Способ химиотерапии при лечении злокачественных новообразований органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано при комплексной химиотерапии (XT) больных, в частности, со злокачественными новообразованиями кишечника. Способ включает лимфотропное курсовое введение водорастворимых химиопрепаратов (ВХП) путем следующей процедуры. На нижнюю треть бедра накладывают манжетку от аппарата Рива-Роччи и создают давление 40 мм рт.ст., через 30 мин подкожно вводят 20 мл 0,5% новокаинового раствора химотрипсина в области средней трети латеральной поверхности голени. Через 5-7 мин на 0,5 см ниже места введения химотрипсина медленно подкожно вводят ВХП в разовой дозе. Затем оставляют манжетку в раздутом положении еще 2 часа, и после снятия манжетки в место предыдущего введения ВХП подкожно вводят до 50 мл 0,5% раствора новокаина, после чего производят эластичное бинтование нижней конечности. Процедуру лимфотропного введения ВХП проводят 1 раз в сутки в соответствии со стандартным курсом XT. Кроме того, на протяжении всего курса XT пациенту ежеденевно вводят детралекс по 2 таблетки 3 р/сут и фраксипарин по 0,3 мл подкожно 1 р/сут. Способ не требует хирургического вмешательства и позволяет усилить противоопухолевый эффект за счет создания высокой концентрации ВХП в лимфе при уменьшении частоты общетоксических и местных осложнений XT, снизить частоту рецидивирования и метастазирования рака за счет обрастания его сохранившихся участков соединительной тканью по типу инкапсуляции. 5 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано при комплексном лечении онкологических больных со злокачественными новообразованиями органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства III-IV ст., в том числе лиц пожилого и старческого возраста, имеющих сопутствующие заболевания.

Применение комплексных способов (хирургическое+химиотерапевтическое) лечения привело к повышению радикальности операций за счет выполнения их в условиях большей абластики и оптимальных анатомических границ [Jackman A.L. et al. Combination raltitrxed with other cytoxic agents rationale and preclinical oservations // Eur. J.Ccancer., 1999. - V.35. - Suppl. 1. - P.3-8].

Из наиболее известных способов введения химиопрепаратов в организм человека - внутривенного, внутриартериального, эндолимфатического, аутогемохимиотерапевтического наиболее распространен внутривенный способ введения. Однако применение внутривенной системной химиотерапии показало ее малую эффективность при выраженной желудочно-кишечной и костно-мозговой токсичности, например при лечении колоректального рака [Лагунов В.Н. и соавт. Некоторые вопросы рака толстого кишечника и прямой кишки // Этиопатогенез, диагностика и лечение опухоли. Тбилиси 1980. - Вып.2. - С.195-200].

Известен способ эндолимфатической химиотерапии [Максимов Г.К. Опыт радикального и консервативного лечения рака толстой кишки. Ростов-на-Дону 2001. - С.165-172], выбранный нами в качестве аналога. Это хирургический способ прямого введения химиопрепаратов непосредственно в лимфатическую систему. Он один из наименее токсичных, но эффективных способов XT. Прямое введение цитостатика в лимфатическое русло обеспечивает непосредственное подведение препарата к опухоли и к метастазам в региональные лимфоузлы. Производится небольшое хирургическое вмешательство с целью выделения и катетеризации периферического лимфатического сосуда на тыле стопы; затем в катетер медленно вводится половина курсовой дозы химиопрепаратов. Через 6 дней производится катетеризация периферического лимфатического сосуда на тыле другой стопы и в катетер медленно вводится остальная половина курсовой дозы химиопрепаратов. Оперативное вмешательство производится через 7-14 дней после последнего эндолимфатического введения, в период наиболее выраженного снижения биологической активности опухоли вследствие проведенной XT. Недостатком известного способа эндолифатической химиотерапии является сложность выполнения хирургической манипуляции в амбулаторных условиях или в неспециализированных стационарах.

Известен "Способ лимфотропного введения лекарственных средств [Левин Ю.М. Основы лечебной лимфологии. Москва, 1986. - С.118-135], выбранный нами в качестве прототипа. Это непрямой (нехирургический) способ введения лекарственных препаратов в лимфатическое русло. Способ выполняется следующим образом: на нижнюю треть бедра накладывается манжетка от аппарата Рива-Роччи и создается давление 40 мм рт.ст. Повышение давления в венозной системе нижней конечности приводит к перераспределению оттока интерстициальной жидкости в пользу лимфатического микроциркуляторного русла, происходит расширение лимфатических сосудов с увеличением лимфодренажа. Через 30 минут подкожно вводится 10 мг химотрипсина разведенного 10 мл - 0.5% раствора новокаина для усиления проницаемости лимфатических сосудов в области средней трети латеральной поверхности голени, где хорошо выраженна лимфатическая сосудистая сеть. Еще через 5-7 минут на 0.5 см ниже места введения химотрипсина вводятся водорастворимые лекарственные препараты. Манжетка на бедре остается в раздутом положении еще 2 часа. Однако этот способ имеет свои недостатки: он не адаптирован к лимфотропному введению водорастворимых цитостатиков, и их введение по вышеописанному способу кроме противоопухолевого эффекта вызывает так же выраженную реакцию местных тканей, а именно сухие отграниченные некрозы, участки асептической воспалительной инфильтрации кожи, флектены, рожистое воспаление в месте инъекции цитостатиков и более выраженный общетоксический эффект в сравнении с разработанным нами способом.

Целью изобретения является усиление противоопухолевого эффекта химиотерапии, создание высокой концентрации химиопрепаратов в лимфе в сочетании с уменьшением частоты общетоксических и местных осложнений воздействия химиопрепаратов у больных злокачественными новообразованиями органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства.

Сущность изобретения заключается в применении нового способа химиотерапии с лимфотропным введением водорастворимых химиопрепаратов по следующей схеме:

1. Детралекс в дозе по 2 таблетки 3 раза в сутки ежедневно, на протяжении всего курса химиотерапии.

2. Низкомолекулярные антикоагулянты - фраксипарин, который вводится в стандартной дозе по 0.3 мл подкожно 1 раз в сутки ежедневно, на протяжении всего курса химиотерапии под контролем ПТИ, ВСК, коагулограммы крови.

3. На нижнию треть бедра накладывается манжетка от аппарата Рива-Роччи и создается давление 40 мм рт.ст.

4. Через 30 минут подкожно вводится 20 мл - 0.5% новокаинового раствора химотрипсина (20 мг) в области средней трети латеральной поверхности голени.

5. Еще через 5-7 минут на 0.5 см ниже места введения химотрипсина медленно, подкожно вводятся водорастворимые химиопрепараты суточной дозой из расчета площади тела пациента.

6. Манжетка на бедре остается в раздутом положении еще 2 часа.

7. После снятия манжетки, в месте предыдущего введения химиопрепаратов, подкожно вводится до 50 мл 0.5% раствора новокаина.

8. После введения новокаина производится эластичное бинтование нижних конечностей.

Данная процедура производится 1 раз в сутки в течение всего курса химиотерапии. Курс в среднем рассчитан на 5 лимфотропных введений при использовании схемы 5-фторурацил/лейковарин, и при адъювантной химиотерапии проводится 1 раз в месяц в течение 6-12 месяцев. Если осуществлялась неоадъювантная химиотерапиия по вышеописанной схеме, то оперативное лечение планируется на 7-14 сутки после окончания курса.

Поставленная цель достигается тем, что для повышения эффективности комплексного лечения больных злокачественными новообразованиями органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства водорастворимые химиопрепараты, например 5-фторурацил/лейковарин, вводятся лимфотропно по разработанной нами схеме, в нижнюю конечность в суточной дозе, рассчитанной на площадь тела. Для этого дополнительно к алгоритму способа лимфотропного введения лекарственных средств [Левин Ю.М. Основы лечебной лимфологии. Москва, 1986. - С.118-135] одновременно с лимфотропным введением водорастворимых химиопрепаратов, во время курса химиотерапии применяется:

- детралекс в дозе по 2 таблетки 3 раза в сутки ежедневно, с целью стимуляции лимфооттока и лимфосорбции в нижних конечностях, для улучшения проникновения химиопрепаратов в периферическое лимфатическое русло и увеличения концентрации этих препаратов в лимфе;

- низкомолекулярные антикоагулянты, например фраксипарин, который вводится в стандартной дозе 0.3 мл подкожно 1 раз в сутки ежедневно под контролем ПТИ, ВСК, для профилактики тромбообразования в лимфатическом и венозном сосудистом русле во время введения химиопрепаратов;

- 0.5% раствор новокаина, который вводится до 50 мл подкожно в место предыдущей инъекции химиопрепаратов, сразу после снятия манжетки с бедра, для снижения местного цитотоксического действия путем дополнительного разведения остаточного количества химиопрепаратов в тканях и одновременно для повторной стимуляции их лимфосорбции;

- эластичное бинтование нижних конечностей после подкожного введения новокаина в конце процедуры лимфотропного введения водорастворимых химиопрепаратов для улучшения венозного оттока и профилактики тромбоза вен нижних конечностей.

Тем самым применяется усовершенствованный способ лимфотропного введения лекарственных средств, адаптированный к введению водорастворимых химиопрепаратов.

Изобретение "Способ химиотерапии при лечении злокачественных новообразований брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства" является новым, так как не известен в области лечения онкологических больных этих локализаций применением усовершенствованной методики лимфотропного введения водорастворимых химиопрепаратов, что проявляется в дополнительном использовании детралекса, фраксипарина, раствора новокаина и эластического бинтования нижних конечностей в алгоритме способа.

Предлагаемым способом достигается высокая концентрация водорастворимых химиопрепаратов в лимфатической системе. Концентрация лекарственных препаратов в лимфатической системе до 4 раз больше при их лимфотропном введении, чем при стандартных парентеральных методах введения [Левин Ю.М. Основы лечебной лимфологии. М., 1986 С.123].

Химиопрепараты, взаимодействуя с лимфой, приобретают повышенную туморотропность и производят индукцию иммунологической толерантности лимфоцитов [Bondar G.V. et al. The determination of individual sensitivity to 5-fluorouracil in patients with malignant tumors in different locations. Antibiot khimioter. 1999 44:25-8]. Это приводит к усилению противоопухолевого эффекта химиотерапии с уменьшением общей и местной токсичности воздействия химиопрепаратов.

Изобретение "Способ химиотерапии при лечении злокачественных новообразований брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства" является промышленно применимым, так как оно может быть использовано в здравоохранении, в медицинских учереждениях хирургического и онкологического профиля, в онкодиспансерах, научно-исследовательских онкологических институтах, а так же амбулаторно участковым врачом-онкологом.

Пример конкретного выполнения "Способа химиотерапии при лечении злокачественных новообразований брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства".

Больная К., 85 лет, история болезни № 159, поступила в хирургическое отделение Краснодарского Краевого Клинического Госпиталя ветеранов войн 10 января 2003 г. с жалобами на слабость, запоры, примесь небольшого количества сукровичного отделяемого и слизи в кале, похудание на 5 кг за последние несколько месяцев.

Считает себя больной с сентября 2002 года, когда впервые возникли выше перечисленные жалобы. Обследовалась амбулаторно по месту жительства, где была выявлена опухоль прямой кишки, с верификацией диагноза - аденокарцинома. Консультирована в Краевом онкологическом диспансере, где было рекомендовано паллиативное лечение - выведение 2-ствольной колостомы.

Объективный статус: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, контакту доступна. Телосложения правильного, пониженного питания. Вес 48 кг, рост 146 см, площадь тела 1.4 м². Кожа и слизистые оболочки обычной окраски и влажности, несколько бледные. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушенны, аритмичные. Пульс 78 в мин. АД 130/70 мм рт.ст. Язык влажный, не обложен. Живот не увеличен в размерах, симметричен, не вздут, мягкий, безболезненный. Патологических образований в брюшной полости не пальпируется. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень у края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Перистальтика удовлетворительная. Газы отходят. Стул 1 раз в 3-е суток, оформленный или кашицеобразный с небольшим количеством сукровичного отделяемого со слизью. Мочеиспускание не нарушено. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.

Per rectum: Перианальная область без видимых патологических изменений. Тонус сфинктера снижен. В анальном канале на 2-3 см от края ануса на передней стенки имеется бугристая, в центре кратерообразная опухоль, хрящевидной консистенции, умеренно суживающая просвет кишки до 1.5 см. Размеры опухоли: 6 см по протяженности, в толщину 3 см.

Диагноз: рак прямой кишки T3NxMx II кл. гр.

Проведено обследование: ФГ гр. кл., УЗИ брюшной полости, ФКС, ФГДС.

В результате обследования данных за отдаленные метастазы не получено.

В предоперационном периоде больной проведен курс неоадъювантной лимфотропной химиотерапии по схеме лейковарин/5-фторурацил. Расчет на метр квадратный площади тела: 5-фторурацил 425 мг на 1 м², лейковарин 20 мг на 1 м². При лимфотропном введении разовая доза составила: 5-фторурацил - 600 мг, лейковарин - 28 мг. Всего 5 лимфотропных введений. Курсовая доза составила: 5-фторурацил - 3000 мг, лейковарин - 140 мг.

Общих осложнений, токсических реакций неоадъювантной лимфотропной химиотерапии не было. Местные осложнения: инфильтрат кожи 2×2 см, купирован компрессом (димексид + клафоран + анальгин).

На 12-е сутки после окончания курса неоадъювантной лимфотропной химиотерапии отмечены признаки реканализации прямой кишки - увеличение просвета до 3.0 см и уменьшение размеров опухоли на 40-50%.

Операция на 15-е сутки после окончания курса неоадъювантной ЛХТ - 6.02.03 г. Выполнена радикальная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Послеоперационный период протекал без осложнений. Заживление раны передней брюшной стенки и промежности первичным натяжением. Больная выписана на амбулаторное лечение 27.02.03 г.

В сентябре 2003 года больная прошла плановое обследование в х/о КККГВВ. Состояние больной удовлетворительное, активных жалоб нет. Выполнено ФКС, ФГ гр. кл., ФГДС, УЗИ брюшной полости. Данных за рецидив и отдаленные метастазы на момент проведения обследования нет.

Для морфологического и гистохимического исследования взят материал, представляющий собой биоптаты слизистой оболочки прямой кишки, участки на границе опухоли, а также самой опухоли. Последующий забор материала для биопсийного исследования у этой же больной произведен во время радикальной операции, брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки, то есть на 15-й день после окончания курса неоадъювантной лимфотропной химиотерапии.

Биоптаты кишки фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина и заливали в парафин по общепринятой методике [Меркулов Г.А. Курс патогистологической техники. - Изд-во Медицина, Ленинградское отделение, 1962. - С.44-53]. Срезы толщиной 7 мкм окрашивали гематоксилином и эозином. Кроме того, применили комплекс гистохимических методов окраски и обработки гистологических срезов. Волокнистые структуры соединительной ткани выявляли альдегид-фуксином - хромотропом - анилиновым синим. Нуклеиновые кислоты изучали на препаратах, окрашенных метиловым зеленым - пиронином.

Гистологически рак прямой кишки у данной больной был представлен умеренно дифференцированной темноклеточной аденокарциномой. Тубулярные структуры опухоли содержали атипичные клетки с гиперхромными вытянутыми ядрами и базофильной цитоплазмой (фиг.1). Опухолевые клетки не продуцировали мукоид. В строме опухоли выявлялась незначительная лимфоидная инфильтрация.

В результате проведенного курса лимфотропной химиотерапии в опухолевой ткани появлялись участки очагового опустошения паренхимы из-за ее деструкции с формированием щелевидных полостей, в просвете которых выявлялись отдельные дегенеративно измененные раковые клетки (фиг.2). Однако интенсивная лейкоцитарная инфильтрация на участках распада раковой ткани не наблюдалась.

Характерным было преобладание альтернативных изменений, главным образом, в периферических участках опухолевых разрастании, где в ответ на разрушительные процессы оказалась стимулированной фибробластическая реакция (фиг.3, 4). Интенсификация склеротических процессов привела к разрастанию фиброзной ткани вокруг сохранившихся участков опухоли (фиг.5). В связи с гибелью периферических участков опухоли ликвидировались проявления инфильтрирующего роста аденокарциномы в окружающую ткань.

Изменилась и гистологическая характеристика паренхимы опухоли. Наблюдалась тенденция к солидизации опухолевых структур. Возрастало разнообразие в интенсивности окраска ядер, в их форме и величине (фиг.6). Значительно увеличилась численность раковых клеток с круглыми светлыми ядрами с конденсированным в виде глыбок у ядерной оболочки хроматином (фиг.6, 7), что является выражением механизма гибели раковых клеток путем апоптоза. Заметно снизилась базофилия и пиронинофилия цитоплазмы раковых клеток, что говорит о резком падении белковосинтезирующей функции раковых клеток. Численность нормальных и патологических митозов сократилось на 12%.

Таким образом, морфологическое исследование позволило установить, что уменьшение объема раковой опухоли происходит за счет частичной гибели паренхимы. При гибели раковых клеток на периферии опухоли ликвидируется важный гистологический признак злокачественности в виде инфильтрирующего роста, с чем может быть связано снижение риска рецидивирования рака после оперативного удаления опухоли.

Обрастание соединительной тканью сохранившихся участков опухоли осуществляется по типу их инкапсуляции, что отграничивает раковые клетки от сосудистого русла. Этим обстоятельством может быть объяснено снижение частоты возникновения метастазов у больных, получивших курс лимфотропной химиотерапии.

Проведены пилотные исследования данного способа у 30 больных колоректальным раком, которым проводилась неоадъювантная лимфотропная химиотерапия по схеме лейковарин/5-фторурацил. Выявлено уменьшение симптоматики рака прямой кишки; уменьшение размеров опухоли, что, в свою очередь, ведет к увелечению резектабельности. Отмечается существенное снижение общей и местной токсичности химиопрепаратов, введенных лимфотропно по разработанному нами способу. Изучение лечебного патоморфоза опухоли после неоадъювантной лимфотропной химиотерапии по схеме лейковарин/5-фторурацил выявило признаки снижения биологической активности опухоли, что приводит к уменьшению риска интраоперационного распространения злокачественных клеток и предполагает улучшение отдаленных результатов, а именно уменьшение процента метастазирования и рецидивирования рака прямой кишки в отдаленном послеоперационном периоде.

Технико-экономическая эффективность "Способа химиотерапии при лечении злокачественных новообразований брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства" заключается в том, что предложенный способ химиотерапии с лимфотропным введением водорастворимых химиопрепаратов более прост в исполнении в сравнении с эндолимфатическим способом, является нехирургическим способом и может применяться амбулаторно участковым врачом-онкологом. При этом сохраняется преимущество непосредственного контакта химиопрепарата с лимфой, наблюдаемого при эндолимфатическом способе химиотерапии, и так же наблюдается уменьшение частоты общетоксических и местных осложнений химиотерапии.

Способ химиотерапии при лечении злокачественных новообразований кишечника, включающий лимфотропное курсовое введение водорастворимых химиопрепаратов путем следующей процедуры: на нижнюю треть бедра накладывают манжетку от аппарата Рива-Роччи и создают давление 40 мм рт.ст., через 30 мин подкожно вводят 20 мл 0,5%-ного новокаинового раствора химотрипсина в области средней трети латеральной поверхности голени, через 5-7 мин на 0,5 см ниже места введения химотрипсина медленно подкожно вводят водорастворимые химиопрепараты в разовой дозе, затем оставляют манжетку в раздутом положении еще 2 ч, отличающийся тем, что после снятия манжетки в место предыдущего введения химиопрепаратов подкожно вводят до 50 мл 0,5%-ного раствора новокаина, после чего производят эластичное бинтование нижней конечности, процедуру лимфотропного введения химиопрепаратов проводят 1 раз в сутки в соответствии с курсом химиотерапии, рассчитанным по стандартной схеме, кроме того, на протяжении всего курса химиотерапии пациенту ежедневно вводят детралекс по 2 таблетки 3 раза в сутки и фраксипарин по 0,3 мл подкожно 1 раз в сутки.