Способ реплантации зубов при пародонтите тяжелой степени
Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии, и может быть применимо для реплантации зубов при пародонтите тяжелой степени. Фиксируют удаленный или выпавший зуб к соседним зубам путем наложения шины из арамидных нитей в корневой части. Запаковывают костное ложе, промежутки между арамидными нитями и корни зубов смесью, состоящей на 50% из лиофилизированной аллогенной кости, на 30% из гидроксиапатита, на 5% из метронидазола, на 15% из богатой тромбоцитами плазмы аутокрови пациента. Закрывают мембраной из богатой тромбоцитами плазмы аутокрови пациента. Способ позволяет реплантировать зубы при значительной атрофии костной ткани, уменьшить риск отторжения реплантированного зуба. 7 ил.
Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии, и может быть использовано в комплексном лечении больных при заболеваниях пародонта.
Актуальность проблемы состоит в том, что воспалительные заболевания пародонта, являются самыми распространенными, поражено более 80% населения, и служат причиной потери совершенно здоровых, не имеющих кариозных поражений зубов. При пародонтите зубы с патологической подвижностью III-IV степени и оголением корней зубов более чем на 2/3 как правило удаляют, кроме того, из-за прогрессирующей деструкции костной ткани альвеолярного отростка при пародонтите тяжелой степени может наблюдаться самоудаление зуба.
Еще в середине 20-го века неоднократно предпринимались попытки восстановить целостность зубного ряда при заболевании пародонта путем трансплантации зубов. Так Плотников К.А., Куршнир М.Б. (1963), Ramffora Е.М. (1956) формировали искусственную лунку, пересаживали в нее зуб, удаленный по ортодонтическим или ортопедическим показаниям и фиксировали его с помощью металлического штифта. Король А.А. (1972) проводил аллопластику зубов вместе с частью костной стенки альвеолы, взятых от трупов внезапно погибших людей, не позднее 6 часов после смерти (Безрукова А.П. Пародонтология, 1999. - С.282-283).
Реплантацией называется пересадка зубов (корней) после удаления в собственную лунку в случае невозможности консервативного лечения одномоментно или отсрочено. В первом случае канал корня удаленного зуба после соответствующей обработки пломбируют цементом и фиксируют в лунке, во втором - после удаления зуб погружают в раствор антибиотика (антисептика) и помещают временно в холодильник. Через несколько часов (суток) канал корня зуба обрабатывают и пломбируют цементом, после чего корень погружают в лунку и фиксируют (Справочник по стоматологии. / Виноградова Т.Ф., Гаврилов Е.И., Царинский М.М. и др. / Под ред. Рыбакова А.И. 3-е изд., перераб. и доп.-М.: Медицина, 1993. - С.182-183).
Известен способ реплантации при полном вывихе зуба (Хирургическая стоматология: Учебник. / Под ред. Робустовой Т.Г. - М.: Медицина, 1990. - С.323-325), включающий депульпирование (удаление нежизнеспособной пульпы из канала) вывихнутого зуба, пломбирование канала по общепринятой методике, репозицию вывихнутого зуба (под местным обезболиванием) в лунку зуба, но только лишь при сохранении целостности ее анатомических структур (если одна из стенок альвеолы (лунки) сломана или вовсе отсутствует, то реплантация невозможна) и если больной обратился не позже 3-х суток с момента травмы, иммобилизацию реплантированного зуба шиной-каппой из быстротвердеющей пластмассы на срок не менее 5-6 нед.
За прототип изобретения взят способ реплантации путем формирования искусственной лунки цельными перфорированными кортикально-губчатыми аллотрансплантатами, скрепленными между собой в межзубных промежутках штифтами из кортикального слоя (Безрукова А.П. Пародонтология, 1999. - С.283-285).
Недостатками прототипа являются:
- используется аллостансплантат, консервированный в 0,5% растворе формалина, такие трансплантаты обладают высокой иммуногенностью, их регенерация в области разрушенной альвеолярной кости отмечена не более, чем в 40% случаев.
- не надежная иммобилизация реплантируемого зуба, поскольку аллотрансплантат хрупок, осуществить точную подгонку кортикально-губчатого аллотрансплантата при помощи бора практически невозможно.
- требуется наложение назубной шины, что затрудняет проведение гигиенических мероприятий полости рта, а также нарушает эстетику. Шина-каппа нарушает смыкание зубов и, как следствие, процесс жевания, из-за гигроскопичности пластмассы, задерживает пищевые остатки и микроорганизмы, инфицируя раневую поверхность после реплантации и провоцируя развитие воспалительных процессов в полости рта; шина из лигатурной проволоки ненадежна, так как при закручивании лигатуры возможно вытягивание реплантируемого зуба из лунки, лигатуры соскальзывают и травмируют десневой край;
- необходимость ношения шины не менее 5-6 недель.
Технический результат, на достижение которого направлено создание данного изобретения, - возможность реплантировать зубы при значительной атрофии костной ткани альвеолярного отростка, даже если лунка зуба полностью отсутствует; обеспечить надежную иммобилизацию реплантируемого зуба; исключить наложение фиксирующей назубной шины; предотвратить развитие вторичной инфекции и, как следствие, отторжение реплантируемого зуба; облегчить проведение гигиенических мероприятий полости рта.
Сущность изобретения. Способ реплантации зубов при пародонтите тяжелой степени, включающий формирование слизисто-надкостничных лоскутов, декортикацию воспринимающего ложа, обработку и пломбирование канала корня удаленного или выпавшего зуба с последующей фиксацией в лунке и ушивание раны, отличающийся тем, что удаленный или выпавший зуб фиксируют к соседним зубам путем наложения шины из арамидных нитей в корневой части, затем запаковывают трансплантационной смесью и закрывают мембраной из богатой тромбоцитами плазмы аутокрови пациента.
Предлагаемый способ не только позволяет восстановить целостность зубного ряда путем реплантации своих, выпавших или удаленных, зубов при значительной атрофии костной ткани альвеолярного отростка и даже полном отсутствии лунки зуба, надежно фиксирует реплантируемый и соседние подвижные зубы при вертикальных и горизонтальных жевательных нагрузках, но и используется для пластики альвеолярного отростка. Не нарушает эстетику, функцию жевания, не затрудняет проведение гигиенических мероприятий полости рта, предотвращает развитие вторичной инфекции.
Способ реплантации зубов при пародонтите тяжелой степени заключается в следующем: удаленный или выпавший зуб (далее реплантируемый) (1) депульпируют, канал обрабатывают и пломбируют (по известной методике) по периметру корня реплантируемого зуба (2а) формируют два ряда бороздок (Фиг.1). Первый ряд (3а) - в средней трети корня зуба, 2-й (3б) - ближе к пришеечной части (Фиг.1). Затем реплантируемый зуб помещают в емкость (например, стеклянный стаканчик) с антисептическим раствором широкого спектра действия (например, Гексорал, Бутол и др.), так чтобы раствор его полностью закрывал, и озвучивают низкочастотным ультразвуком, например, при помощи аппарата Пьезон-Мастер 400 в течение 2-х мин. Для дезинфекции тканей зуба и насыщения их антисептическим расствором, что предохраняет от вторичной раневой инфекции.
Соседние с реплантируемым зубы (4) также депульпируют и аналогично (Фиг.2) формируют два ряда бороздок по периметру корней зубов (2б). Первый ряд (3а) - в средней трети корня зуба, 2-й (3б) - ближе к пришеечной части (Фиг.2).
Далее формируют слизисто-надкостничные лоскуты (5) с вестибулярной и оральной сторон трапециевидной формы (Фиг.3), проводят их деэпителизацию, подготавливают костное ложе (6): при помощи фрезы удаляют кортикальный слой и обрабатывают антисептическим раствором с помощью низкочастотного ультразвука. Одновременно готовят трансплантационную смесь, состоящую из лиофилизированной аллогенной кости - 50%, аллогенного гидроксиаппатита - 30%, метронидазола - 5% и богатой тромбоцитами плазмы аутокрови пациента - 15%. Для этого из локтевой вены пациента в пробирки для центрифугирования проводят забор необходимого объема венозной крови и помещают их в центрифугу для получения богатой тромбоцитами плазмы (по известной методике). Лиофилизированную аллогенную костную ткань размалывают с помощью костной мельницы Bone-mill KM 3 до состояния мелких костных опилок, которые высыпают в стерильную чашку (например, Петри). Затем к опилкам лиофилизированной аллогенной костной ткани добавляют порошок аллогенного гидроксиапатита и метронидазола, предворительно размолотого (например, пестиком в керамической ступке или кофемолке, так как используются таблетки), и тщательно перемешивают стеклянной палочкой. После этого к имеющимся уже компонентам вносят богатую тромбоцитами плазму аутокрови пациента, находящуюся после центрифугирования в средней трети пробирки, и вновь тщательно перемешивают. Трансплантационная смесь (7) готова к работе (Фиг.4), после этого готовят мембрану (8) из богатой тромбоцитами плазмы аутокрови пациента для закрытия трансплантационной смеси (7). Мембрану (8) получают следующим образом: извлеченную из пробирки богатую тромбоцитарную плазму помещают между двумя стерильными салфетками и прессуют, например, путем прокатывания скалкой, после чего готовую мембрану (8) освобождают от салфеток (Фиг.4).
Затем в каждом ряду бороздок (3а и 3б) (Фиг.5), начиная с нижнего (3а), прокладывают и натягивают арамидные нити (9а). Шинирование каждого ряда проводится самостоятельно, независимо друг от друга. Нить (9а) циркулярно охватывает каждый зуб (4), в том числе и реплантируемый (1), который устанавливают на его место в зубном ряду, попеременно то с оральной, то с вестибулярной поверхности, пересекаясь сама с собой в межзубных промежутках. При натягивании нити (9а) зубы стремятся занять правильную позицию по дуге. Для придания большей жесткости в каждом межзубном промежутке пропускают дополнительную нить (9б), которая охватывает верхний и нижний ряды нитей (9а), и закручивают, это обеспечивает равномерное перераспределение жевательного давления. Бороздки запечатывают композитом.
После этого запаковывают (Фиг.6) костное ложе (6), промежутки между арамидными нитями (9а и 9б) и корни зубов (2а и 2б) трансплантационной смесью (7) и закрывают мембраной (8) из богатой тромбоцитами плазмы аутокрови пациента. Слизисто-надкостничные лоскуты (5) укладывают на место и фиксируют швами (Фиг.7).
Предлагаемый способ не только позволяет восстановить целостность зубного ряда путем реплантации своих, выпавших или удаленных, зубов при значительной атрофии костной ткани альвеолярного отростка и даже полном отсутствии лунки зуба, надежно фиксирует реплантируемый и соседние подвижные зубы при вертикальных и горизонтальных жевательных нагрузках за счет наложения накорневой шины (Патент РФ №2254097 на изобретение "Способ шинирования фронтальной группы зубов при патологической подвижности III-IV степени и значительном оголении корней", авторов: Меленберг Т.В., Садыкова М.И.), но и позволяет одновременно с реплантацией зуба восстановить утраченный объем костной ткани альвеолярного отростка, т.е. провести остеопластику альвеолярного отростка, поскольку сплетение арамидных нитей служит каркасом для трансплантационной смеси. Не нарушает эстетику, функцию жевания, не затрудняет проведение гигиенических мероприятий полости рта, так как исключает необходимость наложения назубной шины. Предотвращает развитие вторичной инфекции, поскольку твердые ткани зубов, костное ложе насыщены, при помощи низкочастотного ультразвука, антисептическим раствором широкого спектра действия (эффективен против грамположительных, грамотрицательных аэробных бактерий и грибов), а метронидазол, входящий в состав трансплантационной смеси, эффективен в отношении многих пародонтопатогенных анаэробных грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов (Антимикробная и противовоспалительная терапия в пародонтологии. / Грудянов А.И., Овчинникова В.В., Дмитриева Н.А. - М., 2004. - С.16, 32-33). Кроме того, состав трансплантационной смеси позволяет сократить сроки репаративного остеогенеза и не вызывает иммуногенных реакций, приводящих в ряде случаев к отторжению трансплантата. Лиофилизированная аллогенная костная ткань создает оптимальные условия для репаративного морфогенеза у реципиента после замещения костного дефекта. Происходит полное восстановление всего объема удаленного участка кости и сохранение ее первоначальной структуры, формы и функции (Кириленко А.Г. Новые аллогенные губчатые пористые материалы и клинические аспекты их применения. - Самара, 1999. - С.66-73. - Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук). Гидроксиапатит содержит микроэлементы цинка, железа, магния, кальция, меди и др. и является пролонгированным препаратом, нормализующим показатели гомеостаза, кроме того, ускоряет формирование костной ткани на месте деминерализованного костного матрикса (Патент РФ 2219933 на изобретение "Способ стимуляции остеогенеза" авторов: Воловой Л.Т., Подковкина В.Г., Власова М.Ю.) он позволяет также сохранить на длительное время достигнутый объем костной ткани. Богатая тромбоцитами плазма аутокрови пациента сокращает сроки перестройки трансплантационной смеси - при увеличении концентрации тромбоцитов увеличивается концентрация факторов роста: тромбоцитарный фактор роста (PDGF-aa, PDGF-bb, PDGF-ab), трансформирующий фактор роста (TGF-β1, TGF-β2), фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) и фактор роста эпителия (EGF). Эти естественные факторы находятся в биологически предопределенных соотношениях. Богатая тромбоцитами плазма применяется местно, может быть смешана с костным материалом и ускоряет процессы остеоинтеграции в 1,5-2 раза (Robert E.Marx, DDS Богатая тромбоцитами плазма: что можно назвать БоТП, а что нельзя // Dental Market-новости стоматологического рынка, 2003 - вып.6. - С.10-13).
Клинический пример: Больной Н., 53 года обратился в клинику ортопедической стоматологии с жалобами на затрудненное откусывание и пережевывание пищи, значительную подвижность передних нижних зубов и отсутствие левого центрального резца, который, со слов больного, сам выпал.
При объективном исследовании: оголение корней 32|23 на 1/2, 1|более 2/3 патологическая подвижность III степени, 1|V степень, |1 пациент принес с собой в пузыречке. От удаления подвижных зубов с последующим рациональным протезированием пациент категорически отказался, кроме того, просил поставить выпавший зуб на место. Принято решение провести реплантацию зуба по предлагаемой методике.
Выпавший |1 зуб депульпировали, канал запломбировали, по периметру корня зуба сформировали два ряда бороздок. Первый ряд - в средней трети корня зуба, 2-й - ближе к пришеечной части. Зуб поместили в стеклянный стаканчик с Бутолом (антисептический раствор широкого спектра действия) и озвучили при помощи аппарата Пьезон-Мастер 400 в течение 2 мин.
Соседние с выпавшим (реплантируемым) 321|23 зубы также депульпировали и аналогично сформировали два ряда бороздок по периметру корней зубов. Первый ряд - в средней трети корня зуба, 2-й - ближе к пришеечной части.
Далее сформировали слизисто-надкостничные лоскуты с вестибулярной и оральной сторон трапециевидной формы, провели их деэпителизацию, подготовили костное ложе: при помощи фрезы удалили кортикальный слой и обработали антисептическим раствором с помощью низкочастотного ультразвука. Одновременно приготовили трансплантационую смесь, состоящую из лиофилизированной аллогенной кости - 50%, аллогенного гидроксиаппатита - 30%, метронидазола - 5% и богатой тромбоцитами плазмы аутокрови пациента - 15%, для этого из локтевой вены пациента в пробирки для центрифугирования провели забор необходимого объема венозной крови и поместили их в центрифугу для получения богатой тромбоцитами плазмы (по известной методике). Лиофилизированную аллогенную костную ткань размололи с помощью костной мельницы Bone-mill KM 3 до состояния мелких костных опилок, которые высыпали в стерильную чашку Петри. Затем к опилкам лиофилизированной аллогенной костной ткани, добавили порошек аллогенного гидроксиапатита и метронидазола, предворительно размолотого пестиком в керамической ступке, и тщательно перемешали стеклянной палочкой. После этого к имеющимся уже компонентам внесли богатую тромбоцитами плазму аутокрови пациента, находящуюся после центрифугирования в средней трети пробирки, и вновь тщательно перемешали. Далее приготовили мембрану из богатой тромбоцитами плазмы аутокрови пациента для закрытия трансплантационной смеси: извлеченную из пробирки богатую тромбоцитарную плазму поместили между двумя стерильными салфетками и прессовали, путем прокатывания скалкой, после чего готовую мембрану освободили от салфеток.
Затем, в каждом ряду бороздок на зубах, начиная с нижнего, проложили и натянули арамидные нити. Шинирование каждого ряда проводили самостоятельно, независимо друг от друга. Нить циркулярно охватывает каждый зуб, в том числе и реплантируемый, который устанавили на его место в зубном ряду, попеременно то с оральной, то с вестибулярной поверхности, пересекаясь сама с собой в межзубных промежутках. При натягивании нити зубы заняли правильную позицию по дуге. Для придания большей жесткости в каждом межзубном промежутке пропустили дополнительную нить, которая охватывает верхний и нижний ряды нитей, и закрутили, это обеспечивает равномерное перераспределение жевательного давления. Бороздки запечатали композитом.
После этого запаковали костное ложе, промежутки между арамидными нитями и корни зубов трансплантационной смесью и закрыли мембраной из богатой тромбоцитами плазмы аутокрови пациента. Слизисто-надкостничные лоскуты уложили на место и фиксировали швами. Рану закрыли самоклеющейся пленкой "Диплен-Дента" с линкомицином.
Через 7 дней швы сняли, состояние операционного поля хорошее, реплантированный зуб и соседние с ним зубы неподвижны, пациент жалоб не предъявляет. При контрольном обследовании через 6 месяцев, 1 и 2 года пациент жалоб не предъявляет, состояние операционного поля хорошее. Пациент доволен полученным результатом.
Способ реплантации зубов при пародонтите тяжелой степени использовали у 7 пациентов и получили положительный результат.
Пояснение к иллюстрациям:
1 - удаленный или выпавший (реплантируемый) зуб;
2а - корень удаленного или выпавшего (реплантируемого) зуба;
2б - корни соседних с реплантируемым зубов;
3а - бороздка в средней трети корня зуба;
3б - бороздка в пришеечной части корня зуба;
4 - соседние с реплантируемым зубы;
5 - слизисто-надкостничный лоскут;
6 - костное ложе;
7 - трансплантационная смесь;
8 - мембрана из богатой тромбоцитами плазмы аутокрови;
9а - арамидная нить;
9б - дополнительная нить.
Способ реплантации зубов при пародонтите тяжелой степени, включающий формирование слизисто-надкостничных лоскутов, декортикацию воспринимающего ложа, обработку и пломбирование канала корня удаленного или выпавшего зуба, фиксацию удаленного или выпавшего зуба в лунке, ушивание раны, отличающийся тем, что удаленный или выпавший зуб фиксируют к соседним зубам путем наложения шины из арамидных нитей в корневой части, затем запаковывают костное ложе, промежутки между арамидными нитями и корни зубов смесью, состоящей на 50% из лиофилизированной аллогенной кости, на 30% из гидроксиапатита, на 5% из метронидазола, на 15% из богатой тромбоцитами плазмы аутокрови пациента, закрывают мембраной из богатой тромбоцитами плазмы аутокрови пациента.
