Способ сочетанной перилимбальной биостимуляции роговицы и фототерапевтической кератостромэктомии в лечении эпителиально-эндотелиальной дистрофии роговицы

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для лечения эпителиально-эндотелиальной дистрофии роговицы. С помощью хирургической иглы субконъюнктивально погружают полоску амниона шириной 5-6 мм и длиной 16-18 мм по окружности глаза вокруг лимба. Начинают погружение от верхненаружного квадранта глаза и проводят его без натяжения по типу наложения кисетного шва. Проксимальный и дистальный конец полоски отсекают на уровне наружной поверхности конъюнктивы под верхним веком. Через 7-10 дней проводят фототерапевтическую кератостромэктомию. Применение способа обеспечивает уменьшение степени и длительности воспалительной реакции глаза на лазерное воздействие, исключение возможности возникновения внутриглазной инфекции, стойкость достигнутого лечебного эффекта и повышение качества жизни пациента. Кроме того, способ позволяет уменьшить медикаментозную нагрузку на организм пациента в послеоперационном периоде и создать оптимальные условия для прозрачного приживления роговичного трансплантата в случае дальнейшего проведения кератопластики. 1 табл.

 

Изобретение относится к области медицины, в частности к офтальмологии, и может быть использовано в лечении эпителиально-эндотелиальной дистрофии (ЭЭД) роговицы.

ЭЭД роговицы является тяжелым, инвалидизирующим заболеванием роговицы. Среди этиологических факторов выделяют механические и ожоговые повреждения роговицы, вирусные и бактериальные кератиты, дистрофии после операций экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ, а также ЭЭД, возникающие на фоне тяжелых соматических заболеваний организма.

Лечение тяжелых форм эпителиально-эндотелиальной дистрофии роговицы представляет большие трудности. В дистрофический процесс вовлекаются, как правило, все слои роговицы. Метаболические изменения приводят к стойким помутнениям роговицы и хроническому роговичному синдрому. Низкая острота зрения сопровождается чувством постоянной засоренности глаз, болями и слезотечением.

Применяемые способы консервативного лечения, направленные на снятие роговичного отека, усиление питания заднего и переднего эпителия (субконъюнктивальные инъекции витаминов, осмотерапию в виде инстилляций 5-40% раствора глюкозы, глюкозовые ванночки, курс лазерстимуляций, лечебные коллагеновые покрытия), оказываются малоэффективными даже в начальных стадиях патологического процесса (Федоров С.Н с соавт.// Вести. Офтальмол. - 1985. - № 6. С.33-35). Введение в интраламеллярное пространство роговицы аутокрови (Гимранов Р.М.// Материалы научно-практической конференции. - Уфа. 1999. С.45-47), капсулы хрусталика (Краснов М.М.// Вестн. Офтальмол. - 1981. - № 2. С.32-36) и др. также оказывают временный эффект.

В настоящее время единственным патогенетическим способом лечения эпителиально-эндотелиальной дистрофии роговицы является сквозная кератопластика и ее модификации (Каспаров А.А.// Вестн. офтальм. - 2001. - Т.117, № 2. С.8-10). Главным недостатком этого вида лечения является помутнение трансплантата и высокая вероятность развития корнеального синдрома на фоне этого помутнения (Копаева В.Г.// Автореф.дисс. д-ра мед.наук. - М., 1982). Кроме этого, существует группа больных, которым проведение операции сквозной пересадки роговицы и ее модификаций не показано по общесоматическим показаниям, тяжелому офтальмологическому статусу, различным проблемам донорского материала (Куренков В.В.// Руководство по эксимерлазерной хирургии роговицы. - 2002. - 400 с.).

Существуют способы лечения ЭЭД роговицы путем лазерного воздействия на роговицу. Наиболее близким аналогом-прототипом является фототерапевтическая кератостромэктомия (Каспаров А.А. с соавт.// Офтальмол.журн.-1999.- № 4.- С. 197-200).

Недостатками аналога-прототипа является:

- пролонгированная воспалительная реакция глаза вследствие дополнительной лазерной травмы роговицы;

- образование медиаторов воспаления как результат окислительного стресса, обусловленного лазерным воздействием (Бунин А.Я., Ермакова В.П.// Тез.докл.I Всесоюзн.конференции. - М. - 1978. - С.70-72, Степанов А.В. Офтальмологический журнал. - 1995. - № 5-6. - С.281-285), которые провоцируют в патологически измененной роговице репаративную пролиферацию (фибротизацию и васкуляризацию роговичной стромы).

Задача изобретения - повышение качества лечения ЭЭД путем предварительного погружения амниотической оболочки - перилимбальная биостимуляция роговицы - перед эксимерлазерным воздействием.

Задача решается следующим образом. Без разреза тканей по окружности глазного яблока вокруг лимба, начиная от верхненаружного квадранта, с помощью хирургической иглы длиной 12 мм по типу наложения кисетного шва под конъюнктиву погружают полоску амниона шириной 5-6 мм, длиной 16-18 мм. Оба конца отсекают на уровне наружной поверхности конъюнктивы под верхним веком. Затем, через 7-10 дней на эксимерлазерном аппарате проводят фототерапевтическую кератостромктомию.

Применение амниотической оболочки оправдано тем, что амнион обладает иммунносупрессивным действием (Н.К.Горлина, В.П.Лесков, Стенина М.А., Головастиков И.Н.// Иммунология. - 1980. - № 1. - С.55-56.), уменьшает воспаление, образование грубой рубцовой ткани и развитие неоваскуляризации, облегчает полноценную эпителизацию с сохранением нормального эпителиального фенотипа (Koizumi N., Kinoshita S. Recent advances and problems of ocular surface reconstruction using preserved human amniotic membrane //Ophthalmology. - 2000. - Vol. 42. - P - 245-250).

Проведен сравнительный анализ двух групп больных, леченных по поводу ЭЭД роговицы в II-IV стадии. В первой группе (контрольной) больные получали только ФТК (11 человек, 11 глаз) и во второй (основной) группе больные получали ФТК с имплантацией амниона (13 больных, 13 глаз). Причинами развития ЭЭД стали: поствоспалительная буллезная кератопатия (8 человек), посттравматическая буллезная кератопатия (7 человек), экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ (9 человек).

Критериями эффективности лечения явились: исчезновение роговичного синдрома, жалобы на чувство инородного тела, сроки завершения эпителизации, степень интенсивности флера субэпителиального слоя роговицы (фиброплазия) по 4-бальной шкале (Куренков В.В.// Автореф.дисс. канд.мед.наук. - М. - 1998. С.25.), показания остроты зрения в различные сроки наблюдения, рецидивы роговичного синдрома и дефекты эпителия роговицы. Сроки наблюдения составили 6-12 месяцев.

У пациентов контрольной группы после ФРК исчезновение роговичного синдрома и купирование воспаления произошло на 42±12 сутки. Полная эпителизации наблюдалась на 9±2 сутки. У 3 больных на протяжении последующего наблюдения (через 1-1,5 месяца) отмечался рецидив эрозии роговицы. В исходе степень фиброплазии роговицы составила 3,1±1,1 баллов, остаточное зрение варьировало от - 0,03 до 0,08 (в среднем 0,06±0,02). У пациентов основной группы после ФТК в комбинации с амнионом воспаление купировалось на 23±8 сутки и полная эпителизация роговицы произошла 5±2 сутки. Степень фиброплазии роговицы через 1-1,5 мес составила 1,5±0,6 баллов, острота зрения в этот период наблюдения составила 0,1±0,04 (Таблица 1).

Таким образом, сравнительный анализ наглядно иллюстрирует высокую эффективность предлагаемого способа - сочетание перилимбальной биостимуляции роговицы и фототерапевтической кератостромэктомии. Преимущества предлагаемого способа:

- уменьшение степени и длительности воспалительной реакции, вызванной лазерным воздействием под влиянием амниона;

- отсутствие противопоказаний по соматическому статусу, так как операция не требует проведения общего анестезиологического пособия и выполняется под местной эпибульбарной анестезией;

- стойкость достигнутого лечебного эффекта;

- повышение качества жизни, так как больной избавляется от роговичного синдрома, приносящего ему глубокие физические страдания;

- уменьшение медикаментозной нагрузки на организм больного в послеоперационном периоде, так как достижение послеоперационного эффекта избавляет пациентов от постоянного закапывания в больной глаз различных медицинских препаратов;

- создание оптимальных условий для прозрачного приживления роговичного трансплантата в случае появления необходимости выполнения оптической сквозной кератопластики;

- исключение возможности для возникновения внутриглазной инфекции вследствие нормализации трофики и защитных свойств эпителия.

Пример № 1:

Больной П., 77 лет. Диагноз: Эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы III стадии, артифакия правого глаза.

До операции: VIS OD=0,05 н/к, ВГД = 18 мм рт.ст.

OD - глаз раздражен, слабовыраженная смешанная инъекция глазного яблока. Эпителий буллезно изменен по всей передней поверхности роговицы, отек роговицы, множественные складки десцеметовой мембраны. Передняя камера средней глубины. Зрачок до 3,5 мм в диаметре. В просвете зрачка ИОЛ не определяется. Больному проведено лечение по прототипу с наложением контактной мягкой лечебной линзы. На фоне проводимого послеоперационного лечения (Наклоф 0,1% 4 раза в день, Гель Солкосерила 3 раза в день за нижнее веко, раствор Левомицетина 0,25% 4 раза в день) полная эпителизация наступила через 9 дней. Контактная линза снята через 4 недели после операции. Раздражение глаза прошло на 40 сутки после операции. Чувство инородного тела, засоренности глаза сохранялось еще в течение 3 месяцев. Полное исчезновение роговичного синдрома наступило через 5 месяцев после операции. Биомикроскопически фиброцеллюлярная мембрана сформировалась к 5 месяцу, но имела вид оптически плотной сотовидной мембраны, степень фиброплазии - 3-4 балла, что снижает ожидаемо более высокую остроту зрения. Острота зрения через 0,5 года после операции 0,04 н/к. ВГД=19 мм рт.ст.

Пример №2: Больной С. 76 лет. Диагноз: Эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы III стадии, артифакия левого глаза. До операции: VIS OS=0,03 н/к, ВГД=20 мм рт.ст.

Биомикроскопически определяется буллезно измененный эпителий в виде крупных и мелких пузырей, отек стромы роговицы, множественные складки десцеметовой мембраны. Заднекамерная ИОЛ в просвете зрачка не просматривается. Проведено лечение: перилимбальная биостимуляция роговицы амнионом и через 10 дней ФТК. На фоне проводимого послеоперационного лечения (Наклоф 0,1% 4 раза в день, Гель Солкосерила 3 раза в день за нижнее веко, раствор Левомицетина 0,25% 4 раза в день) глаз успокоился на 6 сутки после лазерного воздействия, сразу же после завершения эпителизации. Контактная линза снята на 3-й неделе после проведенного оперативного лечения. В течение последующих 2-х месяцев больной отмечал единичные факты засоренности глаз. Степень интенсивности флера субэпителиального слоя роговицы - 1-2 балла. Эпителий на всей поверхности роговицы не отслоен. В просвете зрачка просматривается блеск передней поверхности ИОЛ.

Острота зрения OS=0,1 н/к.

Таким образом, у больного С. после операции глаз успокоился раньше, эпителизация наступила быстрее и отмечалось более нежное формирование фиброцеллюлярной мембраны.

Пример № 3: Больная Ж. 67 лет впервые обратилась в поликлинико-диагностическое отделение Хабаровского филиала «МГ» 17 марта 2003 года с жалобами на резкое снижение зрения обоих глаз, слезотечение, светобоязнь, блефароспазм. Из анамнеза: страдает сахарным диабетом II типа больше 10 лет. В глазном кабинете поликлиники по месту жительства выставлен диагноз: первичная ЭЭД роговицы обоих глаз. В течение последнего года лечилась обычными регенерирующими средствами: Тауфон, Солкосерил, Баларпан, препаратами искусственной слезы, Эмоксипин, Корнерегель без клинического эффекта.

Объективно: при поступлении острота зрения правого глаза равна 0,05, левого глаза - 0,07 не корригируется. Имеется буллезный отек эпителия роговицы, а также отек и помутнение роговичной стромы, через которые плохо просматривается зрачок и радужная оболочка, рефлекс с глазного дна не просматривается.

18 марта 2003 г. на обоих глазах проведена операция хирургическая биостимуляция лимба амнионом. 25 марта 2003 года на оба глаза выполнена операция: Фототерапевтическая стромкератэктомия в режиме плоской абляции на глубину 110 микрон. В послеоперационном периоде на протяжении 10 дней получала инстилляции в глаза 0,25% раствора Левомицетина, 4% раствора Тауфона и гель Солкосерила. Через 7 дней после операции ФТК острота зрения на оба глаза возросла до 0,1. Полностью исчез роговичный синдром и отек корнеального эпителия. Через 6 месяцев острота зрения правого глаза составила 0,2, левого 0,25. Роговичный синдром отсутствует. При биомикроскопическом исследовании поверхность роговицы равномерно покрыта неизмененным эпителием, возросла прозрачность роговичной стромы.

Уменьшение интенсивности роговичного помутнения дало возможность провести биомикроскопическое исследование радужки и зрачка, появился розовый рефлекс с глазного дна. Достигнутый лечебный эффект оставался стабильным и при последующих сроках наблюдения до 1,5 лет после операции.

Способ лечения эпителиально-эндотелиальной дистрофии роговицы, включающий проведение фототерапевтической кератостромэктомии, отличающийся тем, что за 7-10 дней до эксимерлазерного воздействия на роговицу осуществляют перилимбальную биостимуляцию роговицы путем субконъюнктивального погружения с помощью хирургической иглы полоски амниона шириной 5-6 мм и длиной 16-18 мм по окружности глаза вокруг лимба, начиная от верхненаружного квадранта, без натяжения по типу наложения кисетного шва, проксимальный и дистальный конец полоски отсекают на уровне наружной поверхности конъюнктивы под верхним веком.