Способ пластики поврежденных связок и сухожилий

Изобретение относится к травматологии и ортопедии и может быть применимо для пластики поврежденных связок и сухожилий опорно-двигательного аппарата. Формируют щелеобразные глухие ложа со стороны торцов обоих фрагментов разорванной связки или сухожилия в их толще. Размещают в сформированных ложах сетчатую никелид-титановую ленту с невплетеными нитями на ее концах. Стягивают фрагменты разорванной связки или сухожилия и фиксируют образованное соединение проведением невплетеных нитей сетчатой ленты наружу через проколы в стенках лож, тракцией и завязыванием их концов узлами на поверхности. Способ позволяет предотвратить потерю функционирующей длины сухожилия, обеспечить прочный тенодез. 2 н.п. ф-лы, 6 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии и травматологии.

Связки и сухожилия относятся к пассивной части опорно-двигательного аппарата. Их функцией является передача мышечных усилий или организация механической связи между отдельными элементами опоры и движения. Связки соединяют две или более кости, хрящ или другие анатомические структуры; сухожилие соединяет мышцу с местом ее прикрепления к кости. В медицине принято эти две структуры различать, хотя в механическом представлении их функции сходны. В дальнейшем для сокращения текста под термином "связки" условимся понимать обобщенно и "сухожилия". Будучи относительно тонкими и малорастяжимыми, связки и сухожилия обладают значительной, впечатляющей, с технической точки зрения, прочностью и выдерживают огромные нагрузки. Так, например, сухожилие четырехглавой мышцы бедра способно выдержать растяжение силой 600 кг, ахиллово сухожилие - 400 кг. Понятно, что в случае разрыва связки, который возникает при запредельных нагрузках, например при занятиях спортом, восстановление ее целостности и особенно былой прочности составляет трудноразрешимую задачу. Актуальность ее решения возрастает в связи с отмечаемым ростом частоты подкожных разрывов сухожилий, обусловленных спортивными занятиями [Миронова З.С., Богуцкая Е.В. и др. Достижения спортивной травматологии. - Ортопедическая травматология. 1981, №4, С.48-51] и дистрофическими процессами в патогенезе [Harms J., Biehl G. and another. Patologie der Paratenonitis achillae a bei Hochleistungs - sportlern. - Arch. Orthop. Unfall-Chir. 1977, 88, P.65-74].

Среди тяжелых повреждений связок дифференцируются по месту и локализации разрывы на длине самой связки и отрывы от "ведомого" элемента - кости. В зависимости от этого используют известные и разрабатывают новые способы хирургического (и только хирургического) лечения - пластики поврежденных связок и сухожилий (Реинсерция). В перечне действий способов пластики разрывов и отрывов имеются технические отличия, располагающие к разделению изобретения на два самостоятельных объекта (группа изобретений, объединенных общим подходом решения задачи).

В зависимости от возраста больного и застарелости разрыва применяют различные способы пластики.

Известен, например, способ пластики разрывов сухожилия четырехглавой мышцы бедра, в техническом плане незамысловатый и пригодный для лечения свежих, наиболее поддающихся лечению разрывов [В.Д.Чаклин. Основы оперативной ортопедии и травматологии. М.: Медицина. 1964. С.738]. Способ, кроме рутинных действий осуществления доступа, обнаружения разрыва и завершающего закрытия раны, содержит репозицию, стягивание культей сухожилия встык и фиксацию образованного соединения. Через толщу сухожилия на расстоянии 2-3 см от концов прошивают два толстых шелковых шва, выводят концы швов перекрестно или П-образно в торцы культей и завязывают после стягивания последних до смыкания.

Способ, несмотря на его широкую распространенность, малосостоятелен. Сухожилие, из-за его продольной волокнистости, слабо удерживает лигатуру, разволокняется, и при значительных механических нагрузках разрыв рецидивирует. Для упрочнения соединения разорванного сухожилия, особенно застарелого (спустя несколько и более дней после травмирования), применяют упрочняющие соединительные элементы из аутопластического либо замещающего биосовместимого материала.

Известен способ пластики разорванного ахиллова сухожилия [Краснов А.Ф., Мирошниченко В.Ф., Котельников Г.П. Травматология, М., 1995, с.445], использующий в качестве соединительного элемента трансплантат сухожилия или широкой фасции с другой конечности. В застарелых разрывах, когда трехглавая мышца голени сокращается при иммобилизации и отдаляет дистальный конец разрыва, соединительный элемент облегчает репозицию культей и упрочняет соединение. Способ варьируется траекторией наложения трансплантата. Недостаток его - низкая состоятельность вследствие деградации и резорбции трансплантата, лишенного питания.

Более прочными и долговременными являются соединительные элементы из искусственных биосовместимых материалов. Известен способ пластики разорванных сухожилий и связок, использующий лавсановые ленты или сосудистые лавсановые протезы [Краснов А.Ф., Мирошниченко В.Ф., Котельников Г.П. Травматология. М., 1985, с.94-95]. Ленту размещают в щелевидных глухих ложах, выполненных в толще сухожилия со стороны торцов разрыва, и фиксируют сквозным прошиванием.

Вследствие низкой биосовместимости материала лавсанового имплантата способ малосостоятелен. По наибольшему сходству технической сущности он выбран в качестве прототипа предлагаемого способа пластики разорванных сухожилий и связок.

При отрывах связки от "ведомой" кости ложе для соединительного элемента выполняют в толще кости близ места отрыва. Известен способ пластики оторванных связок (тенодез) [Патент РФ №2202972, Б.И. №12, 27.04.2003 г.]. В щелеобразное костное ложе помещают оторванный конец связки, который предварительно сформован в плоский пакет, армированный пластинчатым имплантатом из пористого никелида титана. Пакет фиксируют в ложе сквозным чрезкостным прошиванием.

Способ обеспечивает достаточную прочность тенодеза. Недостатком его является необходимость погружения сухожилия в костный паз, что ведет к потере функционирующей длины сухожилия.

По наибольшему сходству данный аналог выбран в качестве прототипа предлагаемого способа пластики оторванных сухожилий и связок.

Технический результат предлагаемых изобретений - повышение состоятельности пластики поврежденных связок и сухожилий.

Указанный технический результат достигается тем, что в способе пластики разорванных связок и/или сухожилий опорно-двигательного аппарата, включающем формирование щелеобразных глухих лож в толще и со стороны торцов обоих фрагментов разорванной связки или сухожилия, размещение в них соединительного имплантата, репозицию и стягивание указанных фрагментов, фиксацию образованного соединения, в качестве соединительного имплантата используют сетчатую никелид-титановую ленту с невплетеными нитями на ее концах, стягивание фрагментов разорванной связки или сухожилия и фиксацию образованного соединения осуществляют проведением невплетеных нитей сетчатой ленты наружу через проколы в стенках лож, тракцией и завязыванием их концов узлами на поверхности, а также дополнительно сквозным прошиванием образованного соединения шовным материалом из никелида титана.

В вариантном исполнении указанный технический результат достигается тем, что в способе пластики оторванных связок и/или сухожилий опорно-двигательного аппарата, включающем формирование щелеобразных глухих лож в толще и со стороны торца оторванной связки или сухожилия и кости в месте отрыва, размещение в ложах соединительного имплантата, репозицию и стягивание указанных фрагментов, фиксацию образованного соединения, в качестве соединительного имплантата используют сетчатую никелид-титановую ленту с невплетеными нитями на ее концах, стягивание указанных фрагментов и фиксацию образованного соединения осуществляют проведением невплетеных нитей сетчатой ленты наружу через проколы в стенках лож, тракцией и завязыванием их концов узлами на поверхности, а также дополнительно сквозным прошиванием образованного соединения шовным материалом из никелида титана.

Достижимость технического результата обусловлена совокупным следствием свойств существенных признаков изобретения. Имплантированная в толщу сухожилия сетчатая лента из никелида титана образует прочностной каркас для концевых участков и является соединительным звеном в образованном анастомозе. Прочностные свойства никелида титана соответствуют лучшим из класса современных биосовместимых материалов и достаточны для нормальных напряжений растяжения сухожилий. Эластичные свойства никелида титана и ткани связок сходны. Поэтому при нагрузках растяжения деформация образованного комплекса связка - соединение - связка получается согласованной, не приводящей к перенапряжению на границах этих составляющих. Это снижает риск послеоперационных осложнений, значительно повышает прочность соединений, сокращает время реабилитации и анатомо-физиологического восстановления данной зоны.

Сетчатая структура соединительного имплантата является проницаемо-пористой, способствующей ускорению и улучшению процессов интеграции имплантата с тканью связки, т.е. пропитывания жидкой средой, генерации соединительной ткани, трансформации ее в функциональную. Васкуляризация регенерированной ткани дополняет кровоснабжение восстановленной связки.

Ленточная форма имплантата соответствует анатомии соединяемых фрагментов.

Невплетеные нити на концах ленты, траектория проведения нитей, последовательность действий соединения и фиксации обеспечивают работоспособность способа.

Фиксация образованного соединения сквозным прошиванием шовным материалом из никелида титана, имеющим сходные свойства с материалом соединительного имплантата, отвечает требованиям вышеупомянутой согласованности деформации растяжения комплекса.

В способе пластики оторванных связок дифференцирован признак, касающийся ложа для соединительного имплантата. Одно ложе выполнено в костной ткани. Это создает ряд особенностей в технике выполнения операции. Итогом является восстановление костно-связочного комплекса. Наличие соединительного имплантата позволяет сохранить нормальную функционирующую длину связки, т.е. максимальное анатомо-физиологическое соответствие данной зоны.

Перечисленный комплекс позитивных следствий использования отличительных признаков обоих способов обобщается в техническом результате - повышении состоятельности пластики поврежденных связок и сухожилий.

Отсутствие в уровне техники сходного комплекса признаков способов свидетельствует о соответствии предлагаемого технического решения критерию "изобретательский уровень".

На иллюстрациях представлено:

Фиг.1 - внешний вид разорванного ахиллова сухожилия.

Фиг.2 - ахиллово сухожилие, восстановленное предлагаемым способом: 1 - сетчатый соединительный имплантат, 2 - узлы завязанных невплетеных нитей, 3 - узловые швы стыка культей.

Фиг.3 - внешний вид оторванной связки надколенника.

Фиг.4 - фрагмент операции - пластики оторванной связки надколенника: 1 - сетчатый соединительный имплантат, 4 - невплетеные нити сетчатого соединительного имплантата, 5 - ложа надколенника и сухожилия для сетчатого соединительного имплантата.

Фиг.5 - связка надколенника, восстановленная предлагаемым способом. Сквозные прошивочные швы не показаны.

Фиг.6 - рентгеновский снимок восстановленной связки надколенника.

Достижимость технического результата подтверждена примерами конкретной реализации предлагаемого способа в травматологическом отделении клинической больницы №1 г.Новокузнецка.

Пример 1.

Больной Ю., 49 лет, поступил в отделение с диагнозом: подкожный разрыв ахиллова сухожилия (фиг.1). Способ по ходу операции осуществлен следующим образом:

Под проводниковым обезболиванием осуществлен доступ в зону разрыва. Разволокненные и размахренные концы разорванного сухожилия иссечены. В торцах обеих культей выполнены щелеобразные глухие ложа на глубину до 3 см. В них помещен, примерно по половине длины в каждое ложе, сетчатый ленточный имплантат 1 (фиг.2) с невплетеными нитями на обоих концах. Размеры имплантата 60×15 мм; выполнен из никелид-титановой проволоки диаметра 0,06 мм, размер ячейки текстильного плетения 0,25 мм. Длина четырех невплетеных (на каждом конце ленты) нитей 40 мм. Концы невплетеных нитей проведены через проколы в стенках лож наружу и, после репозиции культей к сомкнутому состоянию и стягивания тракцией нитей, завязаны узлами 2 на поверхности сухожилия. Стык сухожилия и толщи армированных концов сухожилия прошиты шовным материалом из никелида титана 3 (сквозные прошивочные швы не показаны). Операционная рана закрыта ушиванием. Конечность фиксирована на две недели гипсовой шиной. После двухмесячного реабилитационного периода больной осмотрен. Отсутствие жалоб больного, рецидивных признаков свидетельствует о благополучном функционировании имплантата и состоятельности операции.

Пример 2.

Больной X., 22 лет, поступил в отделение с травмой - отрывом собственной связки надколенника правого коленного сустава (фиг.3). Операция - тенодез с пластикой - оторванной связки проведена предлагаемым способом. Способ осуществлен следующим образом:

Под масочным наркозом передним доступом обнажена зона повреждения, иссечены разорванные части связки с многочисленными кистами. В культе связки и толще надколенника выполнены щелеобразные глухие ложа 5 (фиг.4), куда помещен сетчатый ленточный имплантат 1 с неплетеными нитями 4 на концах. Характеристики соединительного имплантата сходны с вышеупомянутыми в первом примере. В проксимальном конце костного ложа и дистальном конце ложа связки выполнены проколы для проведения через них невплетеных нитей. Концы невплетеных нитей через проколы выведены наружу и после сближения до касания культи связки и входного отверстия ложа надколенника завязаны узлами на поверхности надколенника и связки.

В послеоперационном периоде в течение трех недель конечность фиксировалась шиной с последующей реабилитацией.

Анамнез и рентгенологическое обследование больного через 8 недель выявили сращение и нормальное функционирование связки, восстановление полного объема движений в коленном суставе (фиг.6).

Указанные примеры, мнение ближайших коллег-специалистов в данной области медицины, состояние самого предложения свидетельствуют о его готовности к широкому клиническому использованию, т.е. соответствии критерию изобретения "промышленная применимость".

1. Способ пластики поврежденных связок и/или сухожилий опорно-двигательного аппарата, включающий формирование щелеобразных глухих лож со стороны торцов обоих фрагментов разорванной связки или сухожилия в их толще, размещение в сформированных ложах соединительного имплантата, репозицию и стягивание указанных фрагментов, фиксацию образованного соединения, отличающийся тем, что в качестве соединительного имплантата используют сетчатую никелид-титановую ленту с невплетенными нитями на ее концах, стягивание фрагментов разорванной связки или сухожилия и фиксацию образованного соединения осуществляют проведением невплетенных нитей сетчатой ленты наружу через проколы в стенках лож, тракцией и завязыванием их концов узлами на поверхности, а также дополнительно сквозным прошиванием образованного соединения шовным материалом из никелида титана.

2. Способ пластики поврежденных связок и/или сухожилий опорно-двигательного аппарата, включающий формирование щелеобразного глухого ложа со стороны торца оторванной связки или сухожилия в их толще и формирование щелеобразного глухого ложа в толще кости в месте отрыва, размещение в ложах соединительного имплантата, репозицию и стягивание указанных фрагментов, фиксацию образованного соединения, отличающийся тем, что в качестве соединительного имплантата используют сетчатую никелид-титановую ленту с невплетенными нитями на ее концах, стягивание указанных фрагментов и фиксацию образованного соединения осуществляют проведением невплетенных нитей сетчатой ленты наружу через проколы в стенках лож, тракцией и завязыванием их концов узлами на поверхности, а также дополнительно сквозным прошиванием образованного соединения шовным материалом из никелида титана.