Способ передней декомпрессии спинного мозга после ламинэктомии

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть применимо для передней декомпрессии спинного мозга. Выполняют ламинэктомию с резекцией дуги позвонка, включая корни дуг, резекцией нижних суставных отростков и каудальной части остистого отростка вышележащего позвонка. Осуществляют медиальную ретракцию спинного мозга. Формируют с помощью полой корончатой фрезы дефект в заднем отделе тела поврежденного позвонка. Смещают интраканально расположенные отломки в вентральном направлении в сформированный дефект. Производят импакцию отломков в сформированный дефект. Способ позволяет уменьшить риск повреждения спинного мозга, предотвратить миграцию фрагментов из сформированного дефекта. 2 з.п.ф-лы, 7 ил.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии, ортопедии и нейрохирургии, в частности предназначено для лечения осложненных повреждений позвоночника и спинного мозга.

Известен способ консервативной декомпрессии спинного мозга, включающий коррекцию порога болевой чувствительности центральной нервной системы, местную дистракцию позвоночника, боковую ротацию позвоночника в обе стороны и введение лидазы, а затем актовегина субдурально в область повреждения спинного мозга (Заявка РФ №95101149. Опубл. 27.03.1997).

Однако известный способ относится к терапевтическим способам лечения заболеваний позвоночника и не предусматривает оперативного вмешательства для его осуществления.

Известен способ передней транспозиции спинного мозга путем декомпрессии спинного мозга с последующей коррекцией и фиксацией деформированного позвоночника, в котором сохраняют задние межреберные артерии и вены. Резецируют задне-медиальную часть тел позвонков на 1/2 передне-заднего размера их на ширину межкорневого расстояния в зоне дуги и один сегмент выше и ниже после появления переднего эпидурального пространства, заполняют 1/2 передней полуокружности дефекта несвободным мышечным лоскуом, фиксируют его к передней стенке сформированного тоннеля, после чего корригируют деформацию с использованием элемента дистракции (Заявка №9711463 РФ. Опубл. 27.06.1999).

Однако известный способ характеризует лишь общий медицинский уровень развития проблемы.

Известен способ хирургического лечения неврологических осложнений у больных остеохондрозам, заключающийся в хирургическом устранении костно-хрящевых структур позвоночно-двигательного сегмента, в котором осуществляют электростимуляцию, путем установки двух пар электродов выше и ниже уровня поражения (Заявка РФ №2003122105. Опубл. 10.02.2004 г.).

Однако известный способ предназначен лишь для лечения остеохондроза позвоночника, он не предусматривает лечения осложненных травм позвоночника.

Известен способ хирургического лечения последствий осложненных переломов позвоночника, включающий декомпрессию спинного мозга, дозированное восстановление оси позвоночника, передний спондилодез и фиксацию позвоночника в достигнутом положении, в котором выполняют декомпрессию спинного мозга путем резекции клина Урбана из заднего доступа, после декомперссии спинного мозга восстанавливают ось позвоночника, затем резецируют 1/2 части тела поврежденного позвонка со смежными дисками, после чего выполняют передний опорный спондилодез металлоимплонтатом, фиксируют позвоночник в достигнутом положении устройством наружной фиксации (Заявка РФ №2002100579. Опубл. 20.09.2003 г.).

Однако известный способ достаточно трудоемок в осуществлении и требует сложного инструментария и специального устройства наружной чрескостной фиксации.

Известен способ устранения передней компрессии из заднего доступа после проведения расширенной ламинэктомии путем «кускования» интраканальных фрагментов, компремирующих спинной мозг (Шевцов В.И., Худяев А.Т., Коваленко П.И., Самылов В.В. Особенности хирургического лечения больных с острой позвоночно-спинномозговой травмой // III Съезд нейрохирургов России: Тезисы докладов. - Санкт-Петербург, 4-8 июня 2002. С.225).

Однако известный способ выполняется при визуальном контроле хирурга, но ввиду того, что механическое воздействие оказывается непосредственно на субстрат сдавления, который тесно прилежит к спинному мозгу и перидуральному венозному сплетению, имеется вероятность их повреждения.

Известен способ устранения стеноза канала, который предполагает не резекцию интраканальных образований, а их импакцию (вклинение) в задние отделы тела позвонка. Моделирование позвоночного канала по этому способу относительно нетравматично, снижает риск повреждения нервно-сосудистых образований, требует несложного инструментария (набор импакторов) (Sim E. Reposition of dislocated dorsal vertebral wall fragments in fractures of the thoracolumbar transition & the lumbar spine. Experience with 35 cases. // Unfallchirurg. - 1991. - Vol.94. - №II. - P.554-559).

Однако в ряде случаев (поздний период травмы, особый характер и локализация перелома) прием импакции костных отломков может быть обречен на неудачу.

Известен способ устранения передней компрессии спинного мозга, когда по сформированным каналам в корнях дуг поврежденного позвонка специальными выкусывателями удаляли интраканально расположенные костные и хрящевые фрагменты, а операцию завершали остеосинтезом за счет стержней Харрингтона заднего доступа без проведения ламинэктомии (William Т. Hardaker, Jr., MD, Wesly A.Cooc, Jr., MD, Allan H.Friedman et al. Bilateral transpedicular decompression and Harrington rod stabilization in the management of severe thoracolumbar burst fractures // Spine. - 1992. - Vol.17. - №2. - Р.162-171).

Основньм недостатком такого способа декомпрессии следует считать проблему отсутствие возможности контроля действия инструмента и, следовательно, угрозу механического повреждения спинного мозга и его элементов. Кроме того, указанная методика требует для своего проведения набор специального сложного инструментария и оборудования.

Задачей изобретения является разработка эффективного способа передней декомпрессии спинного мозга из технически простого заднего доступа с исключением грубого механического контакта со спинным мозгом и выполняемого с использованием несложного инструментария.

Поставленная задача решается тем, что в способе передней декомпрессии спинного мозга, включающем нарушение целостности травмированного позвонка, удаление интраканально расположенных костных и хрящевых фрагментов и последующий остеосинтез, выполняют ламинэктомию и резекцию медиальных частей боковых дуг и корней дуг, осуществляют незначительную медиальную ретракцию спинного мозга, используя полую корончатую фрезу малого диаметра, формируют дефект в заднем отделе тела поврежденного позвонка, размеры которого соответствуют размерам интраканальных структур, осуществляют восстановление просвета позвоночного канала за счет смещения интраканальных фрагментов в вентральном направлении в сформированный дефект.

Целесообразно, для предотвращения миграции интраканальных фрагментов из сформированного дефекта, осуществлять импакцию интраканальных фрагментов в вентральном направлении в сформированный дефект при помощи импактора-репонатора.

Целесообразно для сокращения сроков стационарного лечения осуществлять внутренний транспедикулярный остеосинтез травмированного сегмента позвоночника.

Изобретение поясняют подробньм описанием, клиническим примером, прилагаемыми схемами и рентгенограммами, на которых:

фиг.1 иллюстрирует схему нормальных анатомических взаимоотношений структур позвоночника и дурального мешка;

фиг.2 иллюстрирует схему анатомических взаимоотношений структур позвоночника и дурального мешка при оскольчатом переломе с интраканальным костным фрагментом;

фиг.3 - схема расположения фрезы при рассверливании задних отделов тела позвонка;

фиг.4 - схема расположения импактора при репозиции интраканальных фрагментов;

фиг.5 - схема расположения спинного мозга и позвонка после декомпрессии;

фиг.6 - фото спондилограмм больного Я. с диагнозом: Оложненный оскольчатый нестабильный перелом L_I позвонка. Ушиб, сдавление спинного мозга до лечения:

А). КТ обзорная спондилограмма,

Б). КТ реконструктивная спондилограммма в срединной сагиттальной плоскости;

Фиг.7 - фото спондилограмм больного Я. после операции: Расширенная ламинэктомия L_I, тотальная декомпрессия спинного мозга на уровне Th_XII, L_I позвонков (по методике, изложенной выше). Ревизия спинного мозга. Транспедикулярная фиксация Th_XII-L_II,

А). Обзорная спондилограмма в боковой проекции,

Б). КТ реконструктивная спондилограммма в срединной сагиттальной плоскости после операции.

Способ осуществляют следующим образом.

Выполнение заднего срединного доступа осуществляется традиционно.

Скелетирование остистых отростков, дуг и области межпозвонковых суставов нужно выполнять достаточно тщательно для точной визуализации анатомических структур. Прежде чем выполнить ламинэктомию заинтересованного позвонка, необходимо резецировать нижние суставные отростки и каудальную часть остистого отростка вышележащего позвонка. Это обеспечит достаточный угол операционного действия при декомпрессии. Осуществив ламинэктомию в межсуставной части позвонка (прямыми кусачками пистолетного типа с рабочей часть небольших размеров), можно удалить дугу, нижние суставные отростки и остистый отросток компремированного позвонка единым блоком. При этом необходимо иссечь желтые связки и капсулы суставов, соединяющие поврежденный позвонок с нижележащим. При проведении ламинэктомии таким образом достаточно широко обнажают заднюю поверхность дурального мешка. В ране при этом остаются боковые части дуги. Долотами или кусачками проводят резекцию медиальных частей боковых дуг и корней дуг поврежденного позвонка. Деликатно при помощи мозгового шпателя дуральный мешок смещают кнутри и подвергают резекции медиальные части боковых дуг вплоть до задних отделов тела позвонка (Фиг.1, 2, 3). Вышеописанные манипуляции проводят с двух сторон.

Устранение переднего сдавления проводят за счет удаления (высверливания) задних отделов тела позвонка корончатыми фрезами. Направление фрезы при этом меняют, что позволяет создать достаточный по объему дефект (приблизительно равный объему интраканальных структур) в заднем отделе тела позвонка (фиг.4). Медиальную ретракцию спинного мозга при этом выполняют деликатно, во избежание избыточного растяжения или отрыва корешков или других элементов спинного мозга. Удаление фрагментов, сдавливающих спинной мозг, выполняют при помощи выкусывателей или конхотомов. При этом учитывают, что дуральный мешок уже натянут за счет пролабированного в канал отломка(ов). Возникающее во время этого этапа кровотечение из перидуральных вен ликвидируют за счет применения турунд, смоченных в растворе перекиси водорода и биполярной термокоагуляции. При наличии сформированного фрезами дефекта под интраканальным отломком возможно импакторами-репонаторами устранить стеноз за счет смещения его в вентральном направлении и вдавливания (импакции) отломков в тело поврежденного позвонка (фиг.5). В случае применения методов стабилизации, предусматривающих натяжение задней продольной связки, будет также реализован дополнительный момент репозиции. Предпочтительно применить транспедикулярный остеосинтез, который позволяет осуществить трехплоскостную репозицию, межтеловую первичную фиксацию и компенсирует ятрогенную потерю элементов заднего опорного комплекса.

Клинический пример выполнения способа.

Больной Я, 40 лет, поступил в клинику нейрохирургии 2 ОКБ г.Тюмени с диагнозом: Закрытый осложненный оскольчатый нестабильный перелом L_I позвонка. Ушиб, сдавление спинного мозга. Спинальный шок.

Больному в отсроченном порядке выполнена операция: Расширенная ламинэктомия L_I, тотальная декомпрессия спинного мозга на уровне Th_XII, L_I позвонков (по методике, изложенной выше).

Ревизия спинного мозга.

Транспедикулярная фиксация Th_XII-L_II позвонков конструкцией элементами из никелида титана. Рана зажила первичным натяжением. В ближайшем послеоперационном периоде наблюдался выраженный регресс неврологической симптоматики (переход из группы В в Д) (Фиг.6 и 7).

Предлагаемый способ позволяет из технически простого заднего доступа с исключением грубого механического контакта со спинным мозгом и выполняемого с использованием несложного инструментария осуществить ляминэктомию с последующей передней декомпрессией спинного мозга.

Кроме того, предлагает предотвратить миграцию интраканальных фрагментов из сформированного дефекта, сократить сроки лечения.

Использование предлагаемого способа позволяет в ближайшем послеоперационном периоде наблюдать выраженный регресс неврологической симптоматики.

Предлагаемый способ используется в клинике нейрохирургии 2 ОКБ г.Тюмени.

Фиг.1

1. Остистый отросток

2. Суставной отросток

3. Дуга позвонка

4. Поперечный отросток

5. Проекция спинного мозга и дурального мешка

6. Тело позвонка

Фиг.2

1. Остистый отросток

2. Суставной отросток

3. Дуга позвонка

4. Поперечный отросток

5. Проекция спинного мозга и дурального мешка

6. Тело позвонка

7. Интраканальные фрагменты

Фиг.3.

5. Проекция спинного мозга и мозгового шпателя

7. Интраканальный фрагмент

8. Фреза

9. Ятрогенный дефект в теле позвонка

Фиг.4

5. Проекция спинного мозга и дурального мешка

7. Интраканальный фрагмент

9. Ятрогенный дефект в теле позвонка

10. Импактор

Фиг.5

5. Проекция спинного мозга и дурального мешка

6. Тело позвонка

7. Интраканальный фрагмент

9. Ятрогенный дефект в теле позвонка

1. Способ передней декомпрессии спинного мозга, включающий нарушение целостности травмированного позвонка, остеосинтез, отличающийся тем, что выполняют ламинэктомию с резекцией дуги позвонка, включая корни дуг, резекцией нижних суставных отростков и каудальной части остистого отростка вышележащего позвонка, осуществляют медиальную ретракцию спинного мозга, формируют с помощью полой корончатой фрезы дефект в заднем отделе тела поврежденного позвонка, смещают интраканально расположенные отломки в вентральном направлении в сформированный дефект, производят импакцию отломков в сформированный дефект.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что осуществляют импакцию интраканальных фрагментов в вентральном направлении в сформированный дефект при помощи импактора-репонатора.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что осуществляют внутренний транспедикулярный остеосинтез травмированного сегмента позвоночника.