Способ диагностики риска развития пароксизмальной фибрилляции предсердий у больных ишемической болезнью сердца

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии. Проводят регистрацию стандартной электрокардиограммы и измеряют длительность зубца "Р". При этом дополнительно проводят суточное мониторирование электрокардиограммы. По нему вычисляют количество одиночных, парных, групповых предсердных экстрасистол. После чего вычисляют диагностический коэффициент ДК по формуле: ДК=ДК1+ДК2+ДК3+ДК4, где ДК1=-8.8 при длительности "Р" меньше 106 мс, 9.3 при длительности "Р" больше 116 мс, -3.5 при длительности "Р" от 106 мс до 116 мс. ДК2=-1.9 при отсутствии групповых предсердных экстрасистол в течение суток, 8.3 при суточном количестве групповых предсердных экстрасистол более 4, 2.5 при суточном количестве групповых предсердных экстрасистол от 1 до 4. ДК3=-2.9 при суточном количестве парных предсердных экстрасистол менее 3, 8.1 при суточном количестве парных предсердных экстрасистол более 35, -1.4 при суточном количестве парных предсердных экстрасистол от 3 до 35. ДК4=-5.1 при суточном количестве одиночных предсердных экстрасистол менее 15, 4.3 при суточном количестве одиночных предсердных экстрасистол более 150, -1.0 при суточном количестве одиночных предсердных экстрасистол от 15 до 150, если ДК больше или равен 13, диагностируют высокий риск развития пароксизмальной фибрилляции предсердий, в случае если ДК меньше или равен -13, диагностируют отсутствие риска развития пароксизмальной фибрилляция предсердий, а если ДК больше -13 и меньше 13, то диагноз не определен. Способ позволяет повысить чувствительность диагностики риска развития пароксизмальной ФП.

 

Изобретение относится к кардиологии, в частности к способам диагностики аритмий.

По мнению М.С.Кушаковского, частота случаев пароксизмальной фибрилляции предсердий (ФП) приобрела характер эпидемического распространения. Фибрилляция предсердий встречается в 0.4% среди взрослой популяции людей. В популяции у лиц в возрасте 60 лет и старше она регистрируется уже в 2-4% случаев, тогда как пожилые люди с заболеваниями сердца страдают ФП в 9.1% случаев. На долю ФП приходится до 40% всех нарушений ритма сердца. В целом по распространенности ФП уступает только экстрасистолии. Из "аритмических" больных, обращавшихся за амбулаторной помощью в диспансерный кабинет Санкт-Петербургского противоаритмического центра, 40% страдали ФП. При этом почти у 80% больных она была пароксизмальной, у остальных - хронической [1, 2].

Актуальность своевременной и точной диагностики риска развития пароксизмальной фибрилляции предсердий трудно переоценить. Широко известно отрицательное воздействие фибрилляции предсердий на кардиогемодинамику: учащение сердечных сокращений, снижение ударного объема, нерегулярное сокращение желудочков. Значение всех этих неблагоприятных факторов резко возрастает у людей с ишемической болезнью сердца. В подобных условиях пароксизм фибрилляции предсердий угрожает падением артериального давления, приступом удушья (отеком легких), усилением стенокардии, ишемическим инсультом. Особую опасность таят в себе тромбоэмболические осложнения при ФП (инфаркт легких и особенно эмболии в сосуды головного мозга). Перечисленные осложнения пароксизмальной фибрилляции предсердий (падение давления, ишемия мозга, отек легких) требуют немедленного проведения неотложных мер, включая электроимпульсную терапию для прерывания пароксизма фибрилляции [1, 2].

С уверенностью о пароксизмальной ФП можно говорить только при наличии зарегистрированного на электрокардиограмме (ЭКГ) пароксизма. Чаще всего для этой цели применяют суточное мониторирование ЭКГ, однако, если приступы возникают редко, то они могут не регистрироваться во время мониторирования. Ряд авторов рекомендует проводить 48- и 72-часовое мониторирование. Но даже длительность мониторирования ЭКГ в течение одного месяца может оказаться неинформативной. К тому же месячное мониторирование - исследование дорогостоящее и неудобное для пациента [3, 4, 5]. Поэтому важно научиться прогнозировать риск развития пароксизмальной фибрилляции предсердий.

Известен способ диагностики риска развития пароксизмальной ФП, выбранный нами в качестве прототипа, путем регистрации стандартной ЭКГ с последующим измерением длительности зубца «Р» во II стандартном отведении (реже в отведении V1). Если длительность зубца «Р» превышает 110 мс, то диагностируют высокий риск развития пароксизмальной ФП [6]. Однако чувствительность указанного способа недостаточно высока, поскольку длительность «Р» более 110 мс наблюдается только у 30-55% больных с пароксизмами ФП. Кроме того способ обладает невысокой специфичностью, так как увеличение длительности «Р» зубца может наблюдаться при заболеваниях, которые никак не связаны с пароксизмальной фибрилляцией предсердий. В этих случаях диагностика пароксизмальной ФП, основанная на увеличении длительности зубца «Р», дает ложноположительный результат [1, 2].

Задачей нашего изобретения является повышение чувствительности и специфичности способа диагностики риска развития пароксизмальной ФП. Она решается тем, что дополнительно к определению длительности зубца «Р» по стандартной ЭКГ проводится суточное мониторирование ЭКГ, во время которого выявляют одиночные, парные и групповые предсердные экстрасистолы, подсчитывают их количество за определенный интервал времени. Затем вычисляют диагностический коэффициент, который учитывает количество перечисленных экстрасистол и длительность зубца «Р». Если величина диагностического коэффициента равна или превышает определенное число, то диагностируют высокий риск развития пароксизмальной ФП, если она равна или меньше другого определенного числа, то диагностируют отсутствие риска развития пароксизмальной ФП, если значение диагностического коэффициента находится между этими двумя числами, то диагноз не определен и требуется дополнительное клиническое исследование.

Положительным эффектом от внедрения изобретения является повышение чувствительности и специфичности диагностики риска развития пароксизмальной ФП. Это избавит больного от дополнительных методов исследования для постановки диагноза и сэкономит время и средства. Ранняя диагностика позволит своевременно назначить терапию по профилактике дальнейших пароксизмов ФП. Если в результате применения данного изобретения диагностируется отсутствие риска развития пароксизмальной ФП, то это избавит пациента от назначения необоснованной терапии.

Способ осуществляется следующим образом. Исследование проводится на фоне отмены антиаритмической терапии, в сроки не менее пяти периодов полувыведения препарата. Снимается ЭКГ в 12 стандартных отведениях и измеряется длительность зубца «Р» во II стандартном отведении. Для регистрации ЭКГ необходимо использовать аппарат высокого разрешения, который записывает ЭКГ сигнал с частотой дискретизации 1000 Гц и выше. После этого больному проводится суточное мониторирование ЭКГ, по результатам которого подсчитывается суточное количество одиночных, парных и групповых предсердных экстрасистол. Далее вычисляется диагностический коэффициент ДК по формуле

ДК=ДК1+ДК2+ДК3+ДК4,

где ДК1=-8.8 при длительности «Р» меньше 106 мс, 9.3 при длительности "Р" больше 116 мс, -3.5 при длительности «Р» от 106 мс до 116 мс.

ДК2=-1.9 при отсутствии групповых предсердных экстрасистол в течение суток, 8.3 при суточном количестве групповых предсердных экстрасистол более 4, 2.5 при суточном количестве групповых предсердных экстрасистол от 1 до 4.

ДК3=-2.9 при суточном количестве парных предсердных экстрасистол менее 3, 8.1 при суточном количестве парных предсердных экстрасистол более 35, -1.4 при суточном количестве парных предсердных экстрасистол от 3 до 35.

ДК4=-5.1 при суточном количестве одиночных предсердных экстрасистол менее 15, 4.3 при суточном количестве одиночных предсердных экстрасистол более 150, -1.0 при суточном количестве одиночных предсердных экстрасистол от 15 до 150.

Если ДК больше или равен 13, диагностируют высокий риск развития пароксизмальной фибрилляции предсердий, в случае если ДК меньше или равен -13, диагностируют отсутствие риска развития пароксизмальной фибрилляция предсердий, а если ДК больше -13 и меньше 13, то диагноз не определен.

Диагностические коэффициенты для каждого признака нами были определены на группах больных с наличием и отсутствием пароксизмов ФП с применением описанного в литературе метода статистической обработки А.Вальда в модификации А.А.Генкина [7, 8]. После этого работа алгоритма была оценена на контрольной выборке больных с наличием и отсутствием пароксизмов ФП (всего 180 человек). Оценивалась чувствительность и специфичность работы процедуры распознавания пароксизмов. Результаты показали, что у больных с пароксизмами ФП правильный результат на обучающей и контрольной выборке был получен в 86.7%, неправильный - в 2.2%. Информации оказалось недостаточно для принятия решения у 11.1% больных. Наряду с этим в группе больных с отсутствием пароксизмов ФП правильная работа алгоритма отмечена в 88.9%, ошибка равнялась 3.3%. Информации оказалось недостаточно для принятия решения в 7.8%.

ПРИМЕР 1. Пациент В., 67 лет, который наблюдался по поводу ишемической болезни сердца, был направлен на мониторирование ЭКГ с жалобами на возникающие раз в несколько дней приступы сердцебиения. На стандартной ЭКГ выявлено увеличение «Р» зубца 135 мс. При мониторировании ЭКГ суточное количество одиночных предсердных экстрасистол составило 1340, парных - 52, групповых - 10. Суммарный диагностический коэффициент равен +30.0. Был сделан вывод о наличии высокого риска развития пароксизмов ФП. Для проверки данного заключения мониторирование ЭКГ продлено еще на двое суток. Во время третьих суток наблюдения зарегистрирован пароксизм ФП. Данный пример демонстрирует совпадение результатов диагностики риска развития пароксизмальной ФП по способу прототипа и данного изобретения.

ПРИМЕР 2. Пациент С. 43 лет, страдающий ишемической болезнью сердца. На стандартной ЭКГ длительность «Р» зубца равна 114 мс. При мониторировании ЭКГ суточное количество одиночных предсердных экстрасистол составило 10, парных - 1, групповые экстрасистолы не зарегистрированы. Согласно прототипу, у пациента увеличена длительность «Р» зубца и у него должны быть пароксизмы фибрилляции предсердий. Согласно данным изобретения, суммарный диагностический коэффициент равен - 13.4, что свидетельствует об отсутствии риска развития пароксизмов ФП. Жалоб на приступы сердцебиения пациент не предъявлял. При последующем диспансерном наблюдении в течение трех лет с неоднократным суточным мониторированием ЭКГ по поводу основного заболевания пароксизмы ФП не были зарегистрированы.

ПРИМЕР 3. Пациент К., 53 лет (основной диагноз - ишемическая болезнь сердца) испытывал частые приступы сердцебиения, не связанные с физической нагрузкой. На стандартной ЭКГ длительность «Р» зубца равна 108 мс, что согласно данным прототипа исключает пароксизмальную ФП. При суточном мониторировании ЭКГ зарегистрировано большое количество предсердных экстрасистол: одиночных 3120 в сутки, парных - 104, групповых - 62. Сумма диагностических коэффициентов равна 17.2, что позволило диагностировать высокий риск развития пароксизмальной ФП. Во время последующего двухсуточного мониторирования ЭКГ был зарегистрирован короткий пароксизм ФП.

Как видно из приведенных данных, примеры 2 и 3 показывают расхождение в диагностике риска развития пароксизмальной ФП по методу прототипа и изобретения и показывают преимущество изобретения.

ПРИМЕР 4. Пациент М., 65 лет, страдающий ишемической болезнью сердца, жаловался на редкие приступы сердцебиения, не связанные с физической нагрузкой. На стандартной ЭКГ «Р» зубец равен 112 мс. При мониторировании ЭКГ суточное количество одиночных предсердных экстрасистол составило 74, парных - 19, групповых - 8, суммарный диагностический коэффициент составил 2.4, что недостаточно для принятия решения. В связи с редкими приступами сердцебиения, не отражающимися на гемодинамике, дополнительного обследования для определения типа пароксизмов (многосуточное мониторирование, электрофизиологическое обследование) не проводилось. При суточном мониторировании ЭКГ, сделанном через три месяца по поводу ишемической болезни сердца, был зарегистрирован пароксизм ФП.

ПРИМЕР 5. Пациент И., 45 лет, страдающий ишемической болезнью сердца. На стандартной ЭКГ «Р» зубец равен 115 мс. При мониторировании ЭКГ суточное количество одиночных предсердных экстрасистол составило 18, парных - 6, групповых - 3, суммарный диагностический коэффициент составил - 3.4, что недостаточно для принятия решения. При последующем диспансерном наблюдении в течение трех лет с неоднократным суточным мониторированием ЭКГ по поводу основного заболевания пароксизмы ФП не были зарегистрированы.

Примеры 4 и 5 демонстрируют случаи, в которых данных обследования не достаточно для принятия решения о наличии или отсутствии риска развития пароксизмальной ФП.

Список использованной литературы

1. М.С.Кушаковский. Фибрилляция предсердий (причины, механизмы, клинические формы, лечение и профилактика). СПб., Фолиант, 1999.

2. С.А.Бойцов Мерцательная аритмия. СПб, 2001.

3. Дамбровски А., Дамбровски Б., Пиотрович Р. Суточное мониторирование ЭКГ. // Москва - 1999. - Медпрактика.

4. Morrison G.W. Kumar E.B. Portal F.W. Aber C.P. Cardiac arrhythmias 48 hours before, during and 48 hours after discharge from hospital following acute myocardial infarction. // Brit. Heart J. 1981 Vol.45 N 5 P.500-511.

5. Rahimtoola S.H. Ziper D.P. Akhtar M. e.a. Consensus statement of the conference on the state of the art of electrophysiologic testing in diagnosis and treatment of patients with cardiac arrhythmias // Mod. Cone. Cardiovasc. Dis. 1987 Vol.56 N 10 P 55-59.

6. Миллер О.П., Пятаева О.В. Причины пароксизмальной фибрилляции предсердий у лиц со «здоровым сердцем». // Тезисы 5-го Международного славянского конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца. ВА N 25 2002, с.20.

7. Вальд А. Последовательный анализ. - M. - 1967. - 148 с.

8. Гублер E.B. Вычислительные методы диагностики. - Л. - 1987. - 97 с.

Способ диагностики риска развития пароксизмальной фибрилляции предсердий у больных ишемической болезнью сердца путем регистрации стандартной электрокардиограммы и измерения длительности зубца "Р", отличающийся тем, что дополнительно проводят суточное мониторирование электрокардиограммы, по нему вычисляют количество одиночных, парных, групповых предсердных экстрасистол и вычисляют диагностический коэффициент ДК по формуле

ДК=ДК1+ДК2+ДК3+ДК4,

где ДК1=-8.8 при длительности "Р" меньше 106 мс, 9.3 при длительности "Р" больше 116 мс, -3.5 при длительности "Р" от 106 до 116 мс;

ДК2=-1.9 при отсутствии групповых предсердных экстрасистол в течение суток, 8.3 при суточном количестве групповых предсердных экстрасистол более 4, 2.5 при суточном количестве групповых предсердных экстрасистол от 1 до 4;

ДК3=-2.9 при суточном количестве парных предсердных экстрасистол менее 3, 8.1 при суточном количестве парных предсердных экстрасистол более 35, -1.4 при суточном количестве парных предсердных экстрасистол от 3 до 35;

ДК4=-5.1 при суточном количестве одиночных предсердных экстрасистол менее 15, 4.3 при суточном количестве одиночных предсердных экстрасистол более 150, -1.0 при суточном количестве одиночных предсердных экстрасистол от 15 до 150, если ДК больше или равен 13, диагностируют высокий риск развития пароксизмальной фибрилляции предсердий, в случае если ДК меньше или равен -13, диагностируют отсутствие риска развития пароксизмальной фибрилляции предсердий, а если ДК больше -13 и меньше 13, то диагноз не определен.