Способ диагностики артериальной гипертензии плода
Проводят эхокардиографическое исследование плода. Измеряют время изоволюмического расслабления (ВИР, мс), левого желудочка, частоту сердечных сокращений (уд. в мин). Определяют расчетное значение ВИР по формуле: ВИР=0,54А1-0,032А2+33,8, где А1 - срок беременности в неделях, А2 - частота сердечных сокращений (ЧСС) в ударах в мин. При значении измеренного ВИР, на 10% превышающего значение расчетного, у плода диагностируют состояние артериальной гипертензии. А при значении измеренного ВИР менее 10% расчетного делают достоверное заключение об отсутствии гипертензии. Способ позволяет выявить ранние изменения центральной и периферической динамики плода.
Описание изобретения
Изобретение относится к области медицины, в частности к акушерству. Способ обеспечивает неинвазивную диагностику артериальной гипертензии плода и позволяет при условии своевременного проведения лечебных мероприятий снизить частоту акушерских осложнений. Может быть использован врачами других специальностей - неонатологами, анестезиологами.
Сердце является уникальным органом, начинающим работать в организме эмбриона на самых ранних этапах развития и продолжающим свою деятельность на протяжении всей жизни человека. При этом сердце претерпевает значительные структурные и функциональные изменения, одновременно обеспечивая растущие ткани эмбриона и плода кислородом и питательными веществами. Сердце обеспечивает определенное артериальное давление, необходимое не только для циркуляции крови в органах плода, но и для адекватной перфузии плаценты. При ухудшении маточно-плацентарного кровообращения, приводящего к возникновению синдрома задержки развития плода (СЗРП), снижается транспорт кислорода и питательных веществ к плоду. Хроническая внутриутробная гипоксия приводит к рефлекторному перераспределению кровотока в пользу жизненно важных органов плода - сердца и головного мозга (Arduini e.a. 1992) Этот процесс известен как централизация кровотока (Стрижаков и др. 1990) и сопровождается увеличением вклада левого желудочка в комбинированный сердечный выброс с 40% (в норме) до 60% при СЗРП. Одновременно с увеличением вклада левого желудочка в выброс наблюдается изменение периферического сопротивления сосудов плаценты, проявляющееся в уменьшении диастолического кровотока в артерии пуповины и увеличении отношения S/D систолического компонента (S) к диастолическому (D) компоненту кровотока (Baschat e.a. 2001). При увеличении потока крови к сердцу и головному мозгу снабжение кровью других органов снижается. Одними из таких органов являются почки. В ответ на уменьшение оксигенации и кровоснабжения почек в их юкстагломерулярном аппарате начинается синтез фермента ренина, который запускает процесс превращения циркулирующего в крови ангиотензиногена в ангиотензин I. Последний, посредством ангиотензин-превращающего фермента, преобразуется в вазоактивный прессорный пептид ангиотензин II, значительно увеличивающий артериальное давление (Konje e.a. 1996). Увеличение концентраций ренина и ангиотензина I продемонстрировано в крови пуповины новорожденных детей с СЗРП (Konje e.a. 1996). При последующем измерении артериального давления (АД) у детей с СЗРП было показано значительное увеличение систолического АД с 60 мм рт. ст. (у детей контрольной группы) до 76 мм рт. ст. у детей с СЗРП на пятые сутки жизни. Таким образом, установлен факт повышения систолического АД у детей с СЗРП. Ранее показана линейная связь между значениями конечно-систолического давления в полости левого желудочка (следовательно, и систолического АД) с длительностью времени изоволюмического расслабления желудочка (Boudewijn e.a. 2003). Таким образом, существует возможность по значению ВИР неинвазивно оценивать уровень АД. Измерение ВИР у плодов человека с СЗРП показало, что существует высокая корреляция между значением ВИР и значением систолического АД после рождения (Цывьян и др 2003). В этой группе плодов измеренные значения ВИР были в 98% выше расчетных величин ВИР при данном значении гестационного срока и ЧСС, полученных на большой группе нормально развивающихся плодов человека.
Аналогом предлагаемого способа диагностики служит метод оценки глобальной сократительной функции плода путем измерения индекса Tei (Freidman e.a. 2003). Индекс рассчитывают как
Tei=ВИС+ВИР/ВИ, где
ВИС - время изоволюмического сокращения (мс),
ВИР - время изоволюмического расслабления (мс),
ВИ - время изгнания (мс).
Однако в силу того, что индекс включает в себя в основном показатели систолической функции, рассчитан он на оценку именно инотропного состояния миокарда, а не уровня артериального давления, против которого работает левый желудочек.
Прототипом является способ прогнозирования состояния сердечно-сосудистой системы новорожденного, включающий в себя проведение эхокрадиографического исследования сердечной деятельности плода (SU 1699425 A1, 23.12.1991). Этот метод является в настоящее время основным способом оценки изменения состояния кровообращения в плаценте при патологическом развитии беременности, однако для определения центральной гемодинамики плода этот метод недостаточен. Недостатком этого метода является то, что он не позволяет осуществлять оценку уровня артериального давления плода и более тесно связан с показателями инотропной функции левого желудочка.
Сущность изобретения
Цель изобретения заключается в разработке способа диагностики гипертензии и ранних изменений гемодинамики плода, связанных с адаптационными реакциями, направленными на восстановление перфузии плаценты при развитии нарушений транспорта кислорода и питательных веществ на начальных этапах плацентарной недостаточности. Возможность своевременной диагностики гипертензии плода на основе предлагаемого способа позволяет вовремя начать патогенетическую терапию и принять обоснованное решение относительно способа родоразрешения, чем снизить частоту акушерских осложнений, заболеваемости и смертности новорожденных детей.
Способ осуществляется следующим образом. При помощи ультразвукового диагностического аппарата Aloka SSD 1400 с допплеровским блоком проводят эхокардиографическое исследование плода. Получают четырехкамерный срез сердца. Пробный допплеровский объем 2 мм помещают непосредственно под митральным клапаном и несколько отклоняют в сторону выходного отверстия желудочка. При этом на допплерограмме трансмитрального потока появляется характерный сигнал закрытия аортального клапана. Время изоволюмического расслабления - ВИР (мс) левого желудочка соответствует интервалу от момента закрытия клапана до начала ранней волны трансмитралыюго потока. Одновременно с ВИР измеряют длительность каждого кардиоцикла как интервал между соседними пиками ранней волны трансмитрального потока.
На основе математической обработки результатов измерения ВИР в группе 144 женщин с нормальным течением беременности выведено решающее правило диагностики гипертензии плода.
Рассчитывают долженствующее значение ВИР при данном гестационном сроке и частоте сердечных сокращений по формуле:
ВИР=0.54А1-0.032А2+33.8,
где A1 - срок беременности в неделях. А2 - частота сердечных сокращений (ЧСС) в ударах в мин. Получают максимальное расчетное значение ВИР для данного срока и ЧСС. Если измеренное значение превышает 110% от расчетного, то делают достоверное заключение о наличии гипертензии плода. Эффективность диагностики гипертензии плода по настоящему правилу подтверждены измерением и расчетом ВИР плода у женщин с патологическим развитием беременности (тяжелый гестоз). Гипертензия была верифицирована путем измерения артериального давления у новорожденных детей в первые сутки жизни.
Специфичность способа = 83,4%.
Чувствительность способа = 82,7%.
Уровень значимости <0,01.
Пример 1. Панкратова Н.В., 24 года история родов №624, 2003 год. Настоящая беременность первая. Соматически отягощена хроническим пиелонефритом в стадии латентного воспаления. Течение беременности осложнилось гестозом тяжелой степени на 16 баллов по шкале Савельевой. В сроке 35 недель при ультразвуковом исследовании определен синдром задержки развития плода первой степени (окружность живота на 33 недели, предполагаемая масса плода 2350 грамм), повышение плацентарной резистентности (индекс резистентности в артерии пуповины 0,75), маловодие, время изоволюмического расслабления составило 63 мс при ЧСС 145 уд. в минуту. Расчетное значение ВИР для этого срока и при данной частоте сердцебиений составило 48 мс, 110% от этого значения - 53 мс. Таким образом, диагностирована гипертензия плода.
С учетом состояния плода и результатов ультразвукового и кардиотокографического исследований принято решение о досрочном родоразрешении. Роды в сроке 36 недель способом операции кесарева сечения. Операция без особенностей, кровопотеря 600 мл. Родилась девочка весом 2300 г, длиной 45 см с оценкой по шкале Апгар 6 и 8 баллов. При оценке артериального давления новорожденного в первые сутки систолическое и диастолическое давление составило 58 и 36 мм рт. ст. Новорожденная переведена в отделение интенсивной терапии с диагнозом: сочетанная гипоксия средней степени тяжести, церебральная ишемия 2 степени, гипербилирубинемия смешанного генеза на фоне недоношенности и задержки развития.
Пример 2. Халямина Г.С., 19 лет, первобеременная. История родов №1278, 2003 год. Соматический анамнез отягощен: миокардиодистрофия сложного генеза, гидронефроз почек 1 степени. Беременность осложнилась гестозом средней степени тяжести 8 баллов по шкале Савельевой. При УЗИ в сроке 37 недель получены следующие результаты: плод соответствует гестационному сроку (предполагаемая масса плода в 37 недель 2900 г., окружность живота недель 310 мм), при допплерометрическом исследовании обнаружены нормальные показатели кровотока в артерии пуповины, время изоволюмического расслабления составило 47 мс при ЧСС 148 уд. мин. Расчетное значение времени изоволюмического расслабления 48 мс, измеренное - 47 мс. Таким образом, ультразвуковая оценка не показала наличие гипертензии плода.
Роды срочные, через естественные родовые пути живым доношенным мальчиком весом 3030 г, длиной 48 см с оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов, артериальное давление новорожденного 47и 29 мм рт.ст. На 5 сутки женщина выписана домой с ребенком в удовлетворительном состоянии.
Пример 3. Урядникова О.А., 23 года, история родов №1070, 2003 год. Настоящая беременность первая. Имеет место антифосфолипидный синдром. Соматический анамнез отягощен нейроциркуляторной дистонией по гипертоническому типу. Беременность осложнилась гестозом средней степени тяжести 8 баллов по шкале Савельевой. При УЗИ в сроке 33 недели определен СЗРП 1 степени (окружность живота соответствует 30 неделям беременности, предполагаемый вес плода 1710 гр) при нормальных показателях кровотока в артерии пуповины. Время изоволюмического расслабления составило 55 мс. Расчетное значение времени изоволюмического расслабления - 46 мс, с учетом увеличения на 10% - 51 мс. Диагностировано состояние гипертензии плода.
Роды преждевременные в сроке 34 недели способом операции кесарева сечения. Операция без особенностей, кровопотеря физиологическая. На 5 минуте извлечен живой недоношенный ребенок весом 1900 длиной 46 см с оценкой по Апгар 6 и 7 баллов, артериальное давление новорожденного 53 и 39 мм рт. ст. На 3 сутки ребенок переведен в отделение интенсивной терапии с диагнозом сочетанная гипоксия средней степени тяжести, ишемия 2 степени.
Таким образом, предлагаемый способ диагностики гипертензии плода при осложненной беременности позволяет выявить ранние изменения центральной и периферической динамики плода, направленные на компенсацию плацентарного кровотока. Способ не сложен и при условии своевременного проведения может быть использован для принятия правильных решений в отношении лечения, что обеспечит снижение частоты акушерских осложнений.
Источники информации
1. Стрижаков А.Н., Бунин А.Т. и др. Ультразвуковая диагностика в акушерской клинике // М.: - Медицина, 1990.
2. Arduini D., Rizzo G., Romanini C. Changes of pulsatility index from fetal vessels preceding the onset of late decelerations in growth retarded fetuses // Obstet.Gynecol. - 1992. - 79. - 605-610.
3. Rizzo G., Arduini D., Romanini C. Inferior vena cava flow velocity waveforms in appropriate and small for gestational age fetuses // AmJ.ObstetGynecol. - 1992. - 166. - 1271-1280.
4. Tsyvian P., Malkin K., Wladimiroff J.W. Assessment of fetal left cardiac isovolumic relaxation time in appropriate and small-for-gestational-age fetuses // Ultrasound in Med. Biol. - 1995. - 21. - 739-743.
5. Boudewijn P., Leeuwenburgh J., Steendijk P., Helbing W.A., Baan J. Indexes of diastolic RV function: load dependence and changes after chronic RV pressure overload in lambs // Amer.J. Physiol. - 2002. - 282(4). - H1350-H1358.
6. Friedman D., Buyon J., Kim M., Glickstein J.S. Fetal cardiac function assessed by Doppler myocardial performance index (Tei index) // Ultrasound in Obst. Gynecol. - 2003. - 21. - 33-36.
7. Цывьян П.Б., Башмакова Н.В., Орехова В.К. Адаптация сердца плода к условиям хронической гипертензии при тяжелых гестозах // V Российский форум «Мать и дитя», Москва, 6-10 октября 2003, - с.256-257.
8. Baschat A.A., Gembruch U., Harman C.R. The sequence of changes in Doppler and biophysical parameters as severe fetal restriction worsen // Ultrasound in Obstet Gynecol. - 2001. - 18. - P.571-574.
9. Konje J.C., Bell S.C., Morton J.J., de Cazal R., Taylor D.J. Human fetal kidney morphometry during gestation and the relationship between weight, kidney morphomentry and plasma renin concentration at birth // Clin.Sci. - 1996. - 91. - 169-175.
10. Freidman D., Buyon J., Kim M., Glickstein J.S. Fetal cardiac function assessed by Doppler myocardial performance index (Tei index) // Ultrasound Obstet. GynecoL - 2003. - 21. - 33-36.
Способ диагностики артериальной гипертензии плода путем его эхокардиографического исследования, отличающийся тем, что у плода измеряют время изоволюмического расслабления (ВИР, мс) левого желудочка, частоту сердечных сокращений (уд.в мин) и определяют расчетное значение ВИР по формуле
ВИР=0,54А1-0,032А2+33,8,
где А1 - срок беременности в неделях;
А2 - частота сердечных сокращений (ЧСС) в ударах в минуту,
при значении измеренного ВИР, на 10% превышающем значение расчетного, у плода диагностируют состояние артериальной гипертензии, а при значении измеренного ВИР менее 10% расчетного делают достоверное заключение об отсутствии гипертензии.
