Гинекологический хирургический инструмент для одновременной коррекции опущения половых органов и недержания мочи при напряжении

Изобретение относится к хирургическим инструментам и может быть использовано в гинекологии. Гинекологический хирургический инструмент содержит проводник с изогнутым рабочим концом, съемную рукоятку и сетчатый имплантант, который заключен в съемную защитную оболочку. Изогнутый рабочий конец проводника имеет форму дуги от 1/3 до 1/2 окружности для позадилонного проведения сетчатого имплантанта или форму дуги от 1/2 до 3/4 окружности для трансобтураторного проведения сетчатого имплантанта. Проводник имеет канал для гидропрепаровки с выходным отверстием на дистальном конце и место фиксации имплантанта в виде углубления или в виде сквозной прорези. Сетчатый имплантант и его защитная оболочка соединены на концах и образуют крепежные элементы в виде утолщений. Утолщения имеют, например, форму капли с максимальным поперечным размером 0,5-5 мм или, например, форму шарика диаметром 0,5-5 мм. Техническим результатом изобретения является проведение проводника в одну сторону без обратного хода, возможность выбора кривизны проводника в зависимости от индивидуальных особенностей больной, возможность проведения позадилонных и трансобтураторных уретропексий, выполнение гидропрепаровки на этапе прокалывания тканей и проведения проводника с удобным расположением источника избыточного давления, минимальная травматизация при прохождении тканей вследствие крепления имплантанта в углублении проводника либо в прорези по типу «папа-мама». При предлагаемых размерах проводника и крепежного элемента участок фиксации не выступает за пределы проводника, что полностью исключает травматизацию тканей участком фиксации. Достигается возможность использования сетчатого имплантанта различных форм и размеров, возможность одновременной коррекции и недержания мочи при напряжении и сопутствующего цистоцеле. Конструктивное разделение инструмента на составляющие - на проводник, съемную рукоятку и сетчатый имплантант - позволяет практикующим врачам, единожды купив проводник и рукоятку, приобретать только сетчатые имплантанты, что делает набор инструментов дешевле и доступнее. 7 з.п. ф-лы, 9 ил.

 

Изобретение относится к хирургическим инструментам и может быть использовано в оперативной гинекологии.

Оперативные вмешательства с целью коррекции недержании мочи при напряжении и опущения половых органов играют ведущую роль в лечении этих заболеваний. По данным литературы большую долю всех антистрессовых операций (свыше 70%) в настоящее время занимают операции TVT и ТОТ. Описаны инструменты для проведения сетки, используемые при операции TVT (Ulmsten U, Falconer С, Johnson P, et al. A multi-center study of tension-free vaginal tape (TVT) for surgical treatment of stress urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 1998; 9:210) и ТОТ (de Leval J. Novel surgical technique for the treatment of female stress urinary incontinence: transobturator vaginal tape inside-out. Eur Urol 2003; 44:724-30). Они представляют собой металлические проводники с тупым концом, имеющие изгибы с учетом анатомических особенностей доступа, что облегчает их проведение. К ним конструктивно фиксирована проленовая сетка, закрытая чехлом. Недостатком этих устройств является необходимость использования дополнительных технических приемов для безопасного проведения: при TVT - отведение шейки мочевого пузыря в противоположную от проведения инструмента сторону, а при ТОТ - применение в начале введения проводника направляющей. Недостатками также являются невозможность выполнения гидропрепаровки при проведении инструмента, а также заводская стандартная фиксация к проводнику сетки, что делает комплект инструментов одноразовым и повышает стоимость операции.

Также известен хирургический инструмент, содержащий изогнутый удлиненный стержень с фиксатором и ручкой на нерабочем конце (см. US 5112344 А, 12.05.1992). Инструмент по US 5112344 обеспечивает в процессе операции установку петлеобразного филаментарного элемента в тканях пациентки, но он не может эффективно использоваться для одновременной коррекции опущения половых органов и недержания мочи при напряжении.

Более близкими к нашему можно выделить два изобретения. Одним из них может считаться хирургический инструмент для лечения недержания мочи у женщин, содержащий удлиненный стержень с изогнутым рабочим концом и заключенный в съемную оболочку сетчатый имплантант, соединенный с фиксатором на нерабочем конце стержня, снабженном съемной рукояткой (RU 2161916 С2, 20.01.2001).

Недостатком инструмента по RU 2161916 является форма его рабочего конца, который изогнут по существу только на четверть окружности. Такой изгиб (при соответствующих размерах инструмента) достаточен для прохождения от стенки влагалища позади лобковой кости к наружной стороне стенки живота, но он не учитывает всех особенностей операции и не может эффективно использоваться для одновременной коррекции опущения половых органов и недержания мочи при напряжении.

Также более близким к нашему изобретению может считаться инструмент для хирургического лечения стрессового недержания мочи у женщин в сочетании с пролапсами передней стенки влагалища, содержащий удлиненный стержень с фиксатором на изогнутом рабочем конце, ручку, размещенную на нерабочем конце стержня, и соединенный с фиксатором сетчатый имплантант (см. RU 33305 U1, 20.10.2003).

Недостатком инструмента по RU 33305 является его сложность и неудобство в эксплуатации (он состоит из нескольких деталей), а также травматичность операции, обусловленная тем, что в силу неровной наружной поверхности сетчатый имплантант взаимодействует с тканями с повышенным трением.

Целью нашей разработки явилось создание инструмента для проведения сетки любой формы и размера во время оперативных вмешательств, направленных на коррекцию не только недержания мочи при напряжении, но и сопутствующего опущения половых органов, обладающего безопасностью, низкой травматичностью, простотой и удобством в использовании и предоставляющего максимум возможностей для хирурга в выборе доступа и методики операции, а также доступного по цене широким слоям населения.

Данная цель достигается, во-первых, наличием проводников с разной кривизной, что позволяет выполнять как позадилонные, так и трансобтураторные операции. Во-вторых, возможностью проведения гидропрепаровки, что дает возможность предпосылать раствор продвижению проводника, создавая возможность «раздвигать» ткани и облегчать его «скольжение» без высокой опасности ранения тканей. При этом средство для присоединения источника избыточного давления расположено вдоль или под углом к продольной оси проводника. В-третьих, наличием особого механизма фиксации имплантанта с проводником. Такое решение позволяет, с одной стороны, разделить инструмент и материал для операции. С другой стороны, использовать имплантант различной формы и размеров для всех типов антистрессовых операций и при хирургической коррекции опущения половых органов. Все вышеизложенное дает возможность унифицировать методику и инструменты для их выполнения, разработав тем самым «стандарт» операций, и, в конечном итоге, повысить уровень их выполнения.

Техническим результатом изобретения является проведение проводника в одну сторону без обратного хода, возможность выбора кривизны проводника в зависимости от индивидуальных особенностей больной, возможность проведения позадилонных и трансобтураторных уретропексий, выполнение гидропрепаровки на этапе прокалывания тканей и проведения проводника с удобным расположением источника избыточного давления, минимальная травматизация при прохождении тканей вследствие крепления имплантанта в углублении проводника либо в прорези по типу "папа-мама", при предлагаемых размерах проводника и крепежного элемента участок фиксации не выступает за пределы проводника, что полностью исключает травматизацию тканей участком фиксации; возможность использования сетчатого имплантанта различных форм и размеров, возможность одновременной коррекции и недержания мочи при напряжении, и сопутствующего цистоцеле, конструктивное разделение инструмента на составляющие - проводник, съемная рукоятка и сетчатый имплантант, что позволяет практикующим врачам, единожды купив проводник и рукоятку, приобретать только сетчатые имплантанты, что делает набор инструментов дешевле и доступнее.

Сущность изобретения выражается в совокупности существенных признаков, в которой гинекологический хирургический инструмент для одновременной коррекции опущения половых органов и недержания мочи при напряжении состоит из проводника с изогнутым рабочим концом, к которому фиксируется съемная рукоятка, и заключенного в съемную защитную оболочку сетчатого имплантанта, соединяемого с проводником, и отличается от ближайших аналогов тем, что, во-первых, изогнутый рабочий конец проводника имеет различную форму дуги, что необходимо для позадилонного и трансобтураторного проведения сетчатого имплантанта, во-вторых, проводник имеет канал для гидропрепаровки и место фиксации имплантанта, а в-третьих, сетчатый имплантант и его защитная оболочка соединены на концах и образуют крепежные элементы в виде утолщений различной формы для соединения с проводником.

В предпочтительном выполнении гинекологический хирургический инструмент для одновременной коррекции опущения половых органов и недержания мочи при напряжении содержит проводник с изогнутым рабочим концом, к которому фиксируется съемная рукоятка, и заключенный в съемную защитную оболочку сетчатый имплантант, соединяемый с проводником, при этом изогнутый рабочий конец проводника имеет форму дуги от 1/3 до 1/2 окружности для позадилонного проведения сетчатого имплантанта или форму дуги от 1/2 до 3/4 окружности для трансобтураторного проведения сетчатого имплантанта, проводник имеет канал для гидропрепаровки с выходным отверстием на дистальном конце и место фиксации имплантанта в виде углубления или в виде сквозной прорези, а сетчатый имплантант и его защитная оболочка соединены на концах и образуют крепежные элементы в виде утолщений, имеющих, например, форму капли с максимальным поперечным размером 0,5-5 мм или, например, форму шарика диаметром 0,5-5 мм.

В частных случаях выполнения или использования гинекологический инструмент может содержать изогнутый рабочий конец проводника, который имеет форму дуги для позадилонного проведения сетчатого имплантанта, которая составляет 1/2 окружности, или форму дуги для трансобтураторного проведения сетчатого имплантанта, которая составляет 5/8 окружности; место фиксации сетчатого имплантанта, расположенное на дистальном конце проводника либо на проксимальном конце проводника; сетчатый имплантант в виде ленты; средство для присоединения источника избыточного давления, выполненное, например, в виде канюли, ориентированной вдоль или под углом к продольной оси проводника; проводник, который может иметь симметричное или несимметричное торцевое сужение и/или заострение на дистальном конце; место фиксации на проводнике с расширением симметричной или несимметричной формы.

Сущность изобретения поясняется чертежами, где

Фиг.1 - инструмент для позадилонного проведения с проксимальной фиксацией имплантанта на проводнике.

Фиг.2 - инструмент для трансобтураторного проведения с проксимальной фиксацией имплантанта на проводнике.

Фиг.3 - инструмент для позадилонного проведения с дистальной фиксацией имплантанта на проводнике.

Фиг.4 - инструмент для трансобтураторного проведения с дистальной фиксацией имплантанта на проводнике.

Фиг.5 - сетчатый имплантант.

Фиг.6 - дистальный конец проводника с несимметричным заострением.

Фиг.7 - дистальный конец проводника с симметричным заострением.

Фиг.8 - место фиксации имплантанта на проводнике симметричной формы.

Фиг.9 - место фиксации имплантанта на проводнике несимметричной формы.

На чертежах позициями обозначены:

1 - проводник;

2 - изогнутая рабочая часть проводника;

3 - съемный защитный чехол имплантанта;

4 - сетчатый имплантант;

5 - место фиксации имплантанта на проводнике;

6 - съемная ручка;

7 - канал для гидропрепаровки;

8 - крепежный элемент сетчатого имплантанта;

9 - устройство для присоединения источника избыточного давления.

Гинекологический хирургический инструмент для одновременной коррекции опущения половых органов и недержания мочи при напряжении содержит проводник 1 с изогнутым рабочим концом 2, съемную рукоятку 6, а также заключенный в съемную защитную оболочку 3 сетчатый имплантант 4.

Предусмотрена фиксация сетчатого имплантанта 4 на разных участках проводника - проксимальном (нерабочем) и дистальном (рабочем) концах. На фиг.1 и 2 показан вариант расположения места фиксации на проксимальном конце проводника 1, а на фиг.3 и 4 - на дистальном конце.

Изогнутый рабочий конец 2 проводника 1 имеет форму дуги от 1/3 до 1/2 окружности для позадилонного проведения сетчатого имплантанта 4 или форму дуги от 1/2 до 3/4 окружности для трансобтураторного проведения сетчатого имплантанта 4. В частных случаях форма дуги проводника 1 составляет 1/2 окружности для позадилонного проведения имплантанта (фиг.1 и фиг.3) и 5/8 для трансобтураторного (фиг.2 и фиг.4).

Проводник 1 имеет канал 7 с выходным отверстием на дистальном конце для гидропрепаровки, а также несимметричное или симметричное торцевое сужение и/или заострение на дистальном конце для прокола тканей (фиг.6, фиг.7).

Место фиксации 5 на проводнике может быть выполнено в виде углубления или виде сквозной прорези с расширением симметричной (фиг.8) или несимметричной формы (фиг.9).

Сетчатый имплантант 4 конструктивно соединен со своей защитной оболочкой 3 на концах, где образует крепежные элементы 8 в виде утолщений, имеющих, например, форму капли с максимальным поперечным размером 0,5-5 мм или, например, форму шарика диаметром 0,5-5 мм (фиг.5). В частных случаях сетчатый имплантант может быть выполнен в форме ленты.

Устройство для присоединения источника избыточного давления 9, выполненное, например, в виде канюли, ориентированной вдоль или под углом к продольной оси стержня 1 (фиг.1 и 2), расположено на съемной рукоятке 6.

На фиг.1-4 инструмент представлен в различных вариантах: на фиг.1 - для позадилонного проведения с проксимальной фиксацией имплантанта на проводнике, на фиг.2 - для трансобтураторного проведения с проксимальной фиксацией имплантанта, на фиг.3 - для позадилонного проведения с дистальной фиксацией имплантанта на проводнике и на фиг.4 - для трансобтураторного проведения с дистальной фиксацией имплантанта на проводнике.

Для приведения инструмента в рабочее состояние имплантант 4, заключенный в съемную оболочку 3, соединяют с местом фиксации 5 на проводнике 1, к последнему присоединяют съемную рукоятку 6. При этом соединение проводника 1 и сетчатого имплантанта 4 происходит за счет введения крепежного элемента 8 в место фиксации 5, при этом происходит надежная взаимная фиксации проводника и сетчатого имплантанта по типу "папа-мама".

Проводник применяют следующим образом.

Позадилонная уретропексия.

Выбирают необходимый тип и размеры сетчатого имплантанта 4, выбирают проводник 1, имеющий достаточную кривизну рабочей части 2 для этого типа операции и индивидуальных особенностей пациентки, выбирают проводник с оптимальным положением места фиксации 5, выбирают удобную съемную ручку 6. Приводят инструмент в рабочее состояние, как это было описано выше.

После разреза передней стенки влагалища и определения шейки мочевого пузыря постепенно парауретрально проводят проводник 1 через мягкие ткани, выполняя гидропрепаровку через канал 7 на проводнике, нагнетая раствор через канюлю 9. При достижении нижнего края симфиза кончик инструмента прислоняют к задней поверхности симфиза и проводят вдоль нее до соприкосновения с апоневрозом. Далее все слои передней брюшной стенки прокалывают и выводят проводник 1 с фиксированным имплантантом 4 в надлобковой области. Выполняют цистоскопию для исключения ранения мочевого пузыря. После этого крепежный элемент 8 освобождают от места фиксации 5 на проводнике. Проводник отделяют от рукоятки 6 и выводят через раневой канал по ходу первоначального движения. Операцию повторяют с другой стороны. Срезают концы имплантанта, что дает возможность разделить чехол 3 и собственно имплантант 4, и, натягивая имплантант с необходимым усилием, удаляют защитный чехол, потягивая за свободные концы. Излишки имплантанта обрезают несколько ниже уровня кожи. Переднюю стенку влагалища восстанавливают.

Трансобтураторная уретропексия.

Выбирают необходимый тип и размеры сетчатого имплантанта 4, выбирают проводник 1, имеющий достаточную кривизну рабочей части 2 для этого типа операции и индивидуальных особенностей пациентки, выбирают проводник с оптимальным положением места фиксации 5, выбирают удобную съемную ручку 6. Приводят инструмент в рабочее состояние, как это было описано выше.

После разреза передней стеки влагалища и определения шейки мочевого пузыря постепенно проводят проводник 1 через мягкие ткани, выполняя гидропрепаровку через канал 7 на проводнике, нагнетая раствор через канюлю 9. После касания ветви лобковой кости прислоняют к ней конец проводника и, огибая кость, прокалывают запирательное отверстие. Проводник с фиксированной сеткой выводят в области промежности недалеко от паховой складки. Выполняют цистоскопию для исключения ранения мочевого пузыря. После этого крепежный элемент 8 освобождают от места фиксации 5 на проводнике. Проводник отделяют от рукоятки 6 и выводят через раневой канал по ходу первоначального движения. Операцию повторяют с другой стороны. Срезают концы имплантанта, что дает возможность разделить чехол 3 и собственно имплантант 4, и, натягивая имплантант с необходимым усилием, удаляют защитный чехол, потягивая за свободные концы. Излишки имплантанта обрезают несколько ниже уровня кожи. Переднюю стенку влагалища восстанавливают.

Возможно и обратное выполнение операции, то есть проведение проводника снаружи во влагалищную рану.

Позадилонная уретропексия.

Пациентка К., 42 лет, обследована. Клинический диагноз: Несостоятельность мышц тазового дна. Цистоцеле. Ректоцеле. Недержание мочи при напряжении.

Выполнена операция: Позадилонная уретропексия. Передняя кольпоррафия. Кольпоперинеоррафия с леваторопластикой.

В асептических условиях произведен продольный разрез передней стенки влагалища по средней линии, отступя 2 см от наружного отверстия уретры на протяжении 7 см, края отсепарованы. В мочевой пузырь установлен катетер Фолея №18, определена шейка мочевого пузыря. На пубоцервикальную фасцию наложено четыре отдельных викриловых шва в поперечном направлении.

Учитывая необходимость позадилонного проведения использован имплантант из проленовой сетки, покрытый защитным чехлом и имеющий размеры 20-1,7 см. При этом на его концах проленовая сетка и защитный чехол спаяны между собой и образуют крепежный элемент в форме капли с максимальным поперечным размером 4мм. Для выполнения операции был применен проводник с формой дуги 1/2 окружности, с каналом для гидропрепаровки, имеющим выходное отверстие на дистальном конце. Проводник имеет симметричное заострение на дистальном конце, а также место фиксации имплантанта в виде углубления на дистальном конце, имеющее расширение симметричной формы. Съемная ручка имеет канюлю для присоединения шприца типа «Люер» на дистальном конце, расположенную вдоль его продольной оси.

Перед операцией инструмент был приведен в рабочее состояние. Для этого крепежный элемент имплантанта в форме капли с максимальным поперечным размером 4 мм соединен с местом фиксации на дистальном конце проводника, имеющим расширение симметричной формы. При этом крепежный элемент имплантанта оказался полностью погружен в месте фиксации на проводнике и не выступает за его пределы. Проводник соединен со съемной ручкой, к канюле на съемной ручке присоединен 20 мл шприц с раствором новокаина.

С использованием гидропрепаровки раствором новокаина на уровне шейки мочевого проводник проведен парауретрально через мягкие ткани справа, далее по достижении нижнего края симфиза движение проводника продолжено по задней поверхности симфиза до апоневроза, затем все слои передней брюшной стенки проколоты и проводник с фиксированным имплантантом выведен в надлобковой области. Выполнена контрольная цистоскопия - целостность мочевых путей подтверждена. Крепежный элемент освобожден от места фиксации на проводнике, захвачен зажимом. Отделена съемная ручка и проводник выведен по раневому каналу по ходу первоначального движения.

Аналогично проведено другое плечо имплантанта с левой стороны.

Мочевой пузырь наполнен 300 мл физиологического раствора, катетер Фолея удален. Зажимами захвачены концы чехла, подтянуты до исчезновения подтекания мочи при резком надавливании в надлобковой области. Концы имплантанта с крепежными элементами срезаны, разделены чехол и собственно проленовая сетка. Установлен катетер Фолея, потягиванием за концы чехла последний удален, излишки проленовой сетки срезаны. Передняя стенка влагалища восстановлена отдельными швами.

Из задней стенки влагалища выкроен треугольной формы лоскут, края отсепарованы. На мышцы, поднимающие задний проход, наложено три отдельных викриловых шва, на слизистую влагалища, поверхностные мышцы и кожу промежности - отдельные кетгутовые швы. Кровопотеря 80 мл.

Трансобтураторная уретропексия.

Пациентка М., 52 лет, обследована. Клинический диагноз: Недержание мочи при напряжении. Ожирение 3 ст.

Выполнена операция: трансобтураторная уретропексия.

Учитывая необходимость трансобтураторного проведения использован имплантант в виде проленового лоскута 16-1,5 см, заключенный в защитный чехол. При этом на концах имплантанта проленовая сетка и защитный чехол спаяны между собой и образуют крепежный элемент в форме шарика 5 мм в диаметре. Для выполнения операции применен проводник с формой дуги 3/4 окружности, с каналом для гидропрепаровки, имеющим выходное отверстие на дистальном конце. Проводник имеет несимметричное заострение на дистальном конце, а также место фиксации имплантанта в виде сквозной прорези на проксимальном конце проводника, имеющее расширение несимметричной формы. Съемная ручка имеет канюлю для присоединения шприца типа «Люер» на дистальном конце, расположенную под углом 90 градусов к его продольной оси.

Перед операцией инструмент был приведен в рабочее состояние. Для этого крепежный элемент имплантанта в форме шарика 5 мм в диаметре соединен по типу «папа-мама» с местом фиксации в виде сквозной прорези на проксимальном конце проводника, имеющим расширение несимметричной формы. При этом крепежный элемент оказался полностью погружен в место фиксации на проводнике и не выступает за его пределы. Проводник соединен со съемной ручкой, к канюле на съемной ручке присоединен 20 мл шприц с раствором новокаина.

В асептических условиях в мочевой пузырь установлен катетер Фоля № 18. Произведен продольный разрез передней стенки влагалища по средней линии на протяжении 4 см, отступя 2 см от наружного отверстия уретры, края раны захвачены зажимами, определена шейка мочевого пузыря.

С использованием гидропрепаровки раствором новокаина на уровне шейки мочевого пузыря проводник проведен на уровне средней трети уретры через мягкие ткани с правой стороны, далее после касания ветви лобковой кости движение проводника продолжено вдоль ее внутренней поверхности, после чего проколоты ткани в области запирательного отверстия и дистальный конец проводника выведен в области промежности рядом с паховой складкой.

Выполнена контрольная цистоскопия - целостность мочевых путей подтверждена. Крепежный элемент освобожден от места фиксации на проводнике, захвачен зажимом. Отделена съемная ручка и проводник выведен по раневому каналу по ходу первоначального движения.

Аналогично проведено другое плечо имплантанта с левой стороны.

Мочевой пузырь наполнен 300 мл физиологического раствора, катетер Фолея удален. Зажимами захвачены концы чехла, подтянуты до исчезновения подтекания мочи при резком надавливании в надлобковой области. Концы имплантанта с крепежными элементами срезаны, разделены чехол и собственно проленовая сетка. Установлен катетер Фолея, потягиванием за концы чехла последний удален, излишки проленовой сетки срезаны. Передняя стенка восстановлена отдельными кетгутовыми швами. Кровопотеря 30 мл.

1. Гинекологический хирургический инструмент для одновременной коррекции опущения половых органов и недержания мочи при напряжении, содержащий проводник с изогнутым рабочим концом, к которому фиксируется съемная рукоятка, и заключенный в съемную защитную оболочку сетчатый имплантант, соединяемый с проводником, отличающийся тем, что изогнутый рабочий конец проводника имеет форму дуги от 1/3 до 1/2 окружности для позадилонного проведения сетчатого имплантанта или форму дуги от 1/2 до 3/4 окружности для трансобтураторного проведения сетчатого имплантанта, при этом проводник имеет канал для гидропрепаровки с выходным отверстием на дистальном конце и место фиксации имплантанта в виде углубления или в виде сквозной прорези, а сетчатый имплантант и его защитная оболочка соединены на концах и образуют крепежные элементы в виде утолщений, имеющих, например, форму капли с максимальным поперечным размером 0,5-5 мм или, например, форму шарика диаметром 0,5-5 мм.

2. Инструмент по п.1, отличающийся тем, что изогнутый рабочий конец проводника имеет форму дуги для позадилонного проведения сетчатого имплантанта, которая составляет 1/2 окружности, или форму дуги для трансобтураторного проведения сетчатого имплантанта, которая составляет 5/8 окружности.

3. Инструмент по п.1, отличающийся тем, что место фиксации сетчатого имплантанта расположено на дистальном конце проводника.

4. Инструмент по п.1, отличающийся тем, что место фиксации сетчатого имплантанта расположено на проксимальном конце проводника.

5. Инструмент по п.1, отличающийся тем, что сетчатый имплантант выполнен в виде ленты.

6. Инструмент по п.1, отличающийся тем, что снабжен средством для присоединения источника избыточного давления, выполненного, например, в виде канюли, ориентированной вдоль или под углом к продольной оси проводника.

7. Инструмент по п.1, отличающийся тем, что проводник имеет симметричное или несимметричное торцевое сужение и/или заострение на дистальном конце.

8. Инструмент по любому из пп.1-7, отличающийся тем, что место фиксации на проводнике имеет расширение, симметричную или несимметричную форму.