Способ реконструкции пальцев при врожденной патологии кисти

Изобретение относится к области медицины, а именно к ортопедии и травматологии в лечении патологии трехпалой кисти. Сущность: производят микрохирургическую аутотрансплантацию двухкомпонентного трансплантата, состоящего из второго пальца стопы и третьей плюсневой кости, имеющего общую сосудистую ножку. При этом 3-ю плюсневую кость помещают в позицию отсутствующей пястной кости, а за счет пальца стопы восстанавливают еще один палец кисти. Способ позволяет одномоментно формировать четырехпалую кисть с реконструкцией отсутствующей пястной кости. 10 ил.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к ортопедии и травматологии.

Известен способ восстановления пястной кости у детей с врожденной локтевой косорукостью и гипоплазией второго пальца кисти, заключающийся в низведении дистального отдела второго пальца дистракционным аппаратом с последующей костной пластикой пястной кости губчато-кортикальным костным трансплантатом, взятым из крыла подвздошной кости либо отщепленным фрагментом соседней пястной кости (Шведовченко И.В. Врожденные недоразвития кисти у детей/ Дис. на соиск. ... доктора мед. наук. - СПб, 1993, - стр.220).

Недостатками способа являются длительное многоэтапное хирургическое лечение, при этом из-за отсутствия кровоснабжения возможна частичная или полная резорбция костного трансплантата, а отсутствие ростковой зоны является причиной дальнейшего отставания в росте восстановленного сегмента кисти.

Задачей изобретения является повышение эффективности лечения с восстановлением функциональных и косметических показателей конечности путем одномоментного формирования четырехпалой кисти с реконструкцией отсутствующей пястной кости, а также сокращение сроков лечения.

Технический результат поставленной задачи достигается тем, что в способе реконструкции трехпалой кисти предлагается произвести микрохирургическую аутотрансплантацию комбинированного трансплантата, состоящего из второго пальца стопы и фрагментов второй и третьей плюсневых костей, имеющего общую сосудистую ножку. При этом фрагмент третьей плюсневой кости поместить в позицию отсутствующей пястной кости, а за счет второго пальца стопы и фрагмента второй плюсневой кости реконструировать еще один палец кисти.

Из анализа заявляемого и известных решений следует, что тождественных способов по технической сущности и решаемой задаче не имеется.

На фигуре 1 представлена схема верхней конечности с трехпалой кистью до операции (позиция 1 - первый луч кисти, позиция 2 - рудимент второй пястной кости, позиция 3 - третий). На фигуре 2 представлена схема конечного результата оперативного вмешательства, где на позиции 2 - второй (собственный) луч кисти, на позиции 3 - четвертый луч кисти (собственный), на позициях 4-5 - трансплантат второго пальца стопы с фрагментами второй (5) и третьей плюсневых костей, пересаженный в позицию третьего пальца, второй и третьей пястных костей кисти, на позиции 6 - общая сосудистая ножка трансплантата (схематично).

Способ реконструкции трехпалой кисти осуществляют следующим образом.

Разрез по тыльной поверхности стопы в проекции первого межплюсневого промежутка с продолжением на подошвенную поверхность через первый и второй межпальцевые промежутки. Выделяются большая подкожная вена, тыльная артерия стопы и ее ветви, участвующие в кровоснабжении второго и третьего пальцев (тыльная и подошвенная межплюсневые артерии), сухожилия сгибателей и разгибателей, подошвенные пальцевые нервы второго пальца. После остеотомии второй и третьей плюсневых костей в проксимальном отделе и капсулотомии третьего плюснефалангового сустава комбинированный аутотрансплантат (второй палец стопы и фрагменты второй и третьей плюсневых костей на общей сосудистой ножке) отделяется от стопы.

На тыльной поверхности кисти от уровня первого запястно-пястного сустава производят дугообразный разрез до второго межпальцевого промежутка так, чтобы вершина его дуги проходила по ульнарной поверхности кисти. Далее разрез переводят на ладонную поверхность и зигзагообразно продолжают до уровня лучезапястного сустава. На тыле кисти выделяют сухожилия разгибателей второго пальца и венозные ветви. Из промежутка между первой и третьей пястными костями удаляются рубцы и тяжи для создания мобильности второго пальца. На ладонной поверхности кисти выделяют сухожилие сгибателя второго пальца и ладонные пальцевые нервы. В дистальном отделе предплечья выделяют лучевую либо локтевую артерию.

Ранее выделенный трансплантат (второй палец с фрагментами второй и третьей плюсневых костей стопы) переносят в позицию третьего пальца кисти (фиг.2, позиция 5), при этом третью плюсневую кость помещают в позицию отсутствующей второй пястной кости (фиг.2, позиция 4) и фиксируют спицами. Сшивают сухожилия сгибателя и разгибателя, пальцевые нервы. Накладывают анастомозы конец в конец на артерии и вены трансплантата и реципиентной области. Послойно накладывают швы на рану. Дефект кожи на тыле кисти закрывают толстым расщепленным трансплантатом, взятым с боковой поверхности бедра. Асептические повязки, гипсовые шины на верхнюю и нижнюю конечности.

Внешнюю иммобилизацию осуществляют гипсовой шиной, накладываемой сроком на четыре-пять недель. После консолидации, подтвержденной рентгенологически, фиксацию прекращают, спицы удаляют. Гипсовую повязку снимают и проводят комплекс восстановительного лечения с применением лечебной физкультуры и физиотерапии.

Пример выполнения.

Больной Б., 3,5 года, с диагнозом: врожденная локтевая косорукость, трехпалая кисть. Рентгенологически, кроме смещения кисти в локтевую сторону, отмечалась гипоплазия локтевой кости предплечья и гипоплазия второго пальца, аплазия четвертого и пятого лучей кисти (фиг.3 и 5).

На правой стопе выделена большая подкожная вена и ее ветви ко второму пальцу, второй и третьей пястным костям, тыльная артерия стопы и ее продолжение в виде тыльной и двух подошвенных артерий, подошвенные пальцевые нервы, сухожилия длинного сгибателя и двух разгибателей второго пальца. После остеотомии второй и третьей плюсневых костей в проксимальном отделе и капсулотомии третьего плюснефалангового сустава комбинированный аутотрансплантат (второй палец стопы и фрагменты второй и третьей плюсневых костей на общей сосудистой ножке) отделили от стопы. После снятия жгута мгновенное восстановление кровотока.

На тыльной и ладонной поверхностях кисти у основания первого-второго пальцев кисти выкроены языкообразные лоскуты. Сращение между пальцами разделено зигзагообразными разрезами. От края тыльного языкообразного лоскута, располагающегося над вторым пальцем, разрез продолжен до уровня первого пястно-запястного сустава так, чтобы вершина его дуги проходила по ульнарной поверхности кисти (фиг.3, 5). Далее разрез переведен на ладонную поверхность и зигзагообразно продолжен до уровня лучезапястного сустава (фиг.4). Первый палец после капсулотомии запястно-пястного сустава ротирован в положение оппозиции. На тыле кисти выделены две венозные ветви, сухожилие разгибателя второго пальца. На ладонной поверхности - ладонные пальцевые нервы, сухожилие второго пальца, лучевая артерия. Аутотрансплантат стопы состоящий из второго пальца и фрагментов второй и третьей плюсневых костей перенесен на кисть и зафиксирован спицами, при этом второй палец с фрагментом второй плюсневой кости помещен в позицию третьего пальца кисти, а фрагмент третьей плюсневой кости - в позицию второй пястной кости. Сшиты сухожилия сгибателей и разгибателей, пальцевые нервы. После рассечения артерии наложены артериальные и венозные анастомозы. Боковая поверхность первого пальца закрыта местными тканями, а дефект кожи на тыльной поверхности кисти - толстым расщепленным трансплантатом, взятым с боковой поверхности бедра (фиг.5, 6, 7). Наложены гипсовые шины на верхнюю и нижнюю конечности.

Спустя тридцать дней после операции удалены спицы. Гипсовая повязка снята еще через одну неделю. Проведен курс восстановительного лечения. Получен хороший функциональный и косметический результат (фиг.9, 10).

Эффективность предлагаемого способа реконструкции трехпалой кисти заключается в создании четырехпалой кисти с одновременной пластикой второй пястной кости кровоснабжаемым костным трансплантатом, сохраняющим способность к росту благодаря обеспечению питания ростковой зоны плюсневой кости.

Фиг.1. Схема кисти до операции.

1. Первый луч.

2. Рудимент 2-й пястной кости.

3. Третий луч.

Фиг.2. Схема кисти после операции.

2. 2-й луч кисти.

3. 4-й луч кисти.

4. Третья плюсневая кость в позиции 2-й пястной.

5. Второй палец стопы в позиции 3-го пальца кисти.

6. Общая сосудистая ножка трансплантата.

Фиг.3. Внешний вид кисти и схема разрезов перед операцией (тыльная поверхность).

Фиг.4. Внешний вид кисти и схема разрезов перед операцией (ладонная поверхность).

Фиг.5. Рентгенограмма кисти до операции.

Фиг.6. Внешний вид кисти непосредственно после операции (тыльная поверхность).

Фиг.7. Внешний вид кисти непосредственно после операции (ладонная поверхность).

Фиг.8. Рентгенограмма кисти после операции.

Фиг.9. Внешний вид кисти в отдаленные сроки после операции (тыльная поверхность).

Фиг.10. Внешний вид кисти в отдаленные сроки после операции (ладонная поверхность).

Способ реконструкции трехпалой кисти, включающий костную пластику пястной кости, отличающийся тем, что осуществляют микрохирургическую пересадку трансплантата, состоящего из второго пальца стопы с частью второй и частью третьей плюсневых костей, имеющих общую сосудистую ножку, при этом второй палец с частью второй плюсневой кости помещают в позицию третьего пальца кисти, а часть третьей плюсневой кости помещают в позицию отсутствующей второй пястной кости кисти.