Способ эпидуральной анестезии на поясничном уровне позвоночника

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии, при операциях в хирургии, гинекологии, ортопедии-травматологии, и может быть использовано при проведении эпидуральной анестезии на поясничном уровне позвоночника. Для этого перед началом обезболивания и во время проведения эпидуральной анестезии дополнительно определяют амплитуду пульсации микрососудов кисти. После достижения амплитуды пульсации микрососудов кисти приблизительно равной или превышающей указанную амплитуду перед началом обезболивания проводят повторное введение местного анестетика. Заявленный способ позволяет повысить качество обезболивания во время анестезиологического пособия и уменьшить риск побочных токсических эффектов, связанных с передозировкой местного анестетика при их необоснованно частом применении. 2 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии, при операциях в хирургии, гинекологии, ортопедии-травматологии, и может быть использовано для прогнозирования момента повторного введения местного анестетика в эпидуральное пространство при эпидуральной анестезии на поясничном уровне позвоночника.

Длительность обезболивания при проведении эпидуральной анестезии во время операции зависит от продолжительности действия местного анестетика после его введения в эпидуральное пространство. Повторные дозы местного анестетика вводят до того момента, когда интенсивность сенсорной блокады уменьшится и больной начнет испытывать боль [1].

Физиологические изменения в организме при эпидуральной анестезии на поясничном уровне позвоночника проявляются в снижении тонуса симпатической нервной системы с развитием артериолодилятации в области операции и одновременном рефлекторном повышении тонуса симпатической нервной системы выше сегментарного уровня симпатического блока с развитием артериолоспазма в области верхней половине туловища [1, 3].

Способ эпидуральной анестезии на поясничном уровне позвоночника с повторным введением местного анестетика в эпидуральное пространство известен, например, из источников [1, 2, 3, 4]. Наиболее близким к предлагаемому способу можно считать способ по источнику [1], включающий введение местного анестетика, контроль параметров центральной гемодинамики и повторное введение местного анестетика. В этом способе повторная доза местного анестетика вводится в эпидуральное пространство по истечении времени двухсегментарной регрессии. Время двухсегментарной регрессии для лидокаина находиться в пределах 90-150 мин, для бупивакаина 200-260 мин [1].

Недостатком этого способа является отсутствие точного временного интервала для повторного введения местного анестетика, что связано с индивидуальными особенностями элиминации и метаболизма лекарственного препарата. Такой способ повторного введения лекарства, вследствие вариабельности реакции на местный анестетик, может привести к слишком высокому или, наоборот, слишком низкому уровню сенсорной и симпатической блокады, что может соответственно сопровождаться гипотонией и брадикардией или гипертензией и появлением ощущения боли у оперируемого больного.

Результат, который может быть достигнут изобретением, состоит в предотвращении появления ощущения боли во время операции и уменьшении риска побочных токсических эффектов на гемодинамику, связанных с неоправданно ранним повторным введением местного анестетика в эпидуральное пространство.

Этот результат достигается за счет того, что перед началом обезболивания и во время проведения эпидуральной анестезии дополнительно определяют амплитуду пульсации микрососудов кисти и после достижения амплитуды пульсации микрососудов кисти приблизительно равной или превышающей указанную амплитуду перед началом обезболивания проводят повторное введение местного анестетика.

Предлагаемый способ иллюстрируется чертежами: на Фиг.1 представлена динамика среднего артериального давления, пульса и амплитуды пульсации микрососудов кисти без введения местного анестетика; на Фиг.2 - то же самое для клинического примера пациента К., которому повторно вводится лидокаин после достижения амплитуды пульсации микрососудов пальцев кисти, превышающей амплитуду перед началом обезболивания.

Сущность способа заключается в следующем: проведенные исследования установили, что амплитуда пульсации микрососудов пальцев кисти изменяется при развитии и прекращении сенсорного блока.

При этом установлено, что в интервале двухсегментарной регрессии происходит повышение амплитуды пульсации микрососудов кисти в ограниченном интервале времени в течение 6-8 минут, в то время как интервал времени по двухсегментарной регрессии прототипа составляет 50-60 мин. Это иллюстрирует представленный график динамики среднего артериального давления (АД_{среднее}), пульса и амплитуды пульсации микрососудов пальцев кисти (см. Фиг.1). Из этого графика видно, что на начало обезболивания (0 минут) АД_{среднее} составило 101 мм рт.ст., пульс 73 мин^-1, амплитуда пульсации микрососудов кисти 34 мОм. На 6-8 минуте после введение в эпидуральное пространство 280 мг 2% раствора лидокаина и 2 мл 0,05% раствора фентанила начинается быстрое уменьшение величины АД_{среднее} (график АД_{среднее}) и амплитуды пульсации микрососудов пальцев кисти (график Плетизмограмма) и умеренное снижение пульса (график Пульс). На начало операции (30 минута после введения лидокаина) АД_{среднее} составило 95 мм рт.ст., пульс 64 мин^-1, амплитуда пульсации микрососудов кисти - 13 мОм. В течение операции амплитуда пульсации микрососудов кисти оставалась на уровне 8-12 мОм. На 74-78 минуте произошло резкое повышение амплитуды пульсации микрососудов пальцев кисти до 29 мОм, приблизительно равной амплитуде пульсации до начала обезболивания, при неизменном значении АД_{среднее} и ЧСС. Произошедшее изменение величины амплитуды пульсации микрососудов пальцев кисти обусловлено кратковременным повышением периферического кровообращения кисти в результате изменения активности симпатической нервной системы в верхней половине туловища.

Эти результаты впервые использованы при эпидуральной анестезии для определения времени повторного введения местного анестетика. Дополнительное определение амплитуды пульсации микрососудов кисти позволяет минимизировать время, необходимое для повторного введения анестетика, что предотвращает появление ощущения боли во время операции и уменьшает риск побочных токсических эффектов, связанных с неоправданно ранним повторным введением местного анестетика в эпидуральное пространство.

Способ осуществляют следующим образом: после установки эпидурального катетера в поясничном отделе позвоночника больного укладывают на операционный стол, измеряют артериальное давление и пульс. На палец кисти надевают плетизмографический датчик, руку от кисти до плеча укрывают простыней, по плетизмограмме регистрируют и записывают величину амплитуды пульсации микрососудов пальцев кисти перед началом обезболивания. После этого начинают эпидуральную анестезию дробным введением местного анестетика в эпидуральное пространство в объеме, соответствующем характеру оперативного вмешательства с контролем артериального давления и пульса. Во время обезболивания и операции по плетизмограмме с интервалом в 2 минуты проводят мониторный контроль амплитуды пульсации микрососудов пальцев кисти. После появления на плетизмограмме амплитуды пульсации микрососудов пальцев кисти, приблизительно равной или превышающей указанную амплитуду до начала обезболивания, пациенту повторно вводят в эпидуральное пространство местный анестетик.

Клинический пример (Фиг.2)

Больной К., 61 год. Диагноз: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, критическая ишемия нижних конечностей IV стадии по Fontane-Покровскому. Операция: ампутация нижней конечности на уровне средней третьи бедра. Обезболивание: продленная эпидуральная анестезия на поясничном уровне позвоночника.

Больному в положении на спине после прединфузии 400 мл физиологического раствора в эпидуральный катетер в области L₂-L₃ введено 200 мг 2% раствора лидокаина и 2 мл 0,05% раствора фентанила. Контроль параметров центральной гемодинамики (артериальное давление и пульс) и плетизмографии аппаратом «Кентавр» (Россия). По плетизмограмме амплитуда пульсации микрососудов пальцев кисти на начало обезболивания (0 минут) составила 27-28 мОм, на 12-14 минуте после введения лидокаина амплитуда пульсации уменьшилась до 16-17 мОм. На начало операции (25 минута) амплитуда пульсации составила 19 мОм, в течение операции амплитуда пульсации оставалась на цифрах 18-21 мОм. В интервале 66-72 минут отмечено превышение амплитуды пульсации по сравнению с началом обезболивания с достижением максимума 41 мОм на 68-70 минуте, что и определило временной интервал повторного введения местного анестетика. Пациенту на 72 минуте повторно введено 40 мг лидокаина для продолжения обезболивания. Операция закончилась через 86 минут после начала эпидуральной анестезии, при этом амплитуда пульсации составила 25 мОм. Пациент в течение операции и при окончании операции не испытывал неприятных ощущений и боли в области операционной раны, параметры центральной гемодинамики были стабильными, отсутствовали признаки передозировки лидокаина. Пациент после операции переведен в общую палату, где продолжили послеоперационное обезболивание продленной эпидуральной анестезией в течение 2-х суток. Больной выписался на 22 сутки в удовлетворительном состоянии.

Таким образом, разработан и опробован способ эпидуральной анестезии на поясничном уровне позвоночника с повторным введением местного анестетика в эпидуральное пространство, который повышает качество обезболивания во время анестезиологического пособия и уменьшает риск побочных токсических эффектов, связанных с передозировкой местного анестетика при его необоснованно частом применении.

Источники информации

1. Дж.Эдвард Морган-мл., Мэгид С.Михаил. Клиническая анестезиология: книга 1-я / Пер. с англ. - М. - СПб.: Издательство БИНОМ - Невский Диалект, 1998. С.299-301.

2. Малрой М. Местная анестезия: Иллюстрированное практическое руководство / М.Малрой; Пер. с англ. С.А.Панфиловой; Под ред. проф. С.И.Емельянова. - М.:БИНОМ. Лаборатория знаний, 2003. - С.100.

3. Мицуков Д.Г., Назаров И.П. Коррекция температурного гомеостаза и микроциркуляции в условиях стресс-протекторной анестезии при эндопротезировании тазобедренного сустава // Анестезиол. и реаниматол. - 2004. - №4. - С.24-27.

4. Стрелец Б.М., Чекмарев В.В. Регионарные методы анестезии в ангиохирургии и экономические аспекты здравоохранения. - Кострома, КГПУ. 1996. С.59.

Способ эпидуральной анестезии на поясничном уровне позвоночника, включающий введение местного анестетика, контроль параметров центральной гемодинамики и повторное введение местного анестетика, отличающийся тем, что перед началом обезболивания и во время проведения эпидуральной анестезии дополнительно определяют амплитуду пульсации микрососудов кисти и после достижения амплитуды пульсации микрососудов кисти приблизительно равной или превышающей указанную амплитуду перед началом обезболивания проводят повторное введение местного анестетика.