Способ определения ретенции во время экстракции катаракты у больных с открытоугольной глаукомой
Владельцы патента RU 2297172:
Введенский Андрей Станиславович (RU)
Юсеф Наим Юсеф (RU)
Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и предназначено для определения ретенции внутриглазной жидкости во время экстракции катаракты у больных с открытоугольной глаукомой. Интраоперационно гониоскопически определяют ретроградное заполнение шлеммова канала кровью после удаления катаракты перед этапом введения жидкости в переднюю камеру глаза для повышения внутриглазного давления. Возможны три случая. В первом случае наблюдается отсутствие крови в просвете шлеммова канала - диагностируют непроходимость интрасклеральных путей оттока внутриглазной жидкости или сочетание интрасклеральной и трабекулярной непроходимости. Во втором случае наблюдается кровь в просвете шлеммова канала в виде неравномерно окрашенных сегментов с тенденцией к слиянию - диагностируют частичную непроходимость интрасклеральных путей оттока внутриглазной жидкости или сочетание частичной интрасклеральной и частичной трабекулярной непроходимости. При этом после введения жидкости в переднюю камеру повторно проводят гониоскопическое обследование шлеммова канала. Если наблюдается уменьшение окрашивания шлеммова канала кровью, то диагностируют сочетание частичной интрасклеральной и частичной трабекулярной непроходимости, а при отсутствии крови диагностируют наличие проходимости трабекулярного аппарата. В третьем случае при наблюдении заполнения шлеммова канала кровью по всей окружности в виде гомогенной линии перед этапом повышения внутриглазного давления диагностируют полную проходимость интрасклеральных путей оттока внутриглазной жидкости. При этом после введения жидкости в переднюю камеру повторно проводят гониоскопическое обследование шлеммова канала, и при отсутствии крови в шлеммовом канале при повторном обследовании диагностируют наличие проходимости трабекулярного аппарата. Способ основан на снижении офтальмотонуса во время операции экстракции катаракты, которое создает рефлюкс крови из эпи- и интрасклеральных вен в просвет шлеммова канала. Данная методика позволяет надежно и просто определить патогенез ретенции внутриглазной жидкости во время операции по уровню и характеру заполнения шлеммова канала кровью без необходимости создания отрицательного давления. 3 ил.
Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для интраоперационной диагностики ретенции у больных при сочетании катаракты и открытоугольной глаукомы.
Известно, что существует непрерывный ток жидкости из задней камеры глаза в переднюю, а затем через угол передней камеры за пределы глаза. Его основной движущей силой является разность давлений в полости глаза и шлеммовом канале, а также превышение давления в шлеммовом канале в эпи- и интрасклеральных венозных сосудах.
Таким образом, в обычных условиях кровь не поступает в шлеммов канал, поэтому для ее поступления необходимо снизить офтальмотонус или повысить давление в венах переднего отдела глаза. Для этой цели предлагались различные методики: пункция передней камеры глаза, снижение офтальмотонуса за счет компрессии офтальмодинамометром, осуществляемой прикладыванием присасывающей чашки типа «Kukan», повышение венозного давления путем сдавления яремных вен шеи (Kronfeld P.C. - "Arch. Ophthal.", 1949, v.41, р.393-405; Потапова А.П. - В кн. Материалы к 1-й Итоговой научно-практической конференции офтальмологов г. Москвы, М., 1965, с.49-50). Данные способы причиняли пациентам значительные неудобства.
Известно проведение исследования ретроградного заполнения шлеммова канала кровью с использованием модели гониолинзы для вакуум-компрессии в виде косоу сеченного цилиндра (Алексеев Б.Н., Каретникова Т.И. «Вестник офтальмологии, М., 1976, №1, с.12-14). Для осуществления данной диагностической манипуляции под контролем щелевой лампы гониолинза устанавливалась вогнутой поверхностью на роговую оболочку. Через трубочку линза соединялась с прибором, создающим вакуум. При достижении отрицательного давления происходило пережатие эписклеральных сосудов, в результате чего давление в них поднималось, и кровь ретроградно поступала в шлеммов канал. Однако эта манипуляция проводилась в эксперименте, и каких-либо диагностических параметров, имеющих клиническую ценность, выявлено не было.
В качестве ближайшего аналога предлагаемого способа можно рассматривать способ гониоскопического исследования шлеммова канала при сочетании катаракты и открытоугольной глаукомы (RU 94028945 А, 27.08.1996). Известный способ включает гониоскопическое исследование заполнения шлеммова канала до и после операции экстракции катаракты. При этом диагностические находки представляли собой следующее: открытый угол передней камеры, усиление пигментации, заполнение шлеммова канала глыбками пигмента.
Таким образом, при анализе уровня техники выявлено, что ни в одном из вышеуказанных способов, включая ближайший аналог, не проводят интраоперационное определение ретроградного заполнения шлеммова канала кровью при операции экстракции катаракты у больных с открытоугольной глаукомой. И тем более, нет никаких указаний относительно возможности суждения о патогенезе ретенции по уровню и характеру заполнения шлеммова канала при данном оперативном вмешательстве. Следовательно, интраоперационное определение ретроградного заполнения шлеммова канала кровью, основанное на снижении офтальмотонуса в ходе операции экстракции катаракты, создающем возможность рефлюкса крови из эпи- и интрасклеральных венозных сосудов в просвет шлеммова канала, осуществлено впервые.
Технический результат, достигаемый изобретением, состоит в надежности и простоте определения патогенеза ретенции по уровню и характеру заполнения шлеммова канала, без создания отрицательного давления, и при отсутствии необходимости в анестезии и дополнительном оборудовании.
Указанный технический результат достигается тем, что при проведении операции экстракции катаракты, перед этапом повышения уровня внутриглазного давления введением жидкости в переднюю камеру глаза, гониоскопически интраоперационно определяют ретроградное заполнение шлеммова канала кровью, по уровню и характеру его заполнения определяют патогенез ретенции, причем в случае гониоскопического наблюдения отсутствия крови в просвете шлеммова канала диагностируют непроходимость интрасклеральных путей оттока внутриглазной жидкости или сочетание интрасклеральной и трабекулярной непроходимости; в случае гониоскопического наблюдения крови в просвете шлеммова канала в виде неравномерно окрашенных сегментов с тенденцией к слиянию диагностируют частичную проходимость интрасклеральных путей оттока внутриглазной жидкости или сочетание частичной интрасклеральной и частичной трабекулярной непроходимости; при гониоскопическом наблюдении заполнения шлеммова канала по всей окружности в виде гомогенной линии диагностируют полную проходимость интрасклеральных путей оттока внутриглазной жидкости; а в случае, если гониоскопическое наблюдение перед введением жидкости в переднюю камеру глаза выявило наличие крови в просвете шлеммова канала в виде неравномерно окрашенных сегментов с тенденцией к слиянию, дополнительно после экстракции катаракты и повышения уровня внутриглазного давления введением жидкости в переднюю камеру глаза повторно проводят гониоскопическое обследование шлеммова канала, причем при уменьшении окрашивания кровью шлеммова канала диагностируют сочетание частичной интрасклеральной и частичной трабекулярной непроходимости; если гониоскопическое наблюдение перед введением жидкости в переднюю камеру глаза выявило наличие крови в просвете шлеммова канала в виде неравномерно окрашенных сегментов с тенденцией к слиянию, либо - по всей окружности шлеммова канала в виде гомогенной линии, дополнительно после экстракции катаракты и повышения уровня внутриглазного давления введением жидкости в переднюю камеру глаза повторно проводят гониоскопическое обследование шлеммова канала, причем при отсутствии крови в шлеммовом канале диагностируют наличие проходимости трабекулярного аппарата.
Способ осуществляется следующим образом. Пациенту с сочетанием катаракты и открытоугольной глаукомы производят операцию экстракции катаракты одним из традиционных способов, либо методом факоэмульсификации. Во время операции экстракции катаракты, перед этапом повышения уровня внутриглазного давления введением жидкости в переднюю камеру глаза, на роговицу пациента под контролем операционного микроскопа устанавливают гониоскоп «Goldman» или «van Beuningen», и гониоскопически интраоперационно определяют ретроградное заполнение шлеммова канала кровью. При этом патогенез ретенции по уровню и характеру его заполнения определяют следующим образом. При гониоскопическом наблюдении отсутствия крови в просвете шлеммова канала диагностируют непроходимость интрасклеральных путей оттока внутриглазной жидкости или сочетание интрасклеральной и трабекулярной непроходимости. В случае гониоскопического наблюдения крови в просвете шлеммова канала в виде неравномерно окрашенных сегментов с тенденцией к слиянию диагностируют частичную проходимость интрасклеральных путей оттока внутриглазной жидкости или сочетание частичной интрасклеральной и частичной трабекулярной непроходимости. При гониоскопическом наблюдении заполнения шлеммова канала по всей окружности в виде гомогенной линии диагностируют полную проходимость интрасклеральных путей оттока внутриглазной жидкости.
В случае, если гониоскопическое наблюдение перед введением жидкости в переднюю камеру глаза выявило наличие крови в просвете шлеммова канала в виде неравномерно окрашенных сегментов с тенденцией к слиянию, дополнительно после экстракции катаракты и повышения уровня внутриглазного давления введением жидкости в переднюю камеру глаза повторно проводят гониоскопическое обследование шлеммова канала, причем при уменьшении окрашивания кровью шлеммова канала диагностируют сочетание частичной интрасклеральной и частичной трабекулярной непроходимости. Если гониоскопическое наблюдение перед введением жидкости в переднюю камеру глаза выявило наличие крови в просвете шлеммова канала в виде неравномерно окрашенных сегментов с тенденцией к слиянию, либо - по всей окружности шлеммова канала в виде гомогенной линии, дополнительно после экстракции катаракты и повышения уровня внутриглазного давления введением жидкости в переднюю камеру глаза также повторно проводят гониоскопическое обследование шлеммова канала, причем при отсутствии крови в шлеммовом канале диагностируют наличие проходимости трабекулярного аппарата.
Заявляемый способ поясняется чертежами, на которых представлена гониоскопическая картина шлеммова канала, где на фиг.1 - отсутствие заполнения кровью шлеммова канала (1 - роговица; 2 - шлеммов канал, не заполненный кровью; 3 - радужка), на фиг.2 - заполнение шлеммова канала по всей окружности в виде гомогенной линии (1 - роговица; 2 - шлеммов канал, равномерно заполненный кровью; 3 - радужка), на фиг.3 - заполнение шлеммова канала в виде неравномерно окрашенных сегментов с тенденцией к слиянию (1 - роговица; 2 - шлеммов канал, частично заполненный кровью; 3 - радужка).
Изобретение поясняется следующими примерами.
1. Пациентка Н., 1935 г.р. Диагноз: OD - зрелая возрастная катаракта, открытоугольная II-III В глаукома, OS - зрелая катаракта, открытоугольная IV А глаукома.
Vis OD движение рук у лица н/к.
Vis OS счет пальцев у лица.
ВГД (по Маклакову) OD 31 мм рт.ст. OS 28 мм рт.ст
При электронном тонографическом исследовании
| OD | OS | |
| Истинное внутриглазное давление (Ро) | 28.9 | 23.8 |
| Коэффициент легкости оттока (С) | 0.05 | 0.04 |
| Минутный объем камерной влаги (F) | 0.95 | 0.61 |
| Коэффициент Беккера | 579 | 585 |
Произведена экстракция катаракты методом факоэмульсификации на OD по стандартной методике. При проведении факоэмульсификации, после удаления катаракты, на фоне операционной гипотензии, перед этапом повышения уровня внутриглазного давления введением жидкости в переднюю камеру глаза, гониоскопически проведено исследование угла передней камеры глаза с целью оценки симптома ретроградного заполнения кровью шлеммова канала. Выявлено отсутствие заполнения шлеммова канала кровью. Диагностирована непроходимость интрасклеральных путей оттока внутриглазной жидкости или сочетание интрасклеральной и трабекулярной непроходимости.
При обследовании через 1.5 месяца после операции
Vis OD 0.7-0.8 н/к.
Vis OS счет пальцев у лица.
ВГД (по Маклакову) OD 20 мм рт.ст. OS 28 мм рт.ст.
При электронном тонографическом исследовании
| OD | OS | |
| Истинное внутриглазное давление (Ро) | 14.5 | 23.8 |
| Коэффициент легкости оттока (С) | 0.26 | 0.04 |
| Минутный объем камерной влаги (F) | 1.19 | 0.61 |
| Коэффициент Беккера | 56 | 585 |
2. Пациент Б., 1922 г.р., Диагноз: OD - начальная катаракта, открытоугольная I-II В глаукома. OS - начальная катаракта, открытоугольная I А глаукома.
Vis OD 0.06 sph-3.0=0.1.
Vis OS 0.2 sph-2.0=0.9.
ВГД (по Маклакову) OD 27 мм рт.ст. OS 20 мм рт.ст.
При электронном тонографическом исследовании
| OD | OS | |
| Истинное внутриглазное давление (Ро) | 22.2 | 15.8 |
| Коэффициент легкости оттока (С) | 0.13 | 0.21 |
| Минутный объем камерной влаги (F) | 1.61 | 1.23 |
| Коэффициент Беккера | 172 | 76 |
Произведена экстракция катаракты традиционным способом на OD по стандартной методике. При проведении операции, после удаления катаракты, на фоне операционной гипотензии, перед этапом повышения уровня внутриглазного давления введением жидкости в переднюю камеру глаза, гониоскопически проведено исследование угла передней камеры глаза с целью оценки симптома ретроградного заполнения кровью шлеммова канала. Шлеммов канал заполнен кровью неравномерно. В назальном, нижнем и височном отделе имеет вид «бус» с тенденцией к слиянию. В верхнем отделе шлеммов канал без признаков заполнения кровью. Диагностирована частичная проходимость интрасклеральных путей оттока внутриглазной жидкости или сочетание частичной интрасклеральной и частичной трабекулярной непроходимости.
При повторном гониоскопическом исследовании шлеммова канала после экстракции катаракты и повышения уровня внутриглазного давления за счет введения жидкости в переднюю камеру глаза отмечалось уменьшение его окрашивания кровью, что говорило о сочетании частичной интрасклеральной и частичной трабекулярной непроходимости.
При обследовании через 1.5 месяца после операции
Vis OD 0.5 sph-0.5 cyl-0.5 ax 40=0.8.
Vis OS 0.2 sph-2.0=0.9.
ВГД (по Маклакову) OD 22 мм рт.ст.OS 20 мм рт.ст.
При электронном тонографическом исследовании
| OD | OS | |
| Истинное внутриглазное давление (Ро) | 17.6 | 15.8 |
| Коэффициент легкости оттока (С) | 0.22 | 0.21 |
| Минутный объем камерной влаги (F) | 1.61 | 1.23 |
| Коэффициент Беккера | 88 | 76 |
3. Пациент Т., 1931 г.р. Диагноз: ОИ - начальная катаракта, открытоугольная I В глаукома.
Vis OD 0.06 sph-5.0=0.1.
Vis OS 0.4 sph-2.0=0.8.
ВГД (по Маклакову) OD 27 мм рт.ст. OS 21 мм рт.ст.
При электронном тонографическом исследовании
| OD | OS | |
| Истинное внутриглазное давление (Ро) | 20.6 | 16.3 |
| Коэффициент легкости оттока (С) | 0.13 | 0.21 |
| Минутный объем камерной влаги (F) | 1.37 | 1.23 |
| Коэффициент Беккера | 158 | 76 |
Произведена экстракция катаракты методом факоэмульсификации на OD по стандартной методике. При проведении факоэмульсификации, после удаления катаракты, на фоне операционной гипотензии, перед этапом повышения уровня внутриглазного давления введением жидкости в переднюю камеру глаза, гониоскопически проведено исследование угла передней камеры глаза с целью оценки симптома заполнения кровью шлеммова канала. Шлеммов канал заполнен кровью равномерно во всех отделах. Диагностирована полная проходимость интрасклеральных путей оттока внутриглазной жидкости.
Дополнительно после факоэмульсификации и повышения уровня внутриглазного давления за счет введения жидкости в переднюю камеру глаза, при гониоскопическом исследовании шлеммова канала отмечалось уменьшение его окрашивания кровью через 30 сек., далее - практически полное исчезновение окрашивания крови в шлеммовом канале, что свидетельствовало о наличии проходимости трабекулярного аппарата. При обследовании через 1.5 месяца после операции
Vis OD 0.7 cyl+0.75 ax 140=0.9.
Vis OS 0.4 sph-2.0=0.8.
ВГД (по Маклакову) OD 23 мм рт.ст. OS 21 мм рт.ст.
При электронном тонографическом исследовании
| OD | OS | |
| Истинное внутриглазное давление (Ро) | 18.0 | 16.3 |
| Коэффициент легкости оттока (С) | 0.16 | 0.21 |
| Минутный объем камерной влаги (F) | 1.17 | 1.23 |
| Коэффициент Беккера | 108 | 76 |
4. Пациент М., 1930 г.р. Диагноз: OD - начальная катаракта, открытоугольная I-II В глаукома. OS - начальная катаракта, открытоугольная I А глаукома.
Vis OD 0.06 sph-3.0=0.1.
Vis OS 0.2 sph-2.0=0.9.
ВГД (по Маклакову) OD 27 мм рт.ст. OS 20 мм рт.ст.
При электронном тонографическом исследовании
| OD | OS | |
| Истинное внутриглазное давление (Ро) | 22.2 | 15.8 |
| Коэффициент легкости оттока (С) | 0.13 | 0.21 |
| Минутный объем камерной влаги (F) | 1.61 | 1.23 |
| Коэффициент Беккера | 172 | 76 |
Произведена экстракция катаракты традиционным способом на OD по стандартной методике. При проведении операции, после удаления катаракты, на фоне операционной гипотензии, перед этапом повышения уровня внутриглазного давления введением жидкости в переднюю камеру глаза, гониоскопически проведено исследование угла передней камеры глаза с целью оценки симптома ретроградного заполнения кровью шлеммова канала. Шлеммов канал заполнен кровью неравномерно. В назальном, нижнем и височном отделе имеет вид «бус» с тенденцией к слиянию. В верхнем отделе шлеммов канал без признаков заполнения кровью. Диагностирована частичная проходимость интрасклеральных путей оттока внутриглазной жидкости или сочетание частичной интрасклеральной и частичной трабекулярной непроходимости.
Дополнительно после экстракции катаракты и повышения уровня внутриглазного давления за счет введения жидкости в переднюю камеру глаза, при гониоскопическом исследовании шлеммова канала отмечалось уменьшение его окрашивания кровью через 30 сек, далее - практически полное исчезновение окрашивания крови в шлеммовом канале, что свидетельствовало о восстановлении проходимости трабекулярного аппарата.
При обследовании через 1.5 месяца после операции
Vis OD 0.5 sph-0.5 cyl-0.5 ax 40=0.8.
Vis OS 0.2 sph-2.0=0.9.
ВГД (по Маклакову) OD 22 мм рт.ст. OS 20 мм рт.ст.
При электронном тонографическом исследовании
| OD | OS | |
| Истинное внутриглазное давление (Ро) | 17.6 | 15.8 |
| Коэффициент легкости оттока (С) | 0.22 | 0.21 |
| Минутный объем камерной влаги (F) | 1.61 | 1.23 |
| Коэффициент Беккера | 88 | 76 |
Таким образом, клинические исследования показали высокую эффективность, простоту и безопасность применения способа интраоперационной диагностики ретенции путем оценки заполнения кровью шлеммова канала.
Способ определения ретенции внутриглазной жидкости во время экстракции катаракты у больных с открытоугольной глаукомой, заключающийся в том, что при проведении операции после удаления катаракты, перед этапом повышения внутриглазного давления введением жидкости в переднюю камеру глаза гониоскопически интраоперационно определяют ретроградное заполнение шлеммова канала кровью, и при этом в случае гониоскопического наблюдения отсутствия крови в просвете шлеммова канала диагностируют непроходимость интрасклеральных путей оттока внутриглазной жидкости или сочетание интрасклеральной и трабекулярной непроходимости; в случае гониоскопического наблюдения крови в просвете шлеммова канала в виде неравномерно окрашенных сегментов с тенденцией к слиянию диагностируют частичную непроходимость интрасклеральных путей оттока внутриглазной жидкости или сочетание частичной интрасклеральной и частичной трабекулярной непроходимости, при этом дополнительно после повышения уровня внутриглазного давления введением жидкости в переднюю камеру повторно проводят гониоскопическое обследование шлеммова канала и при уменьшении окрашивания кровью шлеммова канала диагностируют сочетание частичной интрасклеральной и частичной трабекулярной непроходимости, а при отсутствии крови в шлеммовом канале при повторном обследовании диагностируют наличие проходимости трабекулярного аппарата; при гониоскопическом наблюдении заполнения шлеммова канала кровью по всей окружности в виде гомогенной линии перед этапом повышения внутриглазного давления диагностируют полную проходимость интрасклеральных путей оттока внутриглазной жидкости, при этом дополнительно после повышения уровня внутриглазного давления введением жидкости в переднюю камеру повторно проводят гониоскопическое обследование шлеммова канала и при отсутствии крови в шлеммовом канале при повторном обследовании диагностируют наличие проходимости трабекулярного аппарата.
