Способ ранней диагностики глаукомы

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть использовано для ранней диагностики глаукомы. Определяют с помощью ретинальной томографии среднюю глубину экскавации зрительного нерва до и после создания функциональной нагрузки на аккомодационный аппарат глаза. Функциональную нагрузку создают путем введения в глаз 1-2 капель цикломеда, после создания нагрузки через 30-45 минут проводят ретинальную томографию. Дополнительно определяют максимальную глубину экскавации, объем экскавации и отношение площади экскавации к площади диска зрительного нерва. При увеличении средней глубины экскавации диска зрительного нерва, максимальной глубины экскавации, объема экскавации и отношения площади экскавации к площади диска зрительного нерва не менее чем на 0,03 мм, 0,03 мм, 0,037 мм³ и 0,028 соответственно диагностируют раннюю глаукому. Способ позволяет проводить регистрацию динамических изменений в головке зрительного нерва, которые возникают у больных в ответ на функциональное изменение аккомодационного аппарата глаза, выполняемое с целью ранней диагностики глаукомы, а также корректировать лечение данной категории больных. 2 табл.

 

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть использовано для ранней диагностики глаукомы.

В понятие глаукома отнесены заболевания глаз различного генеза, при котором происходит повышение внутриглазного давления (ВГД) выше толерантного, развитие глаукомной оптической нейропатии с типичными изменениями зрительных функций, диска зрительного нерва и сетчатки.

Успех лечения больных глаукомой во многом зависит от своевременного выявления ранних признаков глаукомы. Современный подход к ранней диагностике глаукомы основан не только на выявлении повышенного ВГД, но и на определении нарушений зрительных функций, прежде всего поля зрения, а также структурных изменений диска зрительного нерва (ДЗН).

Оценить топографию всего ДЗН за одно исследование позволяют конфокальные сканирующие лазерные системы (КСЛО), к ним и относится Гейдельбергский ретинальный томограф HRT-II.

Известен способ диагностики глаукомы, который включает определение площади нейроретинального кольца и толщины ретинального слоя нервных волокон при проведении ретинальной томографии с помощью HRT-II, укомплектованного программой для выявления глаукоматозных изменений ДЗН (Bathija R., Zangwill L., Berry C.C. et al. Detection of early glaucomatous structural damage with confocal laser scanning tomography // J. Glaucoma. - 1998. - Vol.7. - ¹2. - P.121-127). Данный способ обладает высокой чувствительностью (78%) и специфичностью (88%).

Недостатком данного способа является то, что не всегда он может быть использован для ранней диагностики глаукомы, особенно у лиц с нормальным офтальмотонусом и сочетанной патологией.

Наиболее близким к предлагаемому является способ ранней диагностики глаукомы, включающий определение изменений глубины экскавации диска зрительного нерва с помощью ретинальной томографии при дозированной вакуум-компрессионной нагрузке (Астахова Ю.С., Даль Н.Ю., Акопов Е.Л.). Оценка изменений диска зрительного нерва при вакуум-компрессионной нагрузке при помощи Гейдельбергского ретинального томографа HRT-II (предварительное сообщение). // Клиническая офтальмология. - 2003. - №2.Т.4. - С.70-72). В данном способе вакуум-компрессионную нагрузку создают путем дозированного повышения ВГД на 10 мм рт.ст. с помощью склеральной чашечки-присоски, соединенной с вакуумным насосом. Ее фиксируют на исследуемом глазу после местной (эпибульбарной) анестезии. При этом проводят оценку изменения средней глубины экскавации ДЗН и при изменении ее значения более чем на 40 мкм определяют неустойчивость ДЗН к вакуум-компрессионной нагрузке, что свойственно начальной глаукоме.

Недостатком данного способа являются ограниченные возможности использования, обусловленные тем, что не всегда доступно провести вакуумно-диагностическую пробу из-за материально-технического оснащения лечебного учреждения. В ряде случаев проба тяжело переносится пациентом и возможны осложнения со стороны коньюнктивы глазного яблока (геморрагии, отек) при установлении чашечки присоски. Повышение ВГД в ходе проведения исследования увеличивает риск необратимых изменений тканей глаза, а также трудно представить распределение «давящего» компонента на разные по физическим свойствам структуры и отделы глазного яблока при увеличении ВГД, в результате чего данная процедура относится к нагрузочным тестам, что менее физиологично для глазного яблока.

Кроме того, определение одного параметра ДЗН: средней глубины экскавации недостаточно для ранней диагностики глаукомы.

В соответствии с этим поставлена задача, направленная на упрощение способа, повышение информативности, достоверности и точности диагностики ранней глаукомы, что позволит повысить эффективность лечения и использовать его в любом лечебно-профилактическом учреждении.

Эта задача решена тем, что в способе ранней диагностики глаукомы, включающем определение с помощью ретинальной томографии средней глубины экскавации зрительного нерва до и после создания функциональной нагрузки на аккомодационный аппарат глаза и сравнение полученных значений, предложено функциональную нагрузку создавать путем инстилляции в конъюнктивальную полость глаза 1-2 капель цикломеда, после чего через 30-45 мин проводить ретинальную томографию и при этом дополнительно определять максимальную глубину экскавации, объема экскавации и отношения площади экскавации к площади диска зрительного нерва и при увеличении средней глубины экскавации диска зрительного нерва, максимальной глубины экскавации, объема экскавации и отношения площади экскавации к площади диска зрительного нерва не менее чем на 0,03 мм, 0,03 мм, 0,037 мм³ и 0,028 соответственно диагностируют раннюю глаукому.

В данном способе введение цикломеда позволяет осуществить функциональные изменения аккомодационного аппарата глаза.

При этом в результате блокирования холинергических синапсов, расположенных в мышце, суживающей зрачок, происходит пассивное расширение зрачка за счет преобладания тонуса мышцы, расширяющей зрачок, и расслабления мышцы, суживающей зрачок. Ресничная мышца расслабляется, задняя порция волокон (ЗПВ) и передняя порция волокон (ППВ) ресничного пояска натягиваются за счет упруго-возвратного усилия эластичной хороидеи. Происходит увеличение просвета орбикулярного пространства и уменьшение презонулярного пространства, а также увеличение глубины передней камеры. Хрусталик оказывается сдавленным между ППВ ресничного пояска и дополнительно напряженной от повышения давления в стекловидном теле поверхностью передней гиалоидной мембраны (ПГМ). В результате этого повышается давление в собственно несжимаемом стекловидном теле. Ввиду того, что при глаукоме прочностные характеристики решетчатой мембраны склеры понижены, то изменение давления в стекловидном теле в разных фазах аккомодации приводит к динамическим изменениям анатомо-топографических характеристик структур диска зрительного нерва (средней глубины экскавации, максимальной глубины экскавации, объем экскавации и отношение площади экскавации к пощади диска зрительного нерва).

При функциональной перестройке аккомодационного аппарата глаза нами впервые была произведена регистрация динамических изменений диска зрительного нерва (средней глубины экскавации, максимальной глубины экскавации, объема экскавации и отношения площади экскавации к пощади диска зрительного нерва).

Использование нескольких количественных характеристик результата обследования диска зрительного нерва позволяет объективизировать исследование, т.к., кроме абсолютных величин (объем, площадь), анализируются относительные величины (отношение площади экскавации к площади диска зрительного нерва), что позволяет экстраполироваться от конкретных значений признака у пациента и получить информацию вне зависимости от индивидуальных размеров диска зрительного нерва, которые могут значительно варьировать наряду с размерами глазного яблока, антропометрическими характеристиками.

Осуществление способа продемонстрировано на конкретных примерах.

Пример 1

Больная И., 1945 года рождения.

Диагноз: Открытоугольная 1а глаукома правого глаз.

Vis OD 0,6-0,7 sph - 1,0 Д=0,9-1,0

Vis OS 0,9 sph + 0,5 Д=1,0

Из анамнеза: глаукома у матери.

Проведены обследования:

1) Тонография: OD Po-16,7 C-0,14 F-0,9 КБ-119

OS Po-17,7 C-0,15 F-1.1 КБ-118

2) ЭЧИЛ OD 67/28 OS 57/31. Заключение - порог электрической чувствительности в пределах нормы. Выявлено умеренное снижение проводимости аксиального пучка зрительного нерва правого глаза.

3) Проведена пороговая периметрия (периметр Хамфри) - дефицита световой чувствительности не выявлено, незначительное расширение слепого пятна.

4) Биомикроскопия OU: глаз спокойный, эписклеральные сосуды умеренно расширенны на OD, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, Влага прозрачная, строма радужки субатрофична на OD, пигментная кайма не изменена, хрусталик прозрачный, деструкция стекловидного тела.

5) Гониоскопия: угол передней камеры открыт без патологических изменений, слабовыраженная пигментация эндогенным пигментом.

6) Офтальмоскопия: ДЗН бледно-розовый, границы четкие, экскавация округлой формы 0,3-0,4, средней глубины, височный край пологий, артерии умеренно сужены, вены незначительно полнокровны.

7) Проведена функциональная медикаментозная проба: в глаз закапали 2 капли цикломеда, через 30-45 мин провели повторное исследование с использованием ретинотомографа HRT-II, в результате чего установлено (см таблицу №1)

Таблица №1
Параметры	OD	OS
1. Средняя глубина экскавации до нагрузки	0,273	0,270
2. Средняя глубина экскавации после нагрузки	0,304	0,274
3. Максимальная глубина экскавации до нагрузки	0,573	0,560
4. Максимальная глубина экскавации после нагрузки	0,614	0,563
5. Объем экскавации до нагрузки	0,159	0,158
6. Объем экскавации после нагрузки	0,188	0,154
7. Отношение площади экскавации к площади диска зрительного нерва до нагрузки	0,182	0,297
8. Отношение площади экскавации к площади диска зрительного нерва после нагрузки	0,216	0,292

После проведения пробы на OD: средняя глубина экскавации увеличилась на 0,031 мм, максимальная глубина экскавации на 0,041 мм и объем экскавации на 0,029 мм³, отношение площади экскавации к площади диска зрительного нерва на 0,034. На OS: средняя глубина экскавации увеличилась на 0,004 мм, максимальная глубина экскавации на 0,003 мм и объем экскавации уменьшился на 0,004 мм³, отношение площади экскавации к площади диска зрительного нерва уменьшилось на 0,005.

Пример 2

Больная Б.,1927 г. рождения. № истории болезни 16854.

Диагноз: диабетическая препролиферативная ангиоретинопатия, открытоугольная 1а-в глаукома обоих глаз.

Vis OD 0,28 sph - 1,0 Д=0,3

Vis OS 0,18 sph - 0,1 Д=0,3

Из анамнеза: глаукома у матери.

Проведены обследования:

1) Тонография: OD Po-18 С-0,12 F-0,9 КБ-150

OS Po-19 C-0,11 F-0,9 КБ-172

2) ЭЧИЛ OD 60/32 OS 60/39. Заключение - порог электрической чувствительности в пределах нормы. Выявлено выраженное снижение проводимости аксиального пучка зрительного нерва правого глаза.

3) Проведена пороговая периметрия (периметр Хамфри) - снижение световой чувствительности в центральном отделе, незначительное расширение слепого пятна, на периферии большое количество абсолютных и относительных скотом.

4) Биомикроскопия OU: глаз спокойный, эписклеральные сосуды умеренно расширены, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины. Влага прозрачная, строма радужки субатрофична, пигментная кайма не изменена, хрусталик частично помутнен, деструкция стекловидного тела.

5) Гониоскопия: угол передней камеры открыт без патологических изменений, слабовыраженная пигментация эндогенным пигментом.

6) Офтальмоскопия: ДЗН бледно-розовый, границы четкие, экскавация округлой формы 0,3-0,4, средней глубины, височный край пологий. По ходу сосудистых аркад твердые экссудаты, старые перистые микрогеморагии, артерии умеренно сужены, множество микроаневризм, вены незначительно полнокровны.

7) Проведена функциональная медикаментозная проба: с мидриатиком короткого действия с использованием ретинотомографа HRT-II (см. таблицу №2)

Таблица №2
Параметры	OD	OS
1. Средняя глубина экскавации до нагрузки	0,171	0,355
2. Средняя глубина экскавации после нагрузки	0,254	0,436
3. Максимальная глубина экскавации до нагрузки	0,571	1,246
4. Максимальная глубина экскавации после нагрузки	0,790	1,439
5. Объем экскавации до нагрузки	0,039	0,329
6. Объем экскавации после нагрузки	0,130	0,370
7. Отношение площади экскавации к площади диска зрительного нерва до нагрузки	0,161	0,388
8. Отношение площади экскавации к площади диска зрительного нерва после нагрузки	0,281	0,424

После проведения пробы на OD: средняя глубина экскавации увеличилась на 0,083 мм, максимальная глубина экскавации - на 0,219 мм и объем экскавации - на 0,091 мм³, отношение площади экскавации к площади диска зрительного нерва на 0,120. На OS: средняя глубина экскавации увеличилась на 0,081 мм, максимальная глубина экскавации на 0,193 мм и объем экскавации на 0,041 мм³, отношение площади экскавации к площади диска зрительного нерва на 0,036.

Данный способ изобретения позволяет проводить регистрацию динамических изменений в головке зрительного нерва, которые возникают у больных в ответ на функциональное изменение аккомодационного аппарата глаза, выполняемое с целью ранней диагностики глаукомы, позволяет корректировать лечение данной категории больных. Способ позволяет повысить результаты лечения и уменьшить риск прогрессирования заболевания.

Способ ранней диагностики глаукомы, включающий определение с помощью ретинальной томографии средней глубины экскавации зрительного нерва до и после создания функциональной нагрузки на аккомодационный аппарат глаза и сравнение полученных значений, отличающийся тем, что функциональную нагрузку создают путем введения в глаз 1-2 капель цикломеда, после создания нагрузки через 30-45 мин проводят ретинальную томографию, при этом дополнительно определяют максимальную глубину экскавации, объем экскавации и отношение площади экскавации к площади диска зрительного нерва и при увеличении средней глубины экскавации диска зрительного нерва, максимальной глубины экскавации, объема экскавации и отношения площади экскавации к площади диска зрительного нерва не менее чем на 0,03 мм, 0,03 мм, 0,037 мм³ и 0,028 соответственно диагностируют раннюю глаукому.