Способ диагностики функциональной патологии илеоцекального отдела кишечника

Изобретение относится к медицине, в частности к гастроэнтерологии, и касается комплексной диагностики функциональной патологии илеоцекального отдела кишечника. Для этого эндоскопически выполняют интубацию толстой кишки (ТК) и терминального отдела подвздошной кишки (ТОПК). Через эндоскоп в просвет ТОПК вводят катетер и осуществляют дебитоманометрию. Затем определяют ежеминутный дебит перфузии жидкости в ТОПК в фазе I (Ф I), характеризующейся нестабильными показателями дебита, и в фазе II (Ф II), характеризующейся стабилизацией ежеминутных значений дебита. Коэффициент дебита «α» определяют как отношение дебита в Ф II к дебиту в Ф I. Путем сравнения результатов дебитоманометрии в Ф I и Ф II с результатами экспериментально определенных нормальных значений дебита в ТОПК выявляют гиперкинетический тип моторной активности ТОПК. Градиент давления β между толстой кишкой и ТОПК определяют как давление в ТОПК минус давление в толстой кишке. При β=0 в сочетании с гиперкинетическим типом моторики ТОПК в Ф II и «α» меньше единицы диагностируют илеоцекальную недостаточность I степени в компенсированной стадии. Способ обеспечивает возможность достоверной ранней диагностики функциональной патологии илеоцекального отдела кишечника на основе объективных аппаратурных измерений. 2 ил.

 

Способ относится к медицине, применим для диагностики функциональных нарушений кишечника, преимущественно сфинктерного аппарата толстой кишки и терминального отдела подвздошной кишки.

Известно [11], что желудочно-кишечный тракт млекопитающих и человека имеет два отдела: верхний и нижний. Верхний отдел состоит из ротоглотки, пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Нижний отдел состоит из тонкой и толстой кишки.

Тонкая кишка представлена тощей кишкой и подвздошной кишкой.

Толстая кишка содержит слепую кишку, аппендикс, ободочную кишку и прямую кишку.

Толстая кишка расположена по периметру брюшной полости. Начинается толстая кишка в правой подвздошной области слепой кишкой. В правой половине брюшной полости толстая кишка идет снизу вверх (от таза к печени), в верхней части брюшной полости пересекает ее справа налево (от печени к селезенке) и в левой половине брюшной полости идет вниз от селезенки в полость малого таза.

В слепую кишку впадает терминальный отдел подвздошной кишки (ТОПК). У места ее впадения расположена физиологическая заслонка, включающая илеоцекальный клапан или сфинктер. Сфинктер действует как обратный клапан и препятствует антифизиологическому забросу содержимого слепой кишки обратно в подвздошную кишку [11].

На всем протяжении желудочно-кишечного тракта расположено несколько десятков подобных сфинктеров, регулирующих движение пищевых масс по пищеварительному тракту сверху вниз. Нарушение их функционирования вызывает разнообразные болезни.

В норме пищевые массы, находясь в разных стадиях пищеварения, движутся из желудка в тонкую кишку, а оттуда - в толстую кишку. При различных патологических состояниях нарушается работа сфинктеров кишечника и в свою очередь нарушается движение пищевого химуса. Пищевой химус двигается в антифизиологичном, обратном направлении - из толстой кишки в тонкую, вызывая дисбактериоз, метеоризм, колики, болезненность, а при длительном существовании - и морфологические изменения со стороны слизистой тонкой кишки.

Известны методы исследований [1-6, 13, 14], применяемые в медицине для диагностики функциональной патологии кишечника:

- рентгенологическое исследование (рентгенологическая ирригоскопия),

- ультразвуковая ирригоскопия,

- колоноскопия.

Рентгенологическое исследование толстой кишки выполняют по стандартной методике [14]. В просвет толстой кишки вводят рентгеноконтрастную взвесь и воздух. Производят обзорные и прицельные рентгеновские снимки всех отделов толстой кишки в разных положениях больного. Затем, после удаления из толстой кишки рентгеноконтрастной взвеси и воздуха, исследуют рельеф слизистой оболочки кишки. Заброс контрастного вещества в подвздошную кишку служит основанием постановки диагноза несостоятельности илеоцекального клапана - сфинктера. В зависимости от количества заброшенного контрастного вещества и протяженности заброса различают степени несостоятельности илеоцекального клапана [2, 3, 10, 12].

Недостатками известного метода являются:

- лучевая нагрузка, которой подвергаются пациент и врач;

- большое количество ложноположительных результатов диагностики, вследствие закономерного раскрытия клапана при тугом заполнении контрастом купола слепой кишки и ее перерастяжении при глубокой пальпации, массаже и сокращении во время дефекации;

- невозможность, в ряде случаев, контрастировать терминальный отдел подвздошной кишки и определить характер воспалительных изменений в данном сегменте;

- отсутствие четких критериев и объективных показателей функциональной неполноценности илеоцекального клапана.

Современная литература свидетельствует о противоречивости и невысокой информативности метода в диагностике недостаточности илеоцекального клапана [13].

Известен метод трансабдоминальной ультразвуковой диагностики недостаточности илеоцекального клапана [5].

Трансабдоминальную ультразвуковую ирригоскопию проводят после заполнения толстой кишки эхопроводящей средой [4, 6].

При этом, недостаточность илеоцекального клапана диагностируется только в случаях абсолютной клапанной недостаточности по соответствующим критериям: наличие диагностической среды в подвздошной кишке и постоянное зияние отверстия илеоцекального клапана-сфинктера в процессе исследования [6]. Недостатками указанного метода являются:

- недостаточная информативность диагностики воспалительных изменений в толстой и подвздошной кишке из-за отсутствия четких критериев и объективных показателей функциональной неполноценности илеоцекального клапана;

- отсутствие возможности проведения биопсии при необходимости:

- наличие вероятности развития волемических расстройств из-за большого объема жидкости, вводимой в просвет толстой кишки и увеличения внутрипросветного давления;

- появление у большинства пациентов позыва на дефекацию и дискомфорта;

- невозможность регистрации эхокритериев недостаточности клапанного аппарата в фазу относительной, обратимой клапанной недостаточности.

Известен эндоскопический метод диагностики илеоцекальной недостаточности [1].

При этом врачу-эндоскописту при диагностике приходится ориентироваться не на объективные показатели аппаратурных измерений, а на визуальную картину косвенных признаков недостаточности илеоцекального клапана: стойкий спазм сфинктера Гирша, наличие большого количества жидкого химуса в слепой кишке, раздражение слепой и восходящей кишки с грубыми, высокими складками, гиперемированной, отечной, иногда, с лимфофолликулярной гиперплазией слизистой створок илеоцекального клапана. Лишь при широко раскрытых губах илеоцекального клапана с зиянием отверстия эндоскопический диагноз приобретает самостоятельное значение.

Недостатками указанного метода являются:

- неточность диагностики из-за отсутствия специфических критериев илеоцекальной недостаточности,

- невозможность определения причин возникновения воспалительных изменений в илеоцекальной области,

- неточность диагностики из-за неоднозначности интерпретации работы терминального отдела подвздошной кишки и наличия болевого синдрома при отсутствии воспалительных изменений со стороны слизистой илеоцекальной области,

- субъективизм интерпретации

Таким образом, состояние кишечника, например, патология в виде выпадения замыкательной функции илеоцекального клапана, по данным эндоскопического исследования диагностируется весьма ограниченно - только в случаях абсолютной несостоятельности.

Наиболее близким к предлагаемому изобретению является способ манометрии с использованием илео- или колостомы [16]. При этом применяют два многопросветных катетера. Один катетер вставляют через стому в слепую кишку, другой катетер вставляют через стому в ТОПК. Расположение катетеров в кишечнике контролируют рентгенологически. После установки катетеры подсоединяют к датчикам давления, через катетеры вводят жидкость со скоростью 0,15 мл/ мин и регистрируют давление в слепой кишке, илеоцекальном клапане - сфинктере, ТОПК.

Сигналы от датчиков давления регистрируют и интерпретируют. Недостатками способа [16] являются:

1. Сложность исполнения - способ осуществим только после операционного вмешательства.

2. Осуществление способа является травматичным для пациента.

3. Ограниченность возможности применения.

4. Сложность конструкции катетеров, приборов измерения и их эксплуатации.

5. Потребность рентгенологического контроля над расположением катетеров и сопровождается облучением пациента и врача.

Кроме того, оценка степени функциональных нарушений илеоцекального сфинктера, терминального отдела подвздошной и восходящей кишки при данном способе не проводится ввиду того, что указанный способ не позволяет определить критерии илеоцекальной недостаточности. Авторы получили только усредненные значения давления в илеоцекальном сфинктере у малой выборки и только у здоровых пациентов.

По данным отечественной и зарубежной литературы [7], диагностика патофизиологических состояний со стороны ТОПК, илеоцекального клапана - сфинктера и толстой кишки основательно не разработана.

Из-за недостатков известные аналоги и прототип имеют ограниченное применение и не обеспечивают необходимую точность и достоверность диагностики.

Предлагаемый способ предназначен для повышения точности и достоверности диагностики заболеваний этого отдела. Сущность предлагаемого способа заключается в следующем.

Пациента укладывают горизонтально на спину. Выполняют колоноскопию по традиционной методике. Ээндоскопом достигают купола слепой кишки, выполняют илеоскопию. В просвет ТОПК через эндоскоп вводят катетер, выполняют дебитоманометрию, определяют время и вариант нормализации, а также тип моторики ТОПК, регистрируют показатели давления в ТОПК. Исследуют показатели дебита до и после нормализации моторики ТОПК. Катетер извлекают в просвет восходящего отдела толстой кишки и измеряют давление в восходящей кишке. По результатам манометрии вычисляют разницу давлений (градиент давления) в восходящем отделе толстой кишки и ТОПК.

Предлагаемый способ осуществляют, например, следующим образом.

Выполняют дебитоманометрию с использованием катетера со съемной канюлей, шприца без поршня, вертикальной сантиметровой линейки и секундомера. Катетер выполнен, например, из прозрачного полимерного материала, длиной не менее длины эндоскопа, с наружным диаметром, позволяющим беспрепятственно проводить его по инструментальному каналу эндоскопа. Катетер, сантиметровая линейка выполнена длиной N см, съемная канюля, шприц объемом М мл с ценой деления не менее 1 мл и секундомер - стандартные.

Дебитоманометрию выполняют в процессе колоноскопии. Пациента укладывают горизонтально на спину. Выполняют колоноскопию по традиционной методике [9]. Гибкий эндоскоп проводят через всю толстую кишку и достигают купола слепой кишки. Затем эндоскоп проводят через илеоцекальный клапан в просвет терминального отдела подвздошной кишки (ТОПК), выполняют илеоскопию. Через инструментальный канал эндоскопа в просвет ТОПК дистальным концом вперед заводят катетер так, чтобы конец катетера отстоял от илеоцекального клапана не менее чем на 10 см и находился вне зоны высокого давления илеоцекального перехода [16]. Это позволяет регистрировать истинное давление в подвздошной кишке.

В процессе исследования визуально через эндоскоп следят за правильным расположением дистального конца катетера в наблюдаемой зоне - по соответствующей маркировке.

К проксимальному концу катетера подсоединяют канюлю, с помощью которой катетер фиксируют к шприцу. Шприц предварительно крепят к вертикальной линейке так, чтобы канюля находилась внизу и располагалась на высоте 40 см от уровня купола толстой кишки (нулевая точка отсчета).

Шприц заполняют окрашенной жидкостью, например, изотоническим раствором хлорида натрия, комнатной температуры, в объеме R мл. После того, как часть жидкости (не менее 5 мл) самотеком через катетер поступит в просвет ТОПК, включают секундомер. Ежеминутно снимают показатели перфузии жидкости (дебит) по ТОПК на протяжении не менее 10 минут. Это время необходимо для нормализации моторной деятельности ТОПК после интубации его эндоскопом и достаточно для объективной оценки ее моторной деятельности. Скорость перфузии измеряют, например, в мл/мин. Для большей достоверности результатов исследование выполняют дважды.

Затем измеряют давление в ТОПК. С помощью шприца и канюли катетер заполняют окрашенной жидкостью, например, изотоническим раствором хлорида натрия, комнатной температуры. Наружный конец катетера с канюлей отсоединяют от шприца и закрепляют на вертикальной линейке. При этом нулевая точка отсчета на линейке должна располагаться на уровне купола слепой кишки. При измерении давления в ТОПК внутренний конец катетера располагают в полости ТОПК. Давление измеряют в см вод. ст.

Для регистрации показателей давления в восходящем отделе толстой кишки внутренний конец катетера извлекают из ТОПК в просвет слепой кишки и располагают напротив илеоцекального клапана. Регистрацию давления в каждом отделе кишечника выполняют трехкратно. Это позволяет избежать получения недостоверных результатов из-за случайных помех - попадания слизи, воздуха, химуса в дистальный конец катетера и его «присасывания» к стенке кишечника.

Давление в восходящем отделе толстой кишки определяют аналогично определению давлению в ТОПК.

Выполнение дебитоманометрии в ТОПК схематично поясняется Фиг.1. Пациента укладывают горизонтально на спину (на схеме не указан). Выполняют колоноскопию по традиционной методике. Гибкий эндоскоп 1 проводят вдоль всей толстой кишки 2 и достигают купола слепой кишки 3. Затем эндоскоп проводят через илеоцекальный клапан 4 в просвет терминального отдела подвздошной кишки (ТОПК) 5, выполняют илеоскопию (позиция а). Через инструментальный канал эндоскопа в просвет ТОПК 5 заводят катетер 6 дистальным концом 7 вперед так, чтобы дистальный конец катетера 7 отстоял от илеоцекального клапана 4 не менее чем на 10 см. Эндоскоп 1 извлекают из просвета ТОПК в купол слепой кишки 3 (позиция в).

К проксимальному концу 8 катетера 6 подсоединяют канюлю 9, с помощью которой катетер 6 фиксируют к шприцу 10. Шприц 10 предварительно крепят к вертикальной линейке 11 так, чтобы канюля 9 находилась внизу и располагалась на высоте 40 см от уровня купола толстой кишки 3 (нулевая точка отсчета).

Шприц 10 заполняют окрашенной жидкостью 11, например, изотоническим раствором хлорида натрия комнатной температуры в объеме R мл. После того, как часть жидкости 11 (не менее 5 мл) самотеком через катетер 6 поступит в просвет ТОПК 5, включают секундомер (на схеме не указан). Ежеминутно снимают показатели перфузии жидкости.

Выполняют измерение давления в ТОПК и толстой кишке. Это схематично поясняется Фиг.2. Пациент продолжает лежать на спине (на схеме не указан).

Эндоскоп 1 продолжает оставаться в просвете толстой кишки 2, при этом конец эндоскопа располагают в куполе слепой кишки 3, дистальный конец 7 катетера 6 располагают в просвете ТОПК 5 на расстоянии не менее чем 10 см от илеоцекального клапана 4.

Катетер 6 с помощью шприца 10 и канюли 9 заполняют окрашенной жидкостью 11, например, изотоническим раствором хлорида натрия комнатной температуры (позиция а). После этого наружный конец катетера 8 с канюлей 9 отсоединяют от шприца 10. Наружный конец катетера 8 длиной не менее 40 см закрепляют на вертикальной линейке 12 (позиция в). При этом нулевая точка отсчета на линейке должна находиться на уровне купола слепой кишки 3.

Измерение давления в толстой кишке выполняют аналогично измерению давления в ТОПК, при этом катетер устанавливают в толстой кишке.

Результаты дебитоманометрии показаны на примере илеоцекальной недостаточности.

Экспериментально определенные нормальные значения дебита в ТОПК в среднем равны Q±z мл/мин. По ежеминутным показателям дебита определяют моторную активность ТОПК. В зависимости от расхода жидкости различают две фазы.

Фаза I - характеризуется нестабильными показателями расхода жидкости. Эта фаза неестественная, антифизиологическая и возникает в ответ на ретроградное раздражение ТОПК эндоскопом, катетером и жидкостью (провокационный тест), что соответствует поступлению содержимого из толстой кишки в тонкую кишку при илеоцекальной недостаточности (цекоилеальный рефлюкс). Для этой фазы характерны различные по частоте и амплитуде волны сокращения ТОПК и ежеминутные значения дебита.

Фаза II - характеризуется стабилизацией показателей расхода жидкости и указывает на нормализацию моторики ТОПК. Для этой фазы характерны одинаковые по частоте и амплитуде волны сокращений ТОПК и близкие по значению показатели дебита.

Затем оценивают компенсаторную функцию ТОПК во время проведения провокационного теста. Для этого по средним значениям дебита в I и II фазе вычисляют коэффициент дебита. Коэффициент дебита α равен отношению величины дебита II фазы к величине дебита I фазы. То есть, α=дебит II фазы / дебит I фазы.

По значению α диагностируют характер патологии кишечника.

При этом, например:

случай α<1 характерен для сохраненной компенсаторной функции ТОПК.

случай α>1 характерен для сниженной компенсаторной функции ТОПК.

В каждой фазе по результатам дебитоманометрии выделяют тип моторной активности ТОПК:

Гипокинетический тип - скорость перфуэии жидкости меньше значения нормального дебита.

Нормокинетический тип - скорость перфузии жидкости не выходит за границы показателей нормальных значений дебита.

Гиперкинетический тип - скорость перфузии жидкости превышает значение нормального дебита.

По типу моторной активности ТОПК диагностируют патологию, например следующим образом:

- гиперкинетический тип указывает на преобладание быстрых фазовых сокращений ТОПК, наблюдается, например, у пациентов в компенсированной стадии илеоцекальной недостаточности.

Определяют градиент давления β между толстой кишкой и ТОПК как:

β = давление в подвздошной кишке минус давление в толстой кишке.

Градиент может быть отрицательным, нулевым или положительным в зависимости от состояния кишечника.

Например, при β=0 у пациентов определяется сниженная сфинктерная функция илеоцекального клапана.

В зависимости от взаимоотношений указанных параметров - коэффициента дебита α, типа моторной активности ТОПК, градиента давления β диагностируют степени (стадию) илеоцекальной недостаточности (ИЦН). Например, ИЦН 1 степени (компенсированная стадия) диагностируется при β=0 в сочетании с гиперкинетическим типом моторики ТОПК во II фазе и коэффициента дебита α меньше единицы.

Кроме того, диагностируют состояние тонуса в толстой кишке. Например, когда давление в восходящей кишке превышает значение нормального давления, диагностируют подгруппу с преобладанием спастического восходящего колита.

Примеры осуществления предлагаемого изобретения показывают, что его применение позволяет качественно и количественно анализировать состояние кишечника на основе объективных аппаратурных измерений, а не только субъективных наблюдений врача. Таким образом, применение предлагаемого изобретения повышает точность и достоверность диагноза.

Преимущества предлагаемого способа диагностики:

Способ исследования и диагностики безопасен для пациента.

Диагностика выполняется с использованием общедоступного оборудования, доступна для широкого применения.

Способ обеспечивает более высокую, по сравнению с известными способами, достоверность результатов диагностики.

Способ позволяет получить ранее неопределяемые количественные и качественные параметры работы кишечника и диагностировать ранние формы патологий.

Способ существенно расширяет возможности и достоверность диагностики патологии кишечника.

Способ позволяет прогнозировать риск развития функциональной патологии илеоцекаольного отдела кишечника и выбрать адекватный метод лечения с воздействием на основные звенья патогенеза.

ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ ИСТОЧНИКИ

1. Адамович A.M., Берлов Г.А., Герасимова Т.Н. Эндоскопия в распознавании недостаточности илеоцекального клапана // Здравоохр. Орган. МЗ Республики Беларусь. - 1996. - №8. - С.52-53.

2. Белосельский Н.Н. Клинико-рентгенологическое исследование илеоцекальной области с визуализацией илеоцекального клапана в норме и при некоторых заболеваниях. - Автореф. канд. Дисс. - М., 1991-27 с.

3. Воронкова А.А., Майор В.П., Кисилев В.В. Рентгенодиагностика недостаточности баугиниевой заслонки в условиях релаксационной ирригоскопии // мед-журн. Чувашии. - 1997. - №1-2. - С.61-67.

4. Кушнеров А.И. Ультразвуковая диагностика функциональных нарушений и структурных изменений ободочной и прямой кишок: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. - СПб., 2000.

5. Кушнеров А.И. Ультразвуковое исследование баугиниевой заслонки, Здравоохранение Беларуси. - 1992. - 1. - С.57-61.

6. Лемешко З.А. // Руководство по гастроэнтерологии. Под ред. Ф.И.Комарова, А.Л.Гребенева - М.: Медицина, 1996. - С.265-280.

7. Логинов А.С., Парфенов А.И. Болезни илеоцекального угла. Методы диагностики. Российский гастроэнтерол. Журнал. - 2000. - №1. - С.56-62.

8. Орлова Л.П Клиническое значение ультрасонографии в диагностике рака толстой кишки // Русский мед. журнал. - 1998. - Т.6, №19. - С.1258-1264.

9. Руководство по клинической эндоскопии. Под. ред. В.С.Савельева, В.М.Буянова, Г.И.Лукомского. - М.: Медицина. 1985. - С.63.

10. Самохина Н.В. // Вестн. рентгенол. - 1988. - №2. - С.23-29.

11. Фениш X. Карманный атлас анатомии человека на основе международной номенклатуры. - Минск: Издательство «Вышэйшая школа». - 1996. - С.125.

12. Шабурова Г.П., Чепрокин М.П. Рентгенодиагностика недостаточности илеоцекального запирательного аппарата // Актуальные вопросы клин. мед: мат. Краев, подг. практ. конф. в г.Комсомольск-на-Амуре. - 1996. - С.124-127.

13. Шнигер Н.У Рентгенология прямой и ободочной кишок // М.: Издательство Университета дружбы народов, 1989 г. - 251 с.

14. Шнигер Н.У. // Руководство по гастроэнтерологии. Под ред. Ф.И.Комарова, А.Л.Гребенева - М.: Медицина, 1996. - С.214-265.

15. Chen М, Khanduja K.S Intubation of the ileocecal valve made easy // Dis Colon Rectum. - 1997, - Vol.40. - №4. - P.494-496.

16. Dinning P.G, Bampton P.A, Kennedy M.L, Kajimoto T, Lubowski D.Z, de Carle D.J, Cook I.J. Basal pressure patterns and reflexive motor responses in the human ileocolonic junction // Am J Physlol. - 1999. - Vol.276. - №2. Pt.1. - P.331-340.

Способ комплексной диагностики функциональной патологии илеоцекального отдела кишечника, включающий выполнение эндоскопической интубации толстой кишки (ТК) и терминального отдела подвздошной кишки (ТОПК), введение в просвет ТОПК через эндоскоп катетера и осуществление дебитоманометрии, отличающийся тем, что определяют ежеминутный дебит перфузии жидкости в ТОПК в фазе I (Ф I), характеризующейся нестабильными показателями дебита, и в фазе II (Ф II), характеризующейся стабилизацией ежеминутных значений дебита, определяют коэффициент дебита «α» как отношение дебита в Ф II к дебиту в Ф I, далее, путем сравнения результатов дебитоманометрии в Ф I и Ф II с результатами экспериментально определенных нормальных значений дебита в ТОПК выявляют гиперкинетический тип моторной активности ТОПК, определяют градиент давления β между толстой кишкой и ТОПК, как давление в ТОПК минус давление в толстой кишке, и при β=0 в сочетании с гиперкинетическим типом моторики ТОПК в Ф II и «α» меньше единицы диагностируют илеоцекальную недостаточность I степени в компенсированной стадии.