Способ консервативного расправления инвагината

Изобретение относится к области медицины, а именно к детской хирургии, и может быть использовано для консервативного лечения инвагинации кишечника у детей. Начинают дезинвагинацию под масочным наркозом с нагнетанием воздуха в толстую кишку под рентгенологическим контролем. При нерасправлении инвагината выпускают воздух из кишечника путем массажа живота по ходу толстой кишки и сдавления фланков живота. Затем нагнетают воздух в толстую кишку и проводят расправление инвагината дополнительным физическим воздействием, выдавливая головку инвагината по направлению к шейке. При нерасправлении инвагината удаляют воздух из кишечника и повторяют процедуру под масочным наркозом до 8 раз. При нерасправлении инвагината переводят больного на эндотрахеальный наркоз. Вводят миорелаксант короткого действия. Увеличивают объем воздуха, вводимого в кишку. Повторяют процедуру расправления инвагината под эндотрахеальным наркозом до 5 раз. Способ позволяет повысить эффективность консервативного расправления инвагината.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к детской хирургии, и может быть использовано для консервативного лечения инвагинации кишечника у детей.

Аналогом заявляемого способа служит метод консервативного расправления инвагината у детей, при котором в толстую кишку нагнетается воздух под давлением и инвагинат расправляется. Если инвагинат не расправился, то выполняется оперативное вмешательство и проводится интраоперационная дезинвагинация (Баиров Г.А. Неотложная хирургия детей. Медицина, М., 1983. - С.164-183).

Недостатком способа является то, что не во всех случаях происходит расправление инвагината при нагнетании воздуха в толстую кишку. Однако при выполнении операции в 80-90% случаев инвагинат расправляется довольно легко.

Известен способ консервативного расправления инвагината руками через переднюю брюшную стенку под внутривенным наркозом без нагнетания воздуха в толстую кишку. Способ заключается в том, что после наступления общего обезболивания определяется инвагинат в животе и расправляется руками путем "выдаивания" через переднюю брюшную стенку без нагнетания воздуха в кишечник (Бушмелев В.А., Абрамова Н.Е. Консервативное лечение острой кишечной инвагинации. // В кн.: Современные проблемы хирургической помощи детям раннего возраста. Тез. докл., М., 1981. - С.79-80).

Недостаток этого метода заключается в том, что под внутривенным наркозом не происходит полного расслабления мышц передней брюшной стенки, толстая кишка находится в спавшемся состоянии, отсутствует дополнительный фактор расправления - воздух, который нагнетается в толстую кишку под давлением, низкий процент расправления инвагината.

Наиболее близким является способ консервативной дезинвагинации, включающий масочный наркоз, нагнетание воздуха в прямую кишку под давлением и визуальным рентгенологическим контролем. Объем вводимого в условиях масочного наркоза воздуха составляет 250-340 см³ на килограмм веса, при этом внутрикишечное давление достигает 200 мм рт.ст. Затем больного переводят на эндотрахеальный наркоз и вводят внутривенно миорелаксанты короткого действия в возрастной дозировке. После расслабления мышц передней брюшной стенки и диафрагмы объем вводимого в прямую кишку воздуха увеличивают на 10-20% по отношению к введенному объему воздуха. (Патент РФ №2223047, М. кл. 7 А 61 В 17/00, БИМП №4, 2004 г.).

Недостатком способа является свободный выход воздуха из анального отверстия после манипуляции без дополнительного физического воздействия, поэтому освобождение толстой кишки от воздуха неполное. В просвете кишечника остается объем воздуха, который поддерживает кишку в раздутом состоянии, то есть спадения кишки не происходит и эффективность воздействия последующих подач воздуха из-за этого снижается и инвагинат не всегда расправляется с первой попытки. Отсутствует элемент "раскачивания", а именно спадение и раздувание кишечника, который способствует снижению мышечного спазма в области шейки инвагината. При нагнетании воздуха в раздутую кишку требуется меньшее внутрикишечное давление и на головку инвагината ударная, аэродинамическая волна будет менее сильной, чем при спавшемся кишечнике.

Задача изобретения - повышение эффективности консервативного расправления инвагината.

Поставленная задача достигается тем, что выполняют несколько попыток консервативной дезинвагинации под масочным и эндатрахеальным наркозом. Начинают дезинвагинацию под масочным наркозом с нагнетанием воздуха в толстую кишку под рентгенологическим контролем. При неудачных попытках переводят больного на эндотрахеальный наркоз и вводят миорелаксанты короткого действия, что позволяет увеличить объем вводимого в прямую кишку воздуха. При окончании каждой процедуры выпускают воздух с помощью газоотводной трубки. Дополнительно при выпуске воздуха принудительно удаляют воздух из кишечника путем массажа живота по ходу толстой кишки и сдавления правого и левого фланков живота по направлению друг к другу таким образом, чтобы образовывалась кожно-мышечная складка по средней линии. Затем вновь нагнетают воздух в толстую кишку и проводят расправление инвагината дополнительным физическим воздействием: кистями рук охватывая инвагинат так, чтобы фаланги пальцев раполагались на его головке, а ладонные поверхности на уровне шейки, сгибая пальцы, выдавливают головку инвагината по направлению к шейке, при этом кисти рук остаются неподвижными, контролируют состояние инвагината. При нерасправлении инвагината снова выпускают воздух и принудительно удаляют воздух из кишечника, повторяют процедуру расправления инвагината под масочным наркозом до 8 раз, под эндотрахеальным наркозом до 5 раз.

Новизна способа заключается в том, что:

- Дополнительно при выпуске воздуха принудительно удаляют воздух из кишечника путем массажа живота по ходу толстой кишки и сдавления правого и левого фланков живота по направлению друг к другу таким образом, чтобы образовывалась кожно-мышечная складка по средней линии живота.

- Затем вновь нагнетают воздух в толстую кишку и проводят расправление инвагината с дополнительным физическим воздействием кистями рук, охватывая инвагинат так, чтобы фаланги пальцев раполагались на его головке, а ладонные поверхности на уровне шейки, сгибая пальцы, выдавливают головку инвагината по направлению к шейке, при этом кисти рук остаются неподвижными, контролируют состояние инвагината.

- При нерасправлении инвагината снова выпускают воздух и принудительно удаляют воздух из кишечника, а затем повторяют процедуру расправления инвагината под масочным наркозом до 8 раз, под эндотрахеальным наркозом до 5 раз.

Принудительное удаление воздуха позволяет при повторных его подачах создать более сильную воздушную волну, которая, проходя по спавшемуся кишечнику, способствует более эффективному расправлению инвагината. Каждая последующая попытка расправления с новой волной подачи воздуха вызывает дополнительные подвижки его в оральном направлении, а спадение и расширение кишки при этом в области инвагината как бы "раскачивает" его, также способствует расправлению. Пульсация воздуха с его удалением и новой подачей дополнительно способствует снятию спазма мышц в области шейки инвагината. Повышению эффективности консервативной дезинвагинации способствует массажное воздействие на область живота пациента при принудительном удалении воздуха и целенаправленное мануальное воздействие на инвагинат руками врача при заполненном воздухом кишечнике.

Механическое давление пальцами на головку инвагината и усиливающееся при этом давление воздуха в самом инвагинате способствуют расслаблению мышц в области его шейки, тем самым создаются благоприятные условия для расправления.

Совокупность существенных признаков изобретения позволяет увеличить на 20% число больных с инвагинацией кишечника, излеченных консервативным методом.

Способ осуществляется следующим образом.

Бескровное лечение проводили под наркозом, предварительно назначив премедикацию за 30 минут в возрастной дозировке. Общее обезболивание осуществлялось ингаляционным масочным наркозом фторотан + закись азота + кислород по полуоткрытому контуру для детей раннего возраста и полузакрытому - для старших пациентов. Затем в прямую кишку вводили оливу, соединенную с грушей Ричардсона посредством полихлорвиниловой трубкой, и нагнетали воздух в объеме 250-340 см³ на килограмм веса больного, при этом анальный сфинктр максимально сжимали руками. Расправление осуществляли под рентгеновским экраном с использованием электронного усилителя изображения (ЭОП).

Распространение пневматической волны хорошо определяется на экране ЭОПа, при этом можно визуализировать форму инвагинации, хорошо прослеживается головка инвагината и его размеры. После расправления инвагината четко видно прохождение воздуха в тонкую кишку. После пневматической дезинвагинации удаляли воздух из кишечника и пальпировали живот. При отсутствии инвагината больного переводили в отделение детской хирургии и после выхода из наркоза давали выпить взвесь бария для контроля проходимости кишечного тракта. Появление стула с барием свидетельствовало о восстановлении транзита и ликвидации непроходимости.

Если процедура расправления инвагината была безуспешной, то отсоединяли полихлорвиниловую трубку от оливы, через газоотводную трубку выпускали воздух из кишечника и дополнительно принудительно удаляли воздух из кишечника массажем живота по ходу толстой кишки и сдавлением фланков живота по направлению друг к другу таким образом, чтобы образовалась кожно-мышечная складка по средней линии. После того как выйдет воздух из кишечника (передняя брюшная стенка становиться запавшей), повторно нагнетали воздух в прямую кишку. Создавали внутрикишечное давление 200 мм рт.ст. и пальпаторно определяли инвагинат. Кистями обеих рук обхватывали инвагинат у шейки, при этом фаланги пальцев находились на его головке. Затем врач, сгибая пальцы, выдавливал головку инвагината по направлению к шейке, кисти рук оставались неподвижными, при этом внутрикишечное давление поддерживалось на максимальных цифрах 200 мм рт.ст.

Если дезинвагинация оказывалась безуспешной, то удаляли воздух из кишечника способом, описанным выше, и вновь повторяли попытки расправления по описанной методике. Таких попыток мы проводили до 8 раз.

Если инвагинат не удавалось расправить после многократных попыток (до 8 раз) под масочным наркозом, то в рентгенологическом кабинете выполняли интубацию трахеи и переводили больного на эндотрахеальный наркоз с управляемым дыханием ручным способом после введения миорелаксанта короткого действия (дитилин) внутривенно в возрастной дозировке. Наркоз осуществляли по прежнему кислородно-закисно-фторотановой смесью. Затем вновь выполняли попытки расправления инвагината под интубационным наркозом по описанной выше методике с подачей воздуха, последующим принудительным освобождением кишечника от воздуха массажем живота и проведением мануального воздействия на инвагинат с максимальным количеством попыток до 5 раз. При этом количество подаваемого в кишечник воздуха увеличивали на 10-20% по отношению к вводимому при масочном наркозе.

Клинические примеры.

ПРИМЕР 1.

Больной Л., 2 года 8 месяцев, поступил в клинику детской хирургии через 25 часов с момента заболевания. Заболел 2.04.96 г., когда проснулся от болей в животе, которые носили схваткообразный характер и сохранялись в течение суток. Дважды отмечалась рвота. Родители вызвали скорую помощь и ребенка доставили в клинику. При поступлении состояние ребенка средней степени тяжести, температура тела 36,6°, кожные покровы чистые, бледно-розовой окраски. Пульс 98 ударов в минуту. Живот обычной формы, симметричный. При пальпации отмечается беспокойство. Осмотрен в условиях медикаментозного сна. В правом подреберье определяется опухолевидное образование 6×4 см, умеренно подвижное, болезненное. При ректальном исследовании патологии не обнаружено. Анализ крови при поступлении: Эр. - 3,8×10 /л, Нв - 124 г/л. Лейкоциты - 8,3×10⁹ /л, Э - 1, п/я - 4, с/я - 57, л. - 29, м. - 9, СОЭ - 10 мм/ч.

Отсутствие у пациента клинических признаков перитонита позволило провести в рентгенологическом кабинете пневмоколоноскопию. При введении воздуха в кишечник в области печеночного угла определяется головка инвагината. При дальнейшем повышении внутрикишечного давления до 200 мм рт.ст. инвагинат свободно смещается до купола слепой кишки. Однако полностью расправить инвагинат не удалось. Воздух удален из кишечника массажем живота по ходу толстой кишки и сдавлением фланков живота по направлению друг к другу. Когда передняя брюшная стенка оказалась запавшей, вновь нагнетали воздух в толстую кишку до давления 200 мм рт.ст., объем воздуха при этом составил 3640 см³ и пальпаторно определяли инвагинат в животе. Обеими кистями обхватывали инвагинат таким образом, чтобы ладонные поверхности находились на уровне шейки инвагината, а фаланги пальцев на его головке. Поддерживая внутрикишечное давление 200 мм рт.ст., сгибали пальцы, углубляясь в брюшную полость, на толщину инвагината, и проводили попытку выдавливания за его головку по направлению к шейке, при этом кисти оставались неподвижными. Инвагинат уменьшился в размерах, но полностью не расправился. Вновь удаляли воздух из кишечника путем массажа и сдавления фланков живота по направлению друг к другу. Затем повторяли попытку расправить инвагинат, нагнетая воздух в толстую кишку до давления 200 мм рт.ст., и с помощью мануального воздействия путем ручного выдавливания. Опять инвагинат уменьшился в размерах, но полностью не расправился. Только с 6 попытки нагнетания воздуха в толстую кишку, предварительного выпуска воздуха путем принудительного его удаления массажем и мануального пособия через переднюю брюшную стенку инвагинат был расправлен. Больной переведен в отделение детской хирургии для дальнейшего наблюдения. По выходу из наркоза больному дана взвесь бария через рот. Через сутки получен стул и ребенок был выписан домой в удовлетворительном состоянии. Выздоровление.

ПРИМЕР 2.

Больной П., 4 месяца поступил в клинику детской хирургии 12.08.98 г. через 25 часов от начала заболевания. Заболел 11.08.98 г., когда на фоне общего благополучия появились приступообразные боли в животе, рвота, кровянистые выделения из прямой кишки в виде малинового желе. Ребенок "скорой помощью" был доставлен в клинику. Состояние при поступлении средней степени тяжести, температура тела 36,4°С. Пульс 122 удара в минуту. Кожные покровы чистые, обычного цвета. Живот умеренно вздут, при пальпации определяется болезненность в правой половине живота. Четко определить образование в брюшной полости из-за активного напряжение мышц не удается. Больной осмотрен под наркозом. В правом подреберье определяется опухолевидное образование 3×4 см, мягкоэластичной консистенции, малоподвижное. При ректальном исследовании прямой кишки определяется кровь на перчатке.

В общем анализе крови: Эр. - 3,2×10¹² /л, Нв - 116 г/л., Лей. - 10,3×10 ⁹ /л, п/я - 8, с/я - 72, л. - 16, м. - 4, СОЭ - 10 мм/ч.

Учитывая отсутствие осложнений со стороны органов брюшной полости (перитонита), больному выставлены показания к пневмоколоноскопии. Ребенок после премедикации в возрастной дозировке через 30 минут был переведен в рентгенологический кабинет. Под масочным наркозом фторотан-кислородно-закисной смесью в прямую кишку введен наконечник с оливой на конце, соединенный с баллоном Ричардсона и манометром. Нагнетая воздух в кишечник в объеме 620 см³, и при внутрикишечном давлении 50 мм рт.ст. установлена подвздошно-ободочная форма инвагинации. Диагностическая пневмоколоноскопия при дальнейшем нагнетании воздуха перешла в лечебную. Объем воздуха составил 950 см³, а внутрикишечное давление 200 мм рт.ст. При этом инвагинат спустился в правую подвздошную область, но полного расправления не наступило. После опорожнения кишечника от воздуха массажем живота по ходу толстой кишки и сдавлением фланков живота по направлению друг к другу, когда передняя брюшная стенка оказалась запавшей, вновь нагнетали воздух в толстую кишку до давления 200 мм рт.ст., объем воздуха при этом составил 1020 см³ и пальпаторно определяли инвагинат в животе. Обеими кистями охватывали инвагинат таким образом, чтобы ладонные поверхности находились на уровне шейки инвагината, а фаланги пальцев на его головке. Поддерживая внутрикишечное давление 200 мм рт.ст., сгибали пальцы, углубляясь в брюшную полость на толщину инвагината и проводили попытку выдавливания за его головку по направлению к шейке, при этом кисти оставались неподвижными. Инвагинат уменьшился в размерах, но полностью не расправился. Вновь удаляли воздух из кишечника путем массажа и сдавления фланков живота по направлению друг к другу. Затем повторяли попытку расправить инвагинат, нагнетая воздух в толстую кишку до давления 200 мм рт.ст., и с помощью мануального воздействия путем ручного выдавливания. Опять инвагинат уменьшился в размерах, но полностью не расправился. Таких попыток консервативной дезинвагинации проведено 8 раз. Однако достигнуть полного расправления инвагината не удалось. Ребенок в рентгенологическом кабинете переведен на эндотрахеальный наркоз и искусственную вентиляцию легких. Ему внутривенно введен миорелаксант короткого действия (дитилин). Достигнута полная релаксация мышц и проведена очередная попытка расправления инвагинации воздухом, нагнетаемым в прямую кишку баллоном Ричардсона. При достижении введенного воздуха до объема 1160 см³, то есть был увеличен на 140 см³ (12%), и внутрикишечного давления 200 мм рт.ст. выполнена попытка расправления. Инвагинат уменьшился в размерах, но полностью не расправился. Вновь удаляли воздух из кишечника путем массажа и сдавления фланков живота по направлению друг к другу. Затем повторяли попытку расправления инвагината, нагнетая воздух в толстую кишку до давления 200 мм рт.ст. и с помощью мануального воздействия путем ручного выдавливания. Опять инвагинат уменьшился в размерах, но полностью не расправился. Только с 4 попытки нагнетания воздуха в толстую кишку, предварительного выпуска воздуха путем принудительного его удаления массажем и мануального пособия через переднюю брюшную стенку инвагинат был расправлен. Воздух свободно прошел в тонкий кишечник. Опухолевидного образования в брюшной полости не определяется. После экстубации пациент переведен в отделение детской хирургии. В последующем ребенку дан барий per os для исключения возможного рецидива заболевания или тонкокишечной формы инвагинации. Состояние больного значительно улучшилось, самочувствие не страдало, восстановился хороший аппетит. Через 10 часов получен стул с барием и на 3 сутки больной выписан с выздоровлением.

Способ был с успехом использован у 37 пациентов детского хирургического отделения МЛПУ "Зональный перинатальный центр" г.Новокузнецка.

Способ консервативного расправления инвагината, включающий масочный наркоз и нагнетание воздуха в толстую кишку под рентгенологическим контролем, отличающийся тем, что сначала выполняют попытку консервативной дезинвагинации под масочным наркозом с нагнетанием воздуха в толстую кишку под рентгенологическим контролем, при не расправлении инвагината выпускают воздух из кишечника через газоотводную трубку, затем дополнительно удаляют воздух из кишечника путем массажа живота по ходу толстой кишки и сдавления правого и левого фланков живота по направлению друг к другу таким образом, чтобы образовалась кожно-мышечная складка по средней линии, затем вновь нагнетают воздух в толстую кишку и проводят расправление инвагината дополнительным физическим воздействием, охватывая инвагинат кистями рук так, чтобы фаланги пальцев располагались на его головке, а ладонные поверхности на уровне шейки, и, сгибая пальцы, выдавливают головку инвагината по направлению к шейке, контролируют состояние инвагината и при не расправлении инвагината удаляют воздух из кишечника способом, описанным выше, и повторяют процедуру расправления инвагината под масочным наркозом до 8 раз, далее при не расправлении инвагината переводят больного на эндотрахеальный наркоз, вводят миорелаксант короткого действия, увеличивают объем воздуха, вводимого в кишку, и повторяют процедуру расправления инвагината под эндотрахеальным наркозом до 5 раз.