Способ трансуретрального лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы
Изобретение относится к медицине, урологии, может быть использовано при лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Проводят электрохимический лизис биполярным электродом под ультразвуковым контролем. Используют электрод как проводник постоянного тока. Последовательно перемещают электрод от мочевого пузыря к наружному сфинктеру. Формируют зону некроза в виде цилиндра по анатомическому ходу простатического отдела уретры диаметром 10 миллиметров. Способ позволяет моделировать зону некроза в объеме 360°, учитывать особенности анатомического строения простатического отдела уретры. 4 ил.
Изобретение относится к медицине и может быть использовано в урологии и интервенционной лучевой диагностике.
Известны методы трансуретрального лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ).
Они подразделяются на две основные группы:
1. Трансуретральное лечение.
2. Малоинвазивное лечение в виде воздействия на ДГПЖ различными по физико-техническим показателям устройствами (криохирургия, термотерапия, радиочастотное излучение, фокальная экстракорпоральная гипертермия, лазеротерапия и т.д.).
Сущность трансуретральной резекции состоит в том, что механически вырезают фрагмент ДГПЖ для создания лучшего потока мочи из мочевого пузыря по простатическому отделу уретры (Мартов А.Г., Лопаткин Н.А. Практическое руководство по трансуретральной эндоскопической электрохирургии доброкачественной гиперплазии предстательной железы. М., Триада Х, 1999). Недостатками этого способа являются: кровопотери, возникновение стриктур, большая инвазивность, высокий риск недержания мочи.
Для второй группы методик малоинвазивного лечения основой является локальное воздействие различных физико-химических факторов на ДГПЖ с целью создания асептического некроза с последующим его удалением и улучшением пассажа мочи в этой зоне (Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю, Раснер П.И. Современные возможности лечения больных ДГПЖ. Консилиум Медикум, 2000 г., т.2, №4, с. 147-152).
Общим недостатком этих методик является то, что изменяется температура в зоне лечения (как снижение ее при криолечении -100°С и повышения до 70-80 С° при термодеструкции, что неблагоприятно воздействует на остальную паренхиму предстательной железы). Известно применение метода электрохимического лизиса (ЭХЛ) в лечении метастазов в печени под УЗ-контролем, его так же можно рассматривать как оптимальный для лечения ДГПЖ, так как температура в зоне лечения не меняется. Лечебный эффект от ЭХЛ обеспечивается прямым некротизирующим воздействием на ткани постоянного тока и последующих продуктов электролиза тканей. Режим лизиса работоспособен при силе тока не менее 80 мА и длительности сеанса 30-45 минут, критерием зоны некроза в метастазе и фрагмента паренхимы печени по периметру очага является появление эхопозитивного образования вокруг проводника постоянного тока (электрода), находящегося в центре метастаза во время ЭХЛ под ультразвуковым контролем и сохраняющегося в течение 24 часов после лизиса (патент RU 2229904, положительное решение Российского агентства по патентам и товарным знакам (ФИПС) от 6 января 2004 года, автор Борсуков А.В.).
Недостатком способа ЭХЛ является то, что отсутствует возможность моделирования другой формы возникающего некроза во время лизиса кроме шарообразной.
Сущность способа трансуретрального лечения ДГПЖ методом ЭХЛ заключается в том, что электрохимический лизис (ЭХЛ) под УЗ-контролем биполярным электродом в качестве проводника постоянного тока проводят, последовательно перемещая электрод от мочевого пузыря к наружному сфинктеру с формированием зоны некроза в виде цилиндра по анатомическому ходу простатического отдела уретры диаметром до 10 миллиметров, после чего проводят катетеризацию канала уретры для нормального пассажа мочи.
Шарообразные зоны некроза возникают путем воздействия на ткани постоянного тока через его биполярный проводник (электрод). При последовательном перемещении электрода в простатическом отделе уретры происходит наложение шарообразных зон некроза одна на другую с образованием некроза в виде цилиндра, в центре которого находится простатический отдел уретры. Диаметр некроза размером 10 мм оптимален для соотношения нескольких критериев: длительность лечения - минимальность лечебной инвазии - создание хорошего пассажа мочи в отдаленном периоде лечения.
Патогенетическими преимуществами ЭХЛ перед другими локальными воздействиями на ДГПЖ является то, что лизис не изменяет температуру в зоне воздействия, что наиболее оптимально для постлечебного саногенеза. Так же имеется прямой механизм четкой регулировки объема некроза независимо от гистологической структуры тканей или различной плотности расположения сосудов в зоне ЭХЛ, чего нельзя добиться при других методах воздействия. Технические характеристики биполярных электродов позволяют моделировать зоны некроза в объеме 360° и учитывать особенности анатомического строения простатического отдела уретры.
Способ осуществляется следующим образом: после необходимого обезболивания (вид обезболивания зависит от клинического состояния пациента) проводят УЗ-исследование трансректальным датчиком 1 предстательной железы 2 и мочевого пузыря 3, затем под УЗ-контролем трансуретрально вводят биполярный электрод 4 аппарата ЭХЛ через простатический отдел уретры 5 до шейки мочевого пузыря 6 (Фиг.1)
Затем постепенно под УЗ-контролем выводят электрод 4 из шейки мочевого пузыря 6, внутреннего сфинктера 7, и начинают сеанс ЭХЛ для создания асептического некроза в зоне узлов ДГПЖ 8, окружающих простатический отдел уретры 5 (Фиг.2). Режим лизиса (сила тока от 50 до 100 мА и время воздействия на ткани 35-45 минут) зависит от скорости появления и увеличения размеров эхопозитивного образования в зоне ЭХЛ, которое в свою очередь зависит от конкретных индивидуальных особенностей гистологического строения ДГПЖ у пациента. Во время ЭХЛ на экране УЗ-прибора возникает специфическое эхопозитивное образование 9, которое является достоверным критерием размера возникающего некроза (Фиг.3). При достижении диаметра некроза 10 мм электрод 4 выдвигают на 10 мм по направлению к наружному сфинктеру 10 и сеанс ЭХЛ повторяют. Сеанс ЭХЛ продолжается до тех пор, пока возникающее новое эхопозитивное образование 11, плотно перекрываясь, сливается с предыдущим образованием 9 и достигает общего диаметра 10 мм. Затем цикл выдвижения электрода в сторону наружного сфинктера 10 с сеансом лизиса повторяют. Эти последовательные этапы создают моделируемую форму некроза в виде цилиндра 12 по ходу простатического отдела уретры 5 (фиг.4), не затрагивая зоной некроза внутренний и наружный сфинктеры 7-10. После этого электрод удаляют, а через зону некроза 12 проводят катетер в полость мочевого пузыря с целью сохранения пассажа мочи и формирования канала в проекции простатического отдела уретры. Через 3-5 дней катетер удаляют, некротизированные ткани отторгаются, начинается формирование соединительной ткани по ходу некроза с сохранением канала для пассажа мочи. Риска кровотечения нет, т.к. во время ЭХЛ все сосуды тромбируются под воздействием лизиса.
Пример: Больной К. 75 лет (ИБ 3119, 2004 год) наблюдался у уролога с ДГПЖ более 10-ти лет. Принимал альфа-блокаторы, уровень PSA стабилен 5-8 нг/мл. 2 года наблюдается увеличение объема предстательной железы с 48 см2 до 85 см2, по данным урофлоуметрии скорость истечения уменьшается с 9,7 мл/сек до 4,9 мл/сек, показатели симптоматики нарушенного мочеиспускания (IPSS) ухудшились с 4 до 12 баллов. Было решено провести трансуретральный малоинвазивный ЭХЛ, т.к. пациент имеет тяжелую сопутствующую патологию: БА, среднетяжелое течение, ИБС, стабильная стенокардия ШФ Кл Хроническое легочное сердце, субкомпенсация.
Жалобы: на задержку мочи, ослабление мочеиспускания, частое, до 8 раз, мочеиспускание ночью, чувство болей и тяжести в промежности и надлобковой области.
Объективно: урологический статус: предстательная железа при пальцевом исследовании увеличена в 2,5 раза, срединная бороздка сглажена, плотность ее увеличена, подвижность железы сохранена, болезненность при пальпации незначительная.
Трансуретральное УЗ-исследование: форма железы изменена - округлая, эхогенность неравномерно повышена, в периферической центральной и транзиторной зонах множество узлов ДГПЖ от 8 до 15 мм с деформацией простатического отдела уретры, в периферической зоне - единичные кальцинаты, шейка мочевого пузыря не изменена, остаточная моча - 98 мл. ЧЛС почек с 2-х сторон - умеренно расширенны (до 18-24 мм).
Клинический диагноз: ДГПЖ (рост из 3-х анатомических зон). Хроническая задержка мочи III степени.
После информированного согласия проведен трансуретральный сеанс ЭХЛ (I-75 мА, время лизиса 36,5 мин). Сформирован канал некроза между внутренним и наружным сфинктерами мочевого пузыря длиной 5,3 см, диаметром 10 мм. Установлен катетер после сеанса. Через 24 часа при контрольном трансуретральном УЗ-исследовании признаков кровотечения нет, пассаж мочи по катетеру сохранен. Через 4 дня катетер удален. Микция самостоятельная 5-7 раз в день. Больной выписан из стационара. Через 1 месяц при урофлоуметрии скорость истечения мочи 5,4 мл/сек, индекс IPSS - 9 баллов, ночные микции уменьшились до 5 раз, объем предстательной железы 80 см3. При контрольном осмотре через 6 месяцев после операции IPSS - 6 баллов, скорость истечения 10,4 мл/сек, объем железы 61 см3, остаточная моча 52 мл.
Предложенный способ применен у 6 больных с ДГПЖ, имеющих стабильно низкий уровень PSA (до 5 ма/мл), ухудшение индекса качества жизни по IPSS и рост объема железы более 75 см3. Эти пациенты имели высокий анестезиологический риск (III степень) по сопутствующей соматической патологии для проведения радикальной простатэктомии. После проведения сеансов ЭХЛ (I-75-100 мА, время лизиса 35-45 мин) вышеуказанные симптомы стабилизировались в течение 1 месяца, а затем уменьшились в течение 6 месяцев (на 35-40% от исходного).
В настоящий момент все больные живы, находятся под наблюдением уролога, ухудшения состояния не отмечено.
Таким образом, предлагаемый трансуретральный малоинвазивный ЭХЛ ДГПЖ имеет преимущества среди других методик лечения из-за своей малотравматичности, отсутствия патологического изменения температуры в зоне лечения и возможности многократного применения.
Способ трансуретрального лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы, отличающийся тем, что электрохимический лизис под ультразвуковым контролем, биполярным электродом в качестве проводника постоянного тока проводят, последовательно перемещая электрод от мочевого пузыря к наружному сфинктеру с формированием зоны некроза в виде цилиндра по анатомическому ходу простатического отдела уретры диаметром 10 мм.
