 г. выполнена пневмонэктомия в расширенном варианте (удаление медиастинальной плевры, перибронхиальной жировой клетчатки с бифуркационными и трахеобронхиальными лимфатическими узлами справа, скелетированием главного бронха) по поводу рака нижнедолевого бронха правого легкого с распространением на промежуточный бронх. Стадия T₃N₂M₀, гистологический вариант опухоли - плоскоклеточный рак без ороговения. Обработка культи главного бронха проведена заявляемым способом: на уровне предполагаемого пересечения под главный бронх с помощью диссектора протягивают эластичный полый проводник. В проводник вводят внешнюю браншу предварительно охлажденного зажима для мягких тканей из сплава, проявляющего эффект памяти формы. Затем вытягивают проводник из операционной раны, проводя при этом внешнюю браншу зажима для мягких тканей за бронх, а внутреннюю - на противоположную сторону бронха. После нагревания и срабатывания зажима для мягких тканей бронх пережимают дистальнее прочным зажимом с изогнутыми браншами (зажимом Федорова). Бронх пересекают скальпелем между зажимами по межхрящевому промежутку, отступив одно хрящевое полукольцо от зажима для мягких тканей, удаляют легкое, слизистую дистальной части культи бронха обильно обрабатывают 5% раствором йода. Покрывают культю бронха, бифуркацию трахеи, прилежащие ткани гранулами из пористого никелида титана с размером частиц 0,1-1,0 мм в количестве 0,06 г/см². Послеоперационный период протекал без осложнений.

Швы сняты на 11-е сутки. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. В удовлетворительном состоянии 23.01.01 г. больная выписана из клиники. При проведении контрольных амбулаторных осмотров через 6 и 12 месяцев по результатам ультразвукового, рентгенологического, бронхоскопического контроля признаков рецидива опухоли, несостоятельности культи бронха (бронхиального свища) не выявлено.

Пример 2. Больная Р., 40 лет, история болезни №170, госпитализирована 08.04.2002 г. в торакальное отделение клиник СибГМУ по поводу хронических постпневмонических абсцессов верхней и нижней долей левого легкого. 28.05.02 произведена плевропневмонэктомия слева с обработкой культи главного бронха заявляемым способом: на уровне предполагаемого пересечения под главный бронх с помощью диссектора протягивают эластичный полый проводник. В проводник вводят внешнюю браншу предварительно охлажденного зажима для мягких тканей из сплава, проявляющего эффект памяти формы. Затем вытягивают проводник из операционной раны, проводя при этом внешнюю браншу зажима для мягких тканей за бронх, а внутреннюю - на противоположную сторону бронха. После нагревания и срабатывания зажима для мягких тканей бронх пережимают дистальнее прочным зажимом с изогнутыми браншами (зажимом Федорова). Бронх пересекают скальпелем между зажимами по межхрящевому промежутку, отступив одно хрящевое полукольцо от зажима для мягких тканей, удаляют легкое, слизистую дистальной части культи бронха обильно обрабатывают 5% раствором йода. Покрывают культю бронха, бифуркацию трахеи, прилежащие ткани гранулами из пористого никелида титана с размером частиц 0,1-1,0 мм в количестве 0,03 г/см². Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на 9-е сутки. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. В удовлетворительном состоянии 24.06.02 больная выписана из клиники. При проведении контрольных амбулаторных осмотров через 3, 6 и 12 месяцев жалоб не предъявляет, по результатам ультразвукового, рентгенологического, бронхоскопического контроля признаков несостоятельности культи бронха (бронхиального свища) не выявлено.

Пример 3. Больной Г., 38 лет, история болезни №502, госпитализирован 03.10.2001 г. в торакальное отделение клиник СибГМУ с диагнозом бронхоплевральный свищ правого главного бронха и хроническая эмпиема остаточной плевральной полости после пневмонэктомии. Из анамнеза - 28.09.2000 пневмонэктомия справа по поводу бронхоэктатической болезни - мешотчатые бронхоэктазы верхней и средней долях, пневмосклероз нижней доли правого легкого, тяжелое течение, фаза обострения, осложненная абсцессом в S₁-S₂ справа. При поступлении состояние тяжелое. Предъявляет жалобы на общую слабость, кашель с гнойной мокротой, одышку, повышение температуры тела до 39,5°С, снижение аппетита, похудание. На обзорной рентгенограмме правая половина грудной клетки уменьшена в размерах, определяется остаточная плевральная полость с уровнем жидкости. Во время бронхоскопии обнаружен дефект в культе правого главного бронха, размером 0,3×0,6 см. 03.10.2001 г. дренирование, промывание (санация) антисептиками эмпиемы остаточной плевральной полости. При фистулографии 12.11.2001 г. видна остаточная плевральная полость, контраст проникает через свищ в культю правого главного бронха. Ввиду неэффективности консервативного лечения 22.11.2001 г. произведена обработка (окклюзия) культи правого главного бронха из трансстернального доступа заявляемым способом: на уровне предполагаемого пересечения под главный бронх с помощью диссектора протягивают эластичный полый проводник. В проводник вводят внешнюю браншу предварительно охлажденного зажима для мягких тканей из сплава, проявляющего эффект памяти формы. Затем вытягивают проводник из операционной раны, проводя при этом внешнюю браншу зажима для мягких тканей за бронх, а внутреннюю - на противоположную сторону бронха. После нагревания и срабатывания зажима для мягких тканей бронх пересекают скальпелем дистальнее по межхрящевому промежутку, слизистую дистальной части культи бронха обильно обрабатывают 5% раствором йода. Покрывают культю бронха, бифуркацию трахеи, прилежащие ткани гранулами из пористого никелида титана с размером частиц 0,1-1,0 мм в количестве 0,05 г/см². Послеоперационный период протекал без осложнений. Бронхоплевральный свищ сразу же перестал функционировать. Швы сняты на 10-е сутки. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Корригирующая торакопластика не проводилась. После санации эмпиемы и отрицательных бактериологических посевов жидкости из остаточной плевральной полости плевральные дренажи удалены. В удовлетворительном состоянии 28.12.01 больной выписан из клиники. При проведении контрольных амбулаторных осмотров через 3, 6 и 12 месяцев по результатам ультразвукового, рентгенологического, бронхоскопического контроля признаков рецидива (реканализации) свища правого главного бронха и эмпиемы остаточной плевральной полости не выявлено.

Новым является наложение зажима для мягких тканей на бронх при помощи эластичного полого проводника и укрытие культи бронха, бифуркации трахеи и прилежащих тканей гранулами из пористого никелида титана с размером частиц 0,1-1,0 мм в количестве 0,03-0,06 г/см². Благодаря новым существенным признакам, во-первых, облегчается наложение зажима для мягких тканей в намеченное место компрессии, особенно при установке зажима для мягких тканей через надперикардиально-венозный промежуток; во-вторых, снижается продолжительность операции; в-третьих, повышается надежность герметизации культи бронха. При укрытии культи бронха гранулами из пористого никелида титана не требуется наложения дополнительных швов на культю бронха, моделирования и адаптации их к форме культи, что упрощает способ. Гранулы из пористого никелида титана благодаря свойствам капиллярного эффекта, проницаемости, смачиваемости жидкими средами организмами адсорбируют клеточные элементы, фибрин, тканевую жидкость, стимулируют и участвуют в образовании первичной герметизирующей фибринной спайки в области культи бронха, а в дальнейшем перибронхиального соединительнотканого регенерата, для построения которого необходимо меньшее число клеточных элементов фибробластического ряда, соответственно, сокращается время заживления культи бронха.

Гранулы из пористого никелида титана в таком количестве и размером частиц подобраны экспериментальным и клиническим путем. Меньшее количество гранул не позволяет образовывать перибронхиальный соединительнотканый регенерат в необходимом объеме, и в тоже время большее количество не позволяет собственным тканям прорастать и укреплять культю бронха. Такие размеры гранул из пористого никелида титана позволяют тканям организма не только окружать их, но и беспрепятственно прорастать во всю толщу, формируя со временем полноценный перибронхиальный регенерат.

Данный способ обработки культи главного бронха обладает высокой механической и биологической герметичностью, культя заживает по типу первичного натяжения с минимальной воспалительной реакцией.

Использование зажима для мягких тканей из сплава, проявляющего эффект памяти формы, выполнение операции в предлагаемой последовательности и укрытие культи бронха, бифуркации трахеи, прилежащих тканей гранулами из пористого никелида титана предотвращает образование и рецидивы послеоперационных бронхиальных свищей.

Источники информации

1. Рудин Э.П., Биргин С.Х. Способы закрытия культи бронха при резекции легких - М., 1990. - С.9, С.22-24.

2. Рудин Э.П., Биргин С.Х. Способы закрытия культи бронха при резекции легких - М., 1990. - С.25-28.

3. Ходкевич Б.С. Бесшовно-клеевое и скрепочно-клеевое закрытие культи бронха в условиях оперативного и комбинированного лечения: Дис... канд. мед. наук. - Томск, 1977.

4. Рудин Э.П., Биргин С.Х. Способы закрытия культи бронха при резекции легких. - М., 1990. - С.10.

5. Куницын А.Г., Усков Д.А. // Грудн. и серд.-сосуд. хирургия. - 1994. - №6. - С.61-62.

6. Левашев Ю.Н., Пржедецкий Ю.В., Шафировский Б.Б. // Грудн. и серд.-сосуд. хирургия. - 1994. - №1. - С.42-46.

7. Дамбаев Г.Ц., Соколович Е.Г., Гюнтер В.Э., Проскурин А.В., Топольницкий Е.Б. Зажим для мягких тканей. Решение о выдаче патента от 05.01.2004 по заявке №2002116407. Б.И. от 20.01.04, - прототип.

Способ обработки культи главного бронха, включающий наложение на бронх зажима для мягких тканей из сплава, проявляющего эффект памяти формы, отличающийся тем, что под бронх протягивают эластичный полый проводник, в который вводят одну браншу предварительно охлажденного зажима для мягких тканей, затем вытягивают проводник из операционной раны, проводя при этом браншу зажима для мягких тканей за бронх, а другую - на противоположную сторону бронха, покрывают культю бронха, бифуркацию трахеи, прилежащие ткани гранулами из пористого никелида титана с размером частиц 0,1-1,0 мм в количестве 0,03-0,06 г/см².