Способ хирургического лечения геронтологической эпифоры

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и предназначено для хирургического лечения геронтологической эпифоры путем восстановления связи слезоотводящих путей и слезного озерца. Выделяют наружную круглую связку век и прошивают ее с созданием дубляжа капсулопальпебральной головки и пучка наружной круглой связки нижнего века аллосухожильной нитью "Alloplant". Фиксируют с натяжением за надкостницу наружного края орбиты латеральное место прикрепления естественной связки век на 3-4 мм. Контроль натяжения аллосухожильной нити - репозиция нижней слезной точки в слезное озерцо. Далее прошивают с созданием дубляжа капсулопальпебральную головку и пучок наружной круглой связки верхнего века аллосухожильной нитью "Alloplant". Нить завязывают без натяжения. Послеоперационную рану закрывают послойным ушиванием с наложением швов из рассасывающейся нити. На края кожной кантотомической раны накладывают два узловых шелковых шва, которые снимают через 5 дней. Способ обеспечивает повышение качества лечения геронтологической эпифоры за счет применения биологического материала для аллопластики наружной круглой связки век, надежной мобильной фиксации верхнего века и отсутствия риска гиперкоррекции положения нижнего века. Применение способа обусловливает отсутствие случаев формирования послеоперационных гранулем и абсцессов. 1 табл.

 

Изобретение относится к офтальмологии и, в частности к лечению геронтологических больных с эпифорой (слезотечением) при хорошей проходимости слезно-носового канала.

Существуют способы лечения геронтологической эпифоры путем активации слезных точек, перемещения нижней слезной точки, исправления аномальных положений нижнего века, вызывающих инверсию слезной точки при завороте и эверсию слезной точки при вывороте нижнего века (Монография. Б.Ф.Черкунов. Болезни слезных органов, г.Самара, 2001 г. С.69-70, 139-143). Но эти способы не учитывают важной опорной структуры век - наружной круглой связки век, "латерального кантуса", имеющего сложное анатомическое строение, патология структур которой, в большинстве случаев, обусловливает геронтологическую эпифору при хорошей проходимости слезно-носового канала, связанную с дистопией слезных точек. Особенно показательны сенильные изменения наружной круглой связки век при медиальном смещении нижних слезных точек на поверхность слезного мясца, что обусловливает разобщение слезоотводящих структур и слезного озерца, сопровождается эпифорой без аномалий положения века (заворота, выворота нижнего века).

Наиболее близким аналогом - прототипом лечения геронтологических больных с эпифорой при хорошей проходимости слезно-носового канала является нижненаружная тарзопексия (Я.О.Груша, А.А.Федоров. Клинико-морфологическое обоснование операции нижненаружной тарзопексии // Вестник офтальмологии, №4, 2001 г., с.8-10).

Суть способа по прототипу состоит в том, что проводят разделение наружной круглой связки век по серой линии на переднюю и заднюю пластину, пальпебральное прикрепление связки Локвуда и ретрактор нижнего века отсекают и формируют таким образом связочно-тарзальную ножку, производят резекцию выделенной ножки длиной 5-9 мм, удаление 3 мм коньюнктивального эпителия наружной части отсепарованной ножки при завороте нижнего века объем резекции не более 5 мм. При вывороте объем резекции капсулопальпебральной головки превышает 5 мм. Наружную часть тарзальной пластинки фиксируют П-образным швом Prolene 4/0 к орбитальной надкостнице в области костного выступа лобного отростка скуловой кости, а также к комплексу соединительно-тканных структур (так называемому латеральному ретинакулюму). Латеральную поверхность капсулопальпебральной головки прикрепляют к надкостнице наружной стенки орбиты. Удаление кожно-мышечного лоскута, пластику ретрактора нижнего века и рефиксацию пальпебральной головки производят избирательно при заворотах нижнего века. Наружную спайку век воссоздают на необходимом уровне викриловым швом 6/0, проведенным через серую линию верхнего и нижнего века. Адаптации разреза достигают наложением нескольких узловых кетгутовых швов 6/0 на круговую мышцу глаза и узловых шелковых швов 5/0 на края кожного разреза или непрерывного вертикального матрацного шва, тем самым получая стабильный плотный контакт нижнего века и глазного яблока.

Инволюционные аномалии положения век являются следствием значительного удлинения и структурной дезорганизации латерального связочного аппарата век за счет дегенеративных изменений соединительной ткани в виде потери эластических волокон, разряжения, истончения и разрывов коллагеновых волокон, их жирового перерождения. (Я.О.Груша, А.А.Федоров. Клинико-морфологическое обоснование операции нижненаружной тарзопексии // Вестник офтальмологии, №4, 2001 г., с.8-10).

Собственные клинические наблюдения позволили выделить начальную клиническую стадию дегенеративных изменений латерального связочного аппарата, сопровождающуюся лишь медиальным смещением слезных точек, на поверхность слезного мясца, и вызывающее слезотечение (эпифору) при отсутствии пока еще аномальных положений нижнего века.

Недостатком операции по прототипу являются:

- жесткая фиксация нижнего века к поверхности глазного яблока синтетическим шовным материалом, прикрепляющим тарзальную пластинку и наружную связку век к орбитальной надкостнице, инициирует бинокулярное двоение в 9,1% случаев;

- гиперкоррекция оперируемого нижнего века вследствие жесткой фиксации хрящевой пластинки нижнего века;

- затруднение мигательных движений, возникновение кровотечений в послеоперационном периоде при прорезывании синтетического шовного материала через хрящевую пластинку вследствие гиперкоррекции жестко фиксированного нижнего века;

- рецидив заворота или выворота нижнего века вследствие прорезывания синтетического шовного материала при мигательных движениях в раннем послеоперационном периоде;

- формирование гранулемы и абсцесса из-за использования синтетического шовного материала для укрепления наружной связки век;

- невозможность формирования эластичного рубцового тяжа, мобильно фиксирующего нижнее веко, взамен дегенеративно измененной аутосвязки вследствие использования синтетического материала;

- техническая сложность выполнения операции нижненаружной тарзопексии, риск повреждения глазного яблока, наружной прямой мышцы и латерального рога леватора, расстройства смыкания век, возникновение дистопии угла глазной щели.

Задача - повышение качества лечения геронтологической эпифоры путем применения биологического шовного материала - аллосухожильной нити "Alloplant" для аллопластики наружной круглой связки век.

Задача решается следующим образом: под местной анестезией на наружный угол глазной щели с гемостатической целью накладывают зажим Пеана с экспозицией 15-20 секунд, снимают, производят кантотомический разрез ишемизированной части наружного угла глазной щели, рану углубляют методом тупой рассепаровки при помощи офтальмологических ножниц до надкостницы наружного края орбиты, затем при помощи шпателя выделяют наружную круглую связку век, особенно тщательно у пальпебрального конца. Аллосухожильной нитью "Alloplant" прошивают наружный край нижне-хрящевой пластинки с созданием дубляжа капсулопальпебральной головки и пучка наружной круглой связки нижнего века, затем с натяжением фиксируют за надкостницу наружного края орбиты, латеральное место прикрепления естественной связки век на 3-4 мм завязывают, контролем натяжения аллосухожильной нити "Alloplant" является репозиция нижней слезной точки в слезное озерцо. Аналогичное проведение аллосухожильной нити "Alloplant" осуществляют вдоль капсулопальпебральной головки и пучка наружной круглой связки верхнего века, завязывание нити производят без натяжения, для исключения частичного послеоперационного птоза верхнего века. Послойное ушивание операционной раны швами из рассасывающихся нитей, например полигликолитамидной нити (ПГА) 5/0, а узловые шелковые швы накладывают на края кожной кантотомической раны с последующим их снятием через 5 дней. В течение 1 месяца после наложения аллосухожильноой нити "Alloplant" с созданием дубляжа капсулопальпебральной головки и пучка наружной круглой связки верхнего века происходит самопроизвольная репозиция верхней слезной точки в слезное озерцо за счет формирования собственных эластичных рубцовых тяжей из донорских коллагеновых структур биологического шовного материала. Эффективность хирургического лечения геронтологической эпифоры прослежена клинически у 62 больных в возрасте 64-78 лет (таблица).

Таблица
Причины геронтологической эпифоры	Абс.кол-во больных	Эффективность устранения геронтологической эпифоры
Эпифора без нагрузки отсутствует	Эпифора с нагрузкой (на ветру) потребовалась активация слезной точки
Медиальная дислокация слезных точек	42	40	2
Эверсия нижней слезной точки на фоне эктропиона века	10	6	4
Инверсия нижней слезной точки на фоне интропиона века	10	10	-
Всего больных	62	56	6

Эффективность проведенной операции отмечалась субъективно каждым пациентом по наиболее демонстративному показателю эффективности - устранению слезотечения.

Так, положительный результат с первых послеоперационных дней до 14 месяцев (максимальные сроки наблюдения 1 год 2 месяца) регистрированы у 56 больных (56 глаз) - 90,3% случаев, у 6 пациентов имелась эпифора при нагрузке (на ветру) в основном за счет уменьшенных размеров слезной точки в результате ее ксероза (высыхания) при длительной дистопии.

Преимуществами предлагаемого способа являются:

- отсутствие эпифоры с первых послеоперационных суток до 14 месяцев вследствие надежной мобильной фиксации нижнего века путем дубляжа естественного наружного связочного аппарата век;

- мобильная фиксация за счет эластичных и упругих свойств биологического шовного материала - аллосухожильной нити "Alloplant";

- невозможность прорезывания хрящевой пластинки нижнего века за счет эластичности биологического шовного материала, обеспечивающей нежесткую фиксацию при постоянных мигательных движениях век;

- отсутствие риска гиперкоррекции положения нижнего века, исключающее бинокулярную диплопию в послеоперационном периоде;

- формирование собственных эластичных рубцовых тяжей через 30 дней из донорских коллагеновых структур биологического шовного материала - аллосухожильной нити "Alloplant";

- эффект самопроизвольной репозиции верхнего века после наложения дубляжа верхней порции наружной связки век;

- отсутствие случаев формирования послеоперационных гранулем и абсцессов, подтверждающее хорошую биосовместимость шовного материала - аллосухожильной нити "Alloplant";

- техническая простота выполнения операции и высокая степень воспроизведения;

- возможность проведения операции в режиме амбулаторной хирургии.

Пример №1. Больная Б., 65 лет, поступила в клинику с жалобами на слезотечение из левого глаза в течение 2 лет, наблюдающееся даже в помещении. Врачом поликлиники производилось диагностическое промывание слезно-носового канала, по результатам которого установлена его хорошая проходимость. При осмотре выявлено укорочение левой глазной щели на 5 мм по сравнению с правой глазной щелью, аномальных положений (эктропион, интропион) нижнего века нет. Размеры слезных точек нормальные. При биомикроскопии на ЩЛ выявлено медиальное смещение верхней слезной точки на 3 мм и нижней слезной точки на 5 мм медиальнее слезного озерца, слезные точки находятся на поверхности слезного мясца. При проведении мануальной репозиции наружного кантуса глазной щели выявлена свободная репозиция слезных точек в слезное озерцо. Пациентка прооперирована по вышеописанному способу в режиме амбулаторной хирургии. При визите к врачу на следующий день сообщила, что не имела слезотечения на протяжении всего пути в клинику. На приеме определены исправленное положение нижней слезной точки в слезном озерце и медиально располагающаяся верхняя слезная точка на поверхности слезного мясца. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Кожные швы наружного кантуса сняты на 6 сутки. Назначен контрольный осмотр через 1 месяц. При визите к врачу, через 1 месяц после операции, пациентка сообщила об отсутствии слезотечения. Наружный осмотр и биомикроскопия на ЩЛ выявили нормальную топографию слезных точек в слезном озерце как нижнего, так и верхнего века.

Пример №2. Больной М., 77 лет был направлен в клинику окулистом по месту жительства на хирургическое лечение со спастическим заворотом нижнего века правого глаза, слезотечение было усиленным из-за наличия инородного тела (заворот ресниц). При наружном осмотре выявлены укорочение глазной щели на 7 мм, заворот ресничного края века на всем протяжении с инверсией нижней слезной точки. Репозиция нижнего века с использованием временной пластырной наклейки незначительно уменьшала эпифору. Диагностическое промывание слезных путей выявило их хорошую проходимость. Однако утраченная фиксация наружного кантуса исключила напряжение мышцы Горнера и лишила слезоотводящие пути присасывающей способности, о чем свидетельствовала замедленная колларголовая проба. Пациент оперирован амбулаторно по вышеописанному способу. Отсутствие слезотечения в первые послеоперационные дни позволили пациенту отказаться от частых визитов к врачу. Снятие швов кожи наружного кантуса было произведено на 7 послеоперационные сутки. Констатировано нормальное положение нижней слезной точки в слезном озерце, медиальное расположение, на поверхности слезного мясца, верхней слезной точки. Через 12 месяцев пациент явился на плановую экстракцию катаракты. При проведении санации слезоотводящих путей перед операцией осмотрен врачом отдела реконструктивно-восстановительной хирургии, при этом была определена нормальная топография верхней и нижней слезной точки, диагностическое промывание выявило хорошую проходимость слезно-носового канала и положительную колларголовую пробу, свидетельствующую об активной присасывающей способности естественных слезоотводящих путей.

Пример №3. Больная З. 71 года обратилась самостоятельно в клинику с жалобами на наличие слезотечения, возникновение частых гнойных конъюнктивитов, отставание внутреннего угла нижнего века, яркую красноту внутренней его поверхности. Пациентке произведено диагностическое промывание слезных путей, которое подтвердило хорошую проходимость слезно-носового канала, наружный осмотр выявил частичный атонический выворот нижнего века с эверсией нижней слезной точки. Нижняя слезная точка была резко сужена за счет гипертрофии подслизистого слоя блефароконъюнктивы на фоне дистопии века и связанного с последним хронического гнойного процесса. Пациентка оперирована по предложенному способу. В первые 7 дней послеоперационного периода пациентка отметила значительное уменьшение слезотечения (эпифора сохранялась только при нагрузке). На момент снятия кожных швов явления хронического блефароконъюнктивита значительно уменьшились, пациентке проведена активация нижней слезной точки по Арльту-Титову. Пациентка активно наблюдалась в динамике 1, 4, 7, 9 месяцев, что позволило наблюдать самопроизвольную репозицию верхней слезной точки через 30 дней после операции дупликатуры наружной круглой связки век, стабильное положение нижнего века с правильной топографией слезных точек верхнего и нижнего века в слезном озерце, восстановленную активную присасывающую способность слезных путей за счет повышения тонуса орбикулярной мышцы, в частности мышцы Горнера.

Способ хирургического лечения геронтологической эпифоры, заключающийся в восстановлении связи слезоотводящих путей и слезного озерца с предварительным выделением наружной круглой связки век, отличающийся тем, что после выделения наружной круглой связки век ее прошивают с созданием дубляжа капсулопальпебральной головки и пучка наружной круглой связки нижнего века аллосухожильной нитью "Alloplant", затем с натяжением фиксируют за надкостницу наружного края орбиты латеральное место прикрепления естественной связки век на 3-4 мм, причем контролем натяжения сухожильной нити является репозиция нижней слезной точки в слезное озерцо, после этого аллосухожильной нитью "Alloplant" прошивают с созданием дубляжа капсулопальпебральную головку и пучок наружной круглой связки верхнего века, при этом завязывание нити производят без натяжения, закрывают послеоперационную рану послойным ушиванием с наложением швов из рассасывающейся нити, а на края кожной кантотомической раны накладывают два узловых шелковых шва, которые снимают через 5 дней.