Способ лечения сепсиса
Изобретение относится к области медицины, и может применяться для лечения сепсиса. Поводят антибактериальную и инфузионную терапию. При этом дополнительно, после восполнения объема циркулирующей крови в составе инфузионной терапии больному вводят 30 тыс. ME противогангренозной поливалентной лошадиной сыворотки внутривенно капельно на 200 мл изотонического раствора NaCl. Первый 1 мл раствора вводят в течение 5 минут, а остальной объем в течение 1-1,5 часа. Способ позволяет оптимизировать имуннокорригирующую терапию без сенсибилизации организма больного. 1 табл.
Изобретение относится к медицине, а именно: реаниматологии, хирургии, урологии и гинекологии.
Сепсис - генерализованная, воспалительная реакция макроорганизма на чрезмерную микробную нагрузку, вызванная не столько циркуляцией в крови живых микроорганизмов, сколько избыточным поступлением в кровь структурных компонентов и молекул микробного происхождения из мест естественной колонизации (Н.В.Белобородин). Сепсис чаще вызывается микробами самого больного в госпитальных условиях (В.Д.Малышев).
Разработано много эффективных схем лечения сепсиса: дренирование очагов локализации и размножения микробов, антибактериальная терапия в сочетании с аминогликозидами, методы детоксикации путем воздействия на главные экскреторные органы, ингибиторы протеолиза (трентал, гордокс), респираторная поддержка (увлажненный кислород, ИВЛ), ультрафиолетовое облучение, иммуностимулирующая терапия.
Высокая летальность больных септическим шоком в отделениях интенсивной терапии, в среднем 40% от общей летальности, (В.Д.Малышев), является проблемой, заставляющей искать новые подходы к лечению сепсиса. Обширные травмы. хирургические вмешательства, иммунодепрессивная терапия, необоснованная антибактериальная терапия, интоксикация приводят к нарушению эубиоза, т.е. динамического равновесия микрофлоры человека и макроорганизма, нарушению колонизационной резистентности микробов. Аномально размножающиеся в других экологических нишах микробы активно продуцируют токсины. (А.В.Воробьев). Даже при высоком уровне реактивности макроорганизма и активном фагоцитозе интоксикация, нестабильность гемодинамики, каждый из этих факторов порознь, тем более в сочетании приводит к транслокации в кровь, ретикуло-эндотелиальную систему и соединительную ткань условно-патогенных микробов и их метаболитов. При лечении данной патологии используется препарат "пентаглобин".
"Пентаглобин" - это внутривенный иммуноглобулин, связывающий эндотоксин микробов.
В "Пентаглобине" в повышенном титре присутствует антитела к грамотрицательным бактериям. Раннее назначение пентоглобина, при грамотрицательном сепсисе и септическом шоке, увеличивает выживаемость больных.
Доза пентоглобина - 3-10 мл на кг в сутки, 3 дня подряд, в/в капельно (этиотропная и патогеническая терапия СШ, (А.Румянцев, Лекции по актуальным вопросам педиатрии, 2002 г.).
Противопоказания к введению препарата "Пентаглобина":
1. Нельзя вводить при высоком уровне сывороточного креатинина, т.е. при почечной недостаточности.
2. Введение Пентаглобина может отрицательно влиять на действие живых вакцин против вирусных заболеваний.
Побочные действия, которые могут быть на введение Пентаглобина: озноб, повышение температуры, головная боль, тошнота, рвота.
Описаны случаи асептического менингита после введения Пентаглобина.
Прототип
В качестве прототипа нами взят способ лечения кишечного сепсиса иммуноглобулином нормальным человеческим (инструкция по применению утверждена Министерством Здравоохранения РФ 23.04.02 г.).
Иммуноглобулин нормальный человеческий представляет собой иммунологически активную белковую фракцию, действующим началом которой является иммуноглобулины различной специфичности. Препарат обладает также неспецифической активностью, повышая резистентность организма.
Биологические и иммунологические свойства - нейтрализация микробов и их токсинов, антителами, содержащимися в иммуноглобулине.
Способ введения: внутримышечно, внутривенно. Максимально вводимая разовая доза 0,2 мл на кг массы, повторное введение через 24-72 часа.
К недостатками прототипа можно отнести то, что он неустойчив к расщеплению под воздействием бактериальной протеазы, не всегда дает желаемый клинический результат, состояние сепсиса у больных может прогрессировать, приходится использовать другие средства.
Сущность предлагаемого способа в качестве изобретения заключается в следующем.
В составе инфузионной терапии, наиболее тяжелым, в прогностическом плане больным. предлагается использовать противогангренозную поливалентную лошадиную сыворотку - ПГС.
С 1967 года ПГС применяется для экстренной серопрофилактики в военно-полевых условиях и при травматических повреждениях в быту при нарушении целостности костных покровов. Инструкция по применению утверждена начальником главного управления лечебно-профилактической помощи МЗ СССР 14.11.1988 г.
Основной механизм действия противогангренозной поливалентной лошадиной сыворотки сводится к связыванию и нейтрализации экзо- и эндотоксинов микробов антителами содержащимися в сыворотке.
Способ. 30 тыс. ME противогангренозной поливалентной лошадиной сыворотки вводится в/в капельно, на 200 мл изотонического раствора NaCl после восполнения объема циркулирующей жидкости. При этом первые 1 мл в течение 5 мин, остальной объем в течение 1-1,5 часа.
В нашей практике ПГС введена 23 хирургическим и 9 соматическим больным с полиорганной недостаточностью. Все больные за исключением одного хирургического в удовлетворительном состоянии переведены в профильные отделения.
Результаты.
У всех больных, которым введена противогангренозная поливалентная лошадиная сыворотка, в ближайшие сутки отмечалась положительная динамика: улучшалась реакция на внешние раздражители, нормализовалась температура тела, показатели периферической крови, биохимические показатели, у оперированных больных разрешался парез кишечника.
Примеры конкретного выполнения способа.
1. История болезни №2087.
26.02.04. Доставлен больной с жалобами: на беспокойство, вздутие живота. повышение температуры, рвоту.
Из анамнеза: оперирован 16.02.04 г. Операция: дезинвагинация кишечника. Дивертикулостомия. Состояние тяжелое. Бледный. Микроциркуляторные расстройства. Токсико-эксикоз II ст. По зонду из желудка отходит - застойное желудочное содержимое зеленого цвета. В анализах: Hb - 88 г/л, L - 5,4·109, СОЭ - 55 мм/ч.
26.02.04 г. релапаротомия. Резекция повздошной кишки. Послеоперационный диагноз: множественные перфорации, разлитой гнойный перитонит, инфекционный гастроэнтероколит, инфекционно-токсический гепатит. Инфекционно-токсический кордит.
В анализах повышены т/аминазы, (ALT - 1,4 AST - 1,6) Тимоловая проба (1,6 ед.) Общий белок 45,5 г/л. В анализах периферической крови: лимфоцитоз - 42, лейкоциты - 13,2·109, СОЭ - 46 мм/ч. В анализах мочи следы белка, лейкоциты до 20 в поле зрения, бактерии.
Проводилось лечение. Респираторная поддержка, антибиотики, селективная деконтоминация, кардиотоники, гепатопротекторы, передуральное введение лидокоина, ингибиторы протеолиза, иммуностимулирующая терапия (иммуноглобулин - нормальный человеческий 3 дозы 27, 28, 29 февраля). На фоне проводимой терапии сохранялась интоксикация. Тахикардия. Парез кишечника - по зонду из желудка отходит кишечное отделяемое. 02.03.04 г. с составе инфузионной терапии, на 5 день операции перелита ПГС в/в капельно.
5.03.04 г. Состояние средней тяжести. Начато энтеральное кормление. 10.03.04 г. Больной в удовлетворительном состоянии переведен в профильное отделение. Сравнительный анализ периферической крови до и после введения ПГС отражен в таблице.
2. История болезни №374.
Больная, А, 2001 года рождения (2 года 5 месяцев) доставлена в ОРИТ 11.01.03 г. в крайне тяжелом состоянии из ЦРБ г. Гудермеса.
Из анамнеза: болеет 5 дней. Заболевание началось с повышения температуры до 38,5 С. беспокойства. Больной, в ЦРБ г. Гудермеса, для подавления теплопродукции, внутрь и наружно назначена яблочная эссенция (в разведении 2 чайные ложки на стакан воды), аспирин 1/2 тб., ампициллин. Планово: викасол, никотиновая кислота, глюконат кальция, гормоны в дозе 20 мг/кг сутки (1295 мг). В момент госпитализации в ОРИТ больная в коме I, выраженная одышка смешанного характера, температура тела - 38,8°С, тахикардия, микроциркуляторные расстройства, парез кишечника. На рентгенограмме - очаговоподобные тени. Печень и селезенка увеличена. Мочи нет.
В анализах периферической крови: лейкоциты 49,10, л, лимфонемия (3-4 в поле зрения - результат иммунодепрессии) на фоне введения больших доз гормонов. Свертываемость по Моравицу 1 минута 30 секунд, тромбоцитопения, анемия. В биохимическом анализе крови - повышены грансаминазы (ALt, Ast - 1,2 ммоль/л). Мочевина - 13 ммоль/л. В анализах мочи - сплошь лейкоциты, белок. Локально - нижние конечности багрово-синюшного цвета, на обеих конечностях (р. 3×4 см), пузыри с прозрачным содержимым.
Диагноз: 11.01.03 г. Химический ожог ротоглотки, пищевода, двухсторонняя пневмония, инфекционно-токсический гепатит, инфекционно-токсический кордит, кома. Тромбоз нижних конечностей. Сепсис.
На фоне проводимой респираторной поддержки (ИВЛ), антибактериальной терапии, гепаринотерапии (500 ед/кг массы), после восстановления ОЦК, на физиологическом растворе введена ПГС 1 доза (30 тыс. ME) 2 раза с интервалом 24 часа. На 3-й день после 2-кратного введения улучшилась реакция на внешние раздражители, нормализовалась температура тела и показатели периферической крови, стабилизировалась гемодинамика. Санировались очаги инфекции. В удовлетворительном состоянии больная направлена в г. Москву для аутотрансплантации.
3. История болезни №11293/545.
17.10.2003. Больной А, возраст 1 год, 1 месяц доставлен из центральной районной больницы (с. Акуша) с жалобами: боли в животе, рвота, повышение температуры до 38,9°С, беспокойство. В день обращения в анализах крови - лейкоциты 19,2·109/л; Hb - 112 г/л; признаки системного воспаления.
В анализах мочи белок - 3,5 г/л. эритроциты, лейкоциты сплошь, бактерии +++.
17.10.2003 г. Операция: лапаротомия. Ревизия брюшной полости. Пиелостомия слева. Послеоперационный диагноз: врожденный гидронефроз слева на почве сужения пиелоуретрального сегмента. Консервативно: Ампиокс 500 мг 3 раза в сутки; Реополиглюкин; Свежезамороженная плазма, 10% раствор глюкозы, трентал, анальгетики.
23.10.2003 года - на шестой день после операции, состояние ухудшилось; рвота 3-кратная. Лихорадит - 39°С, тахикардия. ЧСС - 168 ударов в минуту. Локально: живот вздут, напряжен, болезненный при пальпации. По дренажу из брюшной полости отходит гнойное отделяемое, в области операционной раны инфильтрат. При ревизии раны - грязно-гемморагическая жидкость.
23.10.2003 г. Операция: люмботомия. Резекция лоханочно-мочеточникового сегмента. Пиелоуретеронеоанатомоз. Нефросгомия. Послеоперационный диагноз: врожденный стеноз пиелоурегрального сегмента. Гидронефроз. Состояние после лапаротомии, паранефрит, мочевой затек. Перитонит.
25.10.2003 г. Больной бледный, температура - 37,8°С. Рвота, стойкие микроциркуляторные расстройства. Локально: боли в животе, явление пареза кишечника, по зонду из желудка застойное отделяемое.
В анализах мочи - белок 0,3 г/л, лейкоциты, эритроциты. Визуально: моча концентрированная, с примесью эритроцитов. Уд. вес мочи 1023. Больному 25.10.2003 г. - внутривенно, капельное введение ПГС. 1 доза (30000 тыс. МЕ).
27.10.2003 нормализовалась температура тела, стабилизировались гемодинамические показатели, разрешился парез кишечника. Больной в удовлетворительном состоянии переведен в профильное отделение.
При использовании ПГС с лечебной целью, в комплексном лечении больных сепсисом отмечены положительные результаты у 30 больных при отсутствии побочных эффектов в ближайшие дни после введения.
Признаки, отличительные от прототипа:
- при лечении кишечного сепсиса данный препарат не использовался.
Полезность предлагаемого способа заключается в следующем:
- достижение стойкого, быстрого, положительного результата от одного или 2-кратного введения ПГС, уже на 2-й, 3-й день наблюдаются клинические и лабораторные результаты;
- оптимизация иммунно-коррегирующей терапии без сенсибилизации организма больного;
- сокращение сроков пребывания в стационаре тяжелых больных;
- отсутствие противопоказания к введению препарата;
- устойчивость к расщеплению бактериальными токсинами и ферментами.
| Показатели периферической крови и t - реакции до и после введения ПГС | |||||||
| Дата | 19.01. | 23.01. | 9.03. | 18.03. | 19.03. | 23.03. | 5.04. |
| Лейкоциты | 9,2 | 6,4 | 7,7 | 8,8 | 7,8 | 7,7 | 7,9 |
| Лимфоциты | 38 | 23 | 55 | 47 | 38 | 55 | 27 |
| Палочкоядерные | 0 | 0 | 0 | 1 | 1 | 0 | 2 |
| Дата | 4.04. | 5.04. | 6.04. | 7.04. | 8.04. | 9.04. | 10.04. |
| t тела | 38°С | 38°С | 38°С | 38°С | 39°С | 38°С | 38°С |
| Дни после операции | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Способ лечения сепсиса, вызванного кишечной инфекцией, заключающийся в проведении антибактериальной терапии, отличающийся тем, что при лечении сепсиса в составе инфузионной терапии больному вводят 30 тыс. МЕ противогангренозной поливалентной лошадиной сыворотки внутривенно капельно на 200 мл изотонического раствора NaCl после восполнения объема циркулирующей жидкости, при этом первый 1 мл вводят в течение 5 мин, остальной объем в течение 1-1,5 ч.
