Способ лечения ложных суставов трубчатых костей с рубцово-измененными мягкими тканями

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и предназначено для лечения ложных суставов длинных трубчатых костей. Накладывают компрессионно-дистракционный аппарат внешней фиксации. Проводят закрытую репозицию с исправлением деформации и устранением укорочения конечности. Проводят костно-пластическую остеостимуляцию. Вне зоны компрометированных тканей конечности разрезают кожу и формируют надкостнично-кортикальные аутотрансплантаты с образованием в кости паза. Рассверливают костно-мозговой канал отломков из образовавшегося паза. Внутрикостно вводят аутотрансплантаты из образованного паза кости с продольным перекрытием области ложного сустава. Формируют аутотрансплантаты из большеберцовой кости выше или ниже зоны ложного сустава. Формируют аутотрансплантаты на расстоянии 60-100 мм от ложного сустава. Вырезают аутотрансплантаты шириной не более 10 мм и размером 40х10 мм. После формирования аутотрансплантаты помещают в раствор гепарина. Вымачивание аутотрансплантата в гепарине проводят 30-40 мин. Перед трансплантацией аутотрансплантаты режут на кусочки. Аутотрансплантаты сегментируют на кубики 10х10 мм. При рассверливании костно-мозгового канала углубляются в противостоящий фрагмент на 20-30 мм. При ригидных формах ложных суставов проводят закрытое бескровное исправление осевой деформации в аппарате дистракцией в течение 2-3 недель. Перекрывают область ложного сустава аутотрансплантатами не менее чем по 20 мм на сторону отломка. Способ обеспечивает стабильную фиксацию отломков, восстановление анатомической оси конечности, внеочаговое костно-пластическое замещение зоны патологического процесса без иссечения рубцов мягких тканей, ускорение остеогенеза концов отломков. 10 з. п. ф-лы, 5 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при лечении больных с ложными суставами с рубцово-измененной кожей в зоне классического оперативного доступа при гипотрофической форме мозолеобразования на стыке концов отломков, сопровождающейся угловой деформацией, в травмотологических и ортопедических отделениях больниц и клиник НИИТО.

Известен способ лечения диафизарного псевдоартроза большеберцовой кости в условиях рубцово-измененных мягких тканей [пат.RU №2262317 А61В 17/56 от 2003.09.01, опубл. 2005.03.10], включающий наложение компрессионно-дистракционного аппарата, проведение в нем двух остеотомий берцовых костей, первой - непосредственно в зоне синостоза с иссечением рубцово-измененнных мягких тканей и последующим интраоперационным одномоментным сближением отломков до исчезновения межотломковой щели и компрессии в зоне псевдоартроза, второй - дистальнее уровня первой остеотомии не менее чем на 40 мм и последующей неравномерной дозированной дистракцией с угловым перемещением нижележащего фрагмента и исправлением деформации, последующей фиксацией фрагментов.

Недостатками этого способа являются:

- неэффективен при нормогипертрофических формах ложных суставов с нарушением васкуляризации и дистрофией костно-надкостничного слоя;

- высокая травматичность из-за выполнения двух остеотомий, иссечения рубцов мягких тканей;

- высокий риск инфицирования и воспаления из-за открытого вмешательства в ложный сустав;

- длительность процесса заживления.

Известен способ лечения околосуставных ложных суставов большеберцовой кости, сочетающихся с дефектом наружных отделов ее метафизов [з. RU №95120117 А61В 17/56 от 28.11.1995, опубл. 01.10.2001], включающий остеотомию поврежденных наружных отделов метафизов конечности, наложение аппарата внешней фиксации и дозированное перемещение фрагментов с последующей компрессией и фиксацией отломков, формирование из малоберцовой кости концевого фрагмента и перекрытие им зоны контакта отломков.

Недостатками этого способа являются:

- нерационален при рубцовых изменениях и компрометированных кожных покровах вокруг патологического очага;

- высокая травматичность из-за остеотомии очага и малоберцовой кости;

- высокий риск инфицирования и воспаления из-за открытого вмешательства в ложный сустав;

- отсутствие исправления возникающих биомеханических дефектов;

- длительность процесса заживления.

Известен способ лечения длительно срастающихся переломов и ложных суставов длинных костей [пат.RU №2181267 А61В 17/56, з. RU №99105382/14 от 18.03.1999, опубл. 20.04.2002], включающий наложение аппарата внешней фиксации, остеотомию в нем поврежденного сегмента конечности и компрессию отломков, разрез кожи вне проекции патологической зоны, отслойку надкостницы выше и ниже зоны ложного сустава или несращения длиной не более 3 см, продольную остеотомию кости через патологическую зону в двух взаимно перпендикулярных плоскостях.

Недостатками этого способа являются:

- неэффективен при нормогипертрофических формах ложных суставов с нарушением васкуляризации и дистрофией костно-надкостничного слоя;

- высокий риск инфицирования и воспаления из-за открытого вмешательства в ложный сустав;

- высокая травматичность оперативного вмешательства;

- отсутствие исправления биомеханических дефектов конечности;

- длительность процесса заживления.

Известен способ лечения ложных суставов длинных трубчатых костей [з. RU №98106508 А61В 17/56 от 26.03.1998, опубл. 27.01.2000], включающий стабильную фиксацию отломков, формирование надкостнично-кортикального трансплантата на сосудистой ножке, выделение ложного сустава по ширине равным 1/4-1/5 длины окружности кости и формирование в кортикальной пластинке фрагментов ложа, равного размеру аутотрансплантата, фиксацию надкостнично-кортикального трансплантата в сформированном ложе и проведение реваскуляризации трансплантата через сосуды реципиентной области.

Недостатками этого способа являются:

- высокая травматичность оперативного вмешательства;

- высокий риск инфицирования и воспаления из-за открытого вмешательства в ложный сустав;

- технологические сложности при пластике надкостнично-кортикальным трансплантатом на сосудистой ножке;

- длительность процесса заживления.

Известен способ пластики ложных суставов скользящим аутотрансплантатом по Хахутову [с.32 Мовшович И.А. Оперативная ортопедия - М.: Медицина, 1994, 448 с.; Хахутов Ш.Д. Нов. хир. архив, 1924 г., 9, 2], включающий рассечение мягких тканей и иссечение рубцов на концах, формирование двух трансплантатов, большего размером 12×15 см - на большем отломке и короткого - на меньшем, смещение большего аутотрансплантата через линию разлома и перекрытие им зоны ложного сустава, перемещение короткого в образовавшийся дефект в зоне смещения большего аутотрансплантата, фиксация трансплантатов циркулярными кетгутовыми швами, наложение гипсовой повязки до сращения кости.

Недостатками этого способа являются:

- неэффективен при нормогипертрофических формах ложных суставов с нарушением васкуляризации и дистрофией костно-надкостничного слоя;

- высокий риск инфицирования и воспаления из-за открытого вмешательства в зону ложного сустава;

- высокая травматичность оперативного вмешательства;

- отсутствие исправления возникающих биомеханических дефектов;

- длительность послеоперационного лечения и разработки в суставах из-за наложения гипсовой повязки.

Известен способ лечения ложного сустава голени [пат.RU №2147845, з. RU №97100096 А61В 17/56 от 1997.01.06, опубл. 2000.04.27], включающий наложение аппарата внешней фиксации и создание компрессии на стыке фрагментов кости с внедрением отломка трубчатой структуры в отломок губчатого строения на 10 мм и более, формирование канала через малоберцовую кость и диафизарный отломок большеберцовой кости под углом к длинной оси конечности с созданием одномоментно краевого дефекта кортикального слоя, зоны ложного сустава, метафизарного отломка большеберцовой кости, внедрение в него трансплантата, затем формирование второго канала в малоберцовой и большеберцовой костях выше зоны ложного сустава в перпендикулярном направлении к длинной оси голени и введение в него трансплантата, проведение остеотомии малоберцовой кости в горизонтальной плоскости на уровне верхнего края введенного трансплантата и сближения ее проксимального отломка с большеберцовой костью по трансплантату.

Недостатками этого способа являются:

- неэффективен при нормогипертрофических формах ложных суставов с нарушением васкуляризации и дистрофией костно-надкостничного слоя;

- высокий риск инфицирования и воспаления из-за открытого вмешательства в ложный сустав;

- высокая травматичность оперативного вмешательства;

- отсутствие исправления биомеханических дефектов конечности;

- длительность процесса заживления.

Наиболее близким по назначению и совокупности существенных признаков является способ ускоренного сращения ложного сустава или костных отломков, в том числе при наличии межотломковых рубцовых образований и спаек, закрывающих концы костных фрагментов [пат.RU №2195216 А61В 17/56, з. RU №2000128563 от 17.11.2000], включающий наложение компрессионно-дистракционного аппарата внешней фиксации, проведение открытой или закрытой репозиции с исправлением деформации и устранением укорочения конечности, фиксации в условиях компрессионного остеосинтеза, проведение остеостимуляции области ложного сустава путем введения в область перелома или ложного сустава препарата, ускоряющего костную регенерацию, при этом в качестве такого препарата используют смесь из костного мозга объемом в 3-5 мл, взятого из мыщелка бедра или подвздошной кости, и хилеотрипсина объемом 20-30 мл.

Недостатками этого способа являются:

- несовершенное и замедленное сращение костей при интерпозиции рубцовых образований и спаек, закрывающих концы костных фрагментов;

- высокая травматичность и возможность инфицирования из-за необходимости пунктации костного мозга бедра или подвздошной кости;

- длительность восстановления кожных и надкостничных дефектов.

Задачи, решаемые изобретением:

- снижение травматичности оперативного вмешательства;

- снижение воспалительного процесса и возможности инфицирования;

- стимуляция остеогенеза на концах отломков костей.

Решение поставленных задач в комплексе позволит ускорить сращение отломков или концов ложного сустава при интерпозиции рубцовых образований и спаек между костными фрагментами, что обеспечит сокращение этапности и сроков лечения.

Для выполнения поставленных задач в предлагаемом способе лечения ложных суставов трубчатых костей с рубцово-измененнными мягкими тканями устанавливают на страдающую конечность компрессионно-дистракционный аппарат внешней фиксации и в нем проводят закрытую репозицию с исправлением деформации и устранением укорочения конечности, проводят остеостимуляцию области ложного сустава, компрессию и фиксацию костных фрагментов, в отличие от прототипа дополнительно проводят костно-пластическую остеостимуляцию, для чего вне зоны компрометированных тканей конечности разрезают кожу и формируют надкостнично-кортикальные аутотрансплантаты с образованием в кости паза, рассверливают костно-мозговой канал отломков из образовавшегося паза, внутрикостно вводят аутотрансплантаты из образованного паза кости с продольным перекрытием области ложного сустава.

При этом аутотрансплантаты могут быть сформированы выше или ниже зоны ложного сустава, например на расстоянии 60-100 мм от нее, из большеберцовой кости. Выкраивать аутотрансплантат рационально шириной не более 10 мм и размером около 40×10 мм, при этом в кости образуется паз. После формирования аутотрансплантат целесообразно поместить в раствор гепарина на 30-40 мин для вымывания остатков крови, а перед трансплантацией нарезать на кусочки, например на кубики 10×10 мм. Рассверливание закрытого костно-мозгового канала отломков проводят из образовавшегося паза. При его рассверливании целесообразно углубляться в противостоящий фрагмент на 20-30 мм. При этом аутотрансплантаты рационально вводить также из образовавшегося паза кости, применяя специальный инструмент. При внутрикостном введении аутотрансплантатов перекрывают область ложного сустава с не менее чем по 20 мм на сторону.

При ригидных формах ложных суставов необходимо проводить закрытое бескровное исправление осевой деформации в аппарате дистракцией в течение 2-3 недель.

Предлагаемый способ отличается от прототипа:

- выбором места разреза мягких тканей;

- заготовкой трансплантата на одном из отломков вдали от патологии;

- внеочаговым вскрытием замыкательных пластин концов отломков;

- внутрикостным перекрытием зоны патологии аутотрансплантатами.

Предлагаемый способ позволяет перейти на новый уровень и качество лечения больных с ложными суставами трубчатых костей с интерпозицией рубцовых образований и спаек между костными фрагментами за счет ускорения сращения без вскрытия (открытого вмешательства) ложного сустава путем сочетанного применения внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза и костно-пластической стимуляции, включающей внеочаговое вскрытие замыкательных пластин концов отломков и внутрикостное перекрытие зоны ложного сустава надкостнично-кортикальными аутотрансплантатами.

Ранняя активизация больного и сокращение сроков лечения достигается:

- стабильной фиксацией отломков без перелома в зоне взятия трансплантата;

- внеочаговым костно-пластическим замещением зоны патологического процесса без пластической подготовки кожных покровов;

- стимуляцией редуцированного кровоснабжения концов отломков и остеогенеза;

- выравниванием внутрикостного давления в отломках, что улучшает реваскуляризацию концов отломков и ускоряет процесс эволюции аутотрансплантатов, минерально-белковые комплексы которого стимулируют в свою очередь костеобразовательный процесс.

Предлагаемый способ подробным описанием клинического примера и рентгенограммами страдающей конечности больного С. в процессе лечения:

Фиг.1 - рентгенограмма ложного сустава до лечения;

Фиг.2 - рентгенограмма конечности во время операции;

Фиг.3 - рентгенограмма конечности через месяц после операции;

Фиг.4 - рентгенограмма конечности через 3 месяца после операции;

Фиг.5 - рентгенограмма конечности через год после операции.

Способ осуществляют в следующей последовательности:

Операцию проводят под спинномозговой анестезией в положении больного на спине. На голень накладывают аппарат Илизарова из 3-4 колец. Одно из них может быть незамкнутым и состоять из 3/4 кольца для удобства рассверливания костно-мозгового канала и введения аутотрансплантатов.

При наложении аппарата устраняют осевую деформацию и выставляют костные фрагменты соосно, с тем чтобы ось противостояния отломков совпадала с продольной осью большеберцовой кости. Продольную ось голени можно выравнить остеотомией малоберцовой кости, желательно в зоне неправильного ее сращения. При ригидных формах ложных суставов бескровное исправление осевой деформации в аппарате может занять 2-3 недели.

После восстановления анатомической оси конечности производят компрессию и фиксацию костных фрагментов. Противостояние отломков и состояние костномозгового канала контролируется рентгенологически

Затем вне зоны компрометированных тканей, например на расстоянии 60-100 мм от ложного сустава, производят разрез кожи и формируют костные трансплантаты из коркового слоя большеберцовой кости размером около 40×10 мм. Их извлекают и помещают в раствор гепарина на 30-40 мин, затем режут на кусочки. Из образованного в кости паза рассверливают костно-мозговой канал костных фрагментов до диаметра 10 мм. Специальным инструментом из паза в большеберцовой кости внутрикостно вводятся кусочки аутотрансплантата так, чтобы зона ложного сустава была равномерно перекрыта, например по 20 мм на сторону каждого отломка.

В послеоперационном периоде после купирования болевого синдрома - полная нагрузка на конечность.

Пример 1. Больной С. 21 года (история болезни №2816), инвалид 2 группы. Травму костей голени получил при выполнении служебного долга. В течение 2 лет перенес 4 операции. Сформировался дефект большеберцовой кости в форме ложного сустава (фиг.1). В зоне дефекта-псевдоартроза мягкие ткани рубцово-изменены.

В СарНИИТО год назад больному была проведена операция по предложенному способу (фиг.2). На голень наложен спице-стержневой аппарат. В аппарате исправлена деформация конечности, для чего одномоментно выполнены остеотомия малоберцовой кости на уровне неправильного ее сращения и улучшено противостояние фрагментов большеберцовой кости, после чего проведена компрессия отломков. Затем за пределами рубцово-измененной кожи выполнен доступ к большеберцовой кости и ее трепанация на протяжении 60 мм. Сформированный аутотрансплантат помещен в раствор гепарина, затем фрагментирован на кусочки 10×10 мм. Из образовавшихся пазов вскрыты костно-мозговые каналы отломков и внутрикостно в них введена костная ткань. Наложены послойно на операционную рану швы.

В послеоперационном периоде больной активизирован, с 4-го дня полная нагрузка на конечность. Продолжительность лечения в стационаре - 10 дней. Через месяц проведена контрольная рентгенография (фиг.3) процесса сращения. Через 3,5 месяца аппарат демонтирован, трудоспособность восстановлена (фиг.4). Через год в зоне дефекта-псевдоартроза отмечалось сращение с перестройкой костной ткани и трансплантатов (фиг.5).

Медико-социальная эффективность способа заключается:

- в раннем восстановлении опорной функции конечности (с полной нагрузкой на конечность через 4-6 дней);

- в улучшении функциональных результатов лечения;

- сокращении инвалидности и быстрой реабилитации инвалидов.

1. Способ лечения ложных суставов трубчатых костей с рубцово-измененными мягкими тканями, включающий наложение компрессионно-дистракционного аппарата внешней фиксации, проведение закрытой репозиции с исправлением деформации и устранением укорочения конечности, остеостимуляции области ложного сустава, компрессии и фиксации отломков, отличающийся тем, что проводят костно-пластическую остеостимуляцию, для чего вне зоны компрометированных тканей конечности разрезают кожу и формируют надкостнично-кортикальные аутотрансплантаты с образованием в кости паза, рассверливают костно-мозговой канал отломков из образовавшегося паза, внутрикостно вводят аутотрансплантаты из образованного паза кости, с продольным перекрытием области ложного сустава.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что формируют аутотрансплантаты из большеберцовой кости выше или ниже зоны ложного сустава.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что формируют аутотрансплантаты на расстоянии 60-100 мм от ложного сустава.

4. Способ по п.1, отличающийся тем, что вырезают аутотрансплантаты шириной не более 10 мм и размером 40х10 мм.

5. Способ по п.1, отличающийся тем, что после формирования аутотрансплантаты помещают в раствор гепарина.

6. Способ по п.5, отличающийся тем, что вымачивание аутотрансплантата в гепарине проводят 30-40 мин.

7. Способ по п.4, отличающийся тем, что перед трансплантацией аутотрансплантаты режут на кусочки.

8. Способ по п.7, отличающийся тем, что аутотрансплантаты сегментируют на кубики 10х10 мм.

9. Способ по п.1, отличающийся тем, что при рассверливании костно-мозгового канала углубляются в противостоящий фрагмент на 20-30 мм.

10. Способ по п.1, отличающийся тем, что при ригидных формах ложных суставов проводят закрытое бескровное исправление осевой деформации в аппарате дистракцией в течение 2-3 недель.

11. Способ по п.1, отличающийся тем, что перекрывают область ложного сустава аутотрансплантатами не менее чем по 20 мм на сторону отломка.