Способ лечения больных с переломами нижней челюсти

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано при лечении больных с переломами нижней челюсти. Для этого больному после оперативного вмешательства проводят курс десенсибилизирующей, противовоспалительной, иммунокорригирующей, стимулирующей остеогенез и общеукрепляющей терапии. Дополнительно в течение первых 4-6 дней после оперативного вмешательства в область поднижнечелюстных лимфатических узлов последовательно вводят лидазу в дозе 32 УЕ, разведенную в 2 мл 0,5% раствора лидокаина, и гентамицин в дозе 20-40 мг на одно введение. Введение осуществляют ежедневно, однократно. Способ позволяет предупредить развитие инфекционно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде за счет создания оптимальных условий для пролонгированного поступления лекарственных веществ в область поражения не только непосредственно после введения, но и в течение длительного времени после завершения курса лечения в результате депонирования лекарственных веществ в поднижнечелюстных лимфатических узлах.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано для лечения больных с переломами нижней челюсти.

Переломы нижней челюсти относятся к категории тяжелых травм, приводят к выраженному болевому синдрому, снижению качества жизни больного, значительному нарушению функции нижней челюсти - невозможности откусывания, пережевывания пищи и т.д., и составляют 16-20% всех травматических повреждений и переломов костей лица (Плотников М.А., Сысолятин П.Г., Безруков В.М. Современные проблемы конструктивно-реконструктивной хирургии челюстно-лицевой области, конструктивные и реконструктивные костно-пластические операции в челюстно-лицевой хирургии. - М.: Медицина, 1985, с.7-11).

Постоянный рост уровня челюстно-лицевого травматизма, увеличение тяжести челюстно-лицевых травм и, в частности, тяжести переломов нижней челюсти - закрытые, открытые, одиночные, двойные, двусторонние, линейные, оскольчатые, без и со смещением осколков, сопровождающиеся наличием зубов и осколков кости в щели перелома, инфицированием зоны перелома микроорганизмами, вегетирующими в полости рта и находящимися в очагах хронической одонтогенной инфекции, самостоятельное применение больными антибактериальных препаратов без учета чувствительности к ним микрофлоры полости рта, снижение общей иммунологической реактивности организма, позднее обращение пострадавших за врачебной помощью, врачебные ошибки, допущенные на догоспитальном этапе, а также на этапе оказания специализированной помощи пострадавшим, повышают риск развития, а зачастую, приводят в послеоперационном периоде к развитию различных инфекционно-воспалительных осложнений, таких как нагноение околочелюстных мягких тканей, нагноение костной раны и травматический остеомиелит (Кабаков Б.Д., Малышев В.А. Переломы челюстей. - М.: Медицина, 1981, с.158, 163, 164; Ростокин Ю.Н., Малаховская В.И. Профилактика стоматологических заболеваний и ранние методы их лечения / Тезисы докладов областной конференции стоматологов. - Свердловск, 1983, с.14-15; Лепилин А.В., Шашков П.Ф., Галкин Т.С. К вопросам патогенеза и профилактики травматического остеомиелита нижней челюсти / Вопросы патофизиологии травм и дегенеративных заболеваний суставов. - Саратов, 1988, с.26-29; Скагер А.А., Линаре А.Р., Баркане Б.Я. Профилактика нарушений регенерации при ранах и переломах челюстно-лицевой области / Стоматология, 1984, т.63, №3, с.47-50; Лепилин А.В., Галкин Т.С. Травматический остеомиелит нижней челюсти, осложненный медиастинитом / Стоматология, 1988, т.67, №5, с.77; Шаргородский А.Г., Стефанцов Н.М. Повреждения мягких тканей и костей лица. - М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 2000, с.115).

Развившиеся инфекционно-воспалительные осложнения опасны и ведут к нарушению репаративного остеогенеза, замедленному сращению отломков, образованию ложного сустава, дефекту нижней челюсти, увеличивают временную нетрудоспособность и время пребывания больных в стационаре, снижают качество жизни больных, и, зачастую, приводят к повторному оперативному вмешательству (Шаргородский А.Г., Стефанцов Н.М. Повреждения мягких тканей и костей лица. - М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 2000, с.125, 129; Кабаков Б.Д., Малышев В.А. Переломы челюстей. - М.: Медицина, 1981, с.163).

Проведенными исследованиями по научно-медицинской и патентной литературе выявлены различные способы лечения больных с переломами нижней челюсти.

Так, авторским свидетельством СССР №1191060 (А61В 17/00, 1985 г., БИ №42) защищен "Способ лечения перелома челюстных костей", путем репозиции, иммобилизации костных фрагментов и проведения антибактериальной терапии с использованием ганглерона. Недостатком данного способа является возможность возникновения побочных эффектов в ответ на введение ганглерона.

В авторском свидетельстве СССР №1232226 (А61В 17/00, 1986 г., БИ №19) описан "Способ лечения перелома нижней челюсти" с помощью репонирующих элементов, в качестве которых используют винтовые эндоосальные имплантаты. Недостатком данного способа является возможность развития разного рода инфекционно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде.

Патентом РФ №2254072 (А61В 17/00, 2005 г., БИПМ №17) защищен "Способ лечения переломов нижней челюсти" с применением имплантатов. Однако данный способ лечения технически сложен, причем в послеоперационном периоде возможно развитие различных инфекционно-воспалительных осложнений.

В патенте РФ №2115375 (А61В 17/24, 1998 г., БИ №20) описан "Способ хирургического лечения перелома мыщелкового отростка нижней челюсти", включающий формирование сегмента ветви нижней челюсти путем остеотомии с последующей внесуставной репозицией и реимплантацией. Недостатками данного способа являются сложность его реализации, а также возможность развития инфекционно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде из-за отторжения имплантата.

Патентом РФ №2121308 (А61В 17/24, 1998 г., БИ №31) защищен "Способ лечения больных с дефектами нижней челюсти" путем восполнения костного дефекта композитным имплантатом "Углекон-М". Недостатком данного способа является возможность развития в послеоперационном периоде разного рода осложнений либо из-за нагноения костной раны, либо из-за воспаления мягких тканей в области перелома.

В патенте РФ №2140214 (А61В 17/24, 1999 г., БИ №30) описан "Способ лечения травматических и воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и устройство для пережатия кровеносных сосудов", заключающийся в периодическом перераспределении кровотока с помощью устройства для пережатия кровеносных сосудов. Недостатками данного способа являются его низкая эффективность, возможность возникновения кровотечения вследствие усиления локального кровотока, сложность реализации данного метода.

Патентом РФ №2159087 (А61В 17/24, 2000 г., БИПМ №32) защищен "Способ лечения перелома нижней челюсти" с применением в зоне перелома расфокусированного плазменного потока аргона. Недостатками данного способа являются сложность его реализации, необходимость наличия специальной аппаратуры, а также возможность развития осложнений из-за воспаления мягких тканей в области перелома.

В патенте РФ №2207073 (А61В 17/24, 2003 г., БИ №18) описан "Способ лечения переломов челюстей с применением временных внутрикостных имплантатов", включающий трепанацию альвеолярного отростка и фиксацию костных отломков крючками с нанесенной нарезкой. Недостатками данного способа является сложность реализации данного метода, а также его недостаточная эффективность из-за возможности развития послеоперационных осложнений.

Патентом РФ №2243740 (А61В 17/56, 2005 г., БИПМ №1) защищен "Способ лечения переломов беззубой нижней челюсти" путем репозиции и фиксации костных отломков с помощью, по меньшей мере, двух регулируемой длины стержней с головками на концах. Недостатками данного способа являются сложность его реализации, необходимость наличия специальных приспособлений, а также возможность развития инфекционно-воспалительных осложнений.

Наиболее близким по технической сущности и принятым в качестве прототипа является способ лечения переломов нижней челюсти, предусматривающий оказание больному специализированной помощи, которая включает в себя оперативное вмешательство - ортопедическую помощь, комбинированное лечение или хирургический метод лечения, и проведение курса общепринятой терапии - десенсибилизирующей, противовоспалительной, иммунокорригирующей, стимулирующей и общеукрепляющей (Шаргородский А.Г., Стефанцов Н.М. Повреждения мягких тканей и костей лица. - М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 2000, с.88, 98, 102, 129, 216).

Недостатком указанного способа лечения является возможность развития в послеоперационном периоде у больных с переломами нижней челюсти различных инфекционно-воспалительных осложнений.

Проведенный ретроспективный анализ историй болезни 120 больных с переломами нижней челюсти различной степени тяжести, которым в отделении челюстно-лицевой хирургии городской больницы №20 г.Ростова-на-Дону была оказана специализированная медицинская помощь, показал, что у 15% больных наблюдалось развитие различных инфекционно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде.

Целью предлагаемого изобретения является предупреждение развития различных инфекционно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде у больных с переломами нижней челюсти.

Поставленная цель достигается тем, что при проведении курса общепринятой терапии больному с переломами нижней челюсти в течение первых 4-6 дней после оперативного вмешательства, ежедневно, однократно, в область поднижнечелюстных лимфатических узлов, паравазально, вводят последовательно сначала лидазу в дозе 32 УЕ, разведенную в 2 ml 0,5% раствора лидокаина, а затем гентамицин в дозе 20-40 mg на одно введение.

Способ осуществляют следующим образом.

С момента поступления в стационар больным с переломами нижней челюсти оказывают специализированную помощь, которая включает в себя оперативное вмешательство - ортопедическую помощь, комбинированное лечение или хирургический метод лечения, и проведение курса общепринятой терапии - десенсибилизирующей, противовоспалительной, иммунокорригирующей, стимулирующей и общеукрепляющей (Шаргородский А.Г., Стефанцов Н.М. Повреждения мягких тканей и костей лица. - М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 2000, с.88, 98, 102, 129, 216).

С целью предупреждения развития инфекционно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде у больных с переломами нижней челюсти согласно предлагаемому способу в курс общепринятой терапии, дополнительно, в течение первых 4-6 дней после завершения оперативного вмешательства, включают ежедневное, однократное, паравазальное, последовательное введение в область поднижнечелюстных лимфатических узлов сначала лидазы в дозе 32 УЕ, разведенной в 2 ml 0,5% раствора лидокаина, а затем гентамицина в дозе 20-40 mg на одно введение; при этом учитывают степень тяжести перелома и время, прошедшее с момента получения травмы до момента оказания пострадавшему специализированной помощи.

Лидаза - рег. №71/145/13 (Утвержден Фармакологическим комитетом Минздрава России 50 октября 2000 г. пр. №4б) - препарат, содержащий фермент гиалуронидазу. Специфическим субстратом гиалуронидазы служит гиалуроновая кислота, обладающая высокой вязкостью. Ее биологический эффект состоит в том, что она, являясь цементирующим веществом соединительной ткани, вызывает увеличение проницаемости ткани и облегчает движение жидкости в межтканевых пространствах (Машковский М.Д. Лекарственные средства. - Вильнюс, 1993, т.2, с.58).

Лидокаин - рег. номер Р №001097/01-2002 (Утвержден Фармакологическим комитетом Минздрава России 15.02.2001 г.) - местноанестезирующее средство. Под действием лидокаина стабилизируются клеточные мембраны, блокируются натриевые каналы. Применение лидокаина приводит к анестезии продолжительностью 15-20 минут (Видаль. Лекарственные препараты в России / Справочник, 2000, с.Б-288).

Гентамицин - рег. номер 001205/01-2002 (Утвержден Фармакологическим комитетом Минздрава России 29 ноября 2001 г.) - антибиотик широкого спектра действия из группы аминогликозидов. Оказывает бактерицидное действие, активно проникая через клеточную мембрану бактерий, угнетает синтез белка возбудителей, высокоактивен в отношении грамотрицательных аэробных бактерий (Видаль. Лекарственные препараты в России /Справочник, 2000, с.Е-148).

При одностороннем переломе нижней челюсти, при проведении курса общепринятой терапии, в течение первых 4-6 дней после оперативного вмешательства, больному ежедневно, однократно, в область поднижнечелюстных лимфатических узлов на стороне поражения, паравазально вводят последовательно сначала лидазу в дозе 32 УЕ, разведенную в 2 ml 0,5% раствора лидокаина, а затем гентамицин в дозе 20-40 mg на одно введение. При двустороннем переломе нижней челюсти, при проведении курса общепринятой терапии, в течение первых 4-6 дней после оперативного вмешательства, больному ежедневно, однократно, в область поднижнечелюстных лимфатических узлов на стороне, где наиболее вероятно возникновение осложнения, паравазально вводят последовательно сначала лидазу в дозе 32 УЕ, разведенную в 2 ml 0,5% раствора лидокаина, а затем гентамицин в дозе 20-40 mg на одно введение. При этом учитывают степень тяжести перелома и время, прошедшее с момента получения травмы до момента оказания пострадавшему специализированной помощи.

Паравазальное введение вышеперечисленных лекарственных препаратов в область поднижнечелюстных лимфатических узлов обеспечивает наикратчайший путь их поступления непосредственно к предполагаемому очагу осложнения, способствуя максимальному депонированию лекарственных веществ в поднижнечелюстных узлах, создавая оптимальные условия для пролонгированного поступления лекарственных веществ в область потенциального развития патологического процесса, не только непосредственно после введения, но и в течение длительного времени после завершения курса лечения, что в целом ведет к предупреждению развития различных инфекционно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде у больных с переломами нижней челюсти, т.е. к повышению эффективности лечения.

Практическое применение заявляемого способа иллюстрируется примерами из клинической практики.

Пример 1

Больной П., 24 года, история болезни №67/18, был госпитализирован на вторые сутки после получения травмы в отделение челюстно-лицевой хирургии больницы №20 г.Ростова-на-Дону с диагнозом: Открытый перелом тела нижней челюсти слева.

У больного отмечались жалобы на боли в нижней челюсти слева, чувство онемения нижней губы слева, нарушение смыкания зубов и невозможность принятия пищи. Объективно: конфигурация лица была изменена за счет отека в подчелюстной области слева, кожа в области отека синюшна. Симптом "нагрузки" был положительным в области тела нижней челюсти слева. Движения нижней челюсти были ограничены до 1,0 см, при пальпации по краю нижней челюсти "ступенька" отсутствовала. В полости рта в области 35-го зуба имели место разрывы слизистой, подслизистая гематома. Прикус был нарушен, разобщение прикуса в левом боковом отделе 0,5 см. 35-й зуб имел подвижность второй степени. Общий анализ крови при поступлении: эритроциты - 4,8×10¹²/л' лейкоциты - 6,2×10⁹/л, гемоглобин - 135 г/л, цветной показатель - 0,9, эозинофилы - 1%, палочкоядерные - 3%, сегментоядерные - 75%, лимфоциты - 17%, моноциты - 4%, СОЭ - 12 мм/ч. На рентгенограмме нижней челюсти в прямой и боковой проекциях определялась линия перелома в области тела нижней челюсти слева, 35-й зуб находился в линии перелома.

Больному была оказана специализированная помощь: проведено оперативное вмешательство - из линии перелома был удален 35-й зуб, отломки нижней челюсти были репарированы и фиксированы шиной Тигерштедта, была назначена общепринятая терапия: десенсибилизирующая - димедрол 1% 2,0 мл в/м утром, вечером, N 2; противовоспалительная - диклофенак 2,5% 3,0 мл в/м 1 раз в день, N 5; иммунокорригирующая - тималин 10 мг в/м 1 раз в день, N 8; стимулирующая остеогенез - глюконат кальция 10,0 мл в/в один раз в день, N 8; общеукрепляющая - витамины С 5% 1,0 мл в/м 1 раз в день, N 8, витамин B₁ 3% 1,0 мл в/м 1 раз в день, N 8, витамин В₆ 5% 1,0 мл в/м 1 раз в день, N 8.

Для предупреждения развития инфекционно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде согласно предлагаемому способу больному, при проведении курса общепринятой терапии, дополнительно в течение первых 4 дней после оперативного вмешательства, ежедневно, однократно, в область поднижнечелюстных лимфатических узлов слева, паравазально, вводили последовательно сначала лидазу в дозе 32 УЕ, разведенную в 2 ml 0,5% раствора лидокаина, а затем гентамицин в дозе 20 mg на одно введение.

Болевой синдром был купирован на 2-е сутки, отек уменьшился на 3-и сутки, экссудация из линии перелома прекратилась на 2-е сутки.

Больной был выписан из стационара на 8-е сутки после госпитализации в удовлетворительном состоянии на амбулаторное наблюдение без признаков инфекционно-воспалительных осложнений, что подтверждали клинические наблюдения и общий клинический анализ крови: эритроциты - 4,0×10¹²/л' лейкоциты - 5,8×10⁹/л, гемоглобин - 133 г/л, цветной показатель - 1,0, эозинофилы - 2%, палочкоядерные - 2%, сегментоядерные - 61%, лимфоциты - 33%, моноциты - 2%, СОЭ - 9 мм/час.

Контрольный осмотр больного через 3 месяца после выписки из клиники показал отсутствие инфекционно-воспалительных осложнений. Общий анализ крови во время контрольного осмотра: эритроциты - 4,2×10¹²/л, лейкоциты - 4,3×10⁹/л, гемоглобин - 143 г/л, цветной показатель - 0,9, эозинофилы - 0%, палочкоядерные - 1%, сегментоядерные - 59%, лимфоциты - 36%, моноциты - 4%, СОЭ - 4 мм/час. На контрольных рентгенограммах нижней челюсти в прямой и боковой проекциях были отмечены признаки консолидации отломков нижней челюсти, что также подтвердило отсутствие инфекционно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде.

Пример 2

Больной С., 20 лет, история болезни №161/38, был госпитализирован на четвертые сутки после получения травмы в отделение челюстно-лицевой хирургии больницы №20 г.Ростова-на-Дону с диагнозом: Двусторонний перелом нижней челюсти слева: открытый - тела справа, закрытый - суставного отростка слева.

У больного отмечались жалобы на боли в нижней челюсти, припухлость щечной области справа, околоушно-жевательной области слева, нарушение смыкания зубов и невозможность принятия пищи. Объективно: конфигурация лица была изменена за счет отека мягких тканей: околоушно - жевательной области слева, щечной области справа, кожа в области отека синюшна. Симптом "нагрузки" был положительным в области тела нижней челюсти справа и ветви слева. Движения нижней челюсти были ограничены до 1,5 см, при пальпации по краю нижней челюсти справа отмечалась "ступенька". В полости рта между 45 и 46 зубами имели место разрывы слизистой, отмечалось кровотечение из линии перелома. Прикус был нарушен. 46-й зуб имел подвижность третьей степени. Общий анализ крови при поступлении: эритроциты - 3,2×10¹² /л, лейкоциты - 5,4×10⁹/л, гемоглобин - 120 г/л, цветной показатель - 0,9, эозинофилы - 1%, палочкоядерные - 4%, сегментоядерные - 72%, лимфоциты - 19%, моноциты - 4%, СОЭ - 12 мм/ч. На рентгенограмме нижней челюсти в прямой и боковой проекциях определялись линии перелома в области суставного отростка слева и тела нижней челюсти справа, 45-й зуб находился в линии перелома.

Больному была оказана специализированная помощь: проведено оперативное вмешательство - из линии перелома был удален 45-й зуб, был проведен остеосинтез минипластинами с применением шины Тигерштедта, и была назначена общепринятая терапия: десенсибилизирующая - тавегил 0,1% 2,0 мл в/м утром, вечером, N 12; противовоспалительная - диклофенак 2,5% 3,0 мл в/м утром, вечером, N 7; иммунокорригирующая - тималин 20 мг в/м утром, вечером, N 12; стимулирующая остеогенез - глюконат кальция 10,0 мл в/в один раз в день, N 10; общеукрепляющая - витамины С 5% 1,0 мл в/м 1 раз в день, N 12, витамин B₁ 3% 1,0 мл в/м 1 раз в день, N 12, витамин В₆ 5% 1,0 мл в/м 1 раз в день, N 12.

Для предупреждения развития инфекционно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде согласно предлагаемому способу больному, при проведении курса общепринятой терапии, дополнительно в течение первых 6 дней после оперативного вмешательства, ежедневно, однократно, в область поднижнечелюстных лимфатических узлов слева, паравазально, вводили последовательно сначала лидазу в дозе 32 УЕ, разведенную в 2 ml 0,5% раствора лидокаина, а затем гентамицин в дозе 40 мг на одно введение.

Болевой синдром был купирован на 3-и сутки, отек уменьшился на 4-е сутки, экссудация из линии перелома прекратилась на 3-и сутки.

Больной был выписан из стационара на 12-е сутки после госпитализации в удовлетворительном состоянии на амбулаторное наблюдение без признаков инфекционно-воспалительных осложнений, что подтверждали клинические наблюдения и общий клинический анализ крови: эритроциты - 3,9×10¹²/л, лейкоциты - 4,6×10⁹/л, гемоглобин - 132 г/л, цветной показатель - 0,9, эозинофилы - 1%, палочкоядерные - 2%, сегментоядерные - 77%, лимфоциты - 28%, моноциты - 2%, СОЭ - 8 мм/час.

Контрольный осмотр больного через 3 месяца после выписки из клиники показал отсутствие инфекционно-воспалительных осложнений. Общий анализ крови во время контрольного осмотра: эритроциты - 4,6×10¹²/л, лейкоциты - 4,0×10⁹/л, гемоглобин - 158 г/л, цветной показатель - 0,9, эозинофилы - 1%, палочкоядерные - 2%, сегментоядерные - 67%, лимфоциты - 29%, моноциты - 1%, СОЭ - 5 мм/час. На контрольных рентгенограммах нижней челюсти в прямой и боковой проекциях были отмечены признаки консолидации отломков нижней челюсти, что также подтвердило отсутствие инфекционно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде.

Согласно предлагаемому способу в отделении челюстно-лицевой хирургии городской больницы №20 г.Ростова-на-Дону было проведено лечение 57 больных с переломами нижней челюсти различной степени тяжести: открытыми, закрытыми, одиночными, двойными, двусторонними, без смещения и со смещением. У всех больных в течение длительного периода наблюдения послеоперационных осложнений не отмечалось. Состояние здоровья у всех пациентов - удовлетворительное, болевой синдром отсутствует.

Таким образом, по сравнению с общепринятой методикой, предлагаемый способ лечения больных с переломами нижней челюсти позволяет в послеоперационном периоде предупредить развитие различных инфекционно-воспалительных осложнений, хронической боли, снижающих качество жизни больных, и, зачастую, приводящих к необходимости повторной операции.

Способ лечения больных с переломами нижней челюсти, включающий оперативное вмешательство и проведение курса десенсибилизирующей, противовоспалительной, иммунокорригирующей, стимулирующей остеогенез и общеукрепляющей терапии, отличающийся тем, что дополнительно больному в течение первых 4-6 дней после оперативного вмешательства ежедневно, однократно, в область поднижнечелюстных лимфатических узлов вводят последовательно лидазу в дозе 32 УЕ, разведенную в 2 мл 0,5% раствора лидокаина и гентамицин в дозе 20-40 мг на одно введение.