Способ предупреждения избыточного рубцевания после антиглаукоматозных операций

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и касается предупреждения избыточного рубцевания после антиглаукоматозных операций. Для этого больным, у которых накануне операции выявляют в слезной жидкости уровень интерферона-γ ниже 25 пкг/мл, то есть угрожаемым по развитию избыточного рубцевания путей оттока, в послеоперационном периоде ежедневно вводят вобэнзим три раза в сутки по разработанной схеме. При этом в первую неделю вводят 30 драже, во вторую неделю - 15 драже, в третью и четвертую - 9 драже, а через 3 месяца после операции - по 7 драже три раза в сутки в течение двух недель. Способ обеспечивает стойкую нормализацию внутриглазного давления у данной категории больных. 4 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии.

Применение физиологических регуляторов репаративных процессов - в настоящее время приоритетное направление в хирургии глаукомы, обеспечивающее предупреждение избыточного рубцевания тканей глаза.

Данное осложнение хирургии глаукомы связывают с гиперпродукцией ряда цитокинов, в частности фактора роста TGF-β1 и цитокина, манифестирующего острую фазу воспаления - ФНО-α, а также с дефицитом ряда антипролиферативных цитокинов, прежде всего, интерферонового ряда, в частности ИФН-γ (Курышева Н.И. Способ прогнозирования избыточного рубцевания после непроникающей глубокой склерэктомии // Патент РФ №2177155 от 20.12.01).

В этом аспекте особое место занимает иммуномодулирующая терапия при антиглаукоматозных операциях, в частности использование препаратов или биологических тканей, воздействующих на местный иммунный ответ в зоне вмешательства (Еричев В.П. Ганковская Л.В., Образцова Е.Н. Аутолимфокинотерапия как профилактика избыточного рубцевания при антиглаукоматозных операциях //Глаукома: Сб. науч. тр. - М., 1996. - Вып.2. - С.156-158; Курышева Н.И. Применение комплекса цитокинов для предупреждения избыточного рубцевания при антиглаукоматозных операциях непроникающего типа// Офтальмохирургия. - 2001. - №3. - С.14-16; Хорошилова-Маслова И.П., Ганковская Л.В., Андреева Л.Д. и др. Ингибирующее влияние комплекса цитокинов на заживление ран после глаукомофильтрующей операции в эксперименте (гистологическое и иммуногистохимическое исследование) //Вести. офтальмологии. - 2000. - №1. - С.5-9; Wax M. Autoantibodies in glaucoma// Curr. Eye. Res. - 2002. - Vol.25. - P.113-116; Khaw P., Chang L. Antifibrotic agents in glaucoma surgery. In: Duker D., Yanoff M., eds. Opihthalmology - A practical Textbook. Chuchill Livingston, London, 2003).

Недавние исследования показали иммуномодулирующую активность сбалансированного комплекса высокоактивных энзимов растительного и животного происхождения, которая заключается в их способности осуществлять стимуляцию и регуляцию уровня функциональной активности моноцитов-макрофагов и модулировать продукцию и метаболизм основных цитокинов, включая ИФН-γ и фактор роста TGF-β1 (В.Н.Коваленко и соавт. В кн. Системная энзимотерапия: опыт и перспективы Санкт-Петербург, 2004. - С.78-81; Roep В., Engel N., Halter en A. et al. Modulation of autoimmunity to beta-cell antigens by proteases //.Diabetologia. - 2002. - Vol.45. - P.686-692; Steffen c., Menzel J. In vivo-Abbau von Immunkomplexen in der Niere durch oral applizierte Enzyme// Wien.klin.Wochenschr. - 2001. - Dd.99, N15. - S.525-531; К.Н.Веремеенко и соавт. Теоретические основы системной энзимотерапии. В кн. Системная энзимотерапия: опыт и перспективы Санкт-Петербург, 2004. - С.24-25).

С этих позиций существенное значение имеет возможность использования системной энзимотерапии для предупреждения избыточного рубцевания тканей глаза после антиглаукомтаозных операций (АГО).

Технический результат заявляемого средства направлен на повышение эффективности антиглаукоматозных операций за счет иммунорегулирующих свойств комплекса энзимов (препарата вобензим).

Предлагаемый способ основан на результатах сравнительного анализа иммунологических показателей:

1) у оперированных больных глаукомой с различными исходами АГО, которым лечение вобензимом не проводилось (контрольная группа 1);

2) у больных глаукомой, которым после АГО назначался вобензим по предложенной нами схеме.

1. Определение сроков к назначению системной энзимотерапии.

Результаты иммунологических исследований у больных контрольной группы 1 показали, что в слезной жидкости больных глаукомой фактор некроза опухоли ФНО-α выявляется в 33% случаев в концентрации 220 пкг/мл - 300 пкг/мл.

Было отмечено повышение уровня ФНО-α в слезной жидкости в течение первой недели после операции: Из фиг.1 видно, что уровень цитокина достигал 590±59,8 пкг/мл: (достоверность по сравнению с исходными данными: р<0,05), а частота выявления его составила 100% (р<0,01). Поскольку ФНО-α относится к цитокинам, способным манифестировать острую фазу воспаления (Слепова О.С., Герасименко В.А., Макаров В.П. и др. Сравнительное исследование роли цитокинов при разных формах глазных заболеваний. Сообщение 1. Фактор некроза опухоли - альфа // Вести, офтальмологии. - 1998. - N3. - С.28-32), то полученные данные о его содержании в слезе на данном этапе обследования свидетельствуют об активизации иммунного ответа на хирургическую травму и, как следствие, воспаление в первую послеоперационную неделю.

Другой важной иммунологической находкой явилось значительное снижение содержания в слезе антипролиферативного цитокина ИФН-γ через три месяца после АГО, более выраженное у больных с избыточным рубцеванием созданных в ходе операции путей оттока внутриглазной жидкости. На фиг.2 видно, что если через неделю после операции концентрация ИФН-γ существенно возрастала у всех больных (это по-видимому отражает уровень компенсаторных ресурсов тканей глаза в ответ на хирургическую травму), то к концу третьего месяца после операции уровень данного цитокина снижался и у пациентов с неблагоприятным исходом заживления раны он был в среднем на 30±12 пкг/мл ниже, чем у больных с сохраненными путями оттока (р<0,01). Следует подчеркнуть, что неблагоприятный исход АГО наблюдался у больных с исходно низким содержанием ИФН-γ, т.е. ниже 25 пкг/мл (фиг.2), что согласуется с результатами наших предыдущих исследований (Курышева Н.И. Способ прогнозирования избыточного рубцевания после непроникающей глубокой склерэктомии // Патент РФ №2177155 от 20.12.01).

Основываясь на этих данных, были определены сроки для проведения системной энзимотерпии в более высоких дозах, чем на других этапах после АГО. Эти сроки: одна неделя и три месяца после операции.

2. Определение эффективности системной энзимотерпии в предупреждении избыточного рубцевания после АГО

Данная часть работы включала комплексное обследование больных глаукомой, которым в течение первого месяца после синустрабекулэктомии (22 глаза) или непроникающей глубокой склерэктомии (38 глаз) назначался вобензим по схеме: при условии приема препарата по три раза в сутки в первую неделю после операции ежедневно назначали 30 драже, во вторую неделю - 15 драже, в третью и четвертую - 9 драже. Основываясь на результатах предыдущих наблюдений, больным с повышенным риском избыточного рубцевания путей оттока после АГО, т.е. при исходном уровне ИФН-γ в слезной жидкости ниже 25 пкг/мл (Патент РФ №2177155) дополнительно проводили системную энзимотерапию в виде препарата вобензим через три месяца после операции по 7 драже три раза в сутки в течение двух недель.

Иммунологические исследования включали определение в слезе концентрации трансформирующего фактора роста TGF-β1 методом иммуноферментного анализа с применением коммерческих тест-систем (фирма "BIOSOURCE", Бельгия), ИФН-γ и ФНО-α с применением коммерческих тест-систем (фирма "АО ЦИТОКИН", Санкт-Петербург). Контрольную группу 2 составили 30 больных (42 глаза), которым вобензим не назначался. Группы были сопоставимы по полу и возрасту (больные были в возрасте от 45 до 78 лет; средний возраст - 62 года) и стадиям глаукомы. Срок наблюдения за больными составил один год.

О состоянии созданных в ходе операции путей оттока внутриглазной жидкости судили по данным биомикроскопии (обращали внимание на состояние фильтрационной подушки), результатам гониоскопии и ультразвуковой биомикроскопии, а также по уровню офтальмотонуса.

Статистическая обработка проведена с помощью критерия Стьюдента и χ².

Результаты показали высокую эффективность применения системной энзимотерапии в предупреждении избыточного рубцевания после антиглаукомтаозных операций (АГО). Спустя год после операции офтальмотонус сохранялся в пределах нормы в 43 глазах (86%), в то время как в контроле эта цифра составила 30 глаз (73%), р<0,05.

У всех больных, получавших в послеоперационном периоде вобензим, фильтрационные подушки визуализировалась и могли быть охарактеризованы как невысокие и разлитые. При гониоскопии прослеживалась достаточно выраженная интрасклеральная щель, что было подтверждено также результатами ультразвуковой биомикроскопии.

В основной группе больных наблюдалось значительно меньшее количество послеоперационных осложнений. Так, отслойка сосудистой оболочки была зарегистрирована только в трех случаях (6%) по сравнению с 10% в контроле (р<0,01). Ни в одном случае на фоне применения вобензима не наблюдалось послеоперационного увеита, в то время как в контрольной группе он встречался в шести случаях (14%) и, очевидно, служил причиной последующего рубцевания путей оттока внутриглазной жидкости.

Иммунологический анализ показал неуклонное снижение уровня TGF-β1 в слезной жидкости больных, получавших вобензим после операции, что было существенно более выражено по сравнению с пациентами контрольной группы (см. фиг.3).

TGF-β1 является одним из наиболее важных цитокинов, участвующих в формировании рубца. С одной стороны, он является сильным ингибитором пролиферации эндотелиальных и эпителиальных клеток, снижая активность других провоспалительных цитокинов (Gupta A., Mongoy D., Li Z. Transforming growth factor beta-1 and beta-2 in human tear fluid // Curr. Eye Res. - 1996. - Vol.15, N6. - P.605-614). С другой стороны, TGF-β1 способен усиливать в ране дифференцировку фибробластов, продукцию гликоз-амингликанов, синтез коллагена и, таким образом, активизировать репаративный процесс (Siriwardena D., Khaw P. King A. Human antitransforming growth factor beta(2) monoclonal antibody - a new modulator of wound healing in trabeculectomy: a randomized placebo controlled clinical study // Ophthalmology. - 2000. - Vol.109. - P.427-431).

Согласно данным литературы снижение концентрации TGF-β1 в слезе до нормального после операции ассоциируется с благоприятным формированием послеоперационного рубца (Образцова Е.Н., 1996).

Аналогичные результаты были получены в ходе настоящего исследования: снижение уровня TGF-β1, наблюдаемое, главным образом у больных, получавших вобензим, мы расценивали как благоприятное явление, что сопровождало сохранение созданных путей оттока внутриглазной жидкости в отдаленном послеоперационном периоде.

Другим положительным явлением, наблюдавшимся при лечении вобензимом, было снижение частоты выявления и концентрации в слезе провоспалительного цитокина ФНО-α. Снижение частоты выявления (56%) ФНО-α и его уровня (320±89,5 пкг/мл) к концу первого месяца после операции было более существенным у больных, получавших вобензим, по сравнению с пациентами контрольной группы, у которых на данном этапе ФНО-α выявлялся в 87% случаев, а уровень его в слезе составлял 560±61,5 пкг/мл (р<0,05). Полученные результаты согласуются с данными литературы, указывающими на снижение ФНО-α в слезной жидкости под влиянием препаратов, модулирующих выработку эндогенных цитокинов (Макаров П.В. Метод локальной иммунокоррекции - аутолимфокинотерапия в комплексном лечении проникающих ранений глаза: Автореф. дис... канд. мед. наук. - М., 1994. - 24 с.), и свидетельствуют об ослаблении воспалительной реакции под воздействием вобензима.

Особое внимание было уделено изучению уровня ИФН-γ в слезной жидкости оперированных больных. Результаты динамических наблюдений показали повышение уровня ИФН-γ у оперированных больных глаукомой уже через неделю после операции (фиг.4). Однако спустя месяц это повышение было достоверно более выраженным у больных, получавших вобензим.

Данный факт свидетельствует об иммуномодулирующей активности системной энзимотерапии и подчеркивает ее антипролиферативную направленность.

Эффективность предлагаемого лечения подтверждается клиническими примерами.

Пример 1. Больной В., 57 лет. Диагноз: открытоугольная развитая глаукома с высоким офтальмотонусом левого глаза. Показатели гидродинамики: Р₀=35,5 мм рт.ст.; С=0,02. Результаты исследования цитокинов в слезной жидкости: ИФН-γ 112 пкг/мл, ФНО-α 240 пкг/мл, TGF-β1 720 пкг/мл.

Выполнена синустрабекулэктомия. Наряду с традиционной противовоспалительной терапией (инстилляции макситрола и наклофа по 2 капли 4 раза в день) в послеоперационном периоде был назначен вобензим по вышеизложенной схеме, причем курс лечения препаратом ограничивался одним месяцем после операции.

Послеоперационный период протекал спокойно: воспалительная реакции в виде умеренной смешанной инъекции наблюдалась только в первые трое суток после операции. Результаты биомикроскопии показали, что фильтрационная подушка была разлитой, умеренно выраженной, влага передней камеры прозрачной, реакция зрачка сохраненной, рефлекс глазного дна розовым. Спустя неделю после операции показатели гидродинамики: Р₀=11,0 мм рт.ст.; С=0,28. Наблюдение в динамике показало сохранение фильтрационной подушки на всех этапах обследования. Гониоскопически и по данным ультразвуковой биомикроскопии определялась хорошо выраженная интрасклерасльная щель. Через полгода после операции P₀=15,0 мм рт.ст.; С=0,25. Иммунологические исследования выявили снижение уровня TGF-β 1 до 390,0 пкг/мл в конце первой недели после операции и до 240,5 пкг/мл через месяц, а также повышение уровня ИФН-γ до 540 пкг/мл - к концу первой послеоперационной недели.

Пример 2. Больная И., 63 лет. Диагноз: открытоугольная далеко зашедшая глаукома с высоким офтальмотонусом правого глаза. Показатели гидродинамики: Р₀=38,3 мм рт.ст.; С=0,02. Иммунологические показатели: ИФН-γ 14 пкг/мл, ФНО-α 320 пкг/мл, TGF-β1 800 пкг/мл.

Выполнена глубокая непроникающая склерэктомия. В послеоперационном периоде был назначен вобензим по выше изложенной схеме наряду с традиционной противовоспалительной терапией (инстилляции макситрола и наклофа по 2 капли 4 раза в день). Учитывая низкое содержание ИФН-γ в слезе накануне операции, было решено провести дополнительный курс лечения вобензимом спустя три месяца после операции: вобензим назначался по семь драже три раза в день в течение двух недель.

Послеоперационный период протекал спокойно: воспалительная реакции в виде умеренной смешанной инъекции наблюдалась в течение первых суток после операции. Результаты биомикроскопии показали, что фильтрационная подушка была невысокой, разлитой, влага передней камеры прозрачной, реакция зрачка сохраненной, рефлекс глазного дна розовым. Спустя неделю после операции показатели гидродинамики: Р₀=15,0 мм рт.ст.; С=0,21. Наблюдение в динамике показало сохранение фильтрационной подушки на всех этапах обследования. Гониоскопически и по данным ультразвуковой биомикроскопии определялась хорошо выраженная интрасклерасльная щель. Через полгода после операции Р₀=18,0 мм рт.ст.; С=0,21. Иммунологические исследования выявили снижение уровня TGF-β1 до 420,0 пкг/мл в конце первой недели после операции и до 320,2 пкг/мл через месяц, а также повышение уровня ИФН-γ до 480 пкг/мл - к концу первой послеоперационной недели.

Таким образом, заявляемый способ лечения оказывает целенаправленное действие, предотвращающее избыточное рубцевание путей оттока после антиглаукоматозной операции, что позволяет добиться стойкой нормализации внутриглазного давления у больных первичной глаукомой.

Способ предупреждения избыточного рубцевания после антиглаукоматозных операций, включающий введение вобэнзима, отличающийся тем, что больным, у которых накануне операции выявляют в слезной жидкости уровень интерферона-γ ниже 25 пкг/мл, вобэнзим вводят три раза в сутки, при этом в первую неделю после операции ежедневно назначают 30 драже, во вторую неделю - 15 драже, в третью и четвертую - 9 драже, а через 3 месяца после операции - по 7 драже три раза в сутки в течение двух недель.