Способ профилактики рубцового стеноза пищеводных анастомозов в раннем послеоперационном периоде

Изобретение относится к медицине, в частности хирургии, может быть использовано для профилактики рубцового стеноза пищеводных анастомозов в раннем послеоперационном периоде. Эндоскопическое исследование и бужирование зоны пищеводного анастомоза проводят на 5-6 сутки после операции и далее в течение 3 месяцев после операции. При этом в первый месяц частота бужирования составляет 1 раз в 3 дня фиброгастроскопом диаметром 9-10 мм. Во второй месяц частота бужирования - 1 раз в неделю фиброгастроскопом диаметром 11-12 мм. В течение третьего месяца - частота бужирования 1 раз в две недели фиброгастроскопом диаметром 13-14 мм. Способ обеспечивает профилактику развития рубцового стеноза пищеводных анастомозов.

 

Изобретение относится к области медицины, в частности хирургии, и касается способов профилактики рубцового стеноза пищеводных анастомозов в раннем послеоперационном периоде.

Известны различные способы неоперативного восстановления перорального питания при рубцовых стриктурах пищеводных анастомозов: а) бужирование "вслепую"; б) бужирование через жесткий эзофагоскоп; в) бужирование за нить или по нити; г) бужирование и баллонная дилатация под рентгенологическим контролем [3, 5, 7].

Однако данные способы травматичны, имеют высокий риск серьезных осложнений.

При бужировании "вслепую" и через жесткий эзофагоскоп высокая вероятность перфорации пищевода - до 10%.

Бужирование "за нить" через рот и ретроградно проводят при наличии гастростомы. Наложение гастростомы вызывает нарушение пищеварения, деформирует желудок, что в последующем не позволяет использовать его для проведения пластики пищевода, оказывает отрицательное влияние на психику больных и 1,2-2,5% случаев приводит к летальному исходу.

Бужирование "по нити" не требует наложения гастростомы. Однако нельзя быть уверенным в прочной фиксации нити в кишечнике и поскольку нить не является жестким направителем, при бужировании возможно боковое отклонение клюва бужа.

Целесообразность использования эндоскопии не только в распознавании послеоперационных осложнений, но и для профилактики и лечения такого серьезного осложнения как рубцовый стеноз пищеводных анастомозов общепризнанна и имеет высокую практическую ценность [1, 2, 4].

Наиболее близким к предлагаемому способу является способ эндоскопического исследования и бужирования пищеводных анастомозов с помощью фиброгастродуоденоскопа [6], заключающийся в проведении эндоскопического исследования зоны пищеводного анастомоза, в визуальной оценке степени воспалительных изменений в зоне пищеводного анастомоза и визуальном определении степени нарушения проходимости пищеводного анастомоза.

Однако при данном способе эндоскопическое исследование выполняется на 17-20 сутки после операции. В раннем послеоперационном периоде фиброгастроскопия выполняется не всем пациентам, а только при упорном парезе желудка и кишечника, при выраженном болевом синдроме, при повторяющейся рвоте. Бужирование пищеводных анастомозов выполняется, как правило, при уже развившемся стенозе пищеводного соустья.

Задачей, решаемой данным изобретением, является профилактика возникновения рубцового стеноза пищеводных анастомозов и улучшения тем самым результатов хирургического лечения больных, оперированных с формированием пищеводных анастомозов.

Поставленная задача решается новым способом профилактики рубцового стеноза пищеводных анастомозов в раннем послеоперационном периоде, заключающимся в проведении пациентам раннего эндоскопического исследования и профилактического бужирования пищеводного анастомоза фиброгастроскопом, причем эндоскопическое исследование и бужирование проводят всем пациентам в ранние сроки на 5-6 сутки после операции и далее в течение 3 месяцев после операции - до формирования зрелой соединительной ткани в зоне пищеводного соустья с частотой: в 1 месяц - 1 раз в 3 дня фиброгастроскопом диаметром 9-10 мм; во 2 месяц - 1 раз в неделю фиброгастроскопом диаметром 11-12 мм; в течение третьего месяца - 1 раз в две недели фиброгастроскопом диаметром 13-14 мм.

В проанализированной авторами научно-медицинской и патентной литературе не найдено данных новых отличительных признаков и они явным образом не следуют для специалиста из уровня техники. Данный способ прошел клинические испытания в НИИ гастроэнтерологии Сибирского государственного медицинского университета. Таким образом, данное техническое решение соответствует критериям изобретения "новизна", "изобретательский уровень" и "промышленно применимо".

Способ осуществляют следующим образом.

Эндоскопическое исследование проводится по стандартным принципам данного метода эндоскопической диагностики (Василенко В.Х. Современные методы исследований в гастроэнтерологии. - М.: Медицина, 1979).

Исследование выполняется утром натощак после ночного голодания в специально оборудованном кабинете эндоскопического отделения в положении пациента "лежа на левом боку" на универсальном хирургическом столе с приподнятым головным концом стола. Премедикация за 30 минут до обследования 1,0 мл 0,1% раствором сернокислого атропина подкожно. Местная анестезия глоточного кольца выполняется непосредственно перед фиброгастроскопией орошением 10% раствором лидокаина объемом 2 мл. Эндоскопическое исследование проводилось фиброгастроскопами фирмы "Olympus" GiF Q - 10, GIF Q - 20, с торцевым расположением оптики. Введение фиброгастроскопа производят под контролем зрения. Аппарат продвигают до уровня пищеводного анастомоза. За одну процедуру тщательно осматривают пищевод, пищеводно-кишечный, пищеводно-желудочный анастомоз, культю желудка. Визуально оценивают состояние слизистых оболочек, наличие в них изменений. Тщательно изучается функция анастомоза, его проходимость. Согласно предлагаемому способу раннее эндоскопическое бужирование выполняется всем пациентам в ранние сроки на 5-6 сутки после операции и далее в течение 3 месяцев после операции - до формирования зрелой соединительной ткани в зоне пищеводного соустья с частотой: в 1 месяц - 1 раз в 3 дня фиброгастроскопом диаметром 9-10 мм; во 2 месяц - 1 раз в неделю фиброгастроскопом диаметром 11-12 мм; в течение третьего месяца - 1 раз в две недели фиброгастроскопом диаметром 13-14 мм.

Абсолютным противопоказанием для выполнения исследования является отказ пациента от данной манипуляции. Относительные противопоказания к эзофагогастро-дуоденоскопии: большой зоб, деформации шейно-грудного отдела позвоночника, резко выраженный кифоз (сколиоз, лордоз), ригидность глотки, сужение пищевода (желудка), дивертикулы пищевода.

Предлагаемый способ профилактики рубцового стеноза пищеводных анастомозов в раннем послеоперационном периоде получен на основании анализа клинических исследований и динамического эндоскопического наблюдения за 115 пациентами, перенесшими операции с формированием пищеводного анастомоза. В 77 случаях показанием для выполнения гастрэктомии был рак желудка. У 4 пациентов выполнена экстирпация культи с еюногастропластикой по поводу болезни оперированного желудка, синдрома Золлингера-Эллисона.

Пациентов после проксимальной резекции желудка нами было исследовано 17 человек: 12 больных оперированы по поводу рака проксимального отдела желудка, 5 пациентов по поводу язвы кардиального отдела желудка.

Больных с субтотальной резекцией пищевода и гастропластикой 17 человек: по поводу рака пищевода были оперированы 11 пациентов, с протяженной рубцовой стриктурой - 6 больных.

В результате применения нового способа профилактики рубцового стеноза пищеводных анастомозов получены хорошие результаты: стеноз пищеводно-кишечного анастомоза в раннем послеоперационном периоде зарегистрирован у 2 (2,3%) пациентов, стеноз пищеводно-желудочного анастомоза у 1 (5,9%) больного после субтотальной резекции пищевода.

Конкретные примеры выполнения способа.

Пример 1. Больной З., 59 лет. История болезни №2071, операция 15.06.01 г. по поводу рака тела желудка III Б стадии. На операции: опухоль тела желудка, инфильтративная форма, с прорастанием всех слоев стенки желудка размером 8×6 см. Регионарные лимфатические узлы плотные. Операция: гастрэктомия с формированием пищеводно-кишечного анастомоза по Ру, расширенная лимфодиссекция в объеме Д3.

Эзофагогастродуоденоскопия от 21.06.01 г. (6 сутки после операции). При эндоскопическом обследовании определяется умеренно выраженная гиперемия, отек в зоне пищеводного соединения, дефектов слизистой нет. При раздувании анастомоз приоткрывается, диаметр анастомоза сужен до 7-8 мм, фиброгастроскоп проведен за анастомоз с техническими трудностями, выполнено бужирование пищеводного анастомоза. Заключение: Состояние после гастрэктомии с формированием пищеводно-кишечного анастомоза по Ру. Стеноз пищеводно-кишечного анастомоза 1 степени (классификация Петерсона Б.Е., 1967).

Пациенту в раннем послеоперационном периоде проведен курс бужирования фиброгастроскопом согласно предлагаемому способу с частотой в 1 месяц - 1 раз в 3 дня фиброгастроскопом диаметром 9-10 мм; во 2 месяц - 1 раз в неделю фиброгастроскопом диаметром 11-12 мм; в течение третьего месяца - 1 раз в две недели фиброгастроскопом диаметром 13-14 мм. Явления стеноза пищеводно-кишечного анастомоза ликвидированы, при последующем наблюдении рецидива стриктуры не зарегистрировано.

Пример 2. Больной С., 52 года, ИБ 1886. Операция: 14.11.02 по поводу химического ожога ротоглотки, пищевода и тотальной рубцовой стриктуры пищевода. Операция: субтотальная резекция пищевода из абдомино-цервикального доступа с саггитальной диафрагмокруротомией по Савиных. Эзофагопластика изоперистальтическим стеблем из большой кривизны желудка с формированием эзофагогастроанастомоза на шее. Послеоперационный период осложнился экссудативным плевритом и стенозом пищеводно-желудочного анастомоза.

Эзофагогастродуоденоскопия от 20.11.02 г. (6 сутки после операции). При эндоскопическом обследовании определяется выраженная гиперемия, отек в зоне пищеводного анастомоза, просвет его сужен, слизистая контактно кровоточит, диаметр анастомоза 0,5 см, по задней стенке анастомоза имеется дефект слизистой размером 0,7 см прикрытый фибрином. При раздувании анастомоз приоткрывается, тубусом гастроскопа с большой осторожностью с применением касторового масла после нескольких попыток удалось пройти стенозированный участок и незначительно дилятировать просвет анастомоза. Заключение: Состояние после субтотальной резекции пищевода. Стеноз пищеводно-желудочного анастомоза 2 степени. Эрозивный анастомозит пищеводно-желудочного анастомоза.

Проведено бужирование фиброгастроскопом согласно предлагаемому способу курсом 14 раз, с частотой в 1 месяц - 1 раз в 3 дня фиброгастроскопом диаметром 9-10 мм; во 2 месяц - 1 раз в неделю фиброгастроскопом диаметром 11-12 мм; в течение третьего месяца - 1 раз в две недели фиброгастроскопом диаметром 13-14 мм. Явлений рестеноза не выявлено.

Таким образом, применение данного способа в клинической практике позволяет профилактировать развитие стеноза пищеводных анастомозов, а при выявлении данного осложнения своевременно проводить адекватные лечебные мероприятия.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Галлингер Ю.И., Гаджелло Э.А. Стриктуры пищевода: лечебная стратегия. Эндоскопические методы лечения // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колонопроктол. - 2001. - Т.11, №5. - С.73-78.

2. Майстренко Н.А., Андреев А.Л., Дмитриев Н.В. Эндоскопическая хирургия стенозов пищевода и пищеводных анастомозов. - Учебное пособие для врачей. Санкт-Петербург, 2000. - 70 с.

3. Маркова Г.Ф. Клиника и лечение последствий полного удаления желудка. - М.: Медицина. - 1969. - 160 с.

4. Перепелицын В.Н., Баландина И.А., Мехоношин В.Н. Баллонная дилатация рубцовых стриктур пищевода и пищеводных анастомозов. - Пермь: Перм. гос. Мед. Академия, 2001. - 133 с.

5. Петровский Б.В., Ванцян Э.Н., Черноусов А.Ф., Странадко Е.Ф. Рубцовые стриктуры пищеводных анастомозов // Хирургия. - 1981. - №9. - С.3-8.

6. Полуэктов В.Л. Лечебная эндоскопия оперированного желудка // Научно-технический прогресс в теоретической и клинической медицине. - Омск, 1981. - С.65.

7. Цеханович Т.И. Профилактика и лечение последствий гастрэктомий. - М.: Медицина, 1976. - 139 с.

Способ профилактики рубцового стеноза пищеводных анастомозов в послеоперационном периоде, заключающийся в проведении пациентам эндоскопического исследования и бужирования зоны пищеводного анастомоза фиброгастроскопом, отличающийся тем, что эндоскопическое исследование и бужирование проводят всем пациентам в ранние сроки на 5-6 сутки после операции и далее в течение 3 месяцев после операции с частотой: в 1 месяц - 1 раз в 3 дня фиброгастроскопом диаметром 9-10 мм; во 2 месяц - 1 раз в неделю фиброгастроскопом диаметром 11-12 мм; в течение третьего месяца - 1 раз в две недели фиброгастроскопом диаметром 13-14 мм.