Способ определения характера течения острых одонтогенных воспалительных процессов полости рта

Изобретение относится к области медицины, а именно к челюстно-лицевой хирургии. Исследуют нестимулированную ротовую жидкость на биохемилюминометре и на полученной кинетической кривой определяют светосумму S и интенсивность свечения I_max и определяют коэффициент АОА по отношению I_max/S. Параллельно в ротовой жидкости определяют содержание диеновых конъюгатов и оснований Шиффа и по их соотношению определяют коэффициент окисления (К_o). При АОА=0,164±0,019 отн.ед и К_o=0,076±0,013 отн.ед прогнозируют благоприятное течение воспалительного процесса, при АОА=0,126±0,010 отн.ед и К_o=0,054±0,008 отн.ед - неблагоприятное течение с медленным течением, при АОА=0,093±0,008 отн.ед и К_o=0,036±0,008 отн.ед - неблагоприятное течение с тенденцией к распространению воспалительного процесса, значения АОА=0,186±0,007 отн.ед и К_o=0,093±0,018 отн.ед. считают нормой. Способ повышает информативность диагностики, обеспечивает возможность прогнозирования течения заболевания и проведения соответствующих целенаправленных специальных лечебных мероприятий.

 

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано для диагностики и прогнозирования течения острых одонтогенных заболеваний.

Проблема лечения острых одонтогенных воспалительных заболеваний продолжает оставаться актуальной. Это, в первую очередь, связано с большим объемом больных представленной патологией как на догоспитальном (до 60% больных), так и стационарном (50-70% больных) этапах. С другой стороны, в последние десятилетия заметно увеличивается количество больных с атипично и тяжело протекающими формами одонтогенного воспаления, что нередко приводит к развитию осложнений с достаточно высоким процентом инвалидности, к значительной утрате трудоспособности, а иногда к летальным исходам. Это свидетельствует о важной социальной значимости проблемы и обусловлено наличием общей тенденции к развитию нарушений иммунитета, дестабилизацией метаболических процессов на клеточном, органном, системном уровнях макроорганизма, изменением таксономических свойств микроорганизмов.

За прототип предлагаемого изобретения выбран известный способ определения характера течения острых одонтогенных воспалительных процессов полости рта, включающий общее клинико-диагностическое исследование и исследование состояния антиоксидантной системы организма (Л.Н.Мубаракова с соавт. «Новый метод диагностики и лечения острых одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний» в сборнике тезисов «Стоматология на пороге третьего тысячелетия» Российский научный форум с международным участием 6-9 февраля 2001 г., М., 2001 г., с.404).

Способ заключается в том, что оценивают состояние АОС организма при помощи электронного парамагнитного резонанса (ЭПР), регистрируют содержание церулоплазмина (Цт) и трансферрина (Тр) в ротовой жидкости и рассчитывают антиоксидантный коэффициент Цп/Тр. При периостите коэффициент Цп/Тр увеличивается, при остеомиелите увеличивается значительно, так же как и при его осложненном течении.

Авторы отмечают, что в целом антиоксидантный коэффициент Цп/Тр ротовой жидкости отражает тяжесть течения воспалительного процесса и степень повреждения вовлеченных в воспалительный процесс костной и околочелюстной тканей, что неразрывно связано с сосудистыми реакциями тканей.

Однако данный показатель не учитывает различные варианты реактивности организма при развитии патологического процесса и не определяет прогноз заболевания, что не позволяет проводить коррекцию лечебных мероприятий. Это, в первую очередь, связано с тем, что данные показатели являются гуморальнымии антиоксидантами, т.е. свое действие они проявляют во внеклеточной среде. В частности церулплазмин - медьсодержащий белок, входящий в состав альфа-глобулиновой фракции плазмы крови. Роль этого белка в организме заключается в транспорте меди для синтеза цитохромоксидазы и других медьсодержащих ферментов, мобилизации сывороточного железа для кроветворения путем его окисления из двухвалентного в трехвалентное состояние. Церулплазмин посредством ионов меди связывает кислород, осуществляя четырехэлектронное восстановление кислорода до воды, и в результате этого является «перехватчиком» супероксидных радикалов. Таким образом, изменение данного показателя лишь опосредованно указывает на изменение уровня перекисного окисления липидов в сыворотке крови, а повышение значения показателя говорит о том, что имеет место усиление регистрируемых процессов.

Избыточное накопление продуктов окисления является причиной развития и дальнейшего прогрессирования острого воспаления, прямой предпосылкой к обострению хронических процессов и их осложненному течению. Нарушение баланса между интенсивностью образования активных форм кислорода и мощность АОС способствует самоускоряющемуся процессу перекисного окисления липидов (ПОЛ), что приводит к полному разрушению ненасыщенных белков, нуклеиновых кислот и других молекул и, конечном итоге, к гибели клеток. Особенностью одонтогенного воспаления является первичная локализация очага в полости рта, что соответственно и определяет зависимость развития данных процессов от состояния неспецифической реактивности органов полости рта, указывая на ведущую роль местных факторов защиты в патогенезе воспалительных одонтогенных заболеваний.

Задачей предлагаемого изобретения является обеспечение возможности прогнозирования течения заболевания и повышение информативности оценки.

Поставленная задача в известном, способе определения характера течения острых одонтогенных воспалительных процессов полости рта, включающем общее клинико-диагностическое исследование и исследование состояния антиоксидантной системы организма, решается тем, что дополнительно исследуют нестимулированную ротовую жидкость, которую центрифугируют, исследуют на биохемилюминометре и на полученной кинетической кривой определяют интенсивность свечения - I_max и светосумму S, и по отношению I_max/S определяют коэффициент АОА, параллельно в ротовой жидкости определяют содержание первичных продуктов перекисного окисления липидов - диеновых конъюгатов, и конечных - оснований Шиффа, и по их соотношению определяют коэффициент окисления (К_о) и при коэффициенте АОА, равном 0,164±0,019 отн.ед. и коэффициенте К_о=0,076±0,013 отн.ед. прогнозируют благоприятное течение воспалительного процесса, при коэффициенте АОА=0,126±0,010 отн.ед. и коэффициенте К_о=0,054±0,008 отн.ед. прогнозируют неблагоприятное течение с медленным течением, при коэффициенте АОА=0,093±0,008 отн.ед. и коэффициенте К_о=0,036+0,008 отн.ед. прогнозируют неблагоприятное течение с тенденцией к распространению воспалительного процесса, значения коэффициента AOA=0,186±0,007 отн.ед. и коэффициента К_о=0,0930,018 отн.ед. считают нормой.

Предлагаемое изобретение отвечает критерию «новизна», так как проведенные патентно-информационные исследования не выявили источников патентной и научно-технической литературы, порочащих новизну предлагаемого способа.

Предлагаемое изобретение отвечает критерию «изобретательский уровень», так как не выявлены технические решения с существенными признаками предлагаемого способа.

Впервые в качестве прогностического критерия при определении характера течения острых одонтогенных воспалительных процессов полости рта в предлагаемом способе используют антиоксидантный коэффициент (АОА), который, как показали исследования авторов, характеризует уровень антиоксидантной защиты в полости рта и коэффициент окисления (К_о), указывающий на направленность окислительных процессов.

Предлагаемое изобретение обеспечивает следующий положительный эффект.

Оценка местной реактивности полости рта позволила определить характеристику местного иммунологического статуса, определить прогноз заболевания по уровню коэффициентов для каждой группы больных: группа с благоприятным течением, группа с неблагоприятным течением, с медленным течением и группа с неблагоприятным течением с тенденцией к распространению процесса, и позволяет проводить целенаправленные специальные лечебные мероприятия. Способ информативен, прост при выполнении.

Для подтверждения положительного эффекта были проведены клинические испытания на базе стоматологической клиники ГОУ ВПО НГМА.

При развитии острого воспалительного процесса в полости рта на основании комплексного клинико-лабораторного обследования, включающие и предлагаемый способ, наблюдаемые больные были разделены на следующие группы:

1 Группа (благоприятное течение воспалительного заболевания (ВЗ) - «ограниченный» гнойный периостит челюстей) составила 24 человека. Общее состояние больных оценивалось как нормальное. Из анамнеза было выявлено, что давность заболевания у этих больных с момента появления первых признаков болевого синдрома при накусывании на зуб составляет 2-3 суток. Интенсивность болевого синдрома значительная. Преобладали местные симптомы воспалительной реакции, которые характеризовались строго ограниченным инфильтратом с признаками флюктуации, весьма незначительным отеком слизистой, отсутствием отека окружающих тканей. Развитие воспалительного заболевания в полости рта с благоприятным течением («ограниченный» периостит челюстей) сопровождается следующими показателями: ротовой жидкости АОА=0,164±0,019 отн.ед., К_о=0,076±0,013. При дренировании гнойного очага получали густой однородный гнойный экссудат в небольшом количестве, мягкие ткани раны - жизнеспособные, обильно кровоточили. Признаки интоксикационного синдрома отсутствовали. Рационально проведенное хирургическое вскрытие инфильтрата способствовало быстрому купированию гнойно-воспалительного процесса.

2 и 3 Группы составили группы неблагоприятного течения воспалительного заболевания (ВЗ). Для более четкого и информативного представления групп им были условно присвоены следующие обозначения: 2 группа (острый гнойный периостит с медленным течением) включала 28 человек. Состояние больных оценивали как нормальное. Анамнестические данные свидетельствовали, что заболеванием начиналось с невыраженной болезненности при надавливании на зуб в течение 3-5 дней, затем появлялась боль при пальпации по переходной складке. 58,6% Больных этой подгруппы к врачу обратились только после проведения курса самолечения (полоскания теплыми или горячими растворами, обезболивающие средства). При осмотре отмечали четко выраженные местные симптомы воспалительной реакции: объемный плотный, резко болезненный инфильтрат без четких границ, симптом флюктуации присутствовал, но нечетко, выраженный коллатеральный отек слизистой и мягких тканей с распространением на окружающую челюсть области. При воспалительном процессе с неблагоприятным течением регистрируется значительное снижение коэффициентов, что указывает на истощение фонда местной антиоксидантной защиты и переориентацию окисления в сторону образования стойких (необратимых) продуктов липопероксидации, что соответственно ухудшает прогноз и требует подключения дополнительных методов. Периостит челюстей с медленным течением (вялотекущий воспалительный процесс в полости рта) АОА=0,126±0,01 отн.ед., К_о=0,054±0,008 отн.ед. При позднем обращении за стоматологической помощью ограниченный инфильтрат формировался лишь к 7-8 дню от появления первых признаков заболевания и имел тенденцию к распространению. При вскрытии инфильтрата - жидкий однородный серозно-гнойный экссудат, края раны - обильно кровоточили, деструктивных поражений в ране не было. Синдром эндогенной интоксикации присутствовал. Воспалительный процесс купировался медленно.

3 Группа (острый гнойный периостит с тенденцией к распространению воспалительного процесса) - 22 человека. Общее состояние больных оценивалось как удовлетворительное, а у 8 больных - средней тяжести. Температурная реакция -37,5-37,9°C. Время, прошедшее с момента появления первых болевых симптомов до момента обращения за стоматологической помощью, составило в среднем 1-2 дня, причем болевой симптом практически сразу сопровождался появлением припухлости слизистой. В ближайшее время отмечалось повышение температуры, ощущался озноб, слабость. Выраженные местные симптомы воспалительного процесса сочетались с выраженным интоксикационным синдромом. Периостит челюстей с тенденцией к дальнейшему распространению и прогрессированию: АОА=0,093±0,008 отн.ед; К_о=0,036±0,008 отн.ед. Определяли разлитой объемный резко болезненный воспалительный инфильтрат, без четких границ, с обширным коллатеральным отеком слизистой и мягких тканей прилегающих областей лица. Симптом флюктуации был выражен значительно. При оперативном вскрытии инфильтрата - жидкий неоднородный гнойный экссудат в обильном количестве. При визуальном осмотре раны деструктивных явлений выявлено не было, однако, кровоточивость раны умеренная. Нередко заболевание носило затяжной характер, имело тенденцию к прогрессированию с распространением гнойного процесса в мягкие ткани.

Оценка местной реактивности органов полости рта позволила определить уровни коэффициентов у каждой подгруппы, что является характеристикой местного иммунологического статуса, определяет прогноз заболевания и позволяет проводить назначение специальных лечебных мероприятий.

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.

При обращении пациента в клинику проводят общее клинико-диагностическое исследование. Дополнительно исследуют нестимулированную ротовую жидкость. Для этого проводят забор нестимулированной ротовой жидкости в количестве 3-4 мл в стерильные стеклянные пробирки. Субстрат центрифугируют и проводят исследование методом индуцированной биохимилюминисценции (ИБХЛ), при котором происходит каталитическое разложение перекиси водорода ионами металла с переменной валентностью - двухвалентным железом. Исследование проводят на биохемилюминометре БХЛ - 06, сопряженным с компьютером JBMPC|AT. Значения ИБХЛ представляются в виде кинетической кривой. Наиболее информативными показателями этой кривой являются:

I_max (импульс/сек) - максимальная интенсивность свечения, отражающая потенциальную способность биологического объекта к свободнорадикальному окислению. Значения этой величины зависят от концентрации общих липидов в плазме крови.

S - светосумма (за 30 сек) в плазме отражает содержание радикалов, соответствующих обрыву цепи свободнорадикального окисления. Эта величина обратно пропорциональна активности антиоксидантной системы. Антиоксидантный коэффициент (АОА) находят как отношение максимальной интенсивности свечения к светосумме хемилюминисценции за 30 сек - I_max|S отн.ед. Коэффициент коррелирует с изменение угла tg - угла наклона кривой хемилюминисценции и характеризует общую (суммарную) АОА ротовой жидкости. При этом большей величине соответствует более высокий коэффициент АОА.

Параллельно с этим исследованием измеряют содержание молекулярных продуктов ПОЛ - первичных - диеновых (ДК) конъюгатов и конечных - основания Шиффа (ОШ). Рассчитывают коэффициент окисления (К_о), который соответствует отношению первичных продуктов ПОЛ - диеновых конъюгатов (ДК) к конечным продуктам - оснований Шиффа (ОШ) (ДК/ОШ). Этот коэффициент указывает на направленность процессов окисления в сторону обратимости процесса липопероксидации, что характеризует тяжесть течения заболевания и его прогноз. На основании полученных данных коэффициента АОА и коэфициента окисления К_о судят о состоянии неспецифической реактивности полости рта. Благоприятное течение воспалительного заболевания прогнозируют при коэффициенте АОА=0,164±0,019 отн.ед. и коэффициенте К_о=0,076±0,013отн.ед., неблагоприятное течение с медленным течением прогнозируют при коэффициенте АОА=0,126±0,010 отн.ед. и коэффициенте К_о=0,054+0,008 отн.ед., неблагоприятное течение с тенденцией к распространению процесса прогнозируют при коэффициенте АОА=0,093+0,008 отн.ед. и коэффициенте К_о=0,036±0,008 отн.ед. при норме коэффициента АОА=0,186+0,007 отн.ед. и коэффициента К_о=0,093±0,018 отн.ед.

Примеры конкретного выполнения даны в виде выписки из истории болезни.

Больной Кутин М.П., 22 года, обратился в хирургическую клинику с жалобами на ограниченную припухлость в области 16 зуба, болезненную при пальпации. Анамнез заболевания: считает себя больным около 3 дней, когда появилась резкая болезненность при накусывании на зуб. К врачу не обращался. Через 2 дня боли в зубе несколько стихли, однако были выраженными, появилась болезненная припухлость по переходной складке в полости рта около 16 зуба, после чего больной обратился в клинику.

При объективном обследовании выявлено: состояние больного удовлетворительное, внешний вид - без особенностей, температура тела - в норме, интоксикационный синдром отсутствует.

Локальный статус: 16 разрушение коронки более ¹/₂, коронка изменена в цвете, перкуссия положительная, зондирование полости безболезненное. Слизистая по переходной складке в области 16 гиперемирована, отечна. Определяется плотный ограниченный болезненный инфильтрат в области 16, коллатеральный отек слизистой распространяется на слизистую в области соседний зубов. Симптом флюктуации положительный.

Исследования ротовой жидкости: К_о - 0,083 отн.ед., АОА - 0,173 отн.ед.

Исходя из данных клинического и иммунологического исследований, был установлен диагноз: острый гнойный периостит верхней челюсти справа благоприятного течения («ограниченный» гнойный периостит челюстей). В соответствии с установленным диагнозом был составлен следующий план лечения: эндодонтическое лечение 16, хирургическое лечение - периостотомия, дренирование раны, симптоматическое лечение: обезболивающие средства. В связи с тем, что отмечены высокие показатели местной антиоксидантной системы защиты, которые позволяют скомпенсировать активацию свободнорадикальных процессов, дополнительного патогенетической консервативной терапии назначено не было. При оперативном лечении: получено 1,5 мл сливкообразного густого гнойного экссудата, ткани раны - жизнеспособные, без особенностей.

Наблюдение - перевязка: при удалении дренажа - гнойного отделяемого из раны не обнаружено, дренаж удален. Обработка раны 0,06% раствором хлоргексидина. Отек отсутствует. Отделяемого из раны нет, отмечается гранулирование раны в полости рта.

Пример 2

Путинцев Н.М., 35 лет, обратился в клинику хирургической стоматологии 26.07.04 года с жалобами на припухлость левой околочелюстной области, болезненную при пальпации, некоторую слабость, особенно выраженную к вечеру. Анамнез заболевания: считает себя больным около 6 дней, когда появились боли в 36 зубе. Однако в связи со слабой выраженностью болевого синдрома к врачу обращаться не стал, самостоятельно проводил теплые содовые полоскания. Улучшения не наступало, 3 дня назад появилась припухлость щеки в области нижней челюсти слева, которая медленно увеличивалась. Объективно: состояние нормальное, интоксикационный синдром выражен незначительно: слабость к вечеру, температура тела - в норме.

Локальный статус: асимметрия лица за счет незначительного отека левой подчелюстной области, кожа нормальной окраски, в складку собирается свободно, цвет не изменен. Пальпация безболезненна, открывание рта и движения нижней челюсти свободные. В полости рта: 36 - коронка разрушена полностью, определяются корни, подвижность - 2 степени, 35, 37 зубы - без патологии. Слизистая по переходной складке гиперемирована, отечна в области пяти зубов с распространением на щечную область. Инфильтрат без четких границ, располагается в области 3-х зубов, пальпация резко болезненная, перкуссия 36 резко положительная. Симптом флюктуации выражен.

Исследования ротовой жидкости: К_о - 0,052 отн.ед., АОА - 0,133 отн.ед.

Исходя из данных клинического и иммунологического исследований, был установлен диагноз: острый гнойный периостит верхней челюсти справа неблагоприятного течения (гнойный периостит челюстей с медленным течением). На основании анализа результатов исследования ротовой жидкости указанные коэффициенты указывают на местное повышение интенсивности свободно-радикального окисления на фоне снижения местной антиоксидантной системы защиты, что требует введения в комплексное лечение местных иммуномодуляторов для непосредственного воздействия на гнойный очаг и реактивность органов полости рта. В соответствии с установленным диагнозом был составлен следующий план лечения: хирургическое лечение - удаление 36, периостотомия, дренирование раны, антисептическая обработка, консервативное лечение: десенсибилизирующая терапия - обезболивающие средства. Для активации антиоксидантной системы защиты и антибактериального воздействия на гнойный очаг были рекомендованы обработка раны 3 раза в день и полоскания полости рта в домашних условиях озонированным раствором с концентрацией озона в газовой смеси при барботаже физиологического раствора 1500 мкг/л. Оперативное лечение: при вскрытии очага получен серозно-гнойный экссудат в количестве 3 мл, деструктивных поражений в ране нет 27.07.04. на перевязке: гнойный экссудат присутствует, но в меньшем количестве, отек сохраняется; 28.07.04. отмечается улучшение состояния, по дренажу скудное серозно-сукровичное отделяемое, плотность инфильтрата уменьшилась, отек уменьшился. 1.08.04 дренаж удален, инфильтрат практически отсутствует, отек спадает, отмечено гранулирование раны. Введение местных иммуномодуляторов позволило скорректировать местные нарушения (К_о - 0,085 отн.ед, АОА - 0,181 отн.ед.) - добиться более быстрого купирования воспалительного процесса.

Пример 3

Русинов Р.Д., 28 лет, обратился в хирургическую клинику 18.08.04 с жалобами на ухудшение общего самочувствия, повышение температуры тела до 37,8°С, припухлость тканей правой щеки с распространением отека на верхнее веко, боль в области верхней челюсти справа. Анамнез заболевания: 2 дня назад появилась резкая боль в 16 зубе при накусывании, с иррадиацией боли в заушную область, ощущение «выросшего» зуба. На следующий день боль сохранялась и появилась припухлость правой щеки. 18.08.04 обратился к врачу.

Объективно: состояние удовлетворительное, температура тела - 37,8°С, отмечает слабость, озноб, потливость, ухудшение сна - выраженный интоксикационный синдром. Асимметрия лица за счет коллатерального отека подглазничной, щечной, скуловой областей, верхнего века. Кожа несколько напряжена, обычной окраски, в складку собирается с трудом, на коже симптом флюктуации отсутствует, открывание рта свободное. В полости рта: обширный отек, гиперемия слизистой в области зубов верхней челюсти справа с распространением на в/губу и угол рта. 16 - перкуссия резко положительная, подвижность 2 степени, 15, 17 - сравнительная перкуссия положительная. Инфильтрат без границ, разлитой, резко болезненный при пальпации, флюктуация выражена, симптом крепитации тканей - положительный.

Исследования ротовой жидкости: К_о - 0,04 отн.ед., АОА - 0,094 отн.ед.

Исходя из данных клинического и иммунологического исследований был установлен диагноз: острый гнойный периостит верхней челюсти справа неблагоприятного течения (гнойный периостит челюстей с тенденцией к распространению воспалительного процесса). Исследование ротовой жидкости указывает на смещение окисления в сторону образования стабильных продуктов липопероксидации - оснований Шиффа на фоне полного истощения собственных резервов антиоксидантной защиты. Следовательно, при назначении иммунокорригирующего лечения необходимо использовать препараты, не активирующие свои собственные механизмы, а обладающие свойствами антиоксиданта.

План лечения: хирургическое лечение - удаление 16, широкое раскрытие надкостницы. При оперативном вскрытии инфильтрата получен жидкий гнойный экссудат с пузырьками газа в небольшом количестве - 1 мл, кровоточивость раны умеренная.

Способ определения характера течения острых одонтогенных воспалительных процессов полости рта, включающий общее клинико-диагностическое исследование и исследование состояния антиоксидантной системы организма, отличающийся тем, что дополнительно исследуют нестимулированную ротовую жидкость, которую центрифугируют, исследуют на биохемилюминометре и на полученной кинетической кривой определяют интенсивность свечения - I_max и светосумму S, и по отношению I_max/S определяют коэффициент АОА, параллельно в ротовой жидкости определяют содержание первичных продуктов перекисного окисления липидов - диеновых конъюгатов, и конечных - оснований Шиффа, и по их соотношению определяют коэффициент окисления (К_о), и при коэффициенте АОА равном 0,164±0,019 отн.ед и коэффициенте К_о=0,076±0,013 отн.ед прогнозируют благоприятное течение воспалительного процесса, при коэффициенте АОА=0,126±0,010 отн.ед и коэффициенте К_о=0,054±0,008 отн.ед прогнозируют неблагоприятное течение с медленным течением, при коэффициенте АОА=0,093±0,008 отн.ед и коэффициенте К_о=0,036±0,008 отн.ед прогнозируют неблагоприятное течение с тенденцией к распространению воспалительного процесса, значения коэффициента АОА=0,186±0,007 отн.ед и коэффициента К_о=0,093±0,018 отн.ед. считают нормой.