Способ устранения наружной фильтрации
Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для хирургического лечения осложнений после антиглаукоматозных операций. Отсепаровывают конъюнктиву до неизмененных фиброзным процессом тканей. Формируют субконъюнктивальный карман за границами конъюнктивального лоскута. При необходимости блокируют склеральную фистулу. Укрепляют конъюнктиву изнутри путем использования пленки из биосовместимого материала. Пленку располагают между склерой и конъюнктивой, покрывая всю зону вмешательства, и фиксируют ее края в субконъюнктивальном кармане, после чего накладывают шов на конъюнктиву. Способ направлен на устранение наружной фильтрации, сохранение гипотензивного эффекта антиглаукоматозной операции и предотвращение послеоперационных осложнений, связанных с наличием фиброзно-кистозных изменений конъюнктивы. 1 з.п. ф-лы, 1 ил.
Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для хирургического лечения осложнений после антиглаукоматозных операций.
Известен способ хирургического лечения осложнения - наружной фильтрации после антиглаукоматозной операции, включающий отсепаровку лоскута конъюнктивы вместе с фильтрационной подушечкой, блокирование склеральной фистулы путем наложения дополнительных швов или пломбирования ее с размещением на склере полоски трансплантата из биосовместимого материала и последующим укреплением истонченной конъюнктивы снаружи аутоконъюнктивальным лоскутом на ножке [А.П.Нестеров. Первичная глаукома. - М.: Медицина, 1982. - С.264-265, 267-268].
Недостатком способа является возможность образования склероконъюнктивальных сращений в зоне вмешательства, приводящих к снижению гипотензивного эффекта антиглаукоматозной операции, а также отсутствие условия для формирования широкой разлитой фильтрационной подушечки из-за наличия деструктивно измененной, эктазированной конъюнктивы, что может приводить как к рецидиву наружной фильтрации, так и к осложнениям, связанным с травмированием кистозной фильтрационной подушечки. Поверхностная пластика конъюнктивы тонким аутолоскутом в условиях дефицита неизмененных тканей также не препятствует контакту тканей эктазированной фильтрационной подушечки с внутриглазной жидкостью, что не может гарантировать стойкого эффекта вмешательства.
Целью способа является повышение эффективности хирургического вмешательства, направленного на устранение наружной фильтрации.
Указанная цель достигается тем, что в способе устранения наружной фильтрации после антиглаукоматозных операций, включающем отсепаровку конъюнктивального лоскута вместе с фильтрационной подушечкой, блокирование склеральной фистулы и укрепление истонченной конъюнктивы, при отсепаровке конъюнктивального лоскута расширяют границы зоны вмешательства до неизмененных фиброзным процессом тканей конъюнктивы, и формируют в них субконъюнктивальный карман, затем блокируют склеральную фистулу и эписклерально покрывают всю зону вмешательства пленкой из биосовместимого материала, края которой фиксируют в субконъюнктивальном кармане, после чего накладывают шов на конъюнктиву.
Отсепаровка конъюнктивального лоскута вместе с фильтрационной подушечкой и расширением зоны вмешательства до неизмененных рубцовым процессом тканей конъюнктивы, в т.ч. и к экватору глаза, с формированием субконъюнктивального кармана, выходящего за границы лоскута, с последующим блокированием склеральной фистулы и укреплением конъюнктивы изнутри биосовместимой пленкой, которой эписклерально покрывают всю зону операции с фиксацией краев пленки в субконъюнктивальном кармане, позволяет устранить наружную фильтрацию с максимальным сохранением тканей конъюнктивы, пролонгировать гипотензивный эффект операции путем предотвращения процессов рубцевания между конъюнктивой и склерой (в т.ч. препятствуя попаданию фистулы в зону рубцевания конъюнктивального лоскута), способствует формированию плоской разлитой фильтрационной подушечки, препятствуя контакту конъюнктивы с внутриглазной жидкостью.
Технический результат связан как с наличием самой пленки из биосовместимого материала, укрепляющей конъюнктиву изнутри, ее месторасположением между конъюнктивой и склерой, препятствующим процессам фиброзообразования между ними и, следовательно, способствующим пролонгированию гипотензивного эффекта операции, так и с ее размерами и методом фиксации в субконъюнктивальном кармане, исключающим контакт фиброзно-кистозно измененных тканей конъюнктивы в зоне вмешательства с камерной влагой.
В качестве эластичной пленки, располагающейся между конъюнктивой и склерой, препятствующей их срастанию друг с другом в раннем послеоперационном периоде и укрепляющей конъюнктиву в зоне вмешательства, могут использоваться биологические пленки (аллоплант для пластики конъюнктивы, амниотическая мембрана) и полимерные пленки (из сополимера коллагена и т.п.). В литературе имеются данные «о роли аллогенных трансплантатов как в создании временного покрытия для ран, так и в биосинтезе ими факторов роста, необходимых для пролиферации кератиноцитов, которые продуцируют цитокины, в том числе интерлейкины (фактор роста фибробластов)» (цит. по Д.В.Давыдов, А.В.Васильев, В.В.Терских. Трансплантаты для восстановления эпителия конъюнктивальной полости и возможности современной клеточной биотехнологии //Новое в офтальмологии. - 2002. - №3. - С.27-30). Вместе с тем известно, что механизм образования фильтрационных подушечек заключается в действии водянистой влаги на соединительную ткань. «Исследования в культуре ткани показали, что камерная влага подавляет развитие фибробластов. Прямой контакт водянистой влаги с коллагеновыми волокнами ведет к их гидролизу с дегенеративными изменениями» [А.П.Нестеров. Первичная глаукома. - М.: Медицина, 1982. - С.234]. В связи с этим использование в способе в качестве биологической пленки «Аллопланта для пластики конъюнктивы» представляется предпочтительным, так как при этом, помимо механического эффекта разделения тканей и укрепления конъюнктивы, возможно следует ожидать и патогенетический эффект, связанный с вышеуказанными свойствами материала, в частности, стимуляцией фактора роста фибробластов, способствующих физиологическому укреплению конъюнктивы в зоне вмешательства.
На фиг.1 представлена схема осуществления способа, где (1) - границы конъюнктивального лоскута, (2) - границы субконъюнктивального кармана, (3) - границы расположения биологической пленки с обозначенными местами ее шовной фиксации.
Способ осуществляется следующим образом. Под местной анестезией проводится разрез конъюнктивы и теноновой капсулы в 7-8 мм от лимба. Отсепаровывают лоскут конъюнктивы вместе с фильтрационной подушечкой к лимбу, по краям разреза осуществляют отсепаровку конъюнктивы во все стороны, расширяя таким образом зону вмешательства до неизмененных рубцовым процессом тканей, и формируют субконъюнктивальный карман глубиной 2-3 мм по периметру лоскута. Проводят ревизию тканей с целью обнаружения склеральной фистулы и при необходимости блокируют ее путем наложения дополнительных швов или пломбы из биосовместимого материала. На поверхность склеры укладывают пленку из биосовместимого материала, которая может выполнять роль самостоятельной или дополнительной биопломбы для блокирования склеральной фистулы и края которой заправляют в субконъюнктивальный карман, где их фиксируют узловыми швами к эписклере. Накладывается непрерывный шов на конъюнктиву. Операция заканчивается введением под конъюнктиву раствора дексазона и антибиотика.
Пример 1. Пациентка Г., 65 лет. Диагноз: первичная открытоугольная оперированная IIIA глаукома, незрелая катаракта правого глаза. Поступила через 1,5 месяца после операции глубокой склерэктомии (ГСЭ) с жалобами на снижение остроты зрения на правый глаз. OD: острота зрения 0,1, не корригирует, ВГД=4 мм рт.ст., P0=2 мм рт.ст. Границы полей зрения концентрически сужены до 15 градусов. Глаз спокоен. В зоне ГСЭ фиброзно-кистозные изменения конъюнктивы, проба Зайделя с флюоресцеином положительная. После двух безуспешных попыток ликвидации наружной фильтрации путем наложения дополнительных швов на конъюнктиву выполнено вмешательство по предложенному способу с блокированием склеральной фистулы путем наложения дополнительных швов и использованием пленки из «Аллопланта для пластики конъюнктивы». Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. На второй день после операции глаз слегка раздражен, передняя камера средней глубины, угол передней камеры открыт, средней ширины, острота зрения 0,3, не корригирует, ВГД=21 мм рт.ст. Через 3 месяца после операции острота зрения 0,5 с корр., ВГД=17 мм рт.ст., P0=11 мм рт.ст., С=0,21 мм3/мин мм рт.ст., F=1,1 мм3/мин, КБ=52,38. Фильтрационная подушечка плоская, разлитого типа. При биомикроскопии через конъюнктиву просматривается едва заметная пленка из Аллопланта с фиксирующими швами. Зона вмешательства практически не отличается от окружающих тканей.
Таким образом, предложенный способ позволил устранить наружную фильтрацию, сопровождающуюся гипотоническим синдромом с мелкой передней камерой, и развитие связанных с этим осложнений, нормализовать ВГД с сохранением гипотензивного эффекта ГСЭ и предотвратить дальнейшее развитие фиброзно-кистозных изменений конъюнктивы.
1. Способ устранения наружной фильтрации после антиглаукоматозной операции, включающий отсепаровку конъюнктивального лоскута вместе с фильтрационной подушечкой, блокирование склеральной фистулы и укрепление истонченной конъюнктивы, отличающийся тем, что отсепаровывают конъюнктиву до неизмененных фиброзным процессом тканей, формируют субконъюнктивальный карман, после чего при необходимости блокируют склеральную фистулу, а конъюнктиву укрепляют изнутри, для чего используют биосовместимую пленку, которую располагают между конъюнктивой и склерой и покрывают всю зону операции, после чего фиксируют ее края в субконъюнктивальном карманах и накладывают шов на конъюнктиву.
2. Способ по п.1, отличающийся тем, что в качестве биосовместимой пленки используют материал серии «Аллоплант для пластики конъюнктивы».
