Способ лапароскопической кольпофиксации при гистерэктомии

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной и лапароскопической гинекологии. После удаления матки, используя влагалищный доступ с одной стороны, отступя 10-15 мм от свободного края каждой культи, прошивают культи кардинальной и крестцово-маточной связок нерассасывающейся лигатурой с захватом стенки влагалища. Один из концов лигатуры после завязывания узла отрезают, а другой помещают в брюшную полость, аналогично прошивают культи кардинальной и крестцово-маточной связок с другой стороны, после чего формируют купол влагалища. Далее под контролем лапароскопа вводят в брюшную полость боковые троакары, прокалывая переднюю брюшную стенку, отступя медиально на 2-4 см от верхней передней подвздошной ости с каждой стороны. Затем для формирования экстраперитонеального канала один троакар извлекают и в образованный канал, не доходя до брюшины, вводят маточный зонд-проводник с отверстием на рабочем конце (далее зонд), продвигают его под контролем лапароскопа экстраперитонеально под основанием культи круглой маточной связки той же стороны, перфорируют зондом брюшину в области культи крестцово-маточной связки и проводят зонд в брюшную полость. С помощью манипулятора, введенного через боковой троакар противоположной стороны, продевают через отверстие зонда свободный конец лигатуры, фиксирующий культи связок на стороне сформированного экстраперитонеального канала и извлекают его обратным ходом зонда из брюшной полости. Аналогично извлекают другой конец лигатуры с противоположной стороны, после чего при помощи проводника проводят один из концов лигатур над апоневрозом наружной косой мышцы живота в подкожной жировой клетчатке к месту выведения другого конца лигатуры, концы лигатур подтягивают и связывают между собой, завершая вагинопексию. Способ позволяет фиксировать купол влагалища в физиологическом положении и проводить надежную профилактику опущения и выпадения внутренних половых органов после влагалищной гистерэктомии.

 

Изобретение относится к медицине, оперативной и лапароскопической гинекологии, может быть использовано для лечения больных с опущением и выпадением внутренних половых органов, а также профилактики и лечения данной патологии у женщин, которым показано выполнение гистерэктомии в связи с иными гинекологическими заболеваниями.

В настоящее время проблема опущения и выпадения влагалища и матки продолжает оставаться актуальной среди хирургов-гинекологов, так как несмотря на возрастающее количество методов хирургического лечения таких больных, все чаще встречаются рецидивы заболевания, которые связаны с несовершенством проведенного оперативного лечения и несостоятельностью восстановленных мышц тазового дна.

По данным литературы рецидив заболевания в виде опущения и выпадения купола влагалища встречается у 3-18% больных после влагалищной гистерэктомии, среди которых значительное число представляют собой женщины трудоспособного возраста. В связи с этим разработка новых методов хирургического лечения, позволяющих проводить надежную реабилитацию больных с опущением и выпадением влагалища и матки, имеет не только медицинское, но и социальное значение.

Известен способ хирургического лечения опущения матки и стенок влагалища, осложненного недержанием мочи при напряжении. Данный способ включает фиксацию матки за крестцово-маточные связки путем формирования экстраперитонеальных каналов от лона до крестцово-маточных связок с каждой стороны под лапароскопическим контролем. Через каналы проводят по лоскуту из синтетического недеградируемого материала. Дистальные концы лоскутов подводят к крестцово-маточным связкам и фиксируют к ним, отступя 5-7 мм от тела матки. Вскрывают Ретциево пространство и по бокам от шейки матки вводят 0,5-0,6 мл медицинского клея. После чего прижимают переднюю стенку влагалища к задней поверхности лона. Дугласов карман закрывают путем сшивания крестцово-маточных связок, передней стенки прямой кишки и задней стенки влагалища. Проксимальные концы лоскутов подтягивают до принятия маткой физиологического положения. После чего концы лоскутов сшивают между собой. Выполняют кольпоррафию (Патент РФ №2129839, 07.07.1998).

К недостаткам известного способа следует отнести развитие осложнений из-за отторжения используемых для фиксации матки синтетических лоскутов, а также сложность способа, предполагающего помимо лоскутной фиксации дополнительное вскрытие Ретциева пространства, наложение швов на прямую кишку и влагалище, а также использование клея. Выполнение указанных манипуляций, особенно у тучных женщин, сопровождается техническими трудностями, удлиняет выполнение лапароскопического вмешательства и наркоза, что нежелательно в связи с опасностью развития сердечно-легочных осложнений у данной категории больных. Кроме того, использование синтетических лоскутов может привести к развитию болевого синдрома. Данный способ разработан для лечения опущения и выпадения половых органов при сохраненной матке.

В качестве прототипа выбран наиболее близкий к заявленному способ лапароскопической кольпофиксации, который может быть выполнен в сочетании с гистерэктомией, проведенной влагалищным доступом (патент РФ №2182470, 20.05.2002). Известный способ-прототип предполагает выполнение вагинопексии следующим образом. После гистерэктомии мерсиленовый или проленовый лоскут в центре фиксируют к культям крестцово-маточных связок через влагалище. Через экстраперитонеальные туннели под лапароскопическим контролем выводят свободные концы лоскута на переднюю брюшную стенку и фиксируют над апоневрозом наружной косой мышцы живота.

При выполнении известного способа-прототипа также возможно развитие осложнений, связанных с отторжением синтетического лоскута. Формирование широких каналов, необходимого для проведения лоскута объема, достаточно травматично и сопровождается риском образования гематом и развития инфекционных осложнений. Использование синтетических лоскутов может привести к развитию болевого синдрома. Использование для фиксации только двух одноименных связок может быть недостаточно для надежной профилактики рецидива опущения половых органов.

Кроме того, подшивание указанных связок предполагает увеличение длины экстраперитонеальных каналов от созданной во время операции, медиально расположенной области фиксации двух связок в центре лоскута до боковых точек выведения фиксирующих элементов (концов лоскута) над апоневрозом наружной косой мышцы живота.

Нами поставлена задача разработать способ профилактики и лечения опущения и выпадения внутренних половых органов при влагалищной гистерэктомии, обладающий низкой травматичностью, позволяющий фиксировать купол влагалища в физиологическом положении и проводить надежную профилактику опущения и выпадения внутренних половых органов после влагалищной гистерэктомии.

Технический результат, получаемый при осуществлении предложенного способа, заключается в повышении состоятельности и физиологичности вагинопексии при одновременном снижении травматичности вмешательства за счет исключения ослабления, «провисания» фиксирующих купол влагалища элементов путем уменьшения длины и ширины экстраперитонеальных каналов при условии обеспечения возможности адакватного подтягивания внутренних органов для достижения надежной коррекции и профилактики опущения при гистерэктомии.

Эмпирически нами подобраны области фиксации внутренних половых органов, анатомические ориентиры, используемые при формировании экстраперитонеальных каналов, предназначенных для выведения фиксирующих элементов, а также определены позиции боковых троакаров. Предложенные нами указанные выше области фиксации, анатомические ориентиры и позиции боковых троакаров в сочетании друг с другом обеспечивают достижение указанного выше технического результата.

Так, выбор зон фиксации (культи кардинальных и крестцово-маточных связок с захватом влагалища) с каждой стороны отдельно позволяет произвести надежную вагинопексию за счет использования двух зон фиксации (по одной с каждой стороны), а также выбора «прочных» анатомических структур для выполнения вагинопексии.

Выбор позиций боковых троакаров позволяет, а одной стороны, сократить до минимума длину экстраперитонеальных каналов, исключая «провисание» фиксирующих элементов, сближая выбранные точки фиксации в брюшной полости и точки выведения фиксирующих элементов над апоневрозом, с другой стороны, обеспечить возможность «подтягивания» внутренних половых органов в физиологическую позицию.

Выбор предлагаемых анатомических ориентиров (область прошивания культей, область прокалывания передней брюшной стенки, ход экстраперитонеального канала, область перфорации брюшины) обусловлен также наряду с изложенным и особенностями используемого фиксирующего материала - нерассасывающаяся лигатура вместо синтетического лоскута в способе-прототипе. Используемый материал - нерассасывающаяся лигатура, учитывая ее толщину, позволяет дополнительно уменьшить ширину формируемых экстраперитонеальных каналов.

Предлагаемый способ лапароскопической кольпофиксации при гистерэктомии может быть использован как радикальный метод лечения опущения и выпадения внутренних половых органов при значительном опущении и выпадении внутренних половых органов, а также как метод выбора при иных гинекологических заболеваниях, требующих выполнения гистерэктомии и осложненных опущением или выпадением внутренних половых органов. Предложенный способ может быть также использован для профилактики опущения и выпадения внутренних половых органов после гистерэктомии.

Способ осуществляется следующим образом.

Первым этапом выполняют гистерэктомию влагалищным доступом. Из передней стенки влагалища выкраивают лоскут треугольной формы. Разрез стенки влагалища продолжают циркулярно вокруг шейки матки. Захватывают, пересекают и лигируют кардинальные связки с обеих сторон. Пересекают и клеммируют крестцово-маточные связки и сосудистые пучки с обеих сторон. Вскрывают брюшину в заднем своде. Продолжают мобилизацию матки, для чего пересекают круглые связки матки, маточные концы труб, собственные связки яичников при сохранении придатков матки, либо круглые связки матки и воронко-тазовые связки при экстирпации матки с придатками. Тело матки вывихивают в рану и удаляют. С одной стороны, отступя 10-15 мм от свободного края каждой культи, прошивают культю кардинальной и культю крестцово-маточной связок одноименной стороны. В шов захватывают стенку влагалища. Накладывают шов нерассасывающейся лигатурой (Ethibond). После завязывания узла один из свободных концов лигатуры срезают. Другой конец лигатуры помещают в брюшную полость. Аналогично прошивают культи кардинальной и крестцово-маточной связок с другой стороны. Прошивают культю кардинальной и культю крестцово-маточной связок. При этом отступают от свободного края каждой культи 10-15 см. В шов захватывают стенку влагалища. После завязывания узла один из свободных концов лигатуры отрезают, другой помещают в брюшную полость. Концы лигатур располагают таким образом, чтобы при формировании купола влагалища они не были захвачены в швы. Для прошивания культей связок используют влагалищный доступ.

Затем формируют купол влагалища влагалищным доступом, восстанавливая стенку влагалища отдельными викриловыми швами. Для последующей перитонизации используют пузырно-маточные складки, листки широких маточных связок, брюшину заднего свода.

Затем выполняют второй этап операции лапароскопическим доступом. В брюшную полость вводят лапароскоп и выполняют лапароскопию. Затем в правую и левую подвздошно-паховые области вводят по одному боковому троакару соответственно. При этом область введения боковых троакаров определяют следующим образом: отступают от верхней передней подвздошной ости на расстояние, равное 2-4 см, в медиальном направлении в сторону белой линии живота. В данной точке прокалывают переднюю брюшную стенку и вводят в брюшную полость через область прокола боковой троакар. Указанным образом вводят боковой троакар с каждой стороны. Затем формируют экстраперитонеальный канал с одной стороны, например справа, для чего удаляют правый троакар. В образованный канал вводят, не доходя до брюшины, маточный зонд-проводник с отверстием на рабочем конце. Продвигают этот зонд экстраперитонеально под контролем лапароскопа под основанием культи правой круглой маточной связки до культи крестцово-маточной связки одноименной стороны. В области культи правой крестцово-маточной связки перфорируют зондом брюшину и вводят зонд в брюшную полость. Через левый боковой троакар вводят в брюшную полость манипулятор, например эндоскопический зажим. С помощью последнего продевают через отверстие зонда-проводника свободный конец правой лигатуры, то есть лигатуры, которой прошиты культи кардинальной и крестцово-маточной связок справа. Обратным ходом зонда-проводника выводят конец правой лигатуры из брюшной полости. Затем аналогично извлекают конец другой лигатуры, для чего удаляют левый боковой троакар. В образованный канал вводят, не доходя до брюшины, маточный зонд-проводник с отверстием на рабочем конце. Продвигают этот зонд экстраперитонеально под контролем лапароскопа под основанием культи левой круглой маточной связки до культи крестцово-маточной связки одноименной стороны. В области культи левой крестцово-маточной связки перфорируют зондом брюшину и вводят зонд в брюшную полость. Через правый боковой троакар вводят в брюшную полость манипулятор, например эндоскопический зажим. С помощью последнего продевают через отверстие зонда-проводника свободный конец левой лигатуры, то есть лигатуры, которой прошиты культи кардинальной и крестцово-маточной связок слева. Обратным ходом зонда-проводника выводят конец левой лигатуры из брюшной полости. Затем один из концов лигатур при помощи проводника проводят над апоневрозом наружной косой мышцы живота в подкожной жировой клетчатке к месту выхода другого конца лигатуры. Концы лигатур подтягивают, придавая куполу влагалища физиологическое положение. После чего концы лигатур связывают между собой, завершая вагинопексию. Стенку влагалища восстанавливают отдельными кетгутовыми швами. По показаниям выполняют кольпоперинеолеваторопластику. Из задней стенки влагалища выкраивают лоскут треугольной формы, основанием обращенный к промежности. На мышцы, поднимающие задний проход, накладывают швы. Стенку влагалища и кожу промежности восстанавливают отдельными викриловыми швами.

Длительность предложенного способа влагалищной экстирпации матки с лапароскопической вагинопексией составляет от 60 до 90 минут. Способ апробирован в клинических условиях на 14 больных. В 7 случаях предложенный способ был выполнен у женщин с выпадением матки, в 4 случаях для коррекции сопутствующего основному заболеванию опущения внутренних органов, а в оставшихся трех случаях для коррекции опущения сформированного купола влагалища после ранее выполненной гистерэктомии. Интраоперационных осложнений не отмечено. Кровопотеря во время операции не превышала 250 мл. Послеоперационный период протекал без осложнений. Длительность наблюдения за оперированными от 3 до 18 месяцев. За период наблюдения все пациентки чувствовали себя удовлетворительно, жалоб не предъявляли. За период наблюдения рецидива заболевания, выпадения купола влагалища не отмечено ни у одной из 8 пациенток.

Способ иллюстрируется следующими клиническими примерами.

Клинический пример 1.

Больная Ч., 48 лет обратилась в клинику с жалобами на дискомфорт в области промежности, опущение стенок влагалища при физической нагрузке, обильные болезненные менструации. Указанные жалобы отмечает спустя 5 лет после самопроизвольных родов, сопровождающихся разрывами промежности II степени.

При влагалищном исследовании: наружные половые органы развиты правильно. При натуживании отмечается опущение передней и задней стенок влагалища. При кашле и натуживании подтекания мочи нет. Шейка матки не эрозирована, цилиндрической формы, не деформирована. Тело матки увеличено до 6-7 недель беременности, шаровидной формы, подвижное, безболезненное при пальпации и смещении. Придатки с обеих сторон не пальпируются, области их безболезненны.

При ультразвуковом исследовании выявлен аденомиоз (диффузная форма), эндометриоидная киста левого яичника диаметром 2 см.

Диагноз: Несосотятельность мышц тазового дна. Опущение стенок влагалища. Аденомиоз, диффузная форма. Эндометриоидная киста левого яичника.

Произведена влагалищная экстирпация матки с левыми придатками, лапароскопическая вагинопексия предложенным способом, кольпоперинеолеваторопластика.

Первым этапом выполнили гистерэктомию влагалищным доступом. Из передней стенки влагалища выкроили лоскут треугольной формы. Разрез стенки влагалища продолжили циркулярно вокруг шейки матки. Клеммировали, пересекли и лигировали кардинальные и крестцово-маточные связки с обеих сторон. Клеммировали, пересекли и лигировали сосудистые пучки с обеих сторон. Вскрыли брюшину в заднем своде. Клеммировали, пересекли и лигировали круглые связки матки с обеих сторон, маточный конец трубы, собственную связку яичника справа, воронко-тазовую связку слева. После завершения мобилизации тело матки с левыми придатками вывихнуто в рану и удалено. Используя влагалищный доступ, с одной стороны, отступя 11 мм от свободного края каждой культи, нерассасывающейся лигатурой (Ethibond) прошили культю кардинальной и культю крестцово-маточной связки одноименной стороны. В шов захватили стенку влагалища. После завязывания узла один из свободных концов лигатуры срезали. Другой конец лигатуры поместили в брюшную полость. Аналогично прошили культи кардинальной и крестцово-маточной связок с другой стороны. Сформировали купол влагалища влагалищным доступом. При перитонизации использовали пузырно-маточные складки, листки широких маточных связок, брюшину заднего свода.

Затем выполнили второй этап операции лапароскопическим доступом. В правую и левую подвздошно-паховые области ввели по одному боковому троакару соответственно. Область введения боковых троакаров определяли следующим образом. Отступали от верхней передней подвздошной ости на 3 см в медиальном направлении. В данной точке прокалывали переднюю брюшную стенку и вводили в брюшную полость через область прокола боковой троакар. Указанным образом вводили боковой троакар с каждой стороны. Затем формировали экстраперитонеальный канал справа, для чего удалили правый троакар. В образованный канал ввели, не доходя до брюшины, маточный зонд-проводник с отверстием на рабочем конце. Продвинули этот зонд экстраперитонеально под контролем лапароскопа под основанием культи правой круглой маточной связки до культи правой крестцово-маточной связки. В области культи правой крестцово-маточной связки перфорировали зондом брюшину и ввели зонд в брюшную полость. Через левый боковой троакар ввели в брюшную полость эндоскопический зажим. С помощью последнего продели через отверстие зонда-проводника свободный конец правой лигатуры. Обратным ходом зонда-проводника вывели конец правой лигатуры из брюшной полости. Аналогичным образом вывели из брюшной полости конец другой лигатуры. Затем правый конец лигатуры при помощи проводника был проведен над апоневрозом наружной косой мышцы живота в подкожной жировой клетчатке к месту выведения левого конца лигатуры. Концы лигатур подтянули, придавая куполу влагалища физиологичное положение. После чего концы лигатур связали между собой. Из задней стенки влагалища выкроили лоскут треугольной формы. На мышцы, поднимающие задний проход, наложили три викриловых шва. Стенку влагалища и кожу промежности восстановили отдельными викриловыми швами.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписана из стационара на 8 сутки после операции. Заживление раны первичным натяжением. Осмотрена через 1 и 6 месяцев после операции с проведением влагалищного и ультразвукового исследований. При осмотре через 1 и 6 месяцев после операции - жалоб не предъявляет, послеоперационные рубцы без особенностей, при кашле и натуживании опущения стенок влагалища не наблюдается, подтекания мочи нет. Сформированный купол влагалища свободен. Придатки с обеих сторон не пальпируются. Ультразвуковое исследование без особенностей.

Клинический пример 2.

Больная Р., 53 лет обратилась в клинику с жалобами на дискомфорт в области промежности, неполное выпадение матки при физической нагрузке. Указанные жалобы отмечает в течение последних 7 лет.

При влагалищном исследовании: наружные половые органы развиты правильно. При натуживании шейка матки выходит за пределы половой щели. При кашле и натуживании подтекания мочи нет. Шейка матки не эрозирована, цилиндрической формы, не деформирована. Тело матки не увеличено, подвижное, безболезненное при пальпации и смещении. Придатки с обеих сторон не пальпируются, области их безболезненны.

Ультразвуковое исследование без особенностей.

Диагноз: Несостоятельность мышц тазового дна. Неполное выпадение матки.

Произведена влагалищная экстирпация матки с лапароскопической вагинопексией предложенным способом, кольпоперинеолеваторопластика.

Первым этапом выполнили гистерэктомию влагалищным доступом. Из передней стенки влагалища выкроили лоскут треугольной формы. Разрез стенки влагалища продолжили циркулярно вокруг шейки матки. Клеммировали, пересекли и лигировали кардинальные и крестцово-маточные связки с обеих сторон. Клеммировали, пересекли и лигировали сосудистые пучки с обеих сторон. Вскрыли брюшину в заднем своде. Клеммировали, пересекли и лигировали круглые связки матки, маточные концы труб, собственные связки яичников с обеих сторон. После завершения мобилизации тело матки вывихнуто в рану и удалено. Используя влагалищный доступ, с одной стороны, отступя 15 мм от свободного края каждой культи, нерассасывающейся лигатурой (Ethibond) прошили культю кардинальной и культю крестцово-маточной связок одноименной стороны. В шов захватили стенку влагалища. После завязывания узла один из свободных концов лигатуры срезали. Другой конец лигатуры поместили в брюшную полость. Аналогично прошили культи кардинальной и крестцово-маточной связок с другой стороны. Сформировали купол влагалища влагалищным доступом. При перитонизации использовали пузырно-маточные складки, листки широких маточных связок, брюшину заднего свода.

Затем выполнили второй этап операции лапароскопическим доступом. В правую и левую подвздошно-паховые области ввели по одному боковому троакару соответственно. Область введения боковых троакаров определяли следующим образом. Отступали от верхней передней подвздошной ости на 4 см в медиальном направлении. В данной точке прокололи переднюю брюшную стенку и ввели в брюшную полость через область прокола боковой троакар. Указанным образом ввели боковой троакар с каждой стороны. Затем сформировали экстраперитонеальный канал справа, для чего удалили правый троакар. В образованный канал ввели, не доходя до брюшины, маточный зонд-проводник с отверстием на рабочем конце. Продвинули этот зонд экстраперитонеально под контролем лапароскопа под основанием культи правой круглой маточной связки до культи правой крестцово-маточной связки. В области культи правой крестцово-маточной связки перфорировали зондом брюшину и ввели зонд в брюшную полость. Через левый боковой троакар ввели в брюшную полость эндоскопический зажим. С помощью последнего продели через отверстие зонда-проводника свободный конец правой лигатуры. Обратным ходом зонда-проводника вывели конец правой лигатуры из брюшной полости. Аналогичным образом сформировали экстраперитонеальный канал слева и вывели из брюшной полости конец левой лигатуры. Затем левый конец лигатуры при помощи проводника был проведен над апоневрозом наружной косой мышцы живота в подкожной жировой клетчатке к месту выведения правого конца лигатуры. Концы лигатур подтянули, придавая куполу влагалища физиологичное положение. После чего концы лигатур связали между собой. Из задней стенки влагалища выкроили лоскут треугольной формы. На мышцы, поднимающие задний проход, наложили три викриловых шва. Стенку влагалища и кожу промежности восстановили отдельными викриловыми швами.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписана из стационара на 8 сутки после операции. Заживление раны первичным натяжением. Осмотрена через 2 и 8 месяцев после операции с проведением влагалищного и ультразвукового исследований. При осмотре через 2 и 8 месяцев после операции - жалоб не предъявляет, послеоперационные рубцы без особенностей, при кашле и натуживании опущения стенок влагалища не наблюдается, подтекания мочи нет. Сформированный купол влагалища свободен. Придатки с обеих сторон не пальпируются, области их безболезненны. Ультразвуковое исследование без особенностей.

Способ лапароскопической кольпофиксации при гистерэктомии, включающий удаление матки и формирование купола влагалища влагалищным доступом, вагинопексию с использованием лапароскопического доступа, с формированием экстраперитонеальных каналов, проведением через них фиксирующих культи маточных связок элементов, выведением и фиксацией последних над апоневрозом наружной косой мышцы живота, отличающийся тем, что после удаления матки, используя влагалищный доступ с одной стороны, отступя 10-15 мм от свободного края каждой культи, прошивают культи кардинальной и крестцово-маточной связок нерассасывающейся лигатурой с захватом стенки влагалища, один из концов лигатуры после завязывания узла отрезают, а другой помещают в брюшную полость, аналогично прошивают культи кардинальной и крестцово-маточной связок с другой стороны, после чего формируют купол влагалища, далее под контролем лапароскопа вводят в брюшную полость боковые троакары, прокалывая переднюю брюшную стенку, отступя медиально на 2-4 см от верхней передней подвздошной ости с каждой стороны, затем для формирования экстраперитонеального канала один троакар извлекают и в образованный канал, не доходя до брюшины, вводят маточный зонд-проводник с отверстием на рабочем конце (далее зонд), продвигают его под контролем лапароскопа экстраперитонеально под основанием культи круглой маточной связки той же стороны, перфорируют зондом брюшину в области культи крестцово-маточной связки и проводят зонд в брюшную полость, с помощью манипулятора, введенного через боковой троакар противоположной стороны продевают через отверстие зонда свободный конец лигатуры, фиксирующий культи связок на стороне сформированного экстраперитонеального канала и извлекают его обратным ходом зонда из брюшной полости, аналогично извлекают другой конец лигатуры с противоположной стороны, после чего при помощи проводника проводят один из концов лигатур над апоневрозом наружной косой мышцы живота в подкожной жировой клетчатке к месту выведения другого конца лигатуры, концы лигатур подтягивают и связывают между собой, завершая вагинопексию.