Способ лечения злокачественного экзофтальма при тиреотоксикозе

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и касается лечения злокачественного экзофтальма при тиреотоксикозе. Для этого поочередно вводят инъекционную иглу через конъюнктиву, проводят ее между конъюнктивой и склерой по ходу каждой из четырех прямых мышц глаза: верхней прямой, нижней прямой, внутренней прямой и наружной прямой, и осуществляют введение в область их брюшка суспензии гидрокортизона ацетата с лидокаином гидрохлоридом - препарата "Гидрокортизон-Рихтер". Доза составляет 0,3 мл на каждую мышцу. Курс лечения 1-2 процедуры с интервалом 7 дней. Способ обеспечивает введение патогенетически направленного средства к зоне поражения мышц, длительное противовоспалительное, противоотечное и склерозирующее действие на каждую мышцу и, как следствие, уменьшение ее объема. 2 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при лечении злокачественного экзофтальма у больных, страдающих тиреотоксикозом.

Злокачественный экзофтальм представляет собой заболевание, характеризующееся быстро нарастающим двусторонним или односторонним выстоянием глаз, полной или почти полной наружной офтальмоплегией и трофическими изменениями роговицы.

Возраст лиц, у которых обнаруживается злокачественный экзофтальм, колеблется от 30 до 60 лет (И.И.Меркулов, Э.И.Мендриш, Е.П.Тихонова, Н.С.Харон. Клиника и лечение злокачественного экзофтальма. "Эндокринопатии и лечение их гормонами." - Киев. - 1966 г. - Вып.3 - с.102-105).

Злокачественный экзофтальм составляет 2,6% от всех больных, страдающих тиреотоксикозом, причем несколько чаще у женщин (И.А.Шухгалтер. Хирургическое лечение тиреотоксикоза при злокачественном экзофтальме. "Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова".- М. - 1971.- №3. - с.153-157).

До настоящего времени патогенез развития и причины возникновения злокачественного экзофтальма не ясен. Известно, что он появляется у больных с тиреотоксикозом, как до струмэктомии, так и после нее (А.Ф.Бровкина с соавт. "Эутитропная болезнь Грэвса" - Вестник офтальмологии - т.117 - №4 - 2001 г. - с.34-36).

По мнению И.И. Меркулова, Э.И.Мендриш, Е.П.Тихонова, Н.С.Харон: Клиника и лечение злокачественного экзофтальма. "Эндокринопатии и лечение их гормонами." - Киев. - 1966 г. - Вып.3 - с.102-105, правильной точкой зрения на развитие злокачественного экзофтальма является та, которая отстаивает единство нейрогуморальных влияний в сложной регуляторной системе.

Патогистологические изменения в ретробульбарной ткани проявляются отеком, инфильтрацией и гипертрофией экстраокулярных мышц в 5-10 раз, отеком жировой клетчатки, клеточной инфильтрацией (лимфоциты, плазматические клетки). Краснов М.Л., Свядощ Б.И. "Дистанционная лучевая терапия тяжелой инфильтративной формы офтальмопатий при злокачественном экзофтальме". Медицинская радиология. - М. - №7 - 1971 г. - с.21-26.

В настоящее время используется способ лечения злокачественного экзофтальма, заключающийся в том, что на область гипофиза с 3 полей, двух боковых и переднего или теменного проводится облучение. Суммарная доза на курс лечения составляет 2-3 тыс. рентген. Кроме того, одновременно проводилось облучение орбит. Лучевая терапия повторялась в меньших дозировках через 6-9 мес (И.И.Меркулов, Э.И.Мендриш, Е.П.Тихонова, Н.С.Харон: Клиника и лечение злокачественного экзофтальма, "Эндокринопатии и лечение их гормонами". - Киев, - 1966. - Вып.3. - с.102 -105).

Недостатками данного способа являются:

1. R-облучение организма в таких дозировках оказывает отрицательное влияние на человека: выпадение волос, изменения крови, выпадение зубов и др.

2. Положительный эффект получен только у 42% пролеченных.

3. При данном способе необходимо использование дорогостоящей аппаратуры и специальных условий для его выполнения.

4. По данным самих авторов способа прогноз заболевания остается серьезным.

Известен способ хирургического лечения злокачественного экзофтальма в виде декомпрессии орбиты, предложенный Naffziger, путем удаления одной или двух стенок глазницы. Предложены различные модификации декомпрессии орбиты: латеральная декомпрессия в височную ямку путем резекции боковой стенки, декомпрессия верхней стенки глазницы и канала зрительного нерва с образованием окна в переднюю ямку, декомпрессия в синусы (Краснов М.Л., Свядощ Б.И. "Дистанционная лучевая терапия тяжелой инфильтративной формы офтальмопатий при злокачественном экзофтальме". Медицинская радиология. - М. - №7 - 1971 г. - с.21-26).

Любой вид декомпрессии орбиты является очень серьезным вмешательством и применяется лишь по строгим показаниям.

Недостатки способа:

Временный непродолжительный эффект.

Непатогенетический характер воздействия.

Возможность операционных трудноустранимых осложнений.

Наиболее близким к заявляемому методу является способ лечения офтальмопатий ретробульбарным введением кортикостероидов, опубликован в статье Т.А.Андрианова, Т.В.Лукашина, Г.А.Котова, Е.К.Летова "Результаты лечения эндокринной офтальмопатии ретробульбарными инъекциями дексазона". Проблемы эндокринологии. - №5 - 1980 - с.26-29.

Техника ретробульбарных инъекций выполнялась по общепринятой методике. Во время каждой вводился 1 мл раствора, содержащий 4 мг дексазона. Курс 6-12 инъекций. При двухстороннем экзофтальме инъекции делают одновременно в оба глаза, интервал между инъекциями 1-3 дня, при продолжительности курса 4 недели. Глаз после удаления иглы повязкой не закрывался. Одновременно больные получали рентгенотерапию с разовой дозой 150-200 р., суммарной дозой 3000-4000 р. и большие дозы преднизолона (40-60 мг/сут) per os.

Недостатками данного способа является то, что:

1. Раствор дексазона быстро всасывается и тем самым оказывает в большей степени общее воздействие на организм, не создавая депо, достаточно длительное воздействие на местные ткани.

2. Данный способ применялся совместно с рентгенотерапией на межуточно-гипофизарную область в суммарной дозе 3000-4000 р. и больших доз преднизолона внутрь (40-60 мг/сут).

3. Ретробульбарное введение дексазона не оказывают локального действия на каждую прямую мышцу, нижнюю и верхнюю косые мышцы, так как быстро всасывается тканями орбиты.

Задача изобретения заключается в повышении эффективности лечения экзофтальма с использованием кортикостероидов на развивающуюся гипертрофию экстраокулярных мышц, за счет точного воздействия препарата на зоны поражения в них и снижении осложнений от лечебных мероприятий за счет снижения дозы препаратов.

Поставленная задача достигается тем, что при тиреотоксикозе осуществляют введение кортикостероидов. Вводят инъекционную иглу через конъюнктиву, проводят ее между конъюнктивой и склерой по ходу верхней прямой, нижней прямой, внутренней прямой и наружной прямой мышц глаза в область их брюшка и осуществляют введение суспензии глюкокортикостероида "Гидрокортизон-Рихтер" в дозе 0,3 мл на каждую мышцу курсом 1-2 процедуры через 7 дней.

Новизна способа:

- В качестве кортикостероида вводят суспензию глюкокортикостероида "Гидрокортизон-Рихтер", с содержанием: гидрокортизона ацетата - 125 мг, лидокаина гидрохлорида - 25 мг в 5 мл суспензии.

- Введение инъекционной иглы осуществляют через конъюнктиву, проводят ее между конъюнктивой и склерой по ходу верхней прямой, нижней прямой, внутренней прямой и наружной прямой мышц глаза в область их брюшка и вводят суспензию в мышцу.

- Доза препарата 0,3 мл на каждую мышцу.

Введение глюкокортикостероидного препарата осуществляется в область увеличенных наружных глазных мышц.

Эта совокупность признаков позволяет получить следующий новый результат:

Создать депо гидрокортизона непосредственно в самой мышце и более длительно оказывать противовоспалительное, противоотечное и склерозирующее действие на каждую мышцу, уменьшить ее объем и уменьшить экзофтальм.

Медленное всасывание препарата позволяет оказывать положительный эффект на отечные ткани орбиты.

Уменьшить вредное воздействие на организм человека общих больших доз кортикостероидов.

Упростить введение патогенетически направленного лекарства к основной зоне поражения мышц.

Достаточно точно создать депо препарата в зоне наибольшего скопления мышечных волокон.

Изобретение поясняется чертежами.

На Фиг.1 показан вид глазного яблока правого глаза сбоку.

На Фиг.2 показан вид глазного яблока правого глаза спереди.

1 - верхняя прямая мышца глаза, 2 - внутренняя прямая мышца глаза, 3 - нижняя прямая мышца глаза, 4 - наружняя прямая мышца глаза, 5 - склера, 6 - конъюнктива.

Сущность способа заключается в следующем. В качестве кортикостероида используют суспензию препарата "Гидрокортизон-Рихтер" с содержанием: гидрокортизона ацетата - 125 мг, лидокаина гидрохлорида - 25 мг в 5 мл суспензии. Инъекционную иглу шприца поочередно вводят через конъюнктиву, направляя ее между конъюнктивой и склерой по ходу каждой из четырех прямых мышц глаза: в верхнюю прямую мышцу глаза 1, внутреннюю прямую мышцу глаза 2, нижнюю прямую мышцу глаза 3, наружнюю прямую мышцу глаза 4, в область основной мышечной массы, т.е. в область брюшка прямых мышц, и вводят препарат в количестве 0,3 мл в каждую. При введении необходимо учитывать, что линии прикрепления мышц находятся на разном расстоянии от лимба: внутренней прямой в 5,5-5,75 мм, нижней - 6,0-6,5 мм, наружной - 6,9-7,0 мм и верхней 7,7-8,0 мм. Для предупреждения повреждения склеральной оболочки косой срез иглы направлен при введении в сторону глазного яблока и скользит по мышце.

Общий объем лечебного препарата составляет 1,2 мл, на один глаз, так как большее количество лекарства в орбитальной полости увеличит напряжение орбитальных тканей и увеличит экзофтальм. Введенный препарат создает депо и по мере всасывания оказывает длительное воздействие на наружные мышцы глаза, жировую и соединительную ткани орбиты. Курс 1-2 процедуры через 7 дней.

Пример №1.

Больная К., 42 года, врач. Лечение амбулаторное. Обратилась 17.03.2000 г. Жалобы на увеличение экзофтальма в последние 2 недели, боль при движении глаз, отек слизистой. В анамнезе: тиреотоксикоз. Объективно:

Движения глазных яблок в полном объеме, слизистая гиперемирована, отечная. Проходящие среды глаз не изменены. На глазном дне признаки гипертензивной ангиопатии. Экзофтальм по Гертелю. OD=23 мм, OS=21 мм.

Диагноз: злокачественный экзофтальм, миопия слабой степени, тиреотоксикоз.

17.03.00 г. инъекции суспензии глюкокортикостероида "Гидрокортизон-Рихтер" с содержанием: гидрокортизона ацетата - 125 мг, лидокаина гидрохлорида - 25 мг в 5 мл суспензии в прямые мышцы правого глаза по 0,3 мл в каждую, 18.03.00 г. инъекции в прямые мышцы левого глаза, так же по 0,3 мл в каждую.

24.03.00 г. отек слизистой уменьшился. Экзофтальм OD=23 мм, OS=21 мм. Процедура повторена 24.03.00 г. и 25.03.00 г. на обоих глазах. Через 2 недели отек и гиперемия слизистой исчезли. Экзофтальм OD=16 мм, OS=15 мм.

При осмотре через 1 год жалоб нет. Экзофтальм OD=14 мм, OS=12 мм. Состояние стабильное в течение 4 лет наблюдения.

Пример 2.

Больной Р., 56 лет, амб. Обратился 12.01.01 г. с жалобами на боль в глазах при движении, резкий отек слизистой справа в последний месяц.

Объективно:

Движение правого глазного яблока ограничено во все стороны, слизистая гиперемирована, отечна, ущемлена в области глазной щели справа. Экзофтальм по Гертелю: OD=28 мм, OS=14 мм. Проходящие среды обоих глаз не изменены.

Диагноз: Злокачественный экзофтальм OD, тиреотоксикоз.

12.01.01 г. Введен "Гидрокортизон-Рихтер" с содержанием: гидрокортизона ацетата - 125 мг, лидокаина гидрохлорида - 25 мг в 5 мл суспензии в прямые мышцы правого глаза по 0,3 мл в каждую.

19.01.01 г. Отек слизистой резко уменьшился. Экзофтальм OD=26 мм, OS=14 мм. В правый глаз вновь введен препарат "Гидрокортизон-Рихтер" во все четыре прямые мышцы по 0,3 мл в каждую.

19.02.01 г. Жалоб на состояние глаз нет. Экзофтальм OD=16 мм, OS=14 мм.

При наблюдении в течение 3 лет состояние стабильное.

Пример 3.

Больная Э., 48 лет, амб. Обратилась 02.04.03 г. с жалобами на увеличение экзофтальма слева, отек слизистой, после лечения радоновыми ваннами. Страдает тиреотоксикозом 5 лет. Объективно:

OS - не резко выраженный отек слизистой, движения глаз в полном объеме. Проходящие среды не изменены. На глазном дне - признаки гипотонической гипотензивной ангиопатии. Экзофтальм по Гертелю. OD=14 мм, OS=21 мм.

Диагноз: Злокачественный экзофтальм слева, тиреотоксикоз.

02.04.03 введен "Гидрокортизон-Рихтер" с содержанием: гидрокортизона ацетата - 125 мг, лидокаина гидрохлорида - 25 мг в 5 мл суспензии в прямые мышцы левого глаза по 0,3 мл в каждую.

При осмотре через 7 дней экзофтальм OD=14 мм, OS=19 мм, отек слизистой резко уменьшился.

30.04.03 г. Отек слизистой исчез, экзофтальм OD=13,5 мм, OS=15 мм. Лечение прекращено. Состояние стабильно 1,5 года.

При использовании предложенного способа лечения во всех случаях наблюдается уменьшение экзофтальма на 3-5 мм, исчезновение отека конъюнктивы, сохранение остроты зрения, увеличение подвижности глазных яблок, отсутствие рецидива увеличения экзофтальма.

Способ лечения злокачественного экзофтальма при тиреотоксикозе, включающий введение кортикостероидов, отличающийся тем, что поочередно вводят инъекционную иглу через конъюнктиву, проводят ее между конъюнктивой и склерой по ходу каждой из четырех прямых мышц глаза: верхней прямой, нижней прямой, внутренней прямой и наружной прямой, и осуществляют введение в область их брюшка суспензии гидрокортизона ацетата с лидокаином гидрохлоридом - препарата "Гидрокортизон-Рихтер" в дозе 0,3 мл на каждую мышцу, курсом 1-2 процедуры через 7 дней.