Способ профилактики отторжения трансплантата после сквозной кератопластики у детей в группе риска

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для профилактики отторжения трансплантата после сквозной кератопластики (СК) у детей в группе высокого риска. С первого послеоперационного дня перорально вводят циклоспорин в разовой дозе 2 мг/кг веса и метипред - 0,5 мк/кг веса один раз в сутки в течение 6-12 месяцев. Сочетание такого режима введения и доз препаратов позволяет снизить частоту отторжения трансплантата и его помутнения после СК у детей в группе высокого риска, в которой ранее отказывались от СК, а также позволяет снизить токсичность циклоспорина и метипреда.

 

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для снижения частоты отторжения трансплантата после сквозной кератопластики у детей в группе высокого риска.

Сквозная кератопластика была и остается единственно эффективным способом лечения многочисленных и разнообразных помутнений роговицы в детском возрасте, на долю которых приходится существенная доля случаев детской слепоты и слабовидения.

Функциональный результат пересадки роговицы, как известно, напрямую определяется характером биологической реакции на донорскую ткань. В общей массе наблюдений в течение первого года после операции прозрачно приживают от 60 до 75% трансплантатов, при этом каждый третий случай несостоятельности обязан реакции отторжения. В группе высокого риска (повторная кератопластика, лимбокератопластика или пересадка в васкуляризованное ложе) частота несостоятельных трансплантатов составляет от 75% до 90%, и на долю реакции отторжения приходится уже 2/3 всех неудач [Hill J.C. Systemic cyclosporine in high-risk keratoplasty: long-term results. // Eye. - 1995. - Vol.9. - p.422-428].

Уровень техники. Отторжение легче предупредить, чем вылечить. Правомочность подобной постановки вопроса давно уже ни у кого не вызывает сомнения. Все дискуссии посвящены, в основном, выбору более действенного и/или менее токсичного способа. В современном арсенале офтальмохирургии есть следующие средства профилактики отторжения трансплантата.

Известен способ профилактики отторжения трансплантата на основе тканевого типирования. Он основан на подборе пары донор-реципиент по антигенам системы HLA. При этом операции предшествует иммуногистохимические исследования, по результатам которых реципиенту из донорского банка выбирают роговицу со схожим антигенным набором. В самом первом полномасштабном клиническом испытании этого способа [D'Amaro J., Volker-Dieben H.M., Kruit P.J. et all. HLA matching and other factors in corneal transplantation; a single centre experience with more than 1800 consecutive transplants in 15 years. In: Proceedings of the X1 international histocompatabilty workshop conference. Ed. by Tsuji K., Aizawa M., Sasazuki T. - Vol.II. - Oxford University Press, Oxford. - 1992. - p.478-479] авторы добились у 80% реципиентов в группе высокого риска прозрачного приживления донорской роговицы в течение 15 лет.

Дальнейшие исследования, однако, дали противоречивые результаты, и в настоящее время целесообразность этой процедуры ставится под сомнение [Vail A. Gore S.M., Bradley B.A. et all. Influence of donor and histocompatibility factors on corneal graft outcome. // Transplantation. - 1994. - Vol.58. - p.1210-1216; Waldock A. Corneal transplantation: how successful are we? // Br. J. Ophthalmol. - 2000 - Vol.84. - p.813-815]. Помимо весьма спорной эффективности, широкое применение тканевого типирования сдерживается высокими временными и финансовыми затратами. На подбор пары донор/реципиент по детерминантам HLA уходит, как правило, несколько дней. Жизнеспособность донорского эндотелия в ожидании результатов исследования страдает настолько, что последующая его пересадка оказывается зачастую обреченной на неудачу уже по другим, чисто биологическим причинам.

Известен способ профилактики отторжения трансплантата с помощью местного применения глюкокортикоидов. Золотым стандартом профилактики отторжения трансплантата в группе риска считаются кортикостероиды. Все сомнения в целесообразности типирования в группе высокого риска, к примеру, порождены тем обстоятельством, что аналогичные результаты могут быть достигнуты быстрее и дешевле - с помощью одних только кортикостероидов.

В соответствии со схемой, разработанной в рамках Collaborative Cotneal Transplantation Studies [Vail A., Gore S.M., Bradley B.A., at all. On behalf of Corneal Transplant Follow-up Study Collaborators. Corneal graft survival and visual outcome: a multicenter study. // Ophthalmol. - 1993. - Vol.101 - p.120-127], 1-ую неделю после операции 1% раствор преднизолона закапывают в глаз каждые 2 часа, 2-ую неделю - каждые 4 часа, с 3-й до 10-ой недели - каждые 6 часов; далее дозу постепенно уменьшают и доводят ее к концу года до 1 капли в день. Такая терапия позволяет сохранить прозрачность трансплантатов по разным данным у 35-60% пациентов группы риска.

Вместе с тем, длительное местное применение глюкокортикоидов приводит к подавлению эпителизации трансплантата, способствует появлению эрозий роговицы, их скорому изъязвлению и инфицированию. Еще одним типичным осложнением такой терапии является исподволь развивающаяся стероидная глаукома, неминуемо приводящая к несостоятельности трансплантата и в отсутствие реакции отторжения.

Известен способ профилактики отторжения трансплантата с помощью системного применения глюкокортикоидов [Hill J.C. Immunosuppression in corneal transplantation.// Eye. - 1995. - Vol.9. - p.247-253]. К назначению глюкокортикоидов внутрь прибегают обычно в тех случаях, когда прозрачному приживлению трансплантата угрожает сопутствующее системное заболевание: инфекционно-аллергический склерит и увеит, атопический склерокератит, ревматоидный артрит или волчанка с глазными проявлениями. Местное применение глюкокортикоидов в этих случаях считается заведомо неэффективным.

Назначают метипред в таблетках в дозе 0,5-1 мг/кг веса на однократный прием утром на протяжении 6-12 месяцев. Далее суточную дозу метипреда уменьшают по 1 мг каждые 2-3 недели, до полной ее отмены к 12-18 месяцу после операции (если только глюкокортикоидная терапия не носит хронического характера).

При системном назначении глюкокортикоидов всегда приходится выбирать между желанием сохранить трансплантат прозрачным и риском вызвать такой терапией серьезные осложнения. Последние включают в себя сахарный диабет, остеопороз, язву желудка, суперинфекцию, нарушение роста, миастению и прочее. Ввиду серьезности всех этих осложнений системное назначение глюкокортикоидов у детей ограничено.

Известен также способ профилактики отторжения трансплантата, включающий системное применение циклоспорина у взрослых. В свое время циклоспорин А - мощный иммунодепрессант из группы макролидных антибиотиков - революционизировал практику органной трансплантологии, существенно снизив частоту отторжения почек, сердца и печени. Аналогичные результаты ожидались и от его применения при кератопластике. Подобные ожидания, по большей части, не оправдались.

Системное назначение циклоспорина (4-4,5 мг/кг/сутки) на протяжении 1 года после пересадки роговицы пациентам с высоким риском отторжения радикально снижает частоту несостоятельности трансплантата - до 5-7% [Майчук Д.Ю., Мороз З.И. Циклоспорин при кератопластике. // Офтальмохирургия. - 1996. - №4. - с.56-63]. В группе кератоконуса, в которой традиционно не проводится никакой профилактики отторжения (за ненадобностью), выживаемость трансплантатов не намного выше этого уровня.

Системному применению циклоспорина, однако, сопутствуют частые и тяжелые токсические реакции, которые в 10-45% случаев принимают форму злокачественной артериальной гипертензии, нефропатии или гепатита [Poon А.С., Forbes J.E., Dart J.K. Systemic cyclosporin A in high risk penetrating keratoplasties: a case-control study. // Br. J. Ophthalmol. - 2001. - Vol.85, N12. - p.1464-1469]. Длительное применение циклоспорина возможно только у исходно здоровых пациентов и при тщательном контроле их соматического состояния. Кроме того, из-за весьма переменчивой фармакокинетики препарата постоянно приходится следить за уровнем циклоспорина в крови, подбирая каждому пациенту его оптимальную дозу. Такой лабораторный мониторинг весьма трудозатратен и дорогостоящ [Reinhard Т., Sundmacher R., Heering P. Systemic cyclosporin A in high risk keratoplasties. // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. - 1996. - Vol.234. - p.115-121]. Высокая токсичность препарата и необходимость постоянно контролировать его уровень в крови пациента существенно ограничивают возможность применения этого высоко эффективного иммунодепрессора у детей.

Попытки снизить токсичность препарата за счет его местного назначения оказались неудачными. Проблема заключается в низкой липофильности циклоспорина и, соответственно, малой его проницаемости через эпителиальный барьер роговицы. Биодоступность циклоспорина резко возрастает при его растворении в оливковом масле, но тогда он проникает и в системный кровоток - причем в концентрации, приближающейся к терапевтической. Соответственно, возрастает угроза нефро- и гепатотоксичных осложнений.

РАСКРЫТИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ

Задачей изобретения является разработка такого способа профилактики отторжения трансплантата, который позволил бы использовать известные иммуносупрессоры у детей.

В клинической практике широко распространен метод комбинирования препаратов одной направленности, но разного механизма действия. Такая комбинация дает эффект потенцирования, когда доза препаратов снижается, а их терапевтический эффект суммируется. Побочное действие, при этом, уменьшается (в силу его вполне определенной дозозависимости). На этом принципе построены современная внутривенная анестезия, антибактериальная терапия тяжелой инфекции, химиотерапия злокачественных новообразований, схемы лечения гипертонической болезни.

Для профилактики отторжения трансплантата у детей в группе высокого риска мы предложили комбинировать 2 известных иммуносупрессивных препарата, обладающих разным механизмом действия. В такой комбинации терапевтический эффект препаратов потенцируется, а частота и тяжесть побочных, токсических реакций - за счет уменьшения дозы препаратов - снижается.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является значительное снижение частоты отторжения трансплантата после сквозной кератопластики у детей в группе высокого риска.

Технический результат достигается за счет комбинации 2 разных иммуносупрессоров и их введения в определенных режимах и дозах. Циклоспорин и метипред, как известно, воздействуют на разные звенья иммунной системы. Метипред подавляет, в основном, пролиферацию иммунокомпетентных клеток и сосудистую проницаемость, обрывая иммунные реакции в самом их начале. Циклоспорин же воздействует преимущественно на Т-хелперы, угнетая высвобождение ими интерлейкинов и других факторов хемотаксиса в стадии уже запущенного иммунного конфликта. При комбинации этих препаратов их терапевтическое действие потенцируется, так что появляется возможность использовать субтерапевтические дозы, не причиняя ущерб основному эффекту. Снижение дозировки, в свою очередь, нивелирует побочные действия препаратов.

Таким образом, имеется возможность безопасного применения этих препаратов у детей в результате снижения их общей токсичности и сохранения иммуносупрессивного эффекта.

ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ

Способ осуществляется следующим образом: пациентам, отнесенным к группе высокого риска, с первого дня после операции назначают циклоспорин А (препарат Сандиммун производства фирмы Sandoz, Швейцария) в капсулах или в виде раствора перорально из расчета 2 мг/кг веса и метипред в таблетках перорально из расчета 0,5 мг/кг веса на один прием в день. На этом фоне раз в 2 недели проводят общий и биохимический анализ крови и общий анализ мочи в поисках признаков нефропатии, диабета или гепатопатии. В отсутствие клинических и лабораторных признаков интоксикации (стойкого повышения АД, по меньшей мере, 2-кратного превышения нормального уровня креатинина, мочевины, билирубина и/или трансаминаз в крови, стабильной гипергликемии, протеинурии более 0,5 г/л, выраженной лейкопении) терапию в указанных выше дозировках продолжают в течение 6-12 месяцев. При появлении признаков клинических или лабораторных интоксикаций терапию немедленно прекращают и переходят на местное применение глюкокортикоидов по схеме CCTS.

Применение иммуносупрессивных средств для профилактики реакции отторжения трансплантата в группе риска имеет давнюю историю и богатую клиническую практику. Такая практика исходит из классического представления о том, что в основе реакции отторжения трансплантата лежат иммунные механизмы: распознание чужеродной роговицы моноцитами реципиента, передача антигенной информации Т-лимфоцитам, их сенсибилизация и пролиферация, затем миграция к донорской ткани и ее активное разрушение.

В нашей практике при назначении внутрь малых, субтерапевтических доз циклоспорина в комбинации с метипредом в группе детей с высоким риском отторжения в срок от 6 до 12 месяцев после операции 5 из 8 трансплантатов остались прозрачными и еще 2 - полупрозрачными. Ни у одного из пациентов за все время наблюдения не было клинических проявлений интоксикации или сколько-нибудь существенных отклонений биохимического и гематологического состава крови. В контрольной группе, в которой профилактика отторжения трансплантата заключалась в местном применении дексаметазона по схеме CCTS, из 7 трансплантатов помутнели 4.

Пример. Больной Г., 11 лет, ИБ №302, диагноз: OD Щелочной ожог роговицы (03.1998), тотальное помутнение роговицы, неоваскуляризация роговицы IV ст. по Mohan. Острота зрения - правильная светопроекция. OS - без патологии. Масса тела 52 кг. Соматически практически здоров.

20.06.1999 под общим обезболиванием произведена сквозная субтотальная кератопластика на правом глазу по поводу ожогового помутнения роговицы. Диаметр трансплантата 7,5 мм, укреплен в ложе реципиента непрерывным обвивным швом в сочетании с 5 узловыми швами. В качестве донорского материала использована свежая кадаверная роговица, деэпителизированная непосредственно перед операцией.

С 1-ых суток после операции назначен циклоспорин 100 мг и метипред 25 мг однократно в сутки перорально. Для профилактики инфекционных осложнений на протяжении первых 10 дней после операции назначен тобрекс по 1 капле в глаз 4 раза в сутки. Для стимуляции эпителизации трансплантата применяли витасик и актовегин по 1 капле в глаз 3 раза в день на протяжении первых 2 месяцев после операции.

Клинический осмотр глаза проводили еженедельно, биохимический и общий анализ крови и общий анализ мочи - ежемесячно.

Швы удалены через 6 месяцев после операции. С этого же срока дозу циклоспорина и метипреда начали планово уменьшать, к 8-му месяцу после операции терапию прекратили в связи с наметившимся повышением уровня креатинина и мочевины крови. Азотемия разрешилась спонтанно к следующему исследованию, через 1 месяц.

Последний осмотр - в марте 2005 года. Трансплантат прозрачный, острота зрения с коррекцией 0,6.

Таким образом, предложенный способ позволяет добиться выраженного снижения частоты отторжения трансплантата у детей в группе высокого риска.

Способ профилактики отторжения трансплантата после сквозной кератопластики у детей в группе высокого риска, включающий введение циклоспорина в разовой дозе 2 мг/кг веса и метипреда - 0,5 мк/кг веса перорально один раз в сутки с первого послеоперационного дня в течение 6-12 месяцев.