Способ прогнозирования состояния больного после перенесенного острого инфаркта миокарда

Изобретение относится к медицине, в частности к кардиологии. При поступлении больного с острым инфарктом миокарда (ОИМ) фиксируют время от начала боли, связанной с ОИМ, до начала проведения тромболитической терапии (ТЛТ), на вторые сутки ОИМ проводят эхокардиографию. Определяют среднее давление в легочной артерии, максимальную скорость позднего диастолического наполнения правого и левого желудочка и поперечник левого предсердия. На двенадцатые - четырнадцатые сутки ОИМ измеряют частоту сердечных сокращений в покое. По математическим формулам определяют прогностические коэффициенты K1, K2, К3, соответствующие I, II, и III функциональным классам (ФК) сердечной недостаточности. Изобретение может быть использовано для прогнозирования отдаленных исходов ОИМ.

 

Изобретение относится к медицине, в частности к кардиологии и может быть использовано для прогнозирования отдаленных исходов острого инфаркта миокарда после проведения тромболитической терапии.

Тромболитическая терапия (ТЛТ) при остром инфаркте миокарда (ОИМ) является одной из наиболее разрабатываемых областей кардиологии и превосходит по эффективности все другие известные методы медикаментозного лечения данного заболевания.

В связи с этим остро стоит проблема как можно более раннего прогнозирования выраженности сердечной недостаточности, ожидаемой к 30-м суткам заболевания (временной период, соответствующий окончанию госпитального лечения заболевания и началу формирования постинфарктного кардиосклероза), с тем чтобы иметь возможность определения правильной тактики ведения пациента.

Известен способ прогнозирования трудоспособности после перенесенного инфаркта миокарда, который состоит в следующем: больному проводят велоэргометрию с определением параметров функционирования сердечно-сосудистой системы (достигнутой мощности нагрузки при проведении и ранней и поздней велоэргометрии, суммарного абсолютного смещения сегмента ST при велоэргометрии), после чего по формуле определяют прогностический коэффициент К. Если К находится в пределах 0-70, прогнозируют потерю трудоспособности в течение первого года после перенесенного инфаркта миокарда. Если К меньше 0 (от -800 до -1), прогнозируют возобновление трудовой деятельности (см. патент РФ №2073486, МПК 6 А 61 В 5/0452).

Недостатком способа является то, что он не может быть использован в раннем периоде ОИМ, так как проведение велоэргометрии может вызвать осложнения в связи с превышением физической нагрузки, допустимой в этом периоде.

Известен также способ прогнозирования остаточной работоспособности у больных, перенесших ОИМ, посредством определения с помощью эхокардиографии параметров, характеризующих состояние больного и расчета прогностического коэффициента по формуле:

К=КДО/КСО×СЦУВ

где КДО - конечно-диастолический объем в мл;

КСО - конечно-систолический объем в мл;

СЦУВ - скорость циркулярного укорочения волокон миокарда в окр/с.

При величине К менее 1,6 остаточную работоспособность считают неудовлетворительной, т.е. недостаточной для выполнения легкой работы (см. патент РФ №94002571 А1, МПК 6 А 61 В 5/00).

Недостатком этого способа является невозможность прогнозирования состояния больного на ранних сроках болезни (12-14 сутки), так как параметры, используемые при расчете прогностического коэффициента, информативны для измерения только на поздних этапах ОИМ (3-4 неделя заболевания).

Наиболее близким (прототипом) к заявляемому является способ прогнозирования госпитального периода у больных, перенесших острый инфаркт миокарда, согласно которому у больного проводят регистрацию двумерной эхокардиографии, определяют общую фракцию выброса, конечные диастолический и систолический объемы и регионарную сократимость не менее чем по 12 сегментам, реципрокные инфарцированным участкам в 1-й и 10-й день, и в случае сохранения регионарной сократимости в реципрокных инфарцированным участкам миокарда на 10-й день более 90% прогноз госпитального периода считают благоприятным (см. патент РФ N2078535 МПК 6 А 61 В 5/02).

Недостатком прототипа является недостаточно высокая точность прогноза из-за неопределенности термина «благоприятный прогноз», который не дает представления о конкретном объеме возможных физических нагрузок, безопасно выполняемых больным.

Эта неопределенность может быть устранена применением функциональной классификации хронической сердечной недостаточности Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA), которая рекомендована к использованию обществами кардиологов. Классификация содержит четыре функциональных класса, отражающие способность больных к выполнению физических нагрузок и очерчивающие степень изменений функциональных резервов организма.

Задачей, на решение которой направлено заявляемое решение, является повышение точности прогноза.

Способ осуществляется следующим образом.

При поступлении больного с ОИМ фиксируют время от начала боли, связанной с ОИМ, до начала проведения ТЛТ, на вторые сутки ОИМ определяют с помощью эхокардиографии среднее давление в легочной артерии, измеряют максимальную скорость позднего диастолического наполнения правого желудочка, максимальную скорость позднего диастолического наполнения левого желудочка и поперечник левого предсердия, а на двенадцатые - четырнадцатые сутки ОИМ измеряют частоту сердечных сокращений в покое, затем по формулам определяют прогностические коэффициенты K1, К2, К3, соответствующие I, II и III функциональным классам (ФК) сердечной недостаточности по классификации NYHA.

К₁=1.985N₁+0.728N₂+25.159N₃+59.796N₄+2.247N₅+1.073N₆+0.955N₇-123.07

К₂=2.75N₁+0.735N₂+12.663N₃+71.31N₄+2.579N₅+1.274N₆+N₇-155.262

К₃=1.34N₁+1.402N₂+61.321N₃+80.225N₄+2.419N₅+1.071N₆+1.303N₇-199.553

где N₁ - время от начала боли, связанной с ОИМ, до начала проведения тромболитической терапии (часы);

N₂ - среднее давление в легочной артерии на вторые сутки ОИМ (мм рт.ст);

N₃ - максимальная скорость позднего диастолического наполнения правого желудочка на вторые сутки ОИМ (м/сек);

N₄ - максимальная скорость позднего диастолического наполнения левого желудочка на вторые сутки ОИМ (м/сек);

N₅ - поперечник левого предсердия на вторые сутки ОИМ (мм);

N₆ - частота сердечных сокращений в покое на 12 сутки ОИМ (удары/мин);

N₇ - возраст (годы).

После этого выбирают коэффициент с наибольшим абсолютным значением и по нему прогнозируют состояние больного на 30-й день заболевания в соответствии с ФК сердечной недостаточности по классификации NYHA, к которому относится этот коэффициент.

Техническим результатом от применения заявляемого способа является достаточно высокая точность прогноза, так как прогностический коэффициент определяет функциональный класс сердечной недостаточности по классификации NYHA, что обеспечивает правильность принимаемых решений по дальнейшему лечению пациентов.

Для прогнозирования были выбраны первые три ФК NYHA. В соответствии с четвертым ФК признаки сердечной недостаточности имеют место в покое и не нуждаются в прогнозировании, а могут быть диагностированы уже с первых дней ОИМ.

Показатели N₁, N₂, N₃, N₄, N₅, N₆, N₇ были выбраны как наиболее рано и объективно отражающие функциональные резервы сердца при ОИМ, а числовые значения соответствующих коэффициентов были определены с помощью многомерного дискриминантного анализа. Добавление в формулу показателя частоты сердечных сокращений в покое на 12-14 сутки острого инфаркта миокарда позволяет повысить надежность формулы и определяется за 12-14 дней до окончания традиционного (рутинного) срока пребывания больного в стационаре, что является своевременным для построения прогноза и определения целесообразного срока госпитализации.

Заявляемый способ был апробирован на базе кардиореанимационного отделения Муниципального учреждения здравоохранения Городской клинической больницы №34 г.Новосибирска. В исследование были включены 153 пациента (111 мужчин и 42 женщины) в возрасте 39-84 лет с острым Q-позитивным инфарктом миокарда.

Пример 1. Больной С. 62 лет поступил в отделение кардиореанимации МУЗ ГКБ №34 13 мая 2001 года с клиникой ангинозного статуса и признаками субэпикардиального повреждения в передней стенке левого желудочка на ЭКГ. Проведена тромболитическая терапия: внутривенно введен препарат "Стрептаза" в дозе 1500000 ЕД за 40 минут. Сопутствующая терапия включала гепарин внутривенно в течение 48 часов; аспирин в начальной дозе 375 мг с последующим ежедневным приемом 125 мг; нитросорбид 80 мг/сутки; эгилок 50 мг/сутки, капотен 25 мг/сут В реперфузионный период отмечены короткие эпизоды атриовентрикулярной диссоциации. Проявлений сердечной недостаточности в остром периоде заболевания не отмечено. Сформулирован клинический диагноз: ИБС, трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка.

В соответствии с формулами заявляемого способа больному были проведены следующие измерения:

N₁ - время от начала боли, связанной с ОИМ, до начала проведения ТЛТ - 4 часа;

N₂ - среднее давление в легочной артерии на вторые сутки ОИМ - 19 мм рт.ст.;

N₃ - максимальная скорость позднего диастолического наполнения правого желудочка на вторые сутки ОИМ - 0,47 м/с;

N₄ - максимальная скорость позднего диастолического наполнения левого желудочка на вторые сутки ОИМ - 0,66 м/сек;

N₅ - поперечник левого предсердия на вторые сутки ОИМ - 30,6 мм;

N₆ - частота сердечных сокращений в покое на 12 сутки ОИМ - 59 уд./мин;

N₇ - возраст - 62 года.

Согласно формулам получены следующие расчетные значения: К₁=141,267; К₂=138,803 и K₃=132,211. Наибольшее абсолютное значение получено при расчете по формуле, соответствующей I ФК сердечной недостаточности по NYHA (К₁).

К 30-м суткам заболевания больной комфортно чувствовал себя в условиях покоя, при выполнении обычных физических нагрузок самочувствие оставалось нормальным, что соответствовало критериям I ФК по классификации NYHA.

Произошло совпадение прогнозируемого и реального ФК сердечной недостаточности. Таким образом, на 12 сутки инфаркта миокарда удалось сделать прогноз выраженности сердечной недостаточности, ожидаемой к 30-м суткам заболевания.

С учетом прогнозируемой хорошей переносимости физической нагрузки пациенту были даны следующие рекомендации:

- выписка на третьей неделе заболевания, что позволило сэкономить стоимость 12 койко-дней пребывания в отделении для лечения инфаркта миокарда;

- была разрешена программа домашних физических тренировок;

- после 14 дня заболевания были разрешены профессиональные нагрузки: сидячая работа, работа за столом, работа стоя; тренирующие физические нагрузки могут включать очень легкую ритмическую гимнастику, ходьбу 3,2 км/час;

- были разрешены воздушные путешествия в сопровождении попутчика, через неделю после выписки - управление автомобилем при исключении стрессовых ситуаций.

Пример 2. Больной П. 52 лет поступил в отделение кардиореанимации МУЗ ГКБ №34 30.12.2000 года с клиникой ангинозного статуса и признаками субэпикардиального повреждения в передней стенке левого желудочка на ЭКГ. Проведена тромболитическая терапия: внутривенно введен препарат "Стрептаза" в дозе 1500000 ЕД за 40 минут. Сопутствующая терапия включала: гепарин внутривенно в течение 48 часов, аспирин в начальной дозе 250 мг и затем ежедневно 125 мг в сутки, нитросорбид 40 мг в сутки, эгилок 50 мг в сутки, капотен 25 мг/сут. Течение острого периода заболевания осложнилось редкой суправентрикулярной и желудочковой экстрасистолией. Клинических проявлений острой сердечной недостаточности не было. Сформулирован диагноз: ИБС, трансмуральный инфаркт миокарда переднеперегородочной области; суправентрикулярная и желудочковая экстрасистолия.

В соответствии с формулами больному были проведены следующие измерения:

N₁ - время от начала боли, связанной с ОИМ, до начала проведения ТЛТ - 3 часа;

N₂ - среднее давление в легочной артерии на вторые сутки ОИМ - 23 мм рт.ст.;

N₃ - максимальная скорость позднего диастолического наполнения правого желудочка на вторые сутки ОИМ - 0,42 м/с;

N₄ - максимальная скорость позднего диастолического наполнения левого желудочка на вторые сутки ОИМ - 0,54 м/сек;

N₅ - поперечник левого предсердия на вторые сутки OHM 46 мм;

N₆ - частота сердечных сокращений в покое на 14 сутки ОИМ - 61 уд./мин;

N₇ - возраст - 52 года.

Согласно формулам получены следующие расчетные значения: K₁=160,9606; К₂=162,0669 и К₃=150,1503. Наибольшее абсолютное значение получено при расчете по формуле, соответствующей II ФК сердечной недостаточности по классификации NYHA (К₂). На 30 сутки инфаркта реальная переносимость физических нагрузок соответствовала именно II ФК по NYHA. Произошло совпадение прогнозируемого и реального ФК сердечной недостаточности. Таким образом, на 14 сутки инфаркта миокарда удалось сделать прогноз выраженности сердечной недостаточности, ожидаемой к 30-м суткам заболевания.

С учетом прогнозируемого умеренного ограничения в переносимости физической нагрузки пациенту были даны следующие рекомендации:

- выписка на третьей неделе заболевания, что позволило сэкономить стоимость 10 койко-дней пребывания в отделении для лечения инфаркта миокарда;

- реабилитационная программа с возрастанием объема физических нагрузок проводилась в условиях кардиологического диспансера;

- было разрешено вождение автомобиля после третьей недели заболевания при исключении стрессовых ситуаций и в сопровождении попутчика;

- безопасный уровень физической активности был определен с помощью нагрузочного тестирования.

Пример 3. Больной П. 41 года поступил в кардиреанимационное отделение МУЗ ГКБ №34 20 ноября 2002 года с клиникой затяжных ангинозных болей (ангинозного статуса) и признаками субэпикардиального повреждения в передней и нижней стенках левого желудочка на электрокардиограмме. Проведена тромболитическая терапия: внутривенно введен препарат "Стрептаза" в дозе 1500000 ЕД за 40 минут.

Сопутствующая терапия включала внутривенное введение гепарина в течение 48 часов, аспирин в начальной дозе 250 мг с последующим назначением 125 мг в сутки, эгилок 50 мг/сутки, нитросорбид 60 мг/сутки, капотен 25 мг/сут. В остром периоде инфаркта миокарда зарегистрирована желудочковая экстрасистолия, проявлений острой сердечной недостаточности не выявлено. Сформулирован клинический диагноз: ИБС, трансмуральный инфаркт миокарда передней и нижней стенок левого желудочка; желудочковая экстрасистолия.

В соответствии с формулами больному были проведены следующие измерения:

N₁ - время от начала боли, связанной с ОИМ, до начала проведения ТЛТ - 4 часа;

N₂ - среднее давление в легочной артерии на вторые сутки ОИМ - 70 мм рт.ст.;

N₃ - максимальная скорость позднего диастолического наполнения правого желудочка на вторые сутки ОИМ - 0,31 м/с;

N₄ - максимальная скорость позднего диастолического наполнения левого желудочка на вторые сутки ОИМ - 0,68 м/сек;

N₅ - поперечник левого предсердия на вторые сутки ОИМ - 38 мм;

N₆ - частота сердечных сокращений в покое на 13 сутки ОИМ - 64 удара/мин;

N₇ - возраст - 41 год.

Согласно формулам, получены следующие расчетные значения: К₁=177,504; К₂=180,142 и К₃=191,399. Наибольшее абсолютное значение получено при расчете по формуле, соответствующей III ФК сердечной недостаточности по NYHA (К₃).

К 30-м суткам заболевания отмечено выраженное ограничение физических нагрузок: больной комфортно чувствовал себя в условиях покоя, выполнение нагрузок, меньших, чем обычные, вызывало появление слабости и одышки, что соответствовало критериям III ФК по классификации NYHA.

Произошло совпадение прогнозируемого и реального функционального класса сердечной недостаточности. Таким образом, на 13 сутки инфаркта миокарда удалось сделать прогноз выраженности сердечной недостаточности, ожидаемой к 30-м суткам заболевания.

С учетом прогнозируемого выраженного ограничения в переносимости физической нагрузки пациенту были даны следующие рекомендации:

- реабилитационная программа в условиях стационара;

- после выписки направлен в кардиодиспансер для проведения коронарографии и последующего определения тактики ведения пациента.

Результаты исследований показали, что заявляемый способ может быть широко применен для раннего прогнозирования течения инфаркта миокарда при проведении тромболитической терапии.

Способ прогнозирования состояния больного после перенесенного острого инфаркта миокарда (ОИМ), включающий эхокардиографическое исследование, отличающийся тем, что фиксируют время от начала боли, связанной с ОИМ до начала проведения тромболитической терапии, на вторые сутки ОИМ определяют с помощью эхокардиографии среднее давление в легочной артерии, измеряют максимальную скорость позднего диастолического наполнения правого желудочка, максимальную скорость позднего диастолического наполнения левого желудочка и поперечник левого предсердия, а на двенадцатые - четырнадцатые сутки ОИМ измеряют частоту сердечных сокращений в покое, затем по формулам определяют прогностические коэффициенты K1, K2, К3, соответствующие I, II и III функциональным классам (ФК) сердечной недостаточности по классификации NYHA.

K₁=1,985N₁+0,728N₂+25,159N₃+59,796N₄+2,247N₅+1,073N₆+0,955N₇-123,07

К₂=2,75N₁+0,735N₂+12,663N₃+71,31N₄+2,579N₅+1,274N₆+N₇-155,262

К₃=1,34N₁+1,402N₂+61,321N₃+80,225N₄+2,419N₅+1,071N₆+1,303N₇-199,553

где N₁ - время от начала боли, связанной с ОИМ, до начала проведения тромболитической терапии (часы);

N₂ - среднее давление в легочной артерии на вторые сутки ОИМ (мм рт.ст.);

N₃ - максимальная скорость позднего диастолического наполнения правого желудочка на вторые сутки ОИМ (м/с);

N₄ - максимальная скорость позднего диастолического наполнения левого желудочка на вторые сутки ОИМ (м/с);

N₅ - поперечник левого предсердия на вторые сутки ОИМ (мм);

N₆ - частота сердечных сокращений в покое на 12 сутки ОИМ (удары/мин);

N₇ - возраст (годы),

после чего выбирают коэффициент с наибольшим абсолютным значением и по нему прогнозируют состояние больного на 30-й день заболевания в соответствии с ФК сердечной недостаточности по классификации NYHA, к которому относится этот коэффициент.