Способ предоперационной подготовки больных кавернозным и фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, включая лекарственно-резистентные формы заболевания
Владельцы патента RU 2308935:
Стрелис Артур Айварович (RU)
Пельцман Самуил Семенович (RU)
Стрелис Айвар Карлович (RU)
До операции вводят химиопрепараты I-II ряда в соответствии с лекарственной чувствительностью микобактерий. Это введение сочетают с проведением поочередно через день электровиброакупрессуры на поверхность всей окружности грудной клетки частотой 50-60 Гц, амплитудой 0,5-0,6 мм, длительностью 3-5-7-9-11-13-15 минут и локального вибромассажа на зону межреберной проекции легочной каверны частотой 90-100 Гц, амплитудой 0,3-0,4 мм, длительностью 4-6-8-10-12-14 минут. Курс лечения до операции составляет 13 процедур. Способ обеспечивает купирование специфического процесса в дренирующем каверну бронхе, что позволяет эффективно подготовить этих больных к операции. 3 табл.
Изобретение относится к медицине, в частности к фтизиохирургии, и касается способов предоперационной подготовки больных кавернозным и фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, включая лекарственно-резистентные формы заболевания.
Среди современных методов комплексного лечения больных кавернозными и фиброзно-кавернозными формами туберкулеза легких важная роль по-прежнему сохраняется за хирургическими вмешательствами, успех которых, и в первую очередь резекционной хирургии, во многом определяется морфофункциональным состоянием пораженного органа и возможностями адекватного использования всего резервного потенциала клинико-функциональной подготовки пациентов на предоперационном этапе [1, 2]. Кавернозный туберкулез характеризуется наличием изолированной каверны с умеренной зоной перифокального воспаления без выраженных фиброзных изменений и распространенных свежих очагов в окружающей легочной ткани. Для больных же фиброзно-кавернозным туберкулезом ведущими признаками являются наличие фиброзной каверны на фоне выраженного пневмосклероза и очагов бронхогенного обсеменения в легочной ткани. При кавернозных формах туберкулеза характерным является переход воспалительного процесса на дренирующие каверну бронхи, что рентгенологически проявляется наличием "дорожки к корню легкого". По причине развития отека и воспаления слизистых оболочек дренирующих бронхов происходит уменьшение их просвета, развивается локальный спазм, что ухудшает самоочищение и дренирование каверны, препятствует ее опорожнению. Накопление продуктов жизнедеятельности микобактерий туберкулеза (МБТ) в самой полости, развитие параллельно нарушений микроциркуляции в зоне пораженных бронхолегочных сегментов, в свою очередь, может вести к обострению тубпроцесса. У больного появляются симптомы общей интоксикации, усиливаются грудные симптомы. Чаще такие проявления прослеживаются среди лиц, имеющих МБТ, резистентных к химиопрепаратам I-II ряда. Выполнение резекции части легкого на подобном неблагоприятном фоне крайне нежелательно, ибо может привести к несостоятельности культи бронха, возникновению других типичных осложнений [3]. Наряду с этим наблюдаются и функциональные потери. Нарушения "местного" характера ведут к значительному увеличению общей работы дыхания и ее неэластической фракции, возрастанию бронхиального сопротивления, повышению энергетической стоимости каждого литра вентиляции, развитию обструктивных нарушений в целом [3, 4].
Известны различные способы предоперационной подготовки больных кавернозным и фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, включая лекарственно-резистентные формы заболевания, путем улучшения компенсаторных возможностей бронхолегочной системы [4, 6, 7]. Обычно используют дыхательную гимнастику, интратрахеальные вливания антибиотиков или антисептиков в комбинации с бронхолитиками и муколитиками, ингаляции.
Часто в практике фтизиопульмонологии используются аэрозольные ингаляции [5]. Наиболее близким является способ применения аэрозольных ингаляций с назначением химиопрепаратов (прототип) [6].
Доставка при этом лекарственных средств непосредственно к самой респираторной зоне органов дыхания содействует ускорению разрешения воспалительных изменений на фоне присутствия вторичной патогенной микрофлоры. Однако сегодня доказано, (4) что сама аэрозольтерапия имеет и негативные моменты: трудность точного дозирования и учета всасывательной способности слизистой оболочки бронхов конкретного пациента; у лиц с аллергической настройкой всегда имеется вероятность развития аллергической реакции на сам ингалянт, ибо последний непосредственно вводится в шоковый орган; при передозировке ингалируемого вещества возможна реакция рикошета; ингаляции могут вызвать существенное раздражение рецепторов бронхиального дерева, которое, особенно у лиц с гиперреактивностью бронхов, может дать контактную спастическую реакцию.
Задачей предлагаемого изобретения является нормализация общего состояния пациента, устранение проявлений интоксикации и респираторных симптомов, восстановление бронхиальной проходимости и очищения каверны, достижение противовоспалительного эффекта со стороны плевральных листков, улучшение ФВД.
Для достижения поставленной задачи разработан новый способ предоперационной подготовки, предусматривающий как общее воздействие на бронхолегочный аппарат больного - электровиброакупрессура на фоне приема химиопрепаратов I-II ряда, так и местное - локальный вибромассаж.
Способ предоперационной подготовки больных кавернозным и фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, включая лекарственно-резистентные формы заболевания, основан на поочередном воздействии разноплановыми физиотерапевтическими факторами на фоне приема основных или резервных химиопрепаратов I-II ряда. Способ осуществляют следующим образом.
На фоне назначения химиопрепаратов I-II ряда в соответствии с лекарственной чувствительностью микобактерий устройством для массажа по а.с. №1801450 проводят многокомпонентную электровиброакупрессуру через день с частотой 50-60 Гц, амплитудой колебаний 0,5-0,6 мм, длительностью 3-5-7-9-11-13-15 минут, чередуя ее с вибромассажем (направленными механическими колебаниями вибратода) с помощью вибрационного аппарата по патенту №2048799 частотой 90-100 Гц, амплитудой 0,3-0,4 мм, длительностью 4-6-8-10-12-14 минут. Использование выше указанного аппарата обеспечивает стабильную фиксацию вибратода над заданной поверхностью грудной клетки с учетом ее анатомической конфигурации каждого пациента и в соответствии с сегментарной проекцией на нее полостных образований в легочной ткани и полностью исключает в технологическом процессе лечения погрешности ручного труда в отпуске самих процедур.
Для осуществления всего курса физиотерапевтического воздействия назначают основные или резервные (канамицин, офлоксацин, протионамид, ПАСК, циклосерин) химиопрепараты I-II ряда в соответствии со спектром лекарственной чувствительности (ЛЧ) МБТ, проводят клинико-рентгено-лабораторное обследование. Утром в день процедуры пациент принимает суточную дозу химиопрепаратов I и II ряда, спустя 1,5-2,0 часа проводят сеанс физиотерапевтического воздействия в положении сидя. После завершения каждого сеанса физиотерапевтической процедуры больной отдыхает на кровати в своей палате в положении на спине после элекровиброакупрессуры и на боку, противоположном пораженному кавернозным процессом легкому, после локального вибромассажа. Полное обследование по окончании всего курса физиотерапевтического воздействия включает: оценку клинических характеристик заболевания и объективного статуса пациента, рентгеноконтроль, фибробронхоскопию, сцинтиграфию, ФВД, исследования крови и мочи.
Конкретные примеры выполнения способа
Пример 1. Больной Б., 30 лет, поступил в легочно-хирургическое отделение Томской облтуббольницы с диагнозом фиброзно-кавернозный туберкулез легких в фазе обсеменения. МБТ - Туберкулез выявлен 8 месяцев назад. При микроскопии мазка мокроты, окрашенного по методу Циля-Нильсена, обнаружены МБТ. Бактериологическое исследование мокроты установило наличие первичной лекарственной устойчивости МБТ к изониазиду (Н) и стрептомицину (S). Химиотерапия первого и второго ряда в первые 4 месяца проводилась по индивидуальной схеме (изониазид, стрептомицин, пиразинамид, рифампицин, а затем после получения данных бакпосева - рифампицин, пиразинамид, этамбутол, канамицин) четырьмя препаратами с последующей отменой инъекционного туберкулостатика (канамицин). Достигнуто абациллирование, но клинический диагноз остался прежним и больной направлен на хирургическое лечение.
При поступлении жалобы на общую слабость, недомогание, субфебрилитет периодически, кашель с мокротой, боли в грудной клетке, одышку при быстрой ходьбе. Объективно: кожные покровы бледные, нормостеник, слизистые оболочки ротовой полости обычной окраски. Физикальные данные: перкуторный звук укорочен над верхней долей правого легкого сзади, при аускультации единичные сухие хрипы в межлопаточном пространстве. Выполнена фибробронхоскопия: просвет устьев правого верхнедолевого бронха и В2 заполнен мокротой, слизистая гиперемирована и слегка отечна. Заключение бронхолога - дренажный бронхит В2 и правого верхнедолевого бронха, нарушение эвакуации содержимого.
Рентгенологически в верхней доле правого легкого (82) определяется деформированная каверна 4×3 см с небольшим горизонтальным уровнем на дне и дорожкой к корню легкого, полиморфные очаги в S1-S2, "плевральная шапочка", умеренный пневмофиброз. Проведена сцинтиграфия легких Tc99m для установления исходного уровня капиллярного кровотока. Обнаружено его снижение III-IV степени в S1-S2 правого легкого и в виде отдельных пятен по всей поверхности обоих легких.
В анализе крови: лейкоциты 6,3×109 л, СОЭ - 30 мм в час.
Через 5 дней начат курс физиотерапевтического лечения по предлагаемой методике из 13 процедур, включающий применение поочередно через день электровиброакупрессуры на поверхность всей окружности грудной клетки при помощи устройства для массажа по а.с. №1801450 частотой 60 Гц и амплитудой 0,5 мм, длительностью 3-5-7-9-11-13-15 минут и локальный вибромассаж на зону межреберной проекции легочной каверны, используя вибрационный аппарат по патенту №2048799 частотой 100 Гц, амплитудой 0,3 мм, длительностью 4-6-8-10-12-14 минут. Одновременно больной принимал химиопрепараты I и II ряда в соответствии со спектром лекарственной чувствительности (рифампицин 0,6 г, пиразинамид 1,5 г, этамбутол 1,2 г) и витамины В1-В6 в инъекциях.
После 4 процедур вдвое увеличилось количество мокроты, кашель стал более облегченным, а дыхание более свободным. Начиная с 6-ой процедуры, количество мокроты уменьшалось, кашель стал затихать, а общее самочувствие улучшаться.
После завершения всего курса физиотерапевтического лечения проведено контрольное клинико-рентгено-лабораторное обследование. СОЭ уменьшилась до 15 мм в час при прежнем лейкоцитозе, рентгенологически констатировано отсутствие уровня жидкости на дне каверны и дорожки к корню легкого. По данным фибробронхоскопии исчез отек и гиперемия слизистых оболочек с отсутствием налета в просвете устьев правого верхнедолевого бронха и В2. При сопоставлении сведений ФВД до и после курса физиотерапевтического лечения отмечено улучшение показателей ОФВ1, ПОС, МОС50. При микроскопии мокроты МБТ отсутствовали как и при поступлении в больницу. Температура стала нормальной, исчезли боли в грудной клетке, и улучшилось в целом настроение и общее состояние.
Пример 2. Пациент Г., 35 лет, направлен в легочно-хирургическое отделение Томской облтуббольницы с диагнозом кавернозный туберкулез S6 правого легкого в фазе инфильтрации. МБТ - Специфический процесс в виде инфильтративного туберкулеза S6 правого легкого в фазе распада МБТ+ обнаружен 4 месяца назад. Проведена микроскопия мокроты при выявлении заболевания и обнаружены МБТ, которые по данным бакпосева были чувствительны к препаратам первого ряда.
Интенсивная фаза химиотерапии проводилась 2 месяца четырьмя препаратами (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол). Негативация мокроты по данным ее исследования через 2 и 4 месяца лечения.
Последние два месяца антибактериальная терапия изониазидом и рифампицином. Легочный процесс из инфильтративной формы трансформировался в кавернозную, что послужило основанием для направления на хирургическое лечение.
При поступлении жалобы на кашель, боли в межлопаточном пространстве справа от позвоночника, слабость. Объективно кожные покровы и слизистые ротовой оболочки обычной окраски, нормостеник. Перкуторный звук легочный, дыхание везикулярное.
Рентгенологически в S6 правого легкого каверна до 5 см в диаметре с тонкими стенками и единичные очаги средней интенсивности. Проведена фибробронхоскопия, которая выявила дренажный бронхит B6 справа с наличием в устье мокроты белого цвета.
Проведена сцинтиграфия легких Tc99m, которая установила снижение капиллярного кровотока в S6 остальных сегментов нижней доли правого легкого I-II степени. Общий анализ крови: лейкоциты 6,0×109, СОЭ - 18 мм в час.
Через 5 дней начат курс физиотерапевтического лечения по предлагаемому способу из 13 процедур, включающий применение поочередно через день электровиброакупрессуры на поверхность всей окружности грудной клетки при помощи устройства для массажа по а.с. №1801450 частотой 50 Гц и амплитудой 0,6 мм, длительностью 3-5-7-9-11-13-15 минут и локальный вибромассаж на зону межреберной проекции легочной каверны, используя вибрационный аппарат по патенту №2048799 частотой 90 Гц, амплитудой 0,4 мм, длительностью 4-6-8-10-12-14 минут.
После первых 5 процедур увеличилось количество мокроты, более облегченный кашель без болевого синдрома. Физиотерапевтическое воздействие проводилось на фоне специфической химиотерапии двумя препаратами (изониазид - 0,3 г, рифампицин - 0,6 г), введения витаминов B1-В6 в инъекциях.
Клинико-рентгено-лабораторное обследование после завершения всего курса физиотерапевтического лечения установило положительную динамику ряда параметров болезни. СОЭ уменьшилось с 18 до 12 мм при прежнем лейкоцитозе. Рентгенологически прежне "раздутая" каверна с 4 в диаметре уменьшилась до 3 см. По данным контрольной фибробронхоскопии восстановилась дренажная и эвакуаторная способность В6 справа. Результаты повторной сцинтиграфии свидетельствовали и об улучшении капиллярного кровотока всей нижней доли правого легкого. Одновременно отмечено увеличение и показателей вентиляционной функции легких. При микроскопии мокроты МБТ отсутствовали как и при госпитализации в легочно-хирургическое отделение. Исчезли боли в грудной клетке, улучшилось и настроение больного.
Обоснование режимов способа. Разработан новый способ предоперационной подготовки больных кавернозным и фиброзно-кавернозным туберкулезом, включая лекарственно-резистентную форму заболевания. Предлагаемый способ предполагает чередование двух физиотерапевтических процедур. Причем одна из них - электровиброакупрессура - обладает многокомпонентным общим воздействием на органы дыхания. Общее воздействие на органы дыхания осуществляют устройством для вибромассажа по а.с. №1801450. В устройстве предусмотрены источник статического давления и пневмомассажное приспособление с укрепленными на его рабочей поверхности короткими иглами из электрета. Само же приспособление выполнено в виде манжеты, состоит их двух наложенных друг на друга камер, одна из которых, смежная с рабочей поверхностью манжеты, подключена к источнику импульсно-периодического давления, а другая соединена с источником статического давления. Благодаря статическому давлению в одной из камер достигается плотное и безболезненное прилегание игольчатой поверхности ко всему кожному покрову по периметру манжеты и одинаковое давление игл по всей окружности грудной клетки. Достигнутый терапевтический эффект усиливается за счет импульсно-периодического давления в другой камере, которое и обеспечивает вибромассажное действие. Одновременно отмечается действие на биологически активные точки кожных покровов грудной клетки электростатическим полем игл-электретов, которые выполнены из винипласта и поляризованы в поле коронного разряда. Манжета хорошо удерживается по всей окружности грудной клетки пациента за счет статического давления. Само устройство исключает затраты ручного труда во время отпуска вибропроцедуры при отсутствии побочного ее воздействия на персонал. Такой вид физиотерапевтического воздействия с учетом его составляющих лечебного механизма нами назван электровиброакупрессурой.
Проводимая электровиброакупрессура улучшает как эвакуаторную функцию всего бронхиального дерева, так и капиллярный кровоток в зоне пораженных сегментов кавернозным процессом. Одновременно воздействуя на БАТ кожных покровов грудной клетки электростатическим полем игл-электретов достигается терапевтический эффект со стороны плевральных листков не только в зоне пораженной доли легкого. При этом снимается боль за счет уменьшения воспалительной реакции в висцеральной плевре. Кроме того, достигается положительное влияние на концевые разветвления нервных сплетений межреберной плевры. Вторая физиопроцедура - вибромассаж - решает локальные задачи, влияя через межреберное пространство грудной клетки на саму каверну в задних (S2-S6) сегментах легкого: разжижение содержимого полости; снятие отека и спазма со стороны бронха, входящего в саму каверну; восстановление бронхиальной проходимости на уровне всего сегментарного долевого бронха, содействует кашлю с созданием эффективного дренирования кавернозного процесса. По изложенным в способе методикам не наблюдали ни одного случая головных болей, головокружения, сердцебиения во время или после процедуры, созданием эффективного дренирования кавернозного процесса. Для проведения местного, локализованного воздействия на конкретные бронхолегочные сегменты, пораженные кавернозным процессом, использован вибромассажный аппарат по патенту №2048799. Данный вибромассажный аппарат имеет ряд преимуществ перед известными вибромассажными аппаратами, которые требуют использования ручного труда и несут значительную нагрузку, в том числе вибронагрузку на медперсонал, отпускающий процедуры, и с помощью типового вибромассажера (например, "Чародей") не всегда удается добиться полной реализации поставленной задачи. Общим недостатком аналогичных аппаратов является также то, что в них не предусмотрена возможность оперативной фиксации вибратода на требуемых расстояниях от массажируемой поверхности в зависимости от заданной амплитуды колебаний, индивидуальной чувствительности алгической зоны, подвергаемой вибромассажу, профиля (выпуклость или вогнутость) грудной клетки пациента. Кроме того, при отпуске процедур по общепринятой методике само соприкосновение вибратода аппарата "Чародей" с местом его приложения обеспечивается только ручным, недозированным усилием медработника и эффективность вибромассажа порой зависит от добросовестности последнего.
Вибромассажный аппарат по п. №2048799 содержит узел оперативной фиксации виброголовки внутри обоймы на любой высоте относительно массажируемой поверхности грудной клетки. Тем самым обеспечивается требуемая степень прижатия виброголовки к заданной зоне поверхности грудной клетки в соответствии с проекцией пораженного бронхолегочного сегмента и оптимальной амплитудой, частотой колебаний вибратода.
Частота пневмомассажа (90-100 Гц) является оптимальной для локального воздействия на каверну, находящуюся в легочной ткани, как и амплитуда 0,3-0,4 мм, ибо эти параметры совпадают с функциональным резонансом пораженного органа. В решении задачи общего воздействия на органы дыхания оптимальным для электровиброакупрессуры является частота 50-60 Гц при амплитуде 0,5-0,6 мм.
Чередование двух процедур обеспечивает общее и локальное воздействие на органы дыхания при кавернозных формах туберкулеза для достижения максимального эффекта. Время проведения электровиброакупрессуры и локального пневмомассажа в самой схеме физиолечения выбрано в нарастающем режиме с целью исключения эффекта адаптации. Проведение процедур менее 3-х минут не оправдано из-за отсутствия терапевтического эффекта. Выполнение процедуры свыше 15 мин нецелесообразно, так как не происходит усиление терапевтического эффекта и приводит к утомлению пациента.
Увеличение количества процедур неизбежно приводит к увеличению курса лечения на предоперационном этапе, в чем нет необходимости.
Показания к применению: предоперационный период подготовки больных кавернозным и фиброзно-кавернозным туберкулезом, включая лекарственно-резистентные формы заболевания, при наличии "блокированной" полости в легком, эндобронхитов, сопровождающихся нарушением дренажной и эвакуаторной способности бронхиального дерева.
Противопоказания: злокачественные новообразования, сердечно-сосудистая недостаточность II степени, кровохарканье, тиреотоксикоз.
Было проанализировано 50 больных кавернозными формами легочного поражения, которые находились в легочно-хирургическом отделении Томской областной туберкулезной клинической больницы. Преобладающим был фиброзно-кавернозный туберкулез (38) и значительно реже кавернозный (12). Специфический процесс у 8 из 12 пациентов с кавернозным туберкулезом имел односторонний характер, у 4 - двусторонний. Среди больных фиброзно-кавернозным туберкулезом в большинстве случаев (78,9%) рентгенологически диагностированы одиночные каверны. Диаметр туберкулезных полостей в легких колебался от 3 до 7 см. Средние по величине (до 4 см) полости в легких при фиброзно-кавернозном туберкулезе выявлены в 26 (65,0% случаев), большие (до 6 см) - в 12 (30,0%). Детальный анализ анамнестических сведений показал, что только у 8 (20,0%) больных фиброзно-кавернозный туберкулез легких диагностирован при первичном обращении в противотуберкулезный диспансер. В большинстве случаев (80,0%) имело место формирование фиброзно-кавернозного туберкулеза на фоне медикаментозной терапии или в результате обострения и рецидива ранее излеченного процесса в легком, наиболее часто предшествующими формами были инфильтративный и диссеминированный туберкулез. Переход других форм легочного туберкулеза в фиброзно-кавернозный процесс шел тремя путями. Чаще всего имело место его формирование на фоне достаточно продолжительной и непрерывной химиотерапии. Неблагоприятная последующая трансформация заболевания была обусловлена характером и распространенностью первоначального процесса. В этих случаях интенсивная химиотерапия способствовала рассасыванию перифокальных изменений вокруг полостей, свежих очагов, но не предотвратила развитие пневмофиброза, а также не привела к закрытию каверн. Реже наблюдалось развитие фиброзно-кавернозного процесса из ограниченного по протяженности инфильтративного и кавернозного туберкулеза. Однако именно в этих случаях имелись различные причины, препятствующие завершению полноценного лечения (недооценка пациентом тяжести своего заболевания, отказ от хирургических вмешательств и продолжительной химиотерапии, несоблюдение современных принципов туберкулостатической терапии, непереносимость препаратов или наличие лекарственной устойчивости МБТ). В основе третьего пути формирования фиброзно-кавернозного туберкулеза, связанного с реактивацией заболевания после его излечения или достижения положительной динамики, также лежали ряд факторов: лекарственная устойчивость МБТ, обширные остаточные изменения в легких, недооценка активности специфического процесса.
Средний возраст пациентов составил 34,2±1,6 года, преобладали лица мужского пола (80,0%). Ретроспективный анализ медицинской документации показал, что у всех больных при выявлении заболевания были обнаружены микобактерии туберкулеза. Фактор первичной или вторичной лекарственной резистентности (ЛР) МБТ за весь период болезни к одному или нескольким ПТП констатирован в 65,4% случаев. У части больных (34,5%) из числа обследованных эндоскопически обнаружены неспецифические эндобронхиты.
Наши клинические наблюдения показывают, что все пациенты в возрасте до 50 лет хорошо переносят лабильную методику вибровоздействия. Лица более старшего возраста в исследование не включались. Известно, что у данной возрастной категории на ФВД кроме поражений бронхолегочного аппарата влияют и возрастные изменения в легких, а также наблюдается снижение компенсаторных возможностей всей дыхательной системы человека [7, 8, 9]. На протяжении всего курса физиотерапевтического воздействия по предлагаемому способу больные не наблюдали ни одного случая головных болей, головокружения, сердцебиения во время или после процедуры. Это относится как к воздействию электровиброакупрессурой, так и к локальному вибромассажу.
Динамика частоты жалоб больных кавернозными формами туберкулеза легких до и после курса физиотерапевтического воздействия отражена в таблице №1.
Из представленной таблицы видно, что среди грудных симптомов и клинических проявлений специфической интоксикации наиболее часто пациенты отмечали боли в грудной клетке. Благодаря проведенному курсу вибровоздействия достигнуто достоверное (Р<0,04) уменьшение количества больных с указанным болевым синдромом. На наш взгляд, терапевтический эффект был обусловлен, в первую очередь, непосредственно от процедур электровиброакупрессуры. Именно эта процедура, многократно воздействуя по всей окружности грудной клетки, оказывала терапевтический эффект на значительную поверхность плевральных листков, снимая боль за счет уменьшения площади воспалительного процесса в них и тем самым положительно влияя на концевые разветвления нервных сплетений межреберной плевры.
Клинический анализ характера и интенсивности кашля показал, что в динамике этого грудного симптома следует выделить две фазы. Первая связана с появлением вместо сухого кашля влажного, облегчением самого процесса отхождения мокроты, и она наступает в течение первых 3-6 дней. Ведущая роль в формировании "облегченного" кашля и обеспечении этой фазы лечебного эффекта принадлежит локальному вибромассажу частотой 90-100 Гц над проекцией основного специфического процесса в легких, что содействует разжижению содержимого туберкулезной полости и частично восстановлению бронхиальной проходимости в пораженной зоне легкого. В этой же фазе имело место и двукратное возрастание количества мокроты у всех лиц с влажным кашлем, что также подтверждает механизм лечебного действия механических колебаний низкой частоты при кавернозных формах легочного туберкулеза.
Механизм позитивного влияния электровиброакупрессуры проявлялся в снятии общего функционального бронхоспазма, воздействии на респираторный тракт с разжижением его секрета, уменьшении параллельно воспалительных изменений на слизистых оболочках бронхиального дерева. Благодаря суммации терапевтических феноменов от чередующихся воздействий локальным вибромассажем и электровиброакупрессурой, начиная с 6 по 14 процедуры, просматривается клинически вторая фаза лечебного эффекта: постепенное уменьшение и исчезновение кашля с мокротой, ослабление симптомов туберкулезной интоксикации, облегчение дыхания. Подтверждением служит достоверное уменьшение после курса физиотерапевтического воздействия не только частоты кашля, но и отдельных симптомов туберкулезной интоксикации (неустойчивая или субфебрильная температура, общая слабость и потливость).
Однако другие клинические проявления туберкулезного заболевания (общее исхудание, нарушение сна) практически не менялись в процессе предоперационной подготовки на фоне физиолечения.
Следует отметить, что выраженность общей клинической картины болезни зависела также от механизма формирования фиброзно-кавернозного туберкулеза, распространенности и активности специфического процесса в легких, характера и протяженности воспалительных изменений в трахеобронхиальном дереве.
Параллельно прослежена динамика данных физикального исследования и лабораторных показателей. Наличие сухих и реже единичных влажных хрипов в легких констатировано у 16 (32,0%) пациентов. Выраженность катаральных явлений зависела от присутствия воспалительных изменений в бронхиальном дереве, характера и полноценности предшествующей терапии. Влажные хрипы были не только единичны, но и кратковременны, определялись в зоне локализации основного морфологического субстрата в легких, а сухие - на ограниченном пространстве и скудные. После завершения всего курса физиотерапевтического воздействия катаральные явления исчезли у 12 из 16 (Р<0,05) больных.
Анализ данных гемограммы и СОЭ показал, что у 20 (40,0%) из 50 больных показатели находились в пределах допускаемой физиологической нормы как до, так и после курса физиотерапевтического воздействия. В остальных случаях на фоне вибровоздействия прослеживалась тенденция улучшения общих показателей гемограммы и СОЭ: "малые" изменения (СОЭ от 15 до 20 мм в час, нормальное содержание лейкоцитов - 4-9×109, отсутствие изменений со стороны лейкоцитарной формулы) в 10 случаях из 15 перешли в разряд допустимой нормы; "средние" отклонения (СОЭ от 20 до 35 мм в час, количество лейкоцитов в пределах нормы, но уже отмечался незначительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево) в 6 из 11 в разряд "малых; "значительные" изменения (СОЭ свыше 35 мм в час, лейкоцитов более 9×109, выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево) в 2 из 4 случаев в разряд "средних".
Уменьшение активности воспалительного процесса в бронхолегочной системе на фоне приема химиопрепаратов I-II ряда и под влиянием механических колебаний низкой частоты подтверждено и динамикой биохимических показателей крови. Так, после курса вибровоздействия на фоне туберкулостатической терапии у 6 пациентов отмечена нормализация альбуминно-глобулинового коэффициента.
В целом изменения белкового спектра сыворотки крови находились в соответствии с тенденцией улучшения показателей общих анализов периферической крови. Признаков обострения воспалительного процесса специфического или неспецифического характера в бронхолегочной системе 50 больных с кавернозными формами заболевания, в том числе среди лиц с лекарственно-резистентными штаммами МБТ, не отмечено как клинически, так и по результатам микробиологического исследования мокроты после курсов вибрационной терапии.
Изучение ФВД в предоперационном периоде осуществлено до и после курса вибрационного массажа. Ведущие показатели функции внешнего дыхания измерялись с помощью автоматических спирографов "VITALOGRAF" и "SPIROSIFT-3000". Оба прибора выдают в печать полученные результаты в цифровом и графическом виде. Интерпретация полученных данных производилась нами по шестибалльной шкале для оценки вентиляционной способностей легких и по трехбалльной шкале для оценки степени обструктивных и рестриктивных изменений. Данная методика рекомендована для использования в клинике торакальной хирургии [10, 11]. Нами применена также диаграмма (модификация А.А.Визеля, 1996) для определения тяжести и типа нарушений вентиляционной способности легких.
ФВД в период предоперационной подготовки изучалась до и после курса вибротерапии у всех 50 больных и представлена в таблицах 2, 3.
Как следует из таблицы 2, до курса вибромассажа степень вентиляционной способности легких наиболее низкой была у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом. Так, снижение 4-5 степени вентиляционной способности имело место в 21% случаев. Наличие нарушений ФВД по рестриктивному типу распределялось примерно одинаково, однако нарушения более тяжелой степени встречались только среди пациентов с фиброзно-кавернозной формой туберкулеза (8,1%). Характерные обструктивные изменения также наиболее выражены у больных с данной формой заболевания.
По данным спирографии (табл. №3) объемные скоростные показатели в наибольшей степени были снижены также у пациентов с фиброзно-кавернозным процессом в легких. Констатированы признаки нарушения проходимости как проксимальных отделов дыхательных путей (снижение ПОС, МОС 25), так и дистальных участков бронхиального дерева.
При изучении результатов спирографии после проведенного курса вибрационной терапии (табл. №3) отмечаются изменения степеней снижения вентиляционной способности легких, тяжести рестриктивных и обструктивных процессов у пациентов как фиброзно-кавернозной, так и кавернозной формой туберкулеза. Уменьшение обструктивного компонента дыхательных путей произошло наиболее заметно при фиброзно-кавернозной форме легочного туберкулеза. Обращает на себя внимание достоверное (Р<0,05) повышение таких показателей как ОФВ1, ПОС, МОС 25, МОС 50, МОС 25-75 при обеих кавернозных формах туберкулеза. И такие результаты можно объяснить тем, что пациенты имели нарушения ФВД до вибротерапии, и вследствие этого физиотерапия была у таковых больных наиболее эффективна.
Результаты исследования ФВД до и после вибровоздействия подтверждаются данными динамической перфузионной сцинтиграфии легких, которая выполнена 10 пациентам с фиброзно-кавернозной формой. По сравнению с показателями капиллярного легочного кровотока, определяемыми до курса воздействия механическими колебаниями низкой частоты, положительная динамика констатирована у 8 из 10 обследованных пациентов. Так, у одного больного фиброзно-кавернозным туберкулезом до вибромассажа имелось снижение капиллярного кровотока в пределах целого легкого на 37%. После проведенного курса физиотерапевтического воздействия уровень кровотока в пораженном легком повысился и составил 73% от должного.
Таким образом, благодаря проведению общего и локального вибромассажа в предоперационной подготовке больных кавернозными формами туберкулеза достигнута положительная клиническая, рентгенологическая, лабораторная и функциональная динамика. У 4 из 12 пациентов с кавернозным процессом в легких исчезла перифокальная инфильтрация и произошло уменьшение размера полости. В 5 случаях среди лиц с фиброзно-кавернозным туберкулезом произошло очищение каверны с исчезновением рентгенологически горизонтального уровня жидкости на дне последней. Одновременно у каждого третьего больного улучшились показатели функции внешнего дыхания, возросла бронхиальная проходимость и уменьшилась степень рестриктивных нарушений. Сопоставление данных перфузионной сцинтиграфии до и после курса вибротерапии подтвердило тенденцию капиллярного кровотока легких. Достигнуты позитивные сдвиги в общих анализах крови на фоне курса физиотерапевтического воздействия в сочетании с препаратами основного и резервного ряда.
Таким образом, предлагаемый способ обладает следующим положительным эффектом: повышение показателей функции внешнего дыхания, улучшение дренажной и эвакуаторной функций трахеобронхиального дерева, микроциркуляции в обоих легких, снятие проявлений бронхоспазма, содействие разжижению содержимого и очищению от него полостных образований в легких, что способствует более эффективной предоперационной подготовке больных кавернозным и фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, включая лекарственно-резистентные формы заболевания.
| Таблица №1 | ||||
| Характер и частота жалоб больных кавернозными формами легочного туберкулеза до и после курса электровиброакупрессуры в сочетании с локальным вибромассажем. | ||||
| Характер жалоб | До курса вибровоздействия | После курса вибровоздействия | ||
| n=50 | % | n=50 | % | |
| Кашель с мокротой или сухой | 21 | 42,0 | 5 | 10,0* |
| Боли в грудной клетке | 32 | 64,0 | 11 | 22,0* |
| Неустойчивая или субфебрильная температура | 10 | 20,0 | 3 | 6,0* |
| Общее исхудание | 24 | 48,0 | 24 | 48,0 |
| Затрудненное дыхание или умеренная одышка | 20 | 40,0 | 6 | 12,0* |
| Общая слабость и недомогание | 24 | 48,0 | 14 | 28,0* |
| Нарушение сна | 4 | 8,0 | 3 | 6,0 |
| * - достоверность различий с показателями до курса вибровоздействия |
| Таблица №2 | ||||||||||||||||
| Степень снижения вентиляционной способности легких, рестрикции и обструкции до и после курса вибровоздействия у больных кавернозным и фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, включая лекарственно-резистентные формы заболевания. | ||||||||||||||||
| Форма туберкулеза легких | Этап обследования | Степень снижения вентиляционной способности легких | Рестрикция | Обструкция | ||||||||||||
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 0 | 1 | 2 | 3 | 0 | 1 | 2 | 3 | ||
| Кавернозная (n=12) | До физиопроцедур | 2 | 1 | 3 | 2 | 3 | 1 | - | 5 | 5 | 2 | - | 6 | 4 | 2 | - |
| После курса физиопроцедур | 3 | 2 | 4 | 3 | - | - | 6 | 5 | 1 | - | 7 | 4 | 1 | - | ||
| фиброзно-кавернозная (n=38) | До | - | 13 | 10 | 7 | 7 | 1 | - | 18 | 10 | 7 | 3 | 7 | 11 | 15 | 5 |
| физиопроцедур | 34,3% | 26,4% | 18,3% | 18,3% | 2,7% | 47,2% | 26,4% | 18,3% | 8,1% | 18,3% | 28,1% | 40,4% | 13,2% | |||
| После курса физиопроцедур | 1 2,7% | 14 36,8% | 12 31,5% | 5 13,2% | 6 15,8% | - | - | 18 47,2% | 12 31,5% | 5 13,2% | 3 8,1% | 14 36,8% | 16 42,2% | 6 15,8 | 2 5,2% |
| Таблица №3 | ||||
| Показатели вентиляционной функции легких (М±м) до и после курса вибровоздействия у больных кавернозными формами легочного туберкулеза. | ||||
| Показатели вентиляционной функции легких | Кавернозная форма | Фиброзно-кавернозная форма | ||
| Показатели до физиопроцедур | Показатели после курса физиопроцедур | Показатели до физиопроцедур | Показатели после курса физиопроцедур | |
| Частота дыхания в 1 мин | 16,5±0,4 | 16,3±0,47 | 17,2±0,5 | 16,8±0,5 |
| VC (ЖЕЛ), в % | 77,8±2,31 | 80,2±3,20 | 73,2±1,92 | 75,5+2,12 |
| FVC (ФЖЕЛ), в % | 67,6±3,67 | 78,7±3,19 | 64,0±3,01 | 73,2±2,30 |
| FEV1 (ОФВ1), в % | 64,5±3,31 | 75,5±2,69* | 63,5±2,28 | 73,0±2,31* |
| FEV1 % (ОФВ1/ЖЕЛ),% | 66,4±3,38 | 72,15±2,65 | 67,4±2,53 | 71,4±2,65 |
| PEF (ПОС), в % | 52,7±1,57 | 64,4±2,72* | 49,9±2,43 | 60,2±2,08* |
| MEF 25 (МОС 25), в % | 46,3±2,31 | 58,7±1,45* | 43,9±3,02 | 56,1±2,18* |
| MEF 50 (МОС 50), в % | 48,3±2,35 | 59,1±1,92* | 44,5±2,39 | 56,8±2,42* |
| MEF 75 (МОС 75), в % | 47,8±2,01 | 60,1±3,12 | 48,5±2,28 | 57,1±1,91 |
| MEF 25-75 (МОС 25-75), в % | 49,7±2,98 | 61,2±2,51* | 48,8±2,19 | 60,9±2,81* |
| • - достоверность различий с показателями ФВД до курса вибровоздействия |
Источники информации
1. М.И.Перельман. Хирургия туберкулеза легких // Материалы международной конференции "Хирургия туберкулеза". - Москва, 1997. - с.14-16.
2. А.К.Стрелис. Хирургическое лечение больных с впервые выявленным туберкулезом легких. Автореф. дис... канд. мед. наук. Томск, 1970 - 17 с.
3. А.К.Стрелис. Комплексная диагностика бронхиальной патологии и ее значение в клинике, течении, исходах вторичного туберкулеза легких. - Томск, 1980. - 185 с.
4. Т.Н.Заринова, И.Н.Смирнова, И.И.Антипова. Немедикаментозная аэрозольтерапия в пульмонологии. - Томск, 2002. - c.196.
5. Методические указания. Химиотерапия при туберкулезе легких. Москва, 1972, с.33-35.
6. Методические указания. Эндобронхиальные методы лечения туберкулеза легких. Москва, 1982, с.6, 17.
7. В.А.Краснов, А.В.Свистельник, Т.В.Плетнев и др. Обеспечение легочно-хирургической клиники. // Материалы VIII Национального конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 1998. - с.455.
8. А.К.Черевко. Функция внешнего дыхания и напряжение кислорода в тканях у больных туберкулезом легких пожилого и старческого возраста // Проблемы туберкулеза. - 1982 - №11. - 2730.
9. A.J.Richter. Altersverandomnger der lunge // Therapie-woche. - 1979/ - Bd.29. - №44. - В.7448-7451.
10. А.А.Визель, Е.М.Белиловский, Н.Г.Соколов, Е.М.Галков. Логическое правило для интерпретации функции внешнего дыхания и его реализации на микро-ЭВМ. // Методическое письмо - Казань, 1990. - с.10
11. А.А.Визель, Ю.Д.Слабнов, М.Ф.Яушев, О.В.Фирсов. Диагностика и лечение больных с нарушениями вентиляционной способности легких. - Казань, 1996 - С.40.
Способ предоперационной подготовки больных кавернозным и фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, включая лекарственно-резистентные формы заболевания, заключающийся в назначении химиопрепаратов I-II ряда в соответствии с лекарственной чувствительностью микобактерий, отличающийся тем, что перед выполнением резекционной хирургии назначают поочередно через день электровиброакупрессуру на поверхность всей окружности грудной клетки при помощи устройства для массажа частотой 50-60 Гц и амплитудой 0,5-0,6 мм, длительностью 3-5-7-9-11-13-15 мин и локальный вибромассаж на зону межреберной проекции легочной каверны вибрационным аппаратом частотой 90-100 Гц и амплитудой 0,3-0,4 мм, длительностью 4-6-8-10-12-14 мин, общим суммарным курсом 13 процедур.
