Способ безнатяжной комбинированной пластики пахового канала по петрову-кошеву

Изобретение относится к хирургии и может быть применимо для безнатяжной комбинированной пластики пахового канала. Перемещают семенной канатик в предбрюшинную клетчатку. Ликвидируют узкую латеральную часть пахового промежутка подшиванием свободного края внутренней косой и поперечной мышц к паховой связке. Накрывают оставшееся свободным пространство медиальной части пахового промежутка, выкроенным по форме и необходимым размерам лоскутом полипропиленовой сетки. Пришивают лоскут сверху к передней поверхности внутренней косой мышцы, а внизу - паховой связке. Рассекают во внутреннем углу лоскут линейным разрезом сверху вниз, отступя на 3-4 см от внутреннего края лоскута до середины верхне-нижнего размера. Охватывают рассеченными половинками семенной канатик со всех сторон и фиксируют их к глубокому листку влагалища прямой мышцы. Формируют новое глубокое кольцо канала для семенного канатика из полипропиленовой сетки. Образуют в проекции глубокого кольца новое поверхностное апоневротическое кольцо пахового канала. Способ позволяет предотвратить перегиб семенного канатика, избежать врастания элементов семенного канатика в рубцовую ткань. 5 ил.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к герниологии, т.е. учению о грыжах.

Известны способы, при которых паховый канал как таковой ликвидируется и создается новое ложе для семенного канатика, а именно способы Холстедта и Вредена (1893), Крымова (1926), Киршнера (1933) и другие (Н.И.Кукуджанов. Паховые грыжи. - М.: Медицина, с.181 и 182).

Среди них наиболее близкими к заявляемому способу являются способ Lichtenstein I., предложенный в 1989 году (В.В.Жебровский, Ф.Н.Ильченко "Атлас операций при грыжах живота". - Симферополь, 2004, 92 с.) и способ безнатяжной комбинированной пластики пахового канала по Кошеву-Петрову (положительное решение о выдаче патента на изобретение №2004103648/14 (003864) от 09.02.2004 г.). Для пластики грыжевых ворот по способу Lichtenstein I. используют полипропиленовую сетку, из которой выкраивают заплату размером 6×12 см. Этот лоскут полипропиленовой сетки укладывают под семенным канатиком и фиксируют снизу узловыми швами к паховой связке. Верхний край сетки подшивают узловыми швами к внутренней косой мышце. Формируют внутреннее паховое кольцо, располагая семенной канатик в разрезе полипропиленовой сетки, сделанным по ее середине в латеральной части лоскута полипропиленовой сетки и окружают семенной канатик этими частями рассеченной сетки в виде "ласточкиного хвоста". Закругленный нижний конец сетки фиксируют 2-3 швами к лонному бугорку с захватом гребешковой связки с целью предупреждения развития бедренной грыжи.

Однако к недостаткам данного способа следует отнести укрепление только части слабого места в задней стенке пахового канала, а именно пахового промежутка. Другую часть слабого места, расположенную в латеральном отделе задней стенки пахового канала, глубокое кольцо канала, фасциальную воронку яичкового канала, не ликвидируют, а только укрывают с поверхности лоскутами полипропиленовой сетки в виде "ласточкиного хвоста". Пренебрежение радикальной обработкой фасциальной воронки яичкового канала делает этот способ пластики не полностью надежным и дает в послеоперационном периоде 0,5% рецидивов грыжи. По способу безнатяжной комбинированной пластики по Кошеву-Петрову за счет полипропиленовой сетки формируют только одну треть нового глубокого кольца канала и полностью не охватывают ею семенной канатик, а при формировании поверхностного кольца для семенного канатика кнаружи от глубокого, происходит резкий перегиб его.

Целью изобретения является радикальное укрепление одновременно пахового промежутка и глубокого кольца пахового канала путем безнатяжной технологии с применением местных тканей и полипропиленовой сетки с одновременным использованием ее для формирования нового глубокого кольца для семенного канатика, без перегиба его при формировании поверхностного кольца.

Сущность заявляемого способа заключается в том, что после рассечения передней стенки пахового канала, выделения, обработки и удаления грыжевого мешка известными приемами, производят полную мобилизацию семенного канатика в глубоком кольце пахового канала путем кругового рассечения вместе с мышцей, поднимающей яичко, фасциальной его оболочки, а не ограничиваются только частичным удалением m. cremaster на переходном участке семенного канатика, сохраняя, таким образом, фасциально-мышечную воронку и возможность рецидива грыжи. Рассекают поперечную фасцию линейным разрезом параллельно паховой связке за семенным канатиком в направлении до наружного края влагалища прямой мышцы, перемещают семенной канатик в предбрюшинную клетчатку и ушивают над ним поперечную фасцию в край или дупликатурой обвивным непрерывным швом атравматическими иглами. Узкую, латеральную часть пахового промежутка закрывают без натяжения местными тканями, т.е. подшивают свободный край внутренней косой и поперечной мышц к паховой связке 3-4 швами. На ушитую поперечную фасцию, покрывающую семенной канатик, перемещенный в предбрюшинную клетчатку, укладывают полипропиленовую сетку, прикрывают ею паховый промежуток и края ее пришивают атравматическими иглами, непрерывным швом: внизу - к паховой связке, а вверху - к передней поверхности и объединенному сухожилию внутренней косой и поперечной мышц. Во внутреннем углу операционной раны полипропиленовую сетку рассекают линейным разрезом сверху вниз, отступя кнаружи от внутреннего края на 3-4 см, параллельно внутреннему краю ее до середины верхне-нижнего размера полипропиленовой сетки, охватывают сформированными лоскутами семенной канатик, фиксируют их к глубокому апоневротическому листку влагалища прямой мышцы, поверх выведенного из-под поперечной фасции семенного канатика, а ниже его полипропиленовую сетку фиксируют к лонной связке, формируют новое глубокое кольцо для семенного канатика. Затем атравматическими иглами соединяют края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы снаружи внутрь одиночными узловыми швами "край в край". Во внутреннем углу из сшиваемого апоневроза создают новое поверхностное кольцо для семенного канатика, располагаемое в проекции глубокого кольца канала для семенного канатика. Адаптационными швами восстанавливают послойность поверхностных тканей в области оперативного доступа.

Способ осуществляют следующим образом. Операцию производят под комбинированным эндотрахеальным наркозом. Герниотомию выполняют из оперативного доступа по Кохеру с рассечением передней стенки пахового канала. Выделение, ревизию, обработку и удаление грыжевого мешка производят известными приемами.

Пластику грыжевых ворот начинают с мобилизации семенного канатика путем кругового рассечения вместе с мышцей, поднимающей яичко, фасциальной оболочки (воронки) семенного канатика у глубокого кольца пахового канала. За семенным канатиком рассекают поперечную фасцию кнутри от глубокого кольца пахового канала, параллельно паховой связке, до наружного края влагалища прямой мышцы (фиг.1). Погружают семенной канатик в предбрюшинную клетчатку и ушивают рассеченную поперечную фасцию живота впереди семенного канатика непрерывным швом атравматическими иглами или создают из нее дупликатуру (фиг.2).

Учитывая преимущества комбинированной безнатяжной технологии, узкую латеральную часть пахового промежутка закрывают местными тканями путем подшивания внутренней косой и поперечной мышц к паховой связке 3-4 узловыми швами без излишнего их натяжения и сдавления тканей (фиг.3). Все свободное пространство оставшегося пахового промежутка, за исключением медиального угла, где теперь располагается семенной канатик, накрывают выкроенным по форме и необходимым размерам лоскутом полипропиленовой сетки и подшивают его снизу - к паховой связке, подвздошно-лонному тракту, а сверху к наружной поверхности внутренней косой мышцы на 1,5-2 см выше ее края. Во внутреннем углу операционной раны сетку рассекают линейным разрезом сверху вниз, отступя кнаружи на 3-4 см от внутреннего края полипропиленовой сетки, до середины верхне-нижнего размера, параллельно внутреннему краю ее, охватывают сформированными лоскутами семенной канатик, фиксируют их к глубокому апоневротическому листку влагалища прямой мышцы, поверх выведенного из-под поперечной фасции семенного канатика, а ниже его сетку фиксируют к лонной связке, формируют новое глубокое кольцо для семенного канатика (фиг.4). Затем атравматическими иглами соединяют края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы снаружи внутрь одиночными узловыми швами "край в край" (фиг.5). Во внутреннем углу сшиваемого апоневроза создают из него новое поверхностное кольцо для семенного канатика, расположенное в проекции глубокого, вновь образованного глубокого кольца пахового канала. Адаптационными швами восстанавливают послойность поверхностных тканей в области оперативного доступа.

Заявляемый способ поясняется чертежами (фиг.1-5), воспроизводящими этапы пластики пахового канала, где

1) семенной канатик;

2) Рассеченная фасциальная оболочка семенного канатика вместе с мышцей, поднимающей яичко и рассеченная, параллельно паховой связке, поперечная фасция (задняя стенка пахового канала);

3) верхний край рассеченного апоневроза наружной косой мышцы (передняя стенка пахового канала);

4) Нижний край рассеченного апоневроза наружной косой мышцы (передняя стенка пахового канала);

5) свободный край внутренней косой мышцы (верхняя стенка пахового канала);

6) полипропиленовая сетка, укрывающая паховый промежуток и принимающая участие в формировании глубокого пахового кольца;

7) вновь образованное глубокое паховое кольцо;

8) новое поверхностное паховое кольцо, в проекции глубокого кольца;

9) паховая связка.

Пример: больной К-в В.К., 51 года, рабочий, 7.12.2004 года поступил в хирургическое отделение МСЧ-17 г.Самара для проведения плановой операции (история болезни - 2366). Диагноз при поступлении: левосторонняя рецидивирующая паховая грыжа. Первый раз оперирован по поводу левосторонней косой паховой грыжи в 1995 году. Рецидив через 8,5 лет. 7.12.2004 г. под комбинированным эндотрахеальным наркозом произведена операция (хирург - заведующий хирургическим отделение Антипов В. Д., операционный журнал №155) по предлагаемому способу. Больной осмотрен оперирующим хирургом через 6 месяцев. Результаты операции хорошие. Жалоб больной не предъявляет. Рецидива грыжи нет.

Предлагаемый способ является менее травматичным. Он объединяет в себе преимущества самых эффективных современных способов оперативного лечения паховых грыж. Из глубокой многослойной пластики пахового канала по Шолдайсу нами заимствован этап мобилизации семенного канатика от задней стенки путем рассечения фасциально-мышечной воронки, которая и направляет грыжевой мешок под оболочки семенного канатика при формировании косой паховой грыжи. Однако оставление семенного канатика на том же месте без образования нового глубокого кольца является недостатком способа Шолдайса, который мы устраняем путем перемещения семенного канатика в предбрюшинную клетчатку. Принцип безнатяжной герниопластики, реализованный в способе Лихтенштейна 1, из которого нами заимствован сам принцип безнатяжного укрепления грыжевых ворот и технология использования для этого полипропиленовой сетки.

К недостаткам способа Лихтенштейна следует отнести укрепление глубокого кольца пахового канала "ласточкиным хвостом" с сохранением его фасциально-мышечной воронки. Именно это обстоятельство является причиной рецидивов паховых грыж в 0,5% случаев. Предлагаемый способ усовершенствования способа Лихтенштейна путем мобилизации семенного канатика и перемещения его в предбрюшинную клетчатку устраняет и этот небольшой процент рецидивов.

В отличие от способа Кошева-Петрова, в котором за счет полипропиленовой сетки формируют одну треть окружности нового глубокого кольца, мы предлагаем охватывать полипропиленовой сеткой семенной канатик со всех сторон с помощью создания "ласточкиного хвоста" как это делает Лихтенштейн в I способе пластики. Такой прием позволяет отказаться от резкого перегиба семенного канатика при латеральном отведении его для формирования поверхностного кольца нового пахового канала, избежать врастания элементов семенного канатика в рубцовую ткань.

Для таких случаев и предлагаем безнатяжной комбинированный способ пластики пахового промежутка с полной ликвидацией глубокого кольца канала, укреплением его полипропиленовой сеткой, с рассечением ее в медиальном углу разрезом на два лоскута, которые, охватывая семенной канатик со всех сторон, позволяют сформировать новое глубокое кольцо для семенного канатика. Наиболее эффективным этот способ будет при больших, сочетанных и рецидивирующих паховых грыжах в условиях грубых изменений топографии пахового канала.

Заявленный способ может быть рекомендован в медицинскую практику.

Способ безнатяжной комбинированной пластики пахового канала, включающий формирование нового ложа для семенного канатика, новых глубокого и поверхностного колец пахового канала, отличающийся тем, что мобилизуют семенной канатик путем кругового рассечения вместе с мышцей, поднимающей яичко, фасциальной оболочки семенного канатика у глубокого кольца пахового канала, рассекают поперечную фасцию за семенным канатиком в направлении до наружного края влагалища прямой мышцы, перемещают семенной канатик в предбрюшинную клетчатку и ушивают поперечную фасцию обвивным непрерывным швом, узкую латеральную часть пахового промежутка ликвидируют подшиванием свободного края внутренной косой и поперечной мышц к паховой связке, а оставшееся свободным пространство медиальной части пахового промежутка накрывают, выкроенным по форме и необходимым размерам лоскутом полипропиленовой сетки, пришивают лоскут сверху к передней поверхности внутренней косой мышцы, а внизу - паховой связке, во внутреннем углу лоскут рассекают линейным разрезом сверху вниз, отступя на 3-4 см от его внутреннего края, до середины верхне-нижнего размера сетки, его рассеченными половинками охватывают семенной канатик со всех сторон и фиксируют их к глубокому листку влагалища прямой мышцы, формируют новое глубокое кольцо канала для семенного канатика из полипропиленовой сетки, одиночными узловыми швами снаружи внутрь соединяют края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы, образуют в проекции глубокого кольца новое поверхностное апоневротическое кольцо пахового канала.