Способ лечения туберкулеза органов дыхания

Изобретение относится к медицине, а именно к фтизиатрии, и может быть использовано при лечении деструктивных форм туберкулеза легких. Для этого осуществляют сочетанное пероральное и ректальное введение химиопрепаратов. При этом перорально вводят этамбутол 1,2 г и пиразинамид 1,5 г. Для ректального введения используют смесь химиопрепаратов в виде ультраэмульсии, которую готовят не более чем за 1 час до введения. В состав смеси входят изониазид 10 мг/кг, рифампицин 600 мг, канамицин 1 г и лецитин 20 мл. Терапию проводят в интенсивной фазе лечения 5 раз в неделю до трех месяцев, в поддерживающей фазе 2 раза в неделю до закрытия полостей распада. Способ позволяет достичь быстрой регрессии туберкулезного процесса в легких, улучшить переносимость химиопрепаратов за счет их избирательной кумуляции в лимфатической системе легких и специфического режима введения данных химиопрепаратов. 1 табл.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к фтизиатрии.

В связи с ухудшением социально-экономической обстановки отмечается рост распространенных деструктивных казеозно-некротических форм туберкулеза легких среди впервые выявленных больных. Учитывая ограниченное число противотуберкулезных препаратов (ПТП), трудности их проникновения непосредственно в зону специфического воспаления, неуклонный рост лекарственной устойчивости к основным и резервным группам ПТП, а их набор ограничен, предоставляется возможность создания новых лекарственных форм, режимов, способов введения противотуберкулезных препаратов.

В настоящее время лечение больных туберкулезом проводится одномоментным приемом 4-5 препаратов, что нередко приводит к развитию целого ряда токсических реакций, в том числе гепатотоксических. Это затрудняет лечение, заставляет прерывать его, и порой отказываться от приема ПТП.

Наиболее близким к заявляемому изобретению по методической сущности и достигаемому эффекту является способ лечения больных туберкулезом легких с использованием водных растворов противотуберкулезных препаратов первого ряда (изониазида, стрептомицина, рифампицина), вводимых ректально [1] и внутривенно [2].

Несмотря на то что используют только легко растворимые в воде лекарства, тем не менее не обеспечивается избирательность накопления лекарств в легочной ткани и не достигается должного терапевтического эффекта. [3, 4, 5]

В предлагаемом нами способе достигнута возможность более высокой эффективности противотуберкулезной химиотерапии с использованием ультраэмульсии лецитина и комплекса противотуберкулезных препаратов (изониазида, рифампицина, канамицина), вводимых ректально. Данная лекарственная форма в отличие от водного раствора обладает выраженным лимфотропизмом.

Ключевым свойством ультраэмульсии на основе лецитина, вводимой ректально, является избирательная кумуляция в лимфатической системе легких, которая, в свою очередь, является основным местом локализации возбудителя туберкулеза [4].

Помимо разработанной лекарственной формы нами определен режим введения ультраэмульсии противотуберкулезных препаратов: изониазида 10 мг/кг, рифампицина 600 мг, канамицина 1 г и лецитина 20 мл, вводят ректально. В период интенсивной фазы лечения ультраэмульсия вводится 5 раз в неделю до трех месяцев, затем в поддерживающую фазу лечения - 2 раза в неделю до закрепления полученных результатов. Это позволяет повысить эффективность лечения, снизить токсическое действие ПТП на организм.

Способ осуществляют следующим образом. После установления диагноза туберкулеза легких и определения показаний и противопоказаний к выбранной схеме лечения ультраэмульсию, приготовленную ex tempore (не более чем за 1 час до введения), лецитина и комплекса противотуберкулезных препаратов: изониазида 10 мг/кг, рифампицина 600 мг, канамицина 1,0, вводят больному капельно в прямую кишку. В связи с отсутствием растворимых форм этамбутола и пиразинамида эти препараты назначают внутрь: этамбутол - утром за 30 минут до еды, пиразинамид - через 1 час после еды, за 1 час до введения ультраэмульсии. Лечение осуществляется больным деструктивным туберкулезом легких 5 раз в неделю в интенсивной фазе в течение 3 месяцев, далее - 2 раза в неделю в поддерживающей фазе (до ликвидации деструктивных изменений в легких).

Метод введения. В процедурном кабинете для ректального введения ПТП на кушетке пациент после предварительного утреннего естественного акта дефекации лежит на левом боку с прижатыми к животу коленями. В свободную ампулу прямой кишки вводят гибкий наконечник, предварительно смазанным вазелином, на глубину 20 см. Лекарственную смесь вводят струйно, объемом 50 мл, температурой 37°С, после чего больной лежит в этом положении течение 30 минут. Далее он пребывает в палате, и в течение полутора часов соблюдает постельный режим. Смесь хорошо удерживается в прямой кишке, нет послабляющего эффекта.

Пример.

Больной К. 45 лет, житель г.Новосибирска, официально не работает, доход средний, проживает один в однокомнатной квартире. Заболел остро, подъем температуры до 38°С, дискомфорт в правой половине грудной клетки, сухой кашель, общая слабость, потливость. Самостоятельно лечился жаропонижающими, отхаркивающими средствами. Через 2 недели обратился к врачу, после чего были выявлены изменения в легких. Получал амбулаторно в течение двух недель антибиотики широкого спектра действия (пенициллиновый ряд) без эффекта, клинико-рентгенологической динамики не получено. Больной направлен на консультацию к фтизиатру, где был заподозрен туберкулез легких. В противотуберкулезном диспансере в течение двух недель проводилось лечение: изониазид 0,6, рифампицин 0,45, пиразинамид 1,5 г per os; стрептомицин 1,0 внутримышечно 3 раза в неделю. Отмечено: плохая переносимость проводимой терапии в виде тошноты, рвоты, появление боли в правом подреберье. Направлен в ФГУ Новосибирский НИИ туберкулеза Росздрава для стационарного лечения.

В отделение терапии легочного туберкулеза ФГУ НИИ туберкулеза Росздрава поступил 29.11.04, предъявлял жалобы на общую слабость, температуру до 38°С в вечерние часы, сухой кашель, нарушение сна, похудение на 15 кг за 3 месяца.

Питание пониженное (рост 167 см, вес 55 кг), умеренная бледность кожных покровов. Частота дыхательных движений - 20 в минуту. Незначительное притупление перкуторного звука в верхних отделах справа, здесь же - дыхание ослабленное. Над остальными отделами легких - дыхание везикулярное. Пальпаторно - болезненность в правом подреберье. Тоны сердца - ясные, ритмичные. Пульс - 80 ударов в минуту. Артериальное давление - 110/60 миллиметров ртутного столба. В общем анализе крови - лейкоцитоз 12×10⁶, палочкоядерный сдвиг до 8%, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) - 50 мм/час. В биохимических анализах крови диспротеинемия: общий белок - 57 г/л, альбумины - 44,5%, α₁ - 6,3%, α₂ - 8,7%, β - 12,6%, γ - 25,3%. Функциональные пробы печени: АЛТ - 55 единиц, ACT - 68 единиц, билирубин общий 15 ммоль/л, прямой - 7 ммоль/л, фибриноген - 3,5 г/л. Сахар крови - 4,7 ммоль/л. В мокроте обнаружены микобактерии туберкулеза методом люминесцентной микроскопии (4-9 в поле зрения). При рентгенологическом исследовании от 30.11.04: справа, преимущественно в S_1,2 - инфильтрат очаговой структуры с наличием полости распада размером 2,5×2,7 см с инфильтрированными стенками.

На электрокардиограмме зарегистрированы признаки умеренных изменений миокарда. При спирографическом исследовании - начальные признаки нарушения бронхиальной проходимости.

Клинический диагноз: инфильтративный туберкулез верхней доли (S_1,2) в фазе распада и обсеменения, микобактерии туберкулеза (МБТ)+.

Начато лечение по предложенной нами схеме: изониазид 0,6, канамицин 1,0, рифампицин 0,6 в ультраэмульсии с лецитином 5 раз в неделю ректально совместно с приемом этамбутола 1,2 г, пиразинамида 1,5 г per os в те же дни приема. Переносимость была удовлетворительной.

На фоне химиотерапии симптомы интоксикации купированы через 3 недели, нормализация гемограммы: СОЭ (12 мм/ч), лейкоцитов (7,5×10⁶), (палочкоядерных нейтрофилов - 4%) и белковых фракций отмечено через 1,5 месяца. Нормализация уровня трансаминаз (ACT - 16 единиц, АЛТ - 20 единиц) через 2 месяца лечения. На рентгенологической картине отмечено уменьшение размеров полости распада (1,8×2,0 см) через месяц от начала лечения по данной методике и значительное рассасывание очагово-инфильтративных изменений через 2 месяца. Через 2,5 месяца констатировано прекращение бактериовыделения (методом посева). А через 4 месяца произошло закрытие полости распада очагом. Через 3 месяца больной переведен на поддерживающую фазу химиотерапии 2 раза в неделю приема противотуберкулезных препаратов в амбулаторном режиме. После 4,5 месяца стационарного лечения больной выписан под наблюдение фтизиатра по месту жительства.

Диагноз при выписке: инфильтративный туберкулез верхней доли (S_1,2) правого легкого в фазе рассасывания и уплотнения.

Трудности в излечении больного К. заключались в распространенности процесса в легких (очаговые изменения присутствовали по всему правому легочному полю с наличием полости распада). Наибольшую проблему в начале лечения (на диспансерном этапе) представляла неудовлетворительная переносимость препаратов (изониазид, рифампицин), принимаемых per os.

В ФГУ Новосибирского НИИ туберкулеза Росздрава данным способом, пролечено 22 впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких в возрасте от 18 до 59 лет, поступивших в отделение терапии легочного туберкулеза. Ежемесячно проводился клинико-рентгенологический и лабораторный контроль над динамикой лечения.

Результаты эффективности представлены в таблице

Показатели эффективности лечения	Количество больных	Средний срок
Абс.	Отн.
Прекращение бактериовыделения на терапевтическом этапе	21	95,5%	2,2 мес
Закрытие полости распада на терапевтическом этапе	19	86,8%	4,1 мес

Таким образом, предлагаемый способ лечения туберкулеза органов дыхания имеет следующие преимущества:

1. Данный способ является контролируемым методом лечения.

2. Способствует более быстрой регрессии туберкулезного процесса.

3. Повышает эффективность лечения.

4. Нивелирует токсическое влияние противотуберкулезных препаратов на организм.

5. Улучшает переносимость химиотерапии.

6. Предлагаемый метод может применяться в амбулаторной практике на этапе долечивания.

Источники информации

1. Гаврильев С.С., Линева З.Е., Винокурова М.К., Федорова О.Н. Значение метода ректального капельного введения антибактериальных препаратов в клинике туберкулеза легких // Актуальные вопросы лечения больных туберкулезом на современном этапе. Якутск 1990. - С.26-27.

2. Урсов И.Г., Боровинский А.И. Современная концепция ускоренного излечения больных деструктивным туберкулезом легких. - Новосибирск: Издательство Новосибирского университета, 1993. - 206 с.

3. Краснов В.А., Курунов Ю.Н., Параскун И.В., Свистельник А.В., Филимонов П.Н. Липосомальные формы противотуберкулезных препаратов в терапии экспериментального туберкулеза // Сборник тезисов докладов научной сессии сотрудников НМИ. - Новосибирск, 1995. - T.1. - С.145.

4. Курунов Ю.Н., Краснов В.А., Яковченко Н.Н., Свистельник А.В., Параскун И.В. Сравнительная эффективность липосомальных и свободных форм антибактериальных препаратов при различных способах лечения экспериментального туберкулеза // Сборник научных трудов Юбилейной научно-практической конференции. - Новосибирск, 1995. - С.286-288.

5. Свистельник А.В., Параскун И.В., Филимонов П.Н. Липосомальные формы противотуберкулезных препаратов в лимфотропной терапии экспериментального туберкулеза // Материалы 1-й Научной конференции ученых фтизиопульмонологов. "Туберкулез и неспецифические заболевания легких в исследованиях молодых ученых". - Москва, M.1995. - C.114-115.

Способ лечения туберкулеза органов дыхания, включающий введение химиопрепаратов, отличающийся тем, что в качестве химиопрепаратов используют этамбутол 1,2 г и пиразинамид 1,5 г, которые вводят перорально, при этом пероральное введение сочетают с ректальным введением смеси препаратов, состоящей из изониазида 10 мг/кг, рифампицина 600 мг, канамицина 1 г и лецитина 20 мл в виде ультраэмульсии, которую готовят не более, чем за 1 ч до введения, при этом химиопрепараты вводят в интенсивной фазе лечения 5 раз в неделю до трех месяцев, в поддерживающей фазе 2 раза в неделю до закрытия полостей распада.