Способ профилактики ранних пострезекционных осложнений и клинической реабилитации больных туберкулезом легких после хирургического вмешательства

Изобретение относится к медицине, физиотерапии и может быть использовано для профилактики ранних пострезекционных осложнений и клинической реабилитации после хирургического вмешательства. Со 2-3 суток после хирургического вмешательства проводят вибромассаж вибрационным аппаратом зоны проекции на грудную клетку корня противоположного операции легкого. Вибромассаж осуществляют ежедневно утром, частотой 90-100 Гц и амплитудой 0,4-0,5 мм, длительностью 3-5 минут, на протяжении 13-14 дней. Начиная с 4-5 суток после операции, когда уже удалены оба дренажа из пострезекционной плевральной полости, осуществляют параллельно электровиброакупрессуру устройством для массажа на кожные покровы окружности всей грудной клетки. Виброакупрессуру проводят ежедневно во второй половине дня после приема химиопрепаратов I-II ряда. Частота 35-40 Гц, амплитуда 0,5-0,6 мм. При этом постепенно увеличивают продолжительность воздействия от 3 до 13-14 минут в течение 11-12 дней. Способ предупреждает плевропульмональные осложнения за счет эффекта расправления альвеол в участках микроателектазов, обусловленных операционной травмой, обеспечивая равномерную вентиляцию всех участков оставшихся сегментов оперированного легкого. 3 табл.

 

Изобретение относится к медицине, а именно торакальной хирургии, касается профилактики ранних пострезекционных осложнений и клинической реабилитации больных туберкулезом легких после хирургических вмешательств.

В излечении больных туберкулезом легких существенное внимание, наряду с медикаментозной терапией, уделяется хирургическим вмешательствам. Среди всех видов операций чаще применяется резекционная хирургия, эффективность которой при туберкулезе легких достаточно высока [1, 2, 3]. Тем не менее, у части пациентов в послеоперационном периоде возникают самые различные осложнения. Среди последних более половины приходится на бронхоплевролегочные осложнения (остаточная пострезекционная плевральная полость, бронхиальные свищи, послеоперационная бронхопневмония, эмпиема), частота которых во многом зависит от морфофункционального состояния самого оперированного органа и возможности адекватного использования резервного потенциала клинико-функциональной реабилитации [4, 5]. Кроме того, в определенном количестве случаев ряд причин (длительность заболевания, неблагоприятная фаза процесса, распространенность, необратимые анатомические изменения в плевре и легочной ткани, некоторые технические погрешности в ходе самой операции) приводит у некоторых больных, подвергшихся частичным резекциям легкого, к развитию в ближайшем и даже отдаленном послеоперационном периоде сложного симптомокомплекса пострезекционных изменений в легких, бронхах и плевре, называемого в торакальной хирургии пострезекционной болезнью [6]. Последняя, не являясь уже туберкулезным заболеванием, неизбежно приводит больных в стационар и требует дальнейшего активного лечения, в том числе и повторных хирургических вмешательств [7]. По нашему мнению, как в профилактике, так и в устранении пострезекционных осложнений при туберкулезе легких, а также в предупреждении пострезекционной болезни должен быть применен комплексный подход, учитывающий все многообразие факторов, способных содействовать их возникновению.

Для профилактики ранних пострезекционных осложнений и клинической реабилитации больных туберкулезом легких после хирургических вмешательств наиболее часто используют химиопрепараты первого и второго ряда и лечебную физкультуру [8, 9]. (прототип)

Однако широкое ее использование малоэффективно из-за наличия резко выраженного болевого синдрома после хирургического вмешательства и чаще всего затруднено.

Для устранения недостатков прототипа разработан физиотерапевтический способ профилактики ранних пострезекционных осложнений и клинической реабилитации больных туберкулезом легких после хирургических вмешательств. Способ предусматривает как общее воздействие на бронхолегочную систему больного электровиброакупрессурой на фоне приема химиопрепаратов I и II ряда, так и местное - локальный вибромассаж.

Задачей, решаемой данным изобретением, является предупреждение плеврально-пульмональных осложнений и обеспечение клинико-рентгено функциональной реабилитации.

Способ профилактики ранних пострезекционных осложнений и клинической реабилитации больных туберкулезом легких после хирургических вмешательств основан на последовательном физиотерапевтическом воздействии на органы дыхания и грудную клетку пациента на фоне приема основных или резервных химиопрепаратов I и II ряда.

Способ осуществляют следующим образом: вибромассаж механическими колебаниями низкой частоты 90-100 Гц, амплитудой 0,3-0,4 мм проводят со вторых-третьих суток утром на зону проекции корня противоположного операции легкого с помощью вибрационного аппарата по патенту №2048799 ежедневно длительностью 3-5 минут в течение 13-14 дней; начиная с 4-5-х суток после резекции части легкого ежедневно во второй половине дня осуществляют электровиброакупрессуру с помощью специального устройства для массажа по а.с. 1801450, которое обеспечивает одновременно многоточечное воздействие на кожные покровы окружности грудной клетки по ширине (15-20 см) всей пневмоманжетки и биологически активные точки (БАТ) статическим давлением, вибромассажем и электростатическим полем. Электровиброакупрессуру проводят частотой 35-40 Гц, амплитудой 0,5-0,6 мм, постепенно увеличивая продолжительность физиотерапевтического воздействия от 3 до 13-14 минут в течение 11-12 дней.

В течение всего курса физиотерапевтического лечения больной получает в оптимальных дозировках основные (стрептомицин, изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол) или резервные (канамицин, протионамид, офлоксацин, ПАСК, циклосерин) химиопрепараты первого и второго ряда в соответствии со спектром лекарственной чувствительности (ЛЧ) МБТ, проводят клинико-рентгенолабораторное обследование. Первая процедура воздействия на зону проекции корня противоположного операции легкого проводится после завтрака и до приема химиопрепаратов первого и второго ряда, вторая электровиброакупрессура - спустя 1,5-2 часа после приема химиопрепараты первого и второго ряда. После завершения каждого сеанса физиопроцедур, отпускаемых в положении сидя, пациент отдыхает на кровати в положении на спине. Медработник контролирует частоту пульса, показатели артериального давления до и после физиопроцедур. Наиболее сложными из всего послеоперационного периода являются первые 3-4 суток: отмечается выраженная гипералгезия и щадящее дыхание больного, присутствуют два дренажа в плевральной полости для оттока крови и экссудата; имеет место гиповентиляция отдельных участков легких как ответная реакция на операционную травму; затруднены дренажная и эвакуаторная функции трахеобронхиального дерева [10]. Поэтому уже со вторых-третьих суток после операции воздействуют вибромассажем локально с помощью вибрационного аппарата по патенту №2049799 на зону проекции корня противоположного операции легкого продолжительностью 3-5 минут на протяжении 2-3-х дней. Спустя 2-4 суток после хирургического вмешательства удаляют из плевральной полости оба дренажа и появляется возможность воздействовать на органы дыхания в целом, включая оперированное легкое.

На этом этапе раннего послеоперационного периода параллельно подключается электровиброакупрессура, обладающая многокомпонентным воздействием на органы дыхания и саму грудную клетку. Продолжительность электровиброакупрессуры составляла от 3 до 13-14 минут с ежедневным возрастанием длительности процедуры на 1 минуту. Общая переносимость как первой, так и второй составляют физиотерапевтического воздействия на протяжении всего курса общего и локального пневмомассажа механическими колебаниями низкой частоты была удовлетворительной без развития серьезных побочных эффектов.

Пример 1. Больной Б., 20 лет переведен из терапевтического отделения в легочно-хирургическое Томской областной туберкулезной клинической больницы с диагнозом множественные туберкулемы верхней доли правого легкого в фазе распада. МБТ-. Болен в течение года, беспокоил кашель, затем появилась субфебрильная температура. После обращения к врачу и дообследования диагностирован инфильтративный туберкулез легких в фазе распада МБТ+. Микобактерии обнаружены только бакпосевом в первых трех порциях мокроты (10-20-30 колоний), выявлена первичная лекарственная устойчивость к стрептомицину (S). Антибактериальная терапия (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол) на протяжении 5 месяцев. Абациллирован, но сформировались множественные туберкулемы. Параллельно проведена терапия по поводу хронического ринита и тонзиллита, правостороннего эндабронхита (ингаляции антибиотиками, бронхолитической смесью).

При переводе в легочно-хирургическое отделение жалобы на периодический субфебрилитет в вечерние часы и покашливание. Кожные покровы и слизистые оболочки ротовой полости обычной окраски. Нормостеник. Перкуторный звук легочный, дыхание везикулярное.

Рентгенологически в S₁-S₂ правого легкого две туберкулемы до 2,5 см в диаметре с участками деструкции по периферии, очаги средней интенсивности, линейные тяжи, утолщенная плевра. В процессе контрольной фибробронхоскопии, проведенной после местного лечения, констатировано уменьшение отека, отсутствие гнойного содержимого, но сохранение умеренной гиперемии слизистой оболочки видимых бронхов правого легкого. Проведена сцинтиграфия легких, Тс⁹⁹, которая установила снижение капиллярного кровотока в S₁-S₂ правого легкого I-II степени.

Объемные и скоростные показатели внешнего дыхания оказались в пределах нижних границ нормы. ФВД - без патологии. ЭКТ - б/о. Изучение иммунологического статуса также не обнаружило существенных отклонений в показателях клеточного и гуморального иммунитета. Реологические и бронхологические данные крови - б/о. Общий анализ крови: лейкоциты 5,6+10⁹ л, СОЭ - 12 мм в час. Общий анализ мочи - б/о.

5/II 1997 г. под общим обезболиванием из типичного бокового доступа выполнена торакотомия с бисегментарной резекцией (S₁+S₂) правого легкого. Легочная ткань прошита аппаратом УКД-60. В операционном материале две казеомы с жидким содержимым, диагноз верифицирован данными патоморфологического заключения. Операция прошла без осложнений, по нижнему дренажу выделилось 400 мл геморрагического содержимого из плевральной полости. Гемодинамические показатели стабильны: А/Д - 120/80-90 мм. рт.ст., пульс - 90-95 ударов в минуту.

После операции на фоне возобновления приема химиопрепаратов первого и второго ряда (изониазид, рифампицин, этамбутол) проведен 14-дневный курс физиотерапевтического лечения. Основная его цель: предупреждение плевропульмональных осложнений, ускорение заживления операционной раны, уменьшение болевого синдрома, обеспечение активной клинико-рентгенофункциональной реабилитации. Со вторых суток начат вибромассаж вибромассажным аппаратом по патенту №2048799 зоны проекции корня противоположного операции легкого длительностью 3 минуты частотой 90 Гц и амплитудой 0,4 мм ежедневно утром на протяжении 14 дней. Параллельно с 4-х суток после операции (удалены оба дренажа из пострезекционной плевральной полости) проводилась электровиброакупрессура устройством для массажа по а.с. №1801450 на кожные покровы окружности всей грудной клетки ежедневно во второй половине дня частотой 35 Гц и амплитудой 0,6 мм, постепенно увеличивая продолжительность воздействия от 3 до 14 минут в течение 12 дней.

Послеоперационный период протекал гладко: дренажи удалены через 2 суток из плевральной полости, легкое на фоне активного вибромассажа полностью заняло объем гемиторакса на 5 сутки, рассасывание инфильтративных изменений по ходу танталового шва оперированного органа произошло через неделю, операционная рана зажила первичным натяжением через неделю. Выписан в хорошем состоянии с восстановлением дооперационных показателей ФВД после достижения клинико-рентгенологической реабилитации с отсутствием послеоперационных осложнений и метатуберкулезных остаточных изменений в оперированном органе. В ближайшем периоде наблюдения констатирован полный клинический эффект, а отдельном - излечение от туберкулеза (5 лет наблюдения).

Пример 2. Больной Б., 39 лет переведен из дневного стационара облтубдиспансера в легочно-хирургическое отделение Томской областной туберкулезной клинической больницы с диагнозом фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого. МБТ-. Специфический процесс в легких обнаружен при профосмотре в октябре 1996 г. Диагностирована инфильтративная форма легочного туберкулеза в фазе распада обсеменения, МБТ+. Бакпосев мокроты дал рост микобактерий, устойчивых к стрептомицину. Антибактериальная терапия (изониазид, рифомпицин, этамбутол) в сочетании с витаминами (B₁-В₆) и антигистаминными препаратами осуществлялась в условиях дневного стационара.

При поступлении в легочно-хирургическое отделение жалобы на кашель, похудание, общую слабость, потливость. Химиотерапия продолжена тремя препаратами (изониазид - 0,6 г, рифомпицин - 0,6 г, пиразинамид - 1,5 г) в сочетании с поливитаминами, симптоматическими средствами. Выявлены катаральный ларингит и неспецифический эндобронхит. Лечение: внутригортанно 1% р-р ментола, аэрозольтерапия.

Рентгенологически в S₁-S₂ правого легкого на фоне грубых плевральных наложений каверна с толстыми стенками, три туберкулемы до 2,5 см в диаметре, множественные очаги средней интенсивности. 22.05.1997 г. проведена перфузионная сцинтиграфия легких с Тс^{99 м}. ТСК - 8,2 мкн. Заключение: снижение перфузии S₁-S₂ правого легкого на 42%. При изучении ФВД отмечено снижение вентиляционной способности легких I степени (по шестибалльной шкале), обструктивные изменения II степени. ЭКТ - б/о. Общий анализ крови: лейкоциты 6,1+10⁹ л, СОЭ - 20 мм в час. Реологические и биохимические показатели крови - б/о.

10.06.1997 г. под общим эндотрахальным наркозом из типичного бокового доступа осуществлена торакотомия, интраплевральный пневмолиз и выполнена бисегментарная резекция (S₁+S₂) правого легкого. Легочная ткань прошита аппаратом УО-60, в плевральную полость введены верхний и нижний дренажи. В операционном материале одна каверна с толстыми фиброзными стенками, три туберкулемы с распадом содержимого, очаги. Заключение патоморфологического исследования: фиброзно-кавернозный туберкулез легких с умеренной зоной перифокального воспаления. Операция проведена без осложнений. Через нижний дренаж выделилось 350 мл экстравазата. Гемодинамические показатели стабильны: А/Д - 120/80 мм рт.ст., пульс 80-85 ударов в минуту.

После операции на фоне возобновления приема химиопрепаратов первого и второго ряда (изониазид, рифампицин, пиразинамид) проведен 13-дневный курс физиотерапевтического лечения. Основной целью явилось: предупреждение плевропульмональных осложнений, восстановление микроциркуляции оперированного органа, уменьшение болевого синдрома, осуществление активной клинико-рентгенофункциональной реабилитации пациента. С третьих суток начат вибромассаж вибрационным аппаратом по патенту №2048799 зоны корня противоположного операции легкого длительностью 5 минут ежедневно утром частотой 100 Гц и амплитудой 0,3 мм в течение 13 дней.

Параллельно с 5-х суток после операции (удалены оба дренажа из пострезекционной плевральной полости) проводилась электровиброакупрессура устройством для массажа по а.с. №1801450 на кожные покровы окружности всей грудной клетки ежедневно во второй половине дня частотой 40 Гц и амплитудой 0,5 мм, постепенно увеличивая продолжительность воздействия от 3 до 13 минут в течение 11 дней.

В первые дни после операции у больного сухие хрипы, рентгенологически небольшой выпот над оперированным легким как реакция на трудный пневмолиз. Однако на фоне курса физиотерапевтического воздействия эти проявления были устранены. Дренажи удалены на 3-и сутки из плевральной полости. Легкое на фоне активного вибромассажа полностью заняло объем гемиторакса на 7 сутки, рассасывание инфильтративных изменений по ходу танталового шва оперированного органа произошло через 10 дней, операционная рана зажила первичным натяжением через неделю.

Пациент выписан в хорошем состоянии дооперационных показателей ФВД после достижения клинико-рентгенологической реабилитации с отсутствием послеоперационных осложнений. Достигнут полный клинический эффект в ближайшем периоде наблюдения и излечение в отдаленном (6 лет наблюдения).

Обоснование режимов способа.

Способ основан на применении локального и общего физиотерапевтического воздействия на органы дыхания и грудную клетку пациента в послеоперационном периоде в определенной последовательности, на фоне приема основных или резервных химиопрепаратов первого и второго ряда.

Для выполнения местного, локализованного воздействия на корень легкого использован вибромассажный аппарат по патенту №2048799. Вибромассажный аппарат содержит узел оперативной фиксации виброголовки внутри обоймы на любой высоте относительно массажируемой поверхности грудной клетки. Тем самым обеспечивается требуемая степень прижатия виброголовки к заданной зоне поверхности грудной клетки в соответствии с проекцией интересуемой нас части легкого пациента.

Частота (90-100 Гц) и амплитуда (0,3-0,4 мм) вибромассажа со вторых-третьих суток утром на зону проекции корня противоположного операции легкого ежедневно длительностью 3-5 мин в течение 13-14 дней являются оптимальным, так как совпадают с функциональными параметрами легочной ткани. В результате воздействия механическими колебаниями заданной частоты и амплитуды на зону проекции корня не оперированного легкого на раннем этапе постхирургического наблюдения снимается функциональный бронхоспазм, обусловленный механической травмой в процессе самой операции на бронхолегочной системе. У больных появляется ощущение свободного и глубокого дыхания. Использование вибромассажного аппарата позволяет обеспечить оперативную фиксацию вибратода на требуемом расстоянии от массажируемой поверхности в зависимости от заданной амплитуды колебаний, индивидуальной чувствительности алгической зоны. Другие параметры механических колебаний или временные отрезки вибровоздействия являются менее эффективными.

Общие воздействия на органы дыхания электровиброакупрессуры проводят устройством для вибромассажа по а.с. №1801450. В устройстве предусмотрены источник статического давления и пневмомассажное приспособление с укреплением на его рабочий поверхности коротких игл из электрета.

Само же приспособление выполнено в виде манжеты, состоит из двух наложенных друг на друга камер, одна из которых, смежная с рабочей поверхностью манжеты, подключена к источнику импульсно-периодического давления, а другая соединена с источником статического давления. Благодаря статическому давлению в одной из камер достигается плотное и безболезненное прилегание игольчатой поверхности ко всему кожному покрову по периметру манжеты и одинаковое давление игл по всей окружности грудной клетки. Достигнутый терапевтический эффект усиливается за счет импульсно-периодического давления в другой камере, которое и обеспечивает вибромассажное действие. Одновременно отмечается действие на биологически активные точки кожных покровов грудной клетки электростатическим полем игл-электретов, которые выполнены из винипласта и поляризованы в поле коронного разряда. Манжета хорошо удерживается по окружности грудной клетки пациента за счет статического давления. Такой вид физиотерапевтического воздействия с учетом его составляющих лечебного механизма назван электровиброакупрессурой.

Применение параллельно с локальным физиотерапевтическим воздействием и общего - в виде электровиброакупрессуры оправдано с 4-5-х суток после резекции части легкого, когда из плевральной полости удалены уже оба дренажа. Электровиброакупрессура частотой 35-40 Гц и амплитудой 0,5-0,6 мм с постепенным увеличением продолжительности физиотерапевтического воздействия от 3 до 13-14 минут в течение 11-12 дней является наиболее эффективной и достигается оптимальный лечебный эффект: стимуляция рефлексогенных зон грудной клетки, повышение тонуса дыхательной мускулатуры, уменьшение секреции бронхиальных желез, снижение тонуса гладкой мускулатуры бронхов, расправление альвеол в участках микроателектазов. Благодаря совпадению частоты колебание 35-40 Гц с функциональным ритмом бронхиального дерева и ресничек мерцательного эпителия в зоне наложения танталового шва сшивающими аппаратоми УО, УКЛ - 40-60 наблюдается более быстрое формирование культи бронха, подтверждением чего является отсутствие бронхиальных свищей в раннем послеоперационном периоде.

Время проведения электровиброакупрессуры менее 3-х минут не оправданно из-за отсутствия терапевтического эффекта. Проведение процедуры свыше 14 мин нецелесообразно, так как не происходит усиления терапевтического эффекта и приводит к утомлению пациента в послеоперационном периоде его наблюдения.

Показания: необходимость предупреждения пострезекционных осложнений и проведения активной клинической реабилитации больных кавернозными формами и туберкулемами легких после хирургических вмешательств.

Противопоказания: общее тяжелое состояние больных после хирургических вмешательств, кровохарканье, сосудистые осложнения с нарушением реологических свойств крови, тиреотоксикоз, наличие сердечно-сосудистой недостаточности II-III степени, артериальная гипертония и обострение ИБС.

Анализ исходов хирургических вмешательств осуществлен в двух группах на клиническом материале, охватывающем 110 больных легочным туберкулезом. Основную группу составили 60 пациентов, которым с целью профилактики ранних пострезекционных осложнений и их клинической реабилитации после хирургических вмешательств использован предлагаемый способ физиотерапевтического воздействия на фоне приема химиопрепаратов первого и второго ряда. Пациентам (50) контрольной группы в те же годы, что и основной (1996-2003), были выполнены различные по объему резекции части легкого, а в раннем послеоперационном периоде использована только лечебная физкультура (ЛФК) по стандартной методике с длительностью курса 12-14 дней. Средний возраст в годах больных основной (37,1±1,2) и контрольной (36,2±1,4) групп существенно не отличался. На момент выполнения оперативных вмешательств характер и продолжительность предшествующей химиотерапии были в обеих группах практически идентичными, как и механизм формирования имеющихся у них клинико-рентгенологических форм легочного туберкулеза. Так, удельный вес больных фиброзно-кавернозным и кавернозным туберкулезом как в основной (46,6 и 16,6% соответственно), так и в контрольной (46 и 18,0% соответственно) группах был равным. Туберкулемы легких констатированы у 22 (36,8%) больных основной и у 18 (36,0%) пациентов контрольной групп. Характеристика туберкулем по размерам и фазам специфического процесса в легких была примерно одинаковой. Обе группы были почти идентичны и по фактору протяженности специфического процесса в легких. Так, ограниченный характер туберкулезного поражения, занимающего общую площадь в пределах одной доли легкого, имел место у 80,0% больных основной и у 82,0% пациентов контрольной группы. Размеры, количество полостных образований и туберкулем в легких существенной разницы в обеих группах не представляли. Благодаря предоперационной химиотерапии основная масса больных как основной (83,3%), так и контрольной (86%) групп была абациллирована по данным микроскопии мокроты.

Все операции выполнены под общим обезболиванием с применением интубационного эндотрахеального наркоза и управляемого дыхания. Различные по объему резекции пораженных бронхолегочных сегментов выполнялись из бокового операционного доступа с применением сшивающих аппаратов (УО, УКЛ-60,40). Объем операции определялся анатомическими границами легочного процесса и представлен в таблице №1.

Удельный вес экономных по объему резекций пораженного легкого был несколько выше в контрольной группе больных. Лобэктомии, билобэктомии и экономные резекции применены практически одинаково часто и произведены у половины больных каждой группы.

Проанализированы осложнения после резекционной хирургии, и они оказались разными в рассматриваемых группах. Осложнения раннего послеоперационного периода (таблица №2) относительно редко встречались у пациентов основной группы (5,1%) и достоверно чаще (Р<0,01) среди лиц контрольной группы (30,0%).

Меньшее число послеоперационных осложнений в основной группе больных объясняется положительным воздействием физиотерапевтических процедур на органы дыхания.

Клинические наблюдения за оперированными пациентами показали, что к концу каждого сеанса вибрационного массажа у абсолютного большинства (90,0%) из них появляется ощущение более свободного и глубокого дыхания. Это наблюдается после локального пневмомассажа на зону проекции корня противоположного операции легкого, и в основе лежит рефлекторное воздействие на функциональный бронхоспазм. Присоединение с 4-5 дня после хирургического вмешательства электровиброакупрессуры содействует стимуляции рефлексогенных зон грудной клетки, повышению тонуса дыхательной мускулатуры, уменьшению секреции бронхиальных желез, снижению тонуса гладкой мускулатуры бронхов, нормализации моторики бронхиального дерева. В результате достигается эффект расправления альвеол в участках микроателектазов, обусловленных самой операционной травмой. В определенной мере улучшается дренажная и эвакуаторная способность трахеобронхиального дерева, обеспечивается более равномерная вентиляция всех участков оставшихся сегментов оперированного легкого. Среди больных основной группы на 3-4 дня быстрее по сравнению с контрольной исчезла инфильтрация легочной ткани в зоне танталового шва по данным рентгенологического контроля.

Изложенный механизм сочетанного вибрационного воздействия на органы дыхания после операции резекции части легкого в раннем послеоперационном периоде подтверждается отсутствием серьезных плевропульмональных осложнений у больных основной группы и результатами исследования функции внешнего дыхания (ФВД). Так, в основной группе больных, в отличие от контрольной, не наблюдались такие грозные осложнения, как ателектаз, неспецифическая пневмония, формирование стойкой пострезекционной остаточной плевральной полости, эмпием плевры с бронхиальным свищом.

Ретроспективный анализ причин возникновения перечисленных осложнений у больных контрольной группы показал, что развитию последних у них способствовали обструктивные нарушения ФВД, снижение дренажной и эвакуаторной способности трахеобронхиальной системы, обострение неспецифической инфекции в дыхательных путях или воспалительного процесса на слизистых оболочках бронхиального дерева. Нами отмечено и то, что чистота пострезекционных осложнений со стороны плевральной полости и замедленное расправление оперированного органа зависели от характеристики легочного туберкулеза и объема хирургического вмешательства.

Однако, как следует из нашего клинического материала, характер форм легочного туберкулеза, как и удельный вес резекций большего объема (лоббилобэктомия, комбинированные резекции) в обеих группах больных существенно не различался.

Под замедленным расправлением оперированного органа имеется в виду заполнение объема гемиторокса не в первую неделю, а спустя 7-12 дней после хирургического вмешательства. К тому же всем 5 больным контрольной группы с этим явлением был использован в раннем послеоперационном периоде краткосрочный лечебный пневмоперитонеум с целью устранения рассматриваемого осложнения. Другие осложнения (аррозивное плевральное кровотечение, нагноение операционной раны) встречались одинаково часто в обеих группах больных. Однако, следует отметить, что при воздействии электровиброакупрессурой на мягкие ткани по всей окружности грудной клетки больные ощущали субъективно легкий обезболивающий эффект со стороны операционной раны, который поддерживался после процедуры в течение 30-40 минут. При этом снижалось мышечное напряжение, больные могли глубже дышать, облегчался кашель и отхождение мокроты. Известно, что контакт электрических разрядов с кожей и массаж тканей приводит к первичным физико-химическим изменениям, вызывает в тканях появление слабого тока смещения и переноса, а также образование щелочных продуктов в коже и подкожной жировой клетчатке. Возникающий ток и химические продукты сопровождаются раздражением нервных рецепторов кожи, капиллярной системы, что в определенной мере способствует улучшению кровообращения, повышению обменных процессов в тканях [11]. Генерализованные общие реакции вызываются вследствие кожно-висцеральных рефлексов. Достижение обезболивающего порога, по-видимому, обеспечивается наложением виброколебаний и электростатического поля на биологически активные точки.

Одновременно следует подчеркнуть, что наряду со слабым обезболивающим эффектом имело место и ускорение заживления операционной раны среди пациентов основной группы по сравнению с контрольной. Этот фактор также имеет определенное значение в клинической реабилитации больных в раннем послеоперационном периоде.

Важным критерием эффективности хирургического лечения больных туберкулезом является восстановление их функционального состояния. При сравнении показателей предоперационного периода больных основной группы с результатами исследований ФВД, проведенных спустя 15-16 дней с момента выполнения операций после реабилитационного курса с помощью локального вибромассажа и электровиброакупрессуры, отмечено, что заметного увеличения числа пациентов с нарушениями вентиляционной функции не наступило. Более того, число пациентов со снижением вентиляционной способности легких 3-4 степени среди больных кавернозными формами туберкулеза даже уменьшилось на одного человека. По-видимому, это связанно с характером интраоперационного пневмолиза применительно к фиброзно-кавернозному туберкулезу. В целом уровень и число обструктивных или рестриктивных нарушений как до, так и после частичных резекций у больных с туберкулемами и кавернозными процессами остались примерно одинаковыми.

Среди параметров ФВД у пациентов со всеми рассматриваемыми формами легочного туберкулеза даже после курса сочетанного вибровоздействия в послеоперационном периоде (таблица 3) наблюдалось снижение ЖЕЛ (до 83,2±2,51% среди лиц с туберкулемами и до 72,8±3,01% у больных кавернозными формами), ФЖЕЛ (соответственно до 81,7±2,37% и 70,2±2,41%). Произошло увеличение ОФВ₁ (соответственно 80,2±1,34% и 76,5±2,28%) и индекса Тиффно, умеренно возросла пиковая объемная скорость (ПОС): до 65,8±2,62% у лиц с туберкулемами и до 62,3±3,06% у пациентов с кавернозными формами туберкулеза.

При сравнении полученных результатов с исследованиями ФВД у пациентов контрольной группы отмечено достоверное (Р<0,05) положительное отличие ЖЕЛ, ОФВ₁ и индекса Тиффно.

В устранении послеоперационных осложнений нами использованы общепризнанные в хирургии методы. Так, послеоперационные плевральные кровотечения остановлены применением гемотрансфузий и гемостатических препаратов. Ателектаз части оперированного органа в обоих случаях устранен за счет активного откашливания содержимого бронхиальных путей и его аспирации путем проведения лечебной бронхоскопии. Послеоперационная пневмония излечена благодаря интенсивной медикаментозной терапии. Всем трем пациентам со стабильными бронхоплевральными осложнениями выполнена пятиреберная, коррегирующая объем гемиторакса экстраплевральная торакопластика. Всем 6 больным с замедленным темпом расправления оперированного легкого наложен лечебный пневмоперитонеум, что позволило устранить пострезекционные остаточные плевральные полости и избежать применения дополнительных хирургических вмешательств.

Все 110 больных, перенесшие частичные резекции легких, выписаны из хирургического отделения с полным клиническим эффектом. Длительность пребывания пациентов с осложнениями оказалось в среднем на 22,3±3,2 дней больше, чем при гладком течении послеоперационного периода.

Таким образом, сопоставление результатов основной и контрольной групп больных, имеющих туберкулемы легких, кавернозную и фиброзно-кавернозную формы туберкулеза, показывает, что в профилактике пострезекционных осложнений, а также в клинической реабилитации этих пациентов после выполнения хирургических вмешательств с успехом может быть использован разработанный нами способ физиотерапевтического воздействия.

Таблица №1
Объем резекционной хирургии по поводу легочного туберкулеза в основной и контрольной группах больных
Объем резекции части легкого	Основная группа больных	Контрольная группа больных	Всего
	абс. число (n=60)	%	абс. число (n=50)	%	абс. число (n=110)	%
Сегментарная	6	10,0	7	14,0	13	11,9
Бисегментарная	21	35,0	18	36,0	39	35,5
Лобэктомия	13	21,7	10	20,0	23	20,9
Комбинированная	18	30,0	14	28,0	32	29,0
Билобэктомия	2	3,3	1	2,0	3	2,7
Итого:	60	100,0	50	100,0	110	100,0

Таблица №2
Характер и частота послеоперационных осложнений частичных резекций легкого при туберкулезе у больных основной и контрольных групп
Характер осложнений	Основная группа больных (n=60)	Контрольная группа больных (n=50)	Всего (n=110)
	абс. число	%	абс. число	%	абс. число	%
Эмпиема плевры с бронхиальным свищом	-	-	1	2,0	1	0,9
Ателектаз части оперированного легкого	-	-	2	4,0	2	1,8
Неспецифическая пневмония	-	-	1	2,0	1	0,9
Формирование пострезекционной остаточной плевральной полости	-	-	3	6,0	3	2,7
Замедленный темп расправления оперированного легкого	-	-	6	12,0	6	5,4
Кровотечение в плевральную полость	1	1,7	1	2,0	2	1,8
Нагноение операционной раны	2	3,4	1	2,0	3	2,7
Итого:	3	5,1	15	30,0	18	16,2

Таблица №3
Показатели ФВД в послеоперационном периоде у больных основной группы после курса сочетанной вибрационной терапии (М±м)
Показатели ФВД	Туберкулемы легких	Кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез
Частота дыхания (в минуту)	16,0±0,6	17,1±0,7
VC (ЖЕЛ), в % к должному	83,2±2,51	72,8±3,01*
FVC (ФЖЕЛ), в %	82,0±2,40*	70,1±2,37
FEV1 (ОФВ1), в %	81,7±2,37	77,2±2,41*
FEV1% (ОФВ1/ЖЕЛ)	80,2±1,34*	76,5±2,28*
PEF (ПОС) в % к должному	65,8±2,62*	62,3±3,06
MEF 25 (МОС 25) в % к должному	62,7±3,35	59,7±2,42
MEF 50 (МОС 50) в % к должному	63,2±2,12	60,8±2,20
MEF 75 (МОС 75) в % к должному	64,8±2,17	62,6±3,02
MEF 25=75 (МОС 25=75) в % к должному	65,9±2,78	60,5±2,39
* - достоверность различия с контрольной группой, где использовалась ЛФК

Литература

1. М.И.Перельман. Хирургия туберкулеза легких // Материалы международной конференции "Хирургия туберкулеза". - Москва, 1997. - с.14-16.

2. А.К.Стрелис, Л.И.Мулик, А.А.Стрелис, Е.В.Некрасов. Предварительные показания для хирургических вмешательств при туберкулезе органов дыхания с МЛУ МБТ по Томской программе DOTS- plus. // Материалы конференции с международным участием "Новые технологии во фтизиатрии". - Томск, 2002. - с.182-183.

3. J.Fleixinet, E.Canalis, J.Rivas et al. Current role surgery role of sur gery in the management of pulmonary tuberculosis. Study in three Spanish thoracic services // Abstracts international conference. - Moscow, 1997. - P.137-138.

4. A.H.Безпальчий, О.О.Крашенникова. Послеоперационная дыхательная недостаточность при резекции легкого // Материалы V национального конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 1995, резюме №294.

5. S.Topsu, A.Ozdulgor, I Tastepe et al. 23-year experience in surgery for tuberculous empyema // Abstracts international conference. - Moscow, 1997. - P.135-136.

6. Б.С.Демидов, А.А.Приймак, А.-З.Т.Семенов. Пострезекционная болезнь легкого. - Куйбышев, 1985. - 156 с.

7. В.Н.Молотков. Реабилитация больных, оперированных по поводу деструктивного туберкулеза легких. - Проблемы хирургии, 1973, №5, с.90-94.

8. Н.И.Буров, Ю.Н.Филимонов. Значение лечебной физкультуры в реабилитации после частичных резекций легких по поводу туберкулеза. - В кн.: Тезисы конференции по проблемам реабилитации больных туберкулезом. Астрахань, 1964.

9. Методические рекомендации "Лечебная физкультура при туберкулезе легких". - М., 1977. - с.13-16.

10. А.К.Стрелис. Комплексная диагностика бронхиальной патологии и ее значение в клинике, течении, исходах вторичного туберкулеза легких. - Томск, 1980. - 185 с.

11. С.Н.Романов. Биологическое действие механических колебаний // Л.: Наука, 1983. - 208 с.

Способ профилактики ранних пострезекционных осложнений и клинической реабилитации после хирургических вмешательств, заключающийся в применении химиопрепаратов I-II ряда и физиотерапевтических факторов, отличающийся тем, что со 2-3 суток после хирургического вмешательства проводят вибромассаж вибрационным аппаратом зоны проекции на грудную клетку корня противоположного операции легкого ежедневно утром частотой 90-100 Гц и амплитудой 0,4-0,5 мм, длительностью 3-5 мин, на протяжении 13-14 дней и, начиная с 4-5 суток после операции, когда уже удалены оба дренажа из пострезекционной плевральной полости, осуществляют параллельно электровиброакупрессуру устройством для массажа на кожные покровы окружности всей грудной клетки ежедневно во второй половине дня после приема химиопрепаратов I-II ряда частотой 35-40 Гц и амплитудой 0,5-0,6 мм, постепенно увеличивая продолжительность воздействия от 3 до 13-14 мин в течение 11-12 дней.