Способ хирургического лечения аневризм корня аорты с сохранением собственного клапана

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии, и может быть использовано для хирургического лечения аневризм корня аорты. Для этого выполняют иссечение измененных синусов Вальсальва. После чего производят сужение и укрепление фиброзного кольца аортального клапана путем имплантации снаружи полоски из сосудистого протеза с ранее наложенными двумя кисетными швами. Далее производят уменьшение диаметра фиброзного кольца путем завязывания двух кисетных швов на шаблоне 25 мм, введенном в выходной тракт левого желудочка. Протезирование синусов Вальсальва производят раздельно, каждое отдельным протезом синуса, выкроенным по шаблону универсального синуса. Причем протезирование синусов осуществляется путем вшивания протезов синусов. При этом начинают с точки, соответствующей нижней точке синуса, с продолжением в обе стороны до верхних точек комиссур, на уровне которых производят отсечение вшитых протезов синусов в горизонтальном направлении, что соответствует уровню нового синотубулярного гребня. На уровне синотубулярного гребня формируют анастомоз вшитых протезов синусов с сосудистым протезом аорты. Способ позволяет упростить выполнение операции, снизить риск прогрессирования аортальной недостаточности в отдаленном периоде, снизить риск возникновения кровотечения и предотвратить повреждение створок клапана. 8 ил.

 

Изобретение относится к кардиохирургии и касается способа хирургического лечения аневризм корня аорты (КА).

Известен способ хирургического лечения аневризм КА, предложенный Якубом. Известный способ включает иссечение измененных синусов Вальсальва (СВ), измерение диаметра фиброзного кольца, длины свободного края створок аортального клапана (АК), высоты комиссуральных стоек, и уже в зависимости от результатов измерения выбирают сосудистый протез необходимого диаметра. Далее производят 3 разреза проксимальной части протеза вдоль его длины на глубину, равную высоте комиссуральных стоек, на расстоянии друг от друга, равном 1/3 длины окружности протеза. Края сформированных фрагментов протеза подкраивают, придавая им полукруглую форму, таким образом подготавливаются протезы синусов. Затем фиксируют три самые глубокие точки разрезов на протезе к комиссурам и поочередно от комиссур к дну синусов выполняется вшивание протезов синусов. Если фиброзное кольцо АК больше 28 мм, то перед протезированием синусов его укрепляют с помощью незамкнутой тефлоновой полоски, фиксированной отдельными П-образными швами на 2/3 длины фиброзного кольца, исключая зону межжелудочковой перегородки. Швы проводятся под фиброзным кольцом АК на уровне чуть ниже дна СВ со стороны выходного тракта левого желудочка. Полоска фиксируется снаружи фиброзного кольца. Поочередно вшиваются в протез устья левой, а затем правой коронарной артерий. Формируется дистальный анастомоз протеза с аортой ("Remodeling of the aortic valve annulus", Journal Thoracic and Cardiovascular Surgery 1993; 105; 435-8). Недостатками данного способа являются возможная погрешность при интраоперационных измерениях эластичных структур КА, отсутствие стандартов при подготовке протеза синуса, необходимость "выкраивания" протезов синусов в процессе вшивания, более тяжелые условия при вшивании 2 и особенно 3 протезов синусов и вытекающая отсюда опасность смертельного кровотечения, долгое время пережатия аорты за счет подготовки и более тяжелых условий работы со 2-м и особенно 3-им протезом синусов (время пережатия, как правило, более 120 минут), незамкнутая тефлоновая полоска не всегда надежно защищает от возможности дальнейшего расширения фиброзного кольца, что может вести к прогрессированию аортальной недостаточности, корень аорты после реконструкции не имеет формы, характерной для естественного корня аорты, а больше напоминает форму протеза.

Целью предложенного способа является упрощение выполнения операции, снижение риска прогрессирования аортальной недостаточности в отдаленном периоде.

Поставленная задача обеспечивается тем, что в способе хирургического лечения аневризмы корня аорты с сохранением собственного клапана, включающем иссечение измененных синусов Вальсальва, укрепление фиброзного кольца, подготовку протезов синусов, вшивание на место иссеченных синусов Вальсальва их протезов, вшивание в протезы синусов устий коронарных артерий и последующее формирование анастомоза сосудистого протеза с аортой, после иссечения синусов Вальсальва производят сужение и укрепление фиброзного кольца аортального клапана путем имплантации снаружи полоски из сосудистого протеза с ранее наложенными двумя кисетными швами, с последующим дозированным уменьшением диаметра фиброзного кольца путем завязывания двух кисетных швов на шаблоне 25 мм, введенном в выходной тракт левого желудочка. Синусы протезируют раздельно, одинаковыми протезами синусов, т.е. неосинусами, выкроенными по шаблону универсального синуса из ксеноперикарда или синтетических тканей, причем вшивание их начинают с нижней точки синуса с продолжением в обе стороны до верхних точек комиссур. После чего производят отсечение всех вшитых неосинусов на уровне верхних точек комиссур в горизонтальном направлении, что соответствует уровню нового синотубулярного гребня. Далее на уровне вновь сформированного синотубулярного гребня формируют анастомоз между вшитыми протезами синусов и сосудистым протезом и только после этого формируют анастомоз сосудистого протеза с аортой на необходимом уровне. Таким образом, заявленный способ отвечает критерию "новизна".

Укрепление фиброзного кольца снаружи с помощью полоски из сосудистого протеза диаметром 30 мм и шириной 10 мм с двумя кисетными швами позволяет всегда выполнить дозированную коррекцию диаметра фиброзного кольца и рассчитывать на хороший отдаленный результат в отличие от использования незамкнутой полоски из тефлона.

Раздельное протезирование синусов делает эту процедуру намного удобнее и проще в исполнении, чем при оригинальной методике, так как нет необходимости в выполнении интраоперационных измерений и выкраивания в сосудистом протезе неосинусов в зависимости от результатов измерений эластичных, неудобных для измерений структур корня аорты.

Раздельное протезирование синусов снижает вероятность кровотечения и повреждения створок.

Кроме того, раздельное протезирование с помощью универсальной формы, пригодной для любого по размеру корня аорты, позволяет начинать имплантацию с самой нижней, т.е. самой глубокой (а следовательно, и самой плохо хирургически доступной и наиболее опасной в плане кровотечения) точки синуса. Шов снизу вверх к комиссурам выполняют до тех пор, пока будет представлено фиброзное кольцо, т.е. пока есть субстрат, к которому можно пришивать. Это оказывается весьма удобным, т.к. синусы являются несимметричными структурами, и значит заранее выкроить в сосудистом протезе неосинусы необходимого размера практически очень сложно.

Признаки, отличающие заявляемое изобретение от прототипа, не были выявлены в других технических решениях при изучении данной и смежной областей техники и, следовательно, обеспечивают техническому решению соответствие критерию "изобретательский уровень".

Выполнение способа поясняется чертежами:

Фиг.1 - шаблон универсального синуса;

Фиг.2 - укрепление фиброзного кольца, проведение 6 швов через выходной тракт левого желудочка, а - вид сбоку, б - вид сверху;

Фиг.3 - укрепление фиброзного кольца, фиксация полоски из сосудистого протеза с двумя кисетными швами, а - вид сбоку, б - вид сверху;

Фиг.4 - вшивание неосинусов;

Фиг.5 - отсечение неосинусов на уровне синотубулярного гребня;

Фиг.6 - формирование анастомоза с сосудистым протезом на уровне синотубулярного гребня;

Фиг.7 - полоска с двумя кисетными швами из сосудистого протеза диаметром 30 мм для укрепления фиброзного кольца корня аорты;

Фиг.8 - окончательный вид после протезирования корня аорты.

Устройство состоит из фиброзного кольца 1 (фиг.2, 3), фиброзного полулуния 2 (фиг.4), устьев коронарных артерий в виде "кнопок" 3 (фиг.4), швов с тефлоновыми прокладками 4 (фиг.2, 3), полоски из сосудистого протеза 5 (фиг.7) с двумя кисетными швами - верхним 6 и нижним 7 (фиг.7, 3), шаблона универсального синуса 8 (фиг.1) - одинаковый для любого по размеру корня аорты, протеза синуса - неосинуса 9 (фиг.4) в количестве трех, нижней точки неосинуса 10 (фиг.4) фиброзного полулуния 2 (фиг.4), нижней точки фиброзного полулуния 11 (фиг.4), комиссуры 12 (фиг.4), верхнего края комиссуры 13 (фиг.4), остатков неосинуса 14 (фиг.5), синотубулярного гребня 15 (фиг.5, 6), швов 16 (фиг.6) для фиксации и наложения анастомоза с сосудистым протезом 17 (фиг.6, 8), устья левой коронарной артерии, вшитой в протез синуса 18 (фиг.5), устья правой коронарной артерии, вшитой в протез синуса 19 (фиг.5, 8), вшитых неосинусов 20 (фиг.5, 8) в количестве трех, анастомоза 21 (фиг.8) вшитых неосинусов (протезов синусов) с сосудистым протезом.

Способ осуществляют следующим образом.

Производят мобилизацию корня аорты (КА) с иссечением синусов Вальсальва (СВ) и оставлением 2-3 мм ткани у края фиброзных полулуний 2 (фиг.4). Устья коронарных артерий подготавливают в виде "кнопок" 3 (фиг.4). Шесть П-образных швов (этибонд 2/0) на тефлоновых прокладках 4 (фиг.2, 3) проводят в горизонтальной плоскости в выходном отделе левого желудочка и с выколом наружу, три шва под дно каждого СВ, три шва под каждую комиссуру на уровне первых швов (фиг.2). Вырезают полоску из сосудистого протеза 5 диаметром 30 мм и шириной 10 мм (фиг.7). Проводят два кисетных шва 6 (фиг.7) нитью пролен 1/0 по кругу вкол и выкол на расстоянии 7-10 мм друг от друга, верхний кисетный шов 6 (фиг.7) на расстоянии 2-3 мм от верхнего края полоски, нижний 7 (фиг.7) 2-3 мм от нижнего края полоски. Расстояние между кисетными швами - 4-5 мм. Прошивают и фиксируют полоску из сосудистого протеза 5 (фиг.7) в горизонтальном направлении (фиг.3) в пространстве между кисетными швами 6, 7 (фиг.3) так, чтобы после ее фиксации снаружи фиброзного кольца 1 (фиг.2, 3) кисеты можно было завязывать. На шаблоне диаметром 25 мм, введенном в выходной тракт левого желудочка на уровне фиброзного кольца 1 (фиг.3), завязывают оба кисетных шва 6, 7 (фиг.3). В качестве 3 протезов синусов (неосинусов) используют лоскуты из ксеноперикарда или синтетического материала (что более предпочтительно), которые выкраивают по стандартному шаблону универсального синуса 8 (фиг.1). Пришивают неосинус 9 (фиг.4) к фиброзному полулунию 2 (фиг.4), начиная с самой нижней точки неосинуса 10 (фиг.4), которая должна соответствовать самой нижней точке фиброзного полулуния 11 (фиг.4), с продолжением в обе стороны к комиссурам 12 (фиг.4) (нить пролен 4/0 игла 20 мм), вшивают до верхнего края комиссур 13 (фиг.5). Таким же образом пришивают оставшиеся два неосинуса. Далее анастомозируют "кнопки" 3 (фиг.4) устий левой 18 (фиг.5), а затем правой 19 (фиг.5) коронарных артерий в протезы синусов. На уровне верхнего края комиссур 13 (фиг.4), т.е. места, где закончили фиксацию трех неосинусов 9 (фиг.4), отрезают в горизонтальном направлении остатки неосинуса 14 (фиг.5). Нитями, которые остались с двух сторон на каждой комиссуре, фиксируют их (комиссуры) П-образными швами 16 (фиг.6) к сосудистому протезу 17 (фиг.6) на расстоянии друг от друга, равном 1/3 длины окружности сосудистого протеза 17 (фиг.6). Формируют анастомоз 21 (фиг.8) между сосудистым протезом 17 (фиг.8) и вшитыми протезами синусов 20 (фиг.8) на уровне синотубулярного гребня 15 (фиг.5, 6). Далее формируют дистальный анастомоз протеза с аортой на необходимом уровне.

Ниже дан пример осуществления способа, выполненного в эксперименте на животном (свинья). На свинье было произведено:

1) стернотомия,

2) подключение аппарата искусственного кровообращения по схеме аорта - правое предсердие,

3) пережатие аорты чуть ниже отхождения брахиоцефального ствола, остановка сердца кардиоплегическим раствором "Кустодиол" (1,5 литра) через корень аорты,

4) мобилизация корня аорты с иссечением синусов Вальсальва, оставляя 2-3 мм ткани синусов на фиброзных полулуниях, выкраиванием устий коронарных артерий в виде "кнопок",

5) после иссечения осуществлена имплантация снаружи полоски из сосудистого протеза с ранее наложенными двумя кисетными швами путем фиксации ее 6 П-образными швами (нить этибонд 2/0 на тефлоновых прокладках, игла 25 мм), проведенными в горизонтальной плоскости на уровне чуть ниже самых глубоких точек синусов Вальсальва (3 шва) и под каждой комиссурой на уровне первых трех швов (3 шва). Швы на полоске проведены между линиями кисетных швов на равном расстоянии друг от друга.

6) далее проведено дозированное уменьшение диаметра фиброзного кольца путем затягивания кисетных швов на полоске, на шаблоне 25 мм, введенном в выходной тракт левого желудочка,

7) на место иссеченных синусов вшиты протезы, в качестве которых использованы лоскуты из ксеноперикарда, выкроенные по шаблону универсального синуса,

8) протезирование синусов осуществлено путем вшивания неосинусов, начиная с точки, соответствующей нижней точке неосинуса и нижней точке фиброзного полулуния, с продолжением в обе стороны к комиссурам (нить пролен 4/0, игла 20 мм),

9) после чего выкраивают в левом неосинусе отверстие, равное по диаметру устью левой коронарной артерии,

10) вшивают устье левой коронарной артерии в отверстие в левом неосинусе (нить пролен 5/0, игла 16 мм),

11) после чего выкраивают в правом неосинусе отверстие, равное по диаметру устью правой коронарной артерии,

12) вшивают устье правой коронарной артерии в отверстие в правом неосинусе (нить пролен 5/0, игла 16 мм),

13) отсекают протезы синусов на уровне верхнего края комиссур, т.е. на уровне сино-тубулярного гребня,

14) тремя П-образными швами (нить пролен 4/0, игла 20 мм) фиксируют три комиссуры к сосудистому протезу 28 мм на равном расстоянии друг от друга (примерно 28-29 мм),

15) далее сформирован анастомоз протезов синусов с сосудистым протезом аорты, от комиссур к центру в каждой трети анастомоза, нитями, которыми ранее фиксировали комиссуры,

16) анастомозируют сосудистый протез с дистальной частью восходящей аорты (нить пролен 4/0 или 3/0, игла 20 мм),

17) снят зажим с аорты - кровотечения нет, время пережатия 95 минут,

18) восстановление сердечной деятельности разрядом дефибриллятора,

19) остановка искусственного кровообращения, удаление канюль из правого предсердия и аорты,

20) послойное ушивание раны на груди.

Использование предлагаемого способа хирургического лечения аневризм корня аорты с сохранением собственного клапана путем раздельного протезирования каждого синуса обеспечивает по сравнению с существующими способами следующие преимущества: упрощение выполнения операции Якуба, уменьшение время пережатия аорты, снижение вероятности кровотечения, сохранение корня аорты в естественном виде, снижение вероятности аортальной недостаточности в раннем послеоперационном периоде и возможности ее прогрессирования в отдаленном периоде. Использование формы универсального синуса и раздельное протезирование каждого синуса позволяют отказаться от интраоперационнных измерений и свести к нулю погрешности при этой манипуляции, а также получить после реконструкции форму корня аорты, максимально приближенную к природной, что крайне необходимо для длительного функционирования аортального клапана, так как синусы значительно снижают нагрузку на створки аортального клапана.

Способ хирургического лечения аневризмы корня аорты с сохранением собственного клапана, включающий иссечение измененных синусов Вальсальва, укрепление фиброзного кольца, подготовку протезов синусов, вшивание на место иссеченных синусов Вальсальва их протезов, вшивание в протезы синусов устий коронарных артерий с последующим формированием дистального анастомоза сосудистого протеза с аортой, отличающийся тем, что после иссечения измененных синусов производят сужение и укрепление фиброзного кольца аортального клапана путем имплантации снаружи полоски из сосудистого протеза с ранее наложенными двумя кисетными швами с последующим уменьшением диаметра фиброзного кольца путем завязывания двух кисетных швов на шаблоне 25 мм, введенном в выходной тракт левого желудочка, при этом протезирование синусов Вальсальва производят раздельно, каждое отдельным протезом синуса, выкроенным по шаблону универсального синуса, протезирование синусов осуществляется путем вшивания протезов синусов, начиная с точки, соответствующей нижней точке синуса, с продолжением в обе стороны до верхних точек комиссур, на уровне которых производят отсечение вшитых протезов синусов в горизонтальном направлении, что соответствует уровню нового синотубулярного гребня, на уровне синотубулярного гребня формируют анастомоз вшитых протезов синусов с сосудистым протезом аорты.