Способ хирургического лечения вторичной терминальной глаукомы

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено лечения вторичной терминальной глаукомы. Способ заключается в том, что осуществляют лигирование и последующую перевязку 4-х прямых мышц глаза у места прикрепления сухожилий к склере глазного яблока неснимающимися шелковыми нитями.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии и может быть использовано для лечения различных видов вторичной терминальной глаукомы.

Тяжелые патологические состояния глаз, при которых отсутствуют зрительные функции, имеется воспалительный процесс, болевой синдром, обезображивающий вид или существует угроза симпатической офтальмии парного глаза, требуют радикального хирургического вмешательства. Наиболее распространенным среди них было и остается проведение энуклеации.

По данным НИИ глазных болезней им.Гельмгольца, количество больных, нуждающихся в проведении этой операции в странах СНГ, превысило 12000 в год. Распространение региональных и межнациональных конфликтов, преступности, огнестрельного и газового оружия вызывает дальнейший рост числа и тяжести травм глазного яблока, а следовательно, и количества энуклеации. 92,5% нуждающихся в проведении этой операции, составляют лица до 40 лет. (Линник Л.Ф. Новое в офтальмологии. 1996, №3, с.38-39).

Проведение энуклеации приводит к значительному снижению эффективности косметического протезирования, вызывает у пациента чувство собственной неполноценности, ограничивает профессиональную пригодность и общение с другими людьми.

Несмотря на значительные достижения в лечении глазных заболеваний, энуклеация глазного яблока составляет от 1 до 4% всех оперативных вмешательств на органе зрения. В Казахстане, по данным годовых отчетов, ежегодно производится более 500 энуклеации. (Ольшевский И.Е. Офтальмохирургия 1990. №1, с.65-67). По данным различных источников у половины лиц, перенесших простую энуклеацию, и у одной трети, перенесших энуклеацию с имплантацией различных материалов, развиваются серьезные косметические недостатки (De Voe A.G. Arch. Ophthalm. 1953. V.50. - P.375-395): западение орбито-пальпебральной борозды, значительное увеличение объема конъюнктивальной полости, неподвижность протеза в орбите, отвисание нижнего века и др. Оперативное лечение указанных дефектов далеко не всегда эффективно. Применение массивных индивидуальных протезов приводит к усугублению вышеописанных недостатков.

Глаукома - ведущая причина слепоты по всему миру. В Соединенных Штатах приблизительно 80000 из 2000000 заболевших американцев являются слепыми от глаукомы. В настоящее время внедрено большое количество хирургических методов лечения, которые условно можно разделить на фильтрующие, не фильтрующие и ишемизирующие операции. В то же время количество больных с потерей зрения на протяжении последних тридцать лет практически не изменилось и составляет 14-15% от общего числа всех слепых. (Нестеров А.П. Глаукома - М., 1995. С - 255). В нашей стране по данным B.C.Либман отмечается резкое увеличение роли глаукомы среди причин первичной инвалидизации. Ее доля в патологической структуре заболеваний глаз возросла за последние десять лет с 12 до 20%.

Особое место в данной патологии занимает вторичная глаукома. Одной из наиболее тяжелых форм является неоваскулярная глаукома. Как правило, данная форма глаукомы развивается на фоне диабетической ретинопатии, при отслойке сетчатки, после витреоэктомии и экстракции катаракты у больных с пролиферативной диабетической ретинопатией, после тромбоза центральной вены сетчатки, передней ишемической нейропатией. В патогенезе данного заболевания лежит механическая преграда оттоку внутриглазной жидкости. Развивающийся рубеоз радужки и формирующаяся фиброваскулярная мембрана блокируют пути оттока и тем самым вызывают подъем внутриглазного давления. Трудности лечения данной патологии главным образом связаны с низкой эффективностью гипотензивной терапии, а также неконтролируемым снижением внутриглазного давления и высокой частотой геморрагических осложнений при стандартных фильтрующих операциях. Внедрение различных видов дренажей, в том числе силиконовых, в некоторой степени снизило количество геморрагических осложнений, но добиться контролируемого и продолжительного гипотензивного эффекта удается далеко не всегда. (Kaskaloglu M. Bull. Soc. Ophtalmol. Fr. 1985 Mar; 85(3):325-30; Ancker E. Trans. Ophthalmol. Soc. UK. 1982 Apr; 102(Pt 1):122-4; Alekseev BN. Oftalmol. Zh. 1987; (4):208-10. Chavet J. Am. J. Ophthalmol. 1984 Jan; 97(1):113-4; Rama К. Indian J. Ophthalmol. 1987; 35(5-6):302-4; Andreanos D. Ophtalmologie 1987 Jul-Sep; 1(3):377-9; R. Parrish Arch. Ophthal. 1983 may Vol.101 №5; Chihara E. Ophthalmic Surg. 1992 Oct; 23(10):666-71; Wand M. Ann. Ophthalmol. 1979 Oct; 11(10):1557-9; Molteno AC. Aust. N.Z.J. Ophthalmol 1990 Nov; 18(4):431-6). В ряде случаев используется фотокоагуляция поверхности радужки при рубеозе. (Bracket A. Bull. Soc. Ophtalmol. Fr. 1988 Apr; 88(4):543-5; Lucke K Ophthalmologe. 1998 Jul; 95(7):514-28.). Нестеровым и соавторами была предложена новая операция - фильтрующая витриоэктомия. Суть операции в создании микрофистулы с одновременной заменой стекловидного тела физиологическим раствором. (Nesterov АР, Batmanov IuE, Serov AA.Vestn. Akad. Med. Nauk SSSR 1989; (5):80-2). Некоторыми авторами для лечения рубеоза радужки с нормальным или повышенным внутриглазным давлением для проведения транссклеральной фотокоагуляции и циклокоагуляции использовался диодный лазер. (Tsai JC, Retina. 1996; 16(2):164-6; Greenidge КС.J. Nat.l Med. Assoc. 1983 Apr; 75(4):373-7). В настоящее время для лечения данной патологии используется панретинальная фотокоагуляция (Kolesnikova LN Vestn. Oftalmol. 1985 Sep-Oct; 101(5):11-2; Rehak J. Cesk. Oftalmol. 1992 Jul; 48(4):281-5; Bracket Bull. Soc. Ophtalmol. Fr. 1988 Apr; 88(4):543-5; Nesterov АР. Acta Univ. Palacki Olomuc. Fac. Med. 1992; 133:69-70; Cashwell LF. South Med. J. 1988 Nov; 81(11):1 364-8; Rehak J. Acta Univ. Palacki Olomuc. Fac. Med. 1992; 133:71-3; Rama К. Indian J. Ophthalmol. 1987; 35(5-6):302-47). Широкое использование данного метода часто бывает затруднено из-за непрозрачности оптических сред. Наиболее обнадеживающие результаты были достигнуты при использовании методов криохирургии, а именно панретинальной криокоагуляции и циклокриокоагуляции. (Tsai JC Retina. 1996; 16(2):164-6; Rehak J. Cesk Oftalmol. 1992 Jul; 48(4):281-5; Bracket A. Bull. Soc. Ophtalmol. Fr. 1988 Apr; 88(4):543-5; Molteno A.S. West J. Med. 1977 Feb; 126(2):131; Otsuca J., Ganka. 1966 Nov; 8(11):956; Wand M. Ann. Ophthalmol. 1979 Oct; 11(10):1557-9; Nemetz U. Klin Monatsbl. Augenheilkd. 1972 Jan; 160(1):56-9). За последние годы получает распространение метод лазерной эндоскопической фотокоагуляции при неоваскулярной глаукоме (Lee SC Yonsei Med. J. 2000 Aug; 41(4):445-90), а также гонио-фотокоагуляции при неоваскуляризации переднего угла глаза. (Simmons R J. Ophthalmology 1980 Jan; 87(1):79-82). Результаты, полученные в ходе исследования эффективности данных методов лечения, показали, что наиболее существенное снижение внутриглазного давления и снятие болевого синдрома достигается при сочетанием использовании транссклеральной панретинальной криокоагуляции и циклокриокоагуляции. (Frenkel J. Glaucoma. 1996 Apr; 5(2):150; Rehak J. Acta Univ. Palacki Olomuc. Fac. Med. 1992; 133:69-70; Coscas G J. Fr. Ophtalmol. 1978 Nov; 1(11):687-8). Существуют удачные способы применения ультразвуковых методов (Должич Г.И. Автореферат дисс... док.мед.наук. - М., - 1986. - 29 с.). Из всех приведенных методов на сегодняшнее время основными остаются трабекулоэктомии с использованием цитостатиков, шунтирующие и реваскуляризирующие операции, лазергониопунктура, циклофотокоагуляция диодным лазером и панретинальная фотокоагуляция аргоновым лазером (Алексеев Б.Н. Автореферат дисс...док.мед.наук. - M., - 1988. - 39 c., Кабанов И.Б. Автореферат дисс... канд.мед.наук. - М., - 1986. - 11 с., Ботабекова Т.К. Автореферат дисс... канд.мед.наук. - М., - 1988. - 25 с., Аль-Шаер У.М. Автореферат дисс... канд.мед.наук. - М., - 1988. - 23 с.). Как видно из приведенного обзора для лечения неоваскулярной глаукомы используется широкий арсенал средств, имеющийся в настоящее время на вооружении современной офтальмологии. Однако применение большинства из приведенных методов ограничено из-за возможности развития тяжелых осложнений, недостаточного и нестойкого эффекта операции, использования дорогостоящего оборудования и необходимости специальных навыков у хирурга, а также из-за отсутствия возможности проведения некоторых из выше перечисленных вмешательств по состоянию глаза и соматическому статусу пациента.

Одним из способов лечения вторичной терминальной, неоваскулярной глаукомы являются операции, результатом которых становится уменьшение скорости образования водянистой влаги. Механизм действия таких операций также сводится к ожогу или отморожению отдельных участков цилиарного тела (диатермокоагуляция, криокоагуляция, циклоэлектролиз), или к тромбозу и выключению сосудов, питающих его. Предложенный способ является вариантом так называемой циклоанемизации, при которой воздействие направлено на исключение передних цилиарных артерий и нервов из кровоснабжения и иннервации цилиарного тела. Ранее использовались в практике: ангиодиатермия передних цилиарных артерий путем прижигания склеры у места прикрепления к ней сухожилий прямых мышц, прижигания электродами через склеру проекции задней длинной цилиарной артерии (Нестеров А.П. Первичная глаукома. - М.: - Медицина. - 1982. - С.252-253). Предлагавшиеся ранее способы перевязки прямых мышц не получили распространения из-за недостаточно выраженного и нестойкого эффекта операции (перевязка рассасывающимся материалом - кетгутом, перевязка половины прямой мышцы), а также возникавшего эффекта ограничения подвижности глазного яблока (перевязка посредине прямой мышцы) (Краснов М.Л. Руководство по глазной хирургии. - М.: - Медицина, - 1976. - С.190-191, Крехова Е.Ф. 9-й съезд офтальмологов Украины. - 1996, - тезисы докладов. - С.219-220). Этот способ принят за ближайший аналог.

Задачей настоящего изобретения является разработка и внедрение в офтальмологическую практику простой, высокоэффективной операции, доступной большинству офтальмологов для лечения вторичной неоваскулярной формы глаукомы.

Техническим результатом предложенного способа является достижение значительного и стойкого снижения внутриглазного давления и при улучшении оттока влаги из угла передней камеры глаза уменьшение или полное устранение болевого синдрома и отека роговицы, при сохранении подвижности глаза в полном объеме, а также сохранение его как органа.

Технический результат достигается за счет максимальной анемизации и денервации 4-х прямых мышц глаза с помощью полной их перевязки у места прикрепления сухожилий к склере глазного яблока с блокированием передних цилиарных артерий и нервов, как следствие, уменьшением кровоснабжения и иннервации цилиарного тела со снижением его секреторной функции и кровенаполнения новообразованных сосудов радужки, а лигирование осуществляется неснимаемыми шелковыми нитями.

Способ осуществляют следующим образом. Под местной анестезией 1% раствора дикаина производят разрез конъюнктивы и теноновой оболочки в 4 квадрантах в проекции 4-х прямых мышц. Обнажают сухожилия прямых мышц. С помощью петли заводят шелковые лигатуры за каждую мышцу. Наложение лигатуры с последующей тугой перевязкой производят в сухожильной части мышцы в месте ее прикрепления к склере, что исключает ограничение подвижности глаза. На теноновую оболочку и конъюнктиву накладывают непрерывный шов. Шелковые лигатуры в послеоперационном периоде не снимают и оставляют под конъюнктивой.

Таким образом, заявляемое решение имеет совокупность существенных признаков, отличающих его от аналогов способов, используемых при данной патологии, и способствует достижению задачи изобретения в лечении вторичной терминальной формы глаукомы.

Пример 1. Больная Н. 62 г. Диагноз: Незрелая катаракта. Вторичная абсолютная болящая глаукома. Тромбоз центральной вены сетчатки. Рубеоз радужки левого глаза. При поступлении: левый глаз - смешанная инъекция. Роговица отек эпителия. Камера глубокая. Зрачок круглый в центре, на свет не реагирует. Рубеоз радужки. Помутнение кортикальных слоев хрусталика. Глазное дно: сосуды узкие, извиты, просвет неравномерный. Множественные атрофические очаги с перераспределением пигмента. Внутриглазное давление по Маклакову 54-55 мм рт.ст. Произведена операция по предложенной методике. После операции, на следующий день у больной отмечалась исчезновение болевого синдрома. На 7 сутки давление снизилось до 26 мм рт.ст. Через 6 мес. Левый глаз спокоен. Боль отсутствует. Давление в пределах 24-26 мм рт.ст. Внутриглазное давление (ВГД) 26-28 мм рт.ст.

Пример 2. Больной В. 32 года. Диагноз: Пролиферативная диабетическая ангиоретинопатия. Вторичная неоваскулярная глаукома. Вялотекущий иридоциклит левого глаза. При поступлении: зрение на левый глаз 0. Смешанная инъекция левого глаза. Роговица отечная, желтовато-сероватого цвета. Среды не просматриваются. Внутриглазное давление выше 59 мм рт.ст. На вторые сутки после операции исчез болевой синдром. Через месяц глаз практически спокоен. Роговица прозрачная. Камера средней глубины. Единичные новообразованные сосуды в радужке. Глазное давление в пределах 38-41 мм рт.ст. Через 7 месяцев глаз спокоен. Роговица прозрачная. Камера средней глубины. Зрачок круглый в центре на свет не реагирует. Рубеоз радужки отсутствует. ВГД - 22-24 мм рт.ст.

Пример 3. Больная 18 лет. Диагноз: Пролиферативная диабетическая ангиоретинопатия. Тракционная отслойка сетчатки обоих глаз. Вторичная неоваскулярная глаукома правого глаза. При поступлении: правый глаз - светопроекция неуверенная. Вартикозные вены расширены. Роговица прозрачная. Камера средней глубины. Зрачок широкий, на свет не реагирует. Рубеоз радужки. Внутриглазное давление 41-45 мм рт.ст. На вторые сутки болевой синдром отсутствует. Давление по верхней границе нормы. Через 6 мес. Глаз практически спокоен. Роговица прозрачная. Камера средней глубины. Радужка спокойная. Рубеоз практически отсутствует.

Как видно из приведенных в качестве примера историй болезней, применение данной операции позволило добиться снятия болевого синдрома у всех больных на вторые сутки со дня операции. Рубеоз радужки уменьшался или исчезал полностью, а нормализация давления наступала постепенно с достижением нормальных цифр в интервале от 2-5 дней до 4-5 мес, которое в дальнейшем оставалось стабильным.

Таким образом, предлагаемый способ хирургического лечения вторичной терминальной формы глаукомы доступен большинству оперирующих офтальмологов. При его проведении не требуется дорогостоящего оборудования и специальной подготовки хирурга. Отсутствие геморрагических осложнений во время операции в первую очередь связано с тем, что не производится вскрытия глазного яблока и манипуляций в передней камере. Уменьшение болевого синдрома наступает уже на вторые сутки после хирургического вмешательства. За все время наблюдения в послеоперационном периоде каких-либо осложнений, в том числе воспалительных, отмечено не было. Во всех случаях применение предложенного метода позволило избежать почти неминуемой при данной патологии инвалидизирующей операции: энуклеации глазного яблока.

Способ хирургического лечения вторичной терминальной глаукомы, включающий перевязку прямых мышц глаза, отличающийся тем, что осуществляют лигирование и последующую перевязку четырех прямых мышц у места прикрепления сухожилий к склере глазного яблока неснимающимися шелковыми нитями.