Способ комбинированного хирургического лечения открытоугольной глаукомы и катаракты с имплантацией интраокулярной линзы

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и предназначено для комбинированного хирургического лечения открытоугольной глаукомы и катаракты с имплантацией интраокулярной линзы. Первоначально через парацентез роговицы выполняют передний круговой капсулорексис. Затем делают разрез конъюнктивы по лимбу длиной 4 мм со смещением ее вверх. Производят разрез склеры длиной 4 мм на 1/3 ее толщины у лимба. При этом формируют склеральный козырек полуовальной формы длиной 2,5 мм и высотой 2,0 мм со «ступенькой» длиной 1,5 мм. Разрез продолжают в прозрачные слои роговицы по всей его длине. Далее удаляют глубокие слои склеры соответственно размерам наружного козырька до внутренней стенки Шлеммого канала, причем удаление производят с прилегающей юкстаканаликулярной частью трабекулы и обнажением десцеметовой оболочки. Вскрывают переднюю камеру и производят факоэмульсификацию с имплантацией ИОЛ. После укладывания поверхностного склерального лоскута на место зону хирургического вмешательства прикрывают смещенной интактной конъюнктивой. Накладывают у лимба погружной кисетный конъюнктивальный шов. Способ обеспечивает снижение вероятности осложнений, ускорение процессов заживления, сокращение сроков реабилитации и получение высоких, стабильных зрительных функций, а также стойкий гипотензивный эффект в отдаленном послеоперационном периоде за счет создания оптимальных условий для образования глубокой декомпрессионной полости и предотвращения образования склеро-конъюнктивальных сращений. 1 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для одномоментного хирургического лечения катаракты и глаукомы.

Известен способ сочетания антиглаукоматозной операции с факоэмульсификацией катаракты (Gimbel H.V, Meyer D.: «Small incision trabeculotomy combined with phacoemulsification and intraocular lens implantation» J. Cataract Refract. Surgery - 1995 - Vol. 21, N6 - P. 653-660).

Недостаток существующей методики заключается в том, что в качестве антиглаукоматозного компонента операции используется синустрабекулэктомия с иридэктомией, поэтому в послеоперационном периоде отмечается относительно высокий процент осложнений: мелкая передняя камера, гифема, отслойка сосудистой оболочки и т.д.

В то же время в клиническую практику широко внедрена операция непроникающая глубокая склерэктомия (С.Н.Федоров, В.И.Козлов, Н.Т.Тимошкина и др.: //Непроникающая глубокая склерэктомия при открытоугольной глаукоме// Офтальмохирургия - 1989. - №3-4. - С.52-55), позволяющая добиться высоких клинических результатов при значительно меньшем количестве осложнений.

Ближайшим аналогом является способ хирургического лечения открытоугольной глаукомы и катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (патент РФ №2155566 с 10.09.2000 г. Бюл. №25). Данный способ хирургического лечения открытоугольной глаукомы и катаракты с имплантацией интраокулярной линзы включает одномоментное последовательное проведение факоэмульсификации катаракты (ФЭК) и непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ) через клапанный самогерметизирующийся разрез склеры в 3,0 мм от лимба на 2/3 ее толщины со вскрытием наружной стенки Шлеммого канала и обнажением десцеметовой оболочки.

Недостатками последовательности этапов выполнения существующего способа комбинированной операции являются:

- вскрытие передней камеры на глазу с высоким внутриглазным давлением может привести к операционным осложнениям (разрыву задней капсулы, повреждению порций цинновой связки, радужки, отслойке сосудистой оболочки, геморрагическим осложнениям, кистозному отеку макулы и т.д.),

- удаление глубокого склерального лоскута и наружной стенки Шлеммого канала на нижней губе корнеосклерального разреза после ФЭК при вскрытой передней камере затрудняет проведение вышеуказанного этапа НГСЭ без опорожнения передней камеры, что провоцирует постоянные колебания внутриглазного давления (ВГД) и может приводить к операционным осложнениям (выпадению радужки, гифеме и т.д.),

- оценка уровня фильтрации (фильтрационная проба) может быть недостоверной за счет вскрытой в процессе ФЭК передней камеры,

- удаление глубокого склерального лоскута, наружной стенки Шлеммого канала и обнажение десцеметовой оболочки в зоне роговичного разреза при вскрытой передней камере является технически сложным.

К недостаткам выполняемого хирургического подхода относятся:

1) относительно большая зона операционного вмешательства, следовательно, большая травматичность тканей, а также возможность образования в зоне разреза склеро-склеральных сращений, что может препятствовать оттоку внутриглазной жидкости;

2) формирование наружного лоскута склеры на 2/3 его толщины не позволяет получить оптимальную глубину декомпрессионной камеры, т.к. иссекаемый глубокий лоскут меньше 1/3 толщины склеры. Это также увеличивает вероятность образования склеро-склеральных сращений ложа операционной зоны и может быть причиной ретенции внутриглазной жидкости;

3) разрез конъюнктивы проецируется над зоной хирургического вмешательства, что может увеличивать вероятность склеро-конъюнктивальных сращений и уменьшать гипотензивный эффект операции.

Задачей предлагаемого изобретения является разработка безопасного и высокоэффективного способа комбинированного хирургического лечения открытоугольной глаукомы и катаракты.

Техническим результатом, достигаемым при использовании изобретения, является снижение операционных и послеоперационных осложнений (геморрагических, воспалительных, гипертензивных), ускорение процессов заживления, сокращение сроков реабилитации и получение высоких, стабильных зрительных функции в сочетании со стойким гипотензивным эффектом в отдаленном послеоперационном периоде.

Технический результат достигается тем, что в ходе комбинированного хирургического лечения открытоугольной глаукомы и катаракты с имплантацией интраокулярной линзы, включающего одномоментное проведение факоэмульсификации катаракты и непроникающей глубокой склерэктомии через единый клапанный самогерметизирующийся разрез склеры со вскрытием наружной стенки Шлеммого канала и обнажением десцеметовой оболочки, согласно изобретению первоначально выполняют передний круговой капсулорексис, затем производят разрез конъюнктивы по лимбу длиной 4 мм со смещением ее вверх и выполняют 4-миллиметровый разрез склеры на 1/3 ее толщины у лимба с образованием склерального козырька полуовальной формы длиной 2,5 мм и высотой 2,0 мм со «ступенькой» длиной 1,5 мм и последующим продолжением его в прозрачные слои роговицы по всей длине разреза склеры, после чего удаляют глубокие слои склеры соответственно размерам наружного козырька до внутренней стенки Шлеммого канала с прилегающей юкстаканаликулярной частью трабекулы и обнажением десцеметовой оболочки. Затем после проникновения в переднюю камеру проводят факоэмульсификацию с имплантацией ИОЛ и зону хирургического вмешательства, прикрывают смещенной интактной конъюнктивой с наложением у лимба погружного кисетного конъюнктивального шва.

Современное развитие одномоментной комбинированной хирургии глаукомы и катаракты предъявляет высокие требования к разрезам тканей и выполнению всех этапов вмешательства с обеспечением максимальной безопасности пациента. С этих позиций достоинством предлагаемого способа хирургического лечения открытоугольной глаукомы и катаракты с имплантацией интраокулярной линзы является то, что согласно изобретению первоначально выполняется передний круговой капсулорексис, т.к. для качественного его проведения и избежания операционных осложнений нужно создать необходимый уровень внутриглазного давления.

Конъюнктивальный разрез по лимбу длиной 4 мм с сохранением практически интактной конъюнктивы и теноновой оболочки позволяет уменьшить операционную травму, объем коагуляции эписклеральных сосудов и, следовательно, уменьшить уровень избыточного рубцевания и образования конъюнктивальных сращений в отдаленном послеоперационном периоде.

Выполнение 4-миллиметрового разреза склеры на 1/3 ее толщины у лимба с формированием склерального козырька полуовальной формы длиной 2,5 мм и высотой 2,0 мм позволяет создать оптимальные условия для образования глубокой декомпрессионной камеры, предотвратить образование склеро-склеральных сращений и обеспечить постоянный отток внутриглазной жидкости, что гарантирует стойкий гипотензивный эффект в отдаленном послеоперационном периоде.

Удаление глубоких слоев склеры соответственно размерам наружного козырька до внутренней стенки Шлеммого канала с прилегающей юкстаканаликулярной частью трабекулы и обнажением десцеметовой оболочки выполняется до вскрытия передней камеры, что позволяет провести их на изначальном уровне офтальмотонуса и получить адекватную оценку фильтрации внутриглазной жидкости.

Прикрытие смещенной интактной конъюнктивой зоны хирургического вмешательства способствует развитию вокруг склерального лоскута разлитой, стабильной фильтрационной подушки и исключает избыточные репаративные процессы, что позволяет получить стабильный отток внутриглазной жидкости и стойкий гипотензивный эффект в послеоперационном периоде.

Расположение погружного кисетного конъюнктивального шва у лимба, вне зоны склерального козырька предотвращает наружную фильтрацию, способствует формированию фильтрационной подушки наружное области возможного избыточного рубцевания, что в последующем также обеспечивает стойкий гипотензивный эффект в отдаленном послеоперационном периоде.

Способ поясняется чертежом, на котором схематично изображен передний отрезок глазного яблока с разрезом в форме полуовала расположенным в зоне хирургического вмешательства, где:

1 - роговица, 2 - склера, 3 - зрачок, 4 - разрез склеры, 5 - полуовальный козырек, 6 - «ступенька», 7 - тоннель, 8 - лимб, а - длина козырька, b - высота козырька.

Способ осуществляется следующим образом:

Под местной анестезией накладывается векорасширитель, верхняя прямая мышца берется на шов-держалку. Парацентезы роговицы выполняются в меридиане 10-ти и 2-х часов, в переднюю камеру глаза вводится мидриатик (к примеру, 0,1% раствор мезатона) и вискоэластик (к примеру, вискомед). Через парацентез методом кругового капсулорексиса вскрывается передняя капсула хрусталика. Разрез конъюнктивы длиной 4,0 мм проводится по лимбу, концентрично ему со смещением ее вверх. В верхней половине глазного яблока (меридиан 12 часов, место определяется вне зоны расположения сосудов-выпускников) у лимба проводится четырехмиллиметровый разрез склеры 4 на 1/3 ее толщины с формированием полуовального склерального козырька 5, длиной а - 2,5 мм, высотой b - 2,0 мм со «ступенькой» 6 длиной 1,5 мм. Следующим этапом формируется тоннель 7 ножом расслаивателем, проникая на 1,0-1,5 мм в прозрачные слои роговицы по длине всего разреза. Затем удаляются глубокие слои склеральной ткани заданной размерами поверхностного склерального лоскута, наружная стенка Шлеммого канала с прилегающей юкстаканаликулярной частью трабекулы и обнажением десцеметовой оболочки до получения видимой фильтрации внутриглазной жидкости. Проникновение в переднюю камеру глаза осуществляется под наружным склеральным лоскутом над зоной обнаженной десцеметовой оболочки с помощью копьевидного ножа. Проводится гидродиссекция и гидроделинеация хрусталика с последующим удалением его с помощью факоэмульсификатора. Остатки хрусталиковых масс выводятся с помощью ирригационно-аспирационной системы. В капсульный мешок имплантируется ИОЛ. Поверхностный лоскут склерального тоннеля укладывается на место. Интактная конъюнктива перемещается на зону хирургического вмешательства с наложением погружного кисетного конъюнктивального шва у лимба вне зоны последующего формирования фильтрационной подушки. Операция заканчивается введением раствора антибиотика субконъюнктивально.

Пример

Пациент: П.62 года.

Диагноз ОД - Открытоугольная глаукома 1-а стадии, незрелая осложненная катаракта.

Острота зрения до операции: 0,2 с - 1,0 cyl ax 165=0,4.

Офтальмометрия: 169 град. 46,50 дптр., 79 град. 47,50 дптр.

Топография: Р=25,3, С=0,09, F=1,51, P/C=111.

Поле зрения: сужение на 10 град. с носовой стороны, единичные абсолютные и относительные скотомы сверху и с носовой стороны.

Угол передней камеры - открыт, узкий, 20 град., пигментация 1-2 степени задней части трабекулярной зоны более выражена в нижнем сегменте глаза.

Длина глаза: 21,71 мм.

Пациентке была выполнена одномоментная комбинированная операция предложенным способом.

После местной анестезии и акинезии глазного яблока 2% раствором лидокаина наложен векорасширитель.

Первоначально выполнялся парацентез роговицы в меридиане 2-х часов, в переднюю камеру глаза вводился мидриатик (0,1% раствор мезатона) и вискоэластик (вискомед). Через парацентез инъекционной иглой был произведен передний круговой капсулорексис.

У лимба проведен разрез конъюнктивы длиной 4,0 мм. Следующим этапом у лимба выполнен тоннельный клапанный разрез склеры на 1/3 ее толщины длиной 4,0 мм с формированием полуовального склерального козырька размерами 2,5×2,0 мм со «ступенькой» длиной 1,5 мм и проникновением на 1,0-1,5 мм в прозрачные слои роговицы, по длине всего разреза. Затем осуществлялось удаление глубокого слоя склеральной ткани заданной размерами поверхностного склерального лоскута, наружной стенки Шлеммого канала и прилегающей юкстаканаликулярной части трабекулы с обнажением десцеметовой оболочки до получения видимой фильтрации внутриглазной жидкости.

Проникновение в переднюю камеру глаза осуществлялось под наружным склеральным лоскутом над зоной обнаженной десцеметовой оболочки с помощью копьевидного ножа. Проводилась гидродиссекция и гидроделинеация хрусталика с последующим удалением его с помощью факоэмульсификатора. В капсульный мешок имплантировалась заднекамерная эластичная ИОЛ модели Hanita оптической силой +21,0 дптр. Поверхностный лоскут склерального тоннеля укладывался на место. Затем в конечном этапе выполнялось перемещение интактной конъюнктивы на зону хирургического вмешательства с наложением погружного кисетного конъюнктивального шва 8/0 у лимба, вне зоны склерального козырька. Операция завершилась введением раствора гентамицина и дексазона субконъюнктивально.

Острота зрения без коррекции через 3 месяца после операции была равна 0,9 н/к.

Офтальмометрия: 135 град. 46,00 дптр., 45 град. 47,00 дптр. Топография: Р=15,90; С=0,38; F=2,23; P/C=42.

Поле зрения: сохраняются единичные относительные скотомы сверху и с носа.

Угол передней камеры - открыт, средней ширины 30 град., пигментация 1-2 степени задней части трабекулярной зоны более выражена в нижнем сегменте глаза. В верхнем сегменте хорошо видна зона хирургического вмешательства.

Полученные результаты позволяют сделать вывод об эффективности и безопасности метода.

Использование предлагаемого способа позволяет:

- уменьшить травматичность операционного вмешательства,

- уменьшить количество интра- и послеоперационных осложнений, (геморрагических, воспалительных, гипертензивных),

- значительно расширить показания к одномоментному вмешательству за счет интраоперационного компенсирования ВГД,

- повысить эффективность операции путем ускорения процессов заживления,

- получить стойкий гипотензивный эффект и высокие стабильные зрительные функции в отдаленном послеоперационном периоде,

- ускорить процесс социальной и зрительной реабилитации пациентов.

По предложенному способу было прооперировано 25 пациентов. У всех больных характерно было неосложненное течение операции с быстрым восстановлением зрительных функции, компенсацией внутриглазного давления без антиглаукоматозных препаратов и сохранностью полей зрения в послеоперационном периоде.

Способ комбинированного хирургического лечения открытоугольной глаукомы и катаракты с имплантацией интраокулярной линзы, включающий одномоментное проведение факоэмульсификации катаракты и непроникающей глубокой склерэктомии через клапанный, самогерметизирующийся разрез склеры со вскрытием наружной стенки Шлеммого канала и обнажением десцеметовой оболочки, отличающийся тем, что первоначально выполняют передний круговой капсулорексис, затем разрез конъюнктивы по лимбу длиной 4 мм со смещением ее вверх и производят четырехмиллиметровый разрез склеры на 1/3 ее толщины у лимба с формированием склерального козырька полуовальной формы длиной 2,5 мм и высотой 2,0 мм со «ступенькой» длиной 1,5 мм и последующим продолжением разреза в прозрачные слои роговицы по всей его длине, после чего удаляют глубокие слои склеры соответственно размерам наружного козырька до внутренней стенки Шлеммого канала с прилегающей юкстаканаликулярной частью трабекулы и обнажением десцеметовой оболочки, затем после проникновения в переднюю камеру производят факоэмульсификацию с имплантацией ИОЛ и зону хирургического вмешательства прикрывают смещенной интактной конъюнктивой с наложением у лимба погружного кисетного конъюнктивального шва.