Способ контроля и динамического наблюдения за состоянием барабанной полости по предварительно выполненному отверстию

Изобретение относится к медицине и предназначено для контроля и динамического наблюдения за состоянием барабанной полости по предварительно выполненному отверстию. Осуществляют перфорацию барабанной перепонки лучом лазера с длинной волны 0,97 мкм, образуя отверстие диаметром 2-3 мм. Способ обеспечивает увеличение срока наблюдения и уменьшение травматизации ребенка, связанной с отсутствием необходимости повторных тимпанотомий при наблюдении даже в короткие сроки лечения, при этом отверстие остается на сроки до 3-4-х недель, с дальнейшим самостоятельным закрытием, без образования рубцовых изменений на барабанной перепонке.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к способам контроля и динамического наблюдения за состоянием барабанной полости по предварительно выполненному отверстию, и может быть использовано в оториноларингологических клиниках и ЛОР-отделениях при лечении больных с заболеваниями среднего уха.

Известен способ контроля и наблюдения за состоянием барабанной полости посредством проведения миринготомии с последующим введением в разрез тефлоновых трубочек [Якушенкова А.П. "Экссудативный средний отит у детей" (диагностика и лечение), дис. к.м.н., Москва, 1996 г., с.78-84].

Способ требует высокого мастерства владения микроскопической техникой, чтобы не травмировать важные в функциональном отношении анатомические структуры среднего уха. Миринготомическая инцизия не способна длительно сохраняться открытой, а при введении шунта на длительный срок возможна атрофия барабанной перепонки, которая теряет свои звукопроводящие свойства и прочность. Произведенная инцизия и введенная в нее трубка требуют специального ухода, так как могут забиваться засохшим экссудатом. Иногда шунт спонтанно выпадает в наружный слуховой проход. Кроме того, способ является достаточно травматичным.

Цель изобретения - увеличение срока наблюдения за состоянием барабанной полости и уменьшение травматизации барабанной перепонки и анатомических структур среднего уха.

Поставленная цель достигается тем, что перфорацию барабанной перепонки осуществляем лучом лазера с длинной волны 0,97 мкм, с образованием отверстия от 2 до 3 мм.

На длительное время образуется отверстие в барабанной перепонке, позволяющее динамично наблюдать за барабанной полостью и производить лечебные мероприятия в ней. Кроме этого, методика не требует введения вентиляционных трубок.

Способ осуществляют следующим образом.

Перед началом проведения манипуляции пациенту проводим общий анализ крови и мочи, оценку микрофлоры носоглотки, определение аллергологического статуса; эндоскопическое обследование полости носа, носоглотки и уха; аудиологическое исследование, импедансометрию и риноманометрию.

После обследования под масочным наркозом проводим эндоскопическую лазерную тимпанотомию с образованием отверстия диаметром от 2 до 3 мм, при этом длина волны луча лазера составляет 0,97 мкм.

В дальнейшем за счет сохраняющегося открытым в течение 3 недель отверстия в барабанной перепонке осуществляем динамическое наблюдение за состоянием барабанной полости и проводим оптимальные варианты консервативного лечения.

Пример 1.

Пациент Светлана М., 8 лет. Клинический диагноз: Двусторонний экссудативный средний отит. Аденоиды 2 степени.

Жалобы на снижение слуха в течение 2-х лет.

При отоскопии: барабанные перепонки втянуты, тусклые, просвечивает "желтое" содержимое.

Эндоскопическое исследование: в просвете носоглотки аденоидные вегетации 2 степени.

Аудиограмма: двусторонняя кондуктивная тугоухость 2 степени.

Тимпаннограмма: тип "В".

В условиях стационара проведена поднаркозная эндоскопическая аденотомия.

В целях обеспечения длительного наблюдения за состоянием барабанной полости решено произвести двустороннюю эндоскопическую лазерную тимпаностомию по заявленному способу.

Операция:

После дачи масочного наркоза под контролем жесткой оптики больному выполнена двусторонняя эндоскопическая лазерная тимпаностомия в передне-нижних отделах барабанных перепонок, после чего тонким электроотсосом произведена аспирация экссудата из барабанных полостей. Затем через выполненные отверстия с помощью шприца в барабанные полости введено по 1 мл гидрокортизона и 1 мл химотрипсина.

На 1-е сутки после операции, при отоскопии барабанные перепонки бледные, контуры визуализируются, кровотечения нет, в передне-нижних квадрантах обозримы отверстия диаметром 2 мм, с четкими краями, барабанные полости не изменены, слуховые косточки и промонториум хорошо обозримы с двух сторон, экссудата нет.

На 3-е сутки произведено повторное введение в барабанную полость препарата гидрокортизон в дозе 0,5 мл, а также проведено продувание слуховых труб по Политцеру и пневмомассаж барабанных перепонок; при эндоскопическом осмотре перепонки бледные, отверстия остаются открытыми, скопления экссудата в барабанных полостях нет. Отмечено улучшение слуха с двух сторон на 10-20 дБ.

На 6-й день при осмотре барабанные перепонки бледные, контуры определяются, диаметр отверстия составляет 1,5 мм справа и 1,7 мм слева, вход в барабанную полость свободный с двух сторон, экссудата в полости среднего уха не обнаружено.

На 10-е сутки при отоскопии барабанные перепонки бледные, диаметр тимпаностомического отверстия справа 1,1 мм, слева 1,3 мм, барабанные полости без отрицательной динамики; произведен пневмомассаж барабанных перепонок.

На 16-й день после операции диаметр отверстий в барабанных перепонках справа и слева составляет 0,2 мм и 0,4 мм соответственно, перепонки четко контурируются, экссудат отсутствует.

Окончательно закрытие тимпаностомических отверстий произошло к 21-му дню; барабанные перепонки бледные, контуры четкие, рубцовых изменений нет.

Курс лечения пациентки составил 21 день.

После курса лечения по данным аудиограммы слух восстановлен до нормальных показателей, тимпаннограмма - тип "А"; ребенок выписан из стационара под амбулаторное наблюдение.

Пример 2.

Пациент Анатолий С., 12 лет. Клинический диагноз:

Правосторонний рецидивирующий средний отит.

В анамнезе частые отиты, снижение слуха.

При отоскопии: барабанная перепонка справа втянута, тусклая, контуры не четкие.

Эндоскопическое исследование: устья слуховых труб прикрыты трубными миндалинами.

Аудиограмма: правосторонняя кондуктивная тугоухость 2 степени.

В стационаре проведена эндоскопическая лазерная деструкция трубных миндалин.

В целях обеспечения длительного наблюдения за состоянием барабанной полости и проведения медикаментозного лечения решено произвести правостороннюю эндоскопическую лазерную тимпаностомию по заявленному способу.

Операция:

Под масочным наркозом, с использованием жесткой оптики произведена правосторонняя эндоскопическая лазерная тимпаностомия в передне-нижнем квадранте барабанной перепонки; затем через выполненное отверстие произвели введение препарата флуимуцил-антибиотик в дозе 1,5 мл.

На 1-е сутки после оперативного вмешательства при осмотре барабанная перепонка без признаков воспаления, в передне-нижнем квадранте визуализируется отверстие диаметром 2,5 мм; в барабанной полости анатомические структуры среднего уха сохранны, слизистая оболочка среднего уха несколько гиперемированна, патологического секрета не обнаружено.

На 3-е сутки при отоскопии барабанная перепонка бледная, контуры обозримы, тимпаностомическое отверстие с четкими краями, барабанная полость хорошо обозрима, гиперемия слизистой резко уменьшилась, отделяемого нет; произведено повторное введение в полость среднего уха через сохраняющееся отверстие препарата флуимуцил-антибиотик в дозе 1 мл; также произведен пневмомассаж барабанной перепонки справа.

На 5-е сутки при эндоскопическом осмотре правого уха отмечается уменьшение диаметра выполненного отверстия на 0,6 мм, барабанная перепонка бледная, контурируется, барабанная полость без признаков воспаления, отделяемого не содержит. Отмечается улучшение слуха справа на 10 дБ.

На 9-е сутки при осмотре диаметр тимпаностомического отверстия составляет 1,4 мм, барабанная перепонка бледная, контуры обозримы, слизистая барабанной полости розовая; произведено повторное введение флуимуцила-антибиотика в дозе 0,5 мл, а также выполнили продувание слуховых труб по Политцеру и пневмомассаж барабанной перепонки.

На 12-е сутки при отоскопии барабанная перепонка бледная, контуры сохранны, диаметр отверстия составляет 1 мм, края четкие, сухие; барабанная полость без признаков воспаления. Произведено продувание слуховых труб и пневмомассаж барабанной перепонки.

На 16-е сутки при осмотре барабанная перепонка бледная, контурируется, диаметр тимпаностомического отверстия составляет 0,4 мм. Проведено продувание слуховых труб и пневмомассаж барабанной перепонки.

Окончательное закрытие тимпаностомы произошло на 20-й день лечения, барабанная перепонка бледная, контуры хорошо обозримы, рубцовых изменений нет.

Курс лечения ребенка составил 20 дней.

По данным повторно проведенной аудиограммы слух ребенка восстановлен до нормальных показателей. Пациент выписан из стационара под амбулаторное наблюдение.

Пример 3.

Пациент Николай Д., 7 лет. Клинический диагноз:

Левосторонний экссудативный средний отит. Аденоиды 3 степени.

В анамнезе частые ОРВИ, отиты, шум в ушах, снижение слуха.

При отоскопии: барабанная перепонка тусклая, контуры стерты, подвижность ее ограничена, просвечивает экссудат.

Эндоскопическое исследование: в просвете носоглотки аденоидные вегетации 3 степени.

Аудиограмма: левосторонняя кондуктивная тугоухость 2 степени.

Тимпанограмма: тип "В".

В стационаре проведена поднаркозная эндоскопическая аденотомия.

В целях обеспечения длительного наблюдения за состоянием барабанной полости и проведения ее санации решено произвести левостороннюю эндоскопическую лазерную тимпаностомию по заявленному способу.

Операция:

После дачи масочного наркоза под контролем жесткой оптики больному выполнена двусторонняя эндоскопическая лазерная тимпаностомия в передне-нижнем квадранте барабанной перепонки, после чего электроотсосом с тонким аттиковым зондом осуществлена аспирация густого экссудата из барабанной полости и произведено введение через выполненное отверстие с помощью шприца 1,5 мл гидрокортизона и 1 мл трипсина.

На 1-е сутки после операции при эндоскопическом осмотре левого уха определяется бледная, с нечеткими контурами барабанная перепонка с хорошо обозримым в передне-нижнем квадранте тимпаностомическим отверстием диаметром 3 мм, слизистая барабанной полости ярко-розовая, проманториум и слуховые косточки без изменений, выявлено небольшое скопление слизистого отделяемого.

На 3-е сутки после оперативного вмешательства при отоскопии барабанная перепонка бледная, контуры не определяются, отверстие в барабанной перепонке состоятельно, барабанная полость без выраженных признаков воспаления, содержит небольшое количество слизи; нами произведена повторная аспирация слизи и введение в барабанную полость 1 мл гидрокортизона и 1 мл трипсина через выполненную тимпаностому.

На 6-е сутки при осмотре барабанная перепонка бледная, контуры визуализируются, диаметр тимпаностомического отверстия составляет 2,3 мм, края ровные; слизистая барабанной полости розовая, не отечная; произведено продувание слуховых труб по Политцеру и пневмомассаж барабанной перепонки. По данным аудиограммы отмечено улучшение слуха слева на 10-20 дБ.

На 10-е сутки при отоскопии барабанная перепонка бледная, диаметр тимпаностомического отверстия составляет 1,9 мм, слизистая барабанной полости розовая, экссудат не скапливается; через сохраняющееся отверстие в полость среднего уха введено 0,5 мл гидрокортизона; произведено продувание слуховых труб и пневмомассаж барабанной перепонки.

На 14-е сутки при осмотре барабанная перепонка бледная, контуры определяются, диаметр тимпаностомы составляет 1,5 мм, отделяемого нет, барабанная полость без воспалительных изменений; произведено продувание слуховых труб и пневмомассаж барабанной перепонки.

На 18-е сутки наблюдения при отоскопии диаметр тимпаностомического отверстия составляет 1 мм, барабанная перепонка бледная, контурируется, отделяемого нет; произведено продувание слуховых труб и пневмомассаж барабанной перепонки.

На 22-е сутки диаметр тимпаностомы составил 0,4 мм, барабанная перепонка бледная, контуры четкие; произведен пневмомассаж барабанной перепонки.

На 25 день тимпаностомическое отверстие закрылось полностью; при отоскопии барабанная перепонка бледная, контуры четкие, рубцовых изменений нами не выявлено.

Курс лечения пациента составил 25 дней.

Данные аудиограммы и тимпанограммы после курса лечения в пределах нормы. Ребенок выписан из стационара с полным восстановлением слуха под амбулаторное наблюдение.

Несмотря на кажущуюся простоту способ весьма эффективен, не требует повторных оперативных вмешательств, легко переносится больными в течение всего периода наблюдения и лечения (до 3-4-х недель), вплоть до полного самостоятельного закрытия отверстия в барабанной перепонке.

Вместе с тем, заявленный способ контроля и динамического наблюдения за состоянием барабанной полости не очевиден для специалистов, работающих в данной области.

Об этом, в частности, свидетельствует тот факт, что даже при достаточно простых оперативных вмешательств на барабанной полости, при необходимости наблюдения за состоянием репарационных процессов в ней, до предложенного способа приходилось повторно, а иногда и многократно проводить тимпаностомию вследствие самостоятельного закрытия отверстия в барабанной перепонке.

Более того, в связи с часто наблюдаемым самопроизвольным закрытием отверстия в барабанной перепонке, выполненного путем обычной инцизии, нередко приходилось повторно проводить вынужденные тимпанопункции и миринготомии, подвергая ребенка риску возникновения вторичных бактериальных осложнений.

Ранее для предотвращения преждевременного закрытия выполненного в барабанной перепонке отверстия рекомендовалось оставлять в нем на необходимый период шунт, т.е. тонкие трубочки, специально выполненные для этой цели из титана или пластика.

В настоящее время при проведении оперативного вмешательства с применением предложенного способа такая необходимость отсутствует.

Не очевидным для специалистов, работающих в данной области, оказался факт самопроизвольного закрытия отверстия барабанной перепонки, выполненного с помощью лазерной тимпаностомии, без каких-либо рубцовых изменений, в то время как при повторных обычных инцизиях, как правило, эти изменения имеют место.

В ряде случаев эти изменения достаточно серьезны и при дальнейшем росте и развитии ребенка ведут себя различно, вплоть до нарушения функции слуха.

Поэтому факт отсутствия каких-либо рубцовых изменений на барабанной перепонке представляется весьма важным в прогностическом отношении.

Несмотря на простоту, заявленный способ был разработан нами в известной мере неожиданно, однако это ни в коей мере не снижает его исключительной ценности для детской оториноларингологии.

Способ прост, доступен для осуществления по настоящему описанию и найдет, как мы надеемся, широкое применение в детской оториноларингологии.

Способ контроля и динамического наблюдения за состоянием барабанной полости по предварительно выполненному отверстию, отличающийся тем, что, с целью увеличения срока наблюдения и уменьшения травматизации, перфорацию барабанной перепонки осуществляют лучом лазера с длинной волны 0,97 мкм, с образованием отверстия от 2 до 3 мм.