Способ протезирования капсульно-связочного аппарата при вывихе акромиального конца ключицы i-ii степени

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, и может быть использовано в протезировании капсульно-связочного аппарата при вывихе акромиального конца ключицы. Сущность изобретения - в осуществлении доступа к акромиально-ключичному сочленению, выполнении каналов в ключице и акромионе, проведении через них лавсановой ленты, связывании концов ленты и последующем наложении швов на операционную рану. При этом производят линейный разрез кожи по верхней поверхности акромиона, сочленения и ключицы, смещают в стороны фасциально-клетчаточные слои. Акромион и ключицу просверливают у границ капсулы сочленения в косопоперечных направлениях по отношению к продольной оси ключицы, лавсановую ленту или плоский протез сначала располагают вокруг ключицы, сформировав узел, затем внутрикостно проводят и выводят, не доходя до капсулы сочленения, из ключицы. После этого укладывают на капсулу и проводят внутрикостно в акромионе, выводят у основания, концы натягивают и связывают между собой. При этом лавсановой сеткой окутывают акромиально-ключичное сочленение, края сетки пришивают лавсановыми нитями к ленточному протезу и мягким тканям, из свободных концов ленточного протеза формируют вторую внекостно расположенную ветвь, прикрывающую сетчатый протез сверху. Затем формируют узел по наружной поверхности акромиона. Использование данного изобретения позволит значительно снизить травматичность хирургического лечения особым образом, исключая выполнение некоторых травматических действий, характерных при лечении вывиха акромиального конца ключицы, а также уменьшить сроки реабилитации пациентов, устраняя различные причины, приводящие к артрозу, остеопорозу и рецидивам заболевания. 6 ил.

 

Изобретение относится к медицине, где в травмотологии при вывихе акромиального конца ключицы применяются различные способы протезирования капсульно-связочного аппарата.

При многочисленности и разнообразии оперативных способов на конец XX века (4, 8) применяются более 250 способов. Они подразделяются на 3 группы:

- операции на акромиально-ключичном сочленении;

- операции на ключично-клювовидном сочленении;

- комбинированные способы.

Впервые Baum в 1886 г. сшил акромиально-ключичные связки шелком, а в России впервые сшивание связок произведено Павловым в 1895 г. и В.М.Мыш в 1900 г. (10).

«Костный шов» акромиально-ключичного сустава является одним из ранних методов оперативного лечения вывихов акромиального конца ключицы.

Видные отечественные и зарубежные хирурги, травмотологи (1) считают операцию S.Bunnell (1928 г.) при вывихах ключицы III степени весьма эффективной, поскольку она наиболее полно воспроизводит модель аппарата «ключично-лопаточного сочленения». Способ S.Bunnell, являясь самым широко используемым и до настоящего времени, претерпел только небольшие изменения и используются часто необоснованно при вывихе акромиального конца ключицы I-II степени.

Мировой опыт показывает, что наиболее оптимальным способом оперативного лечения больных с вывихом акромиального конца ключицы как при свежих, так и при застарелых травмах является открытое вправление вывиха, остеосинтез ключицы и акромиона П-образным швом, что и является наиболее близким прототипом предлагаемого нами способа протезирования (3).

Сущность такого метода заключается в том, что в ключице, на расстоянии 1 см от суставного края, тонким сверлом просверливают два отверстия в вертикальном направлении и такие же отверстия в акромиальном отростке лопатки. Через эти отверстия проводят ленточный протез и формируют узел после сильного затягивания над акромионом или сочленением. Однако, вследствие физической нагрузки, нередки случаи прорезывания костной ткани или разрыва протеза (1). Во избежание указанного осложнения зарубежные травматологи и АО используют и рекомендуют «временную» фиксацию по B.Bosworth (1941) металлическим винтом клювовидного отростка к ключице (3). Отечественные травматологи часто используют для этой цели предложенный А.Н.Шимбаревским (1968) способ фиксации «наклонной петлей» (1), а в ЦИТО, в последние два десятилетия, используется «комбинированный» способ, то есть дополнительная, трансартикулярная, «временная» фиксация сочленения спицей.

Недостатками П-образного способа протезирования являются необходимость использования обширных разрезов с дискелетизацией акромиона, дистальных отделов ключицы для формирования костных каналов в вертикальном направлении и проведения по ним ленточного протеза. Нередко частично поврежденная трапециевидная связка при мобилизации дистального конца ключицы кверху повреждается полностью. Близко расположенные костные каналы друг к другу и к суставу при губчатой структуре метаэпифизарных частей, да еще на фоне явлений остеопороза, крайне неустойчивы к прорезыванию. При отсутствии дополнительной фиксации П-образное протезирование сопровождается высокой амплитудой люфтации во всех плоскостях акромиально-ключичного сочленения. Использование зарубежными травматологами способа разгрузки акромиально-ключичного сочленения по В.Bosworth сопровождается большим процентом осложнений, в том числе миграция металлоконструкций в 22-36%, что ведет к рецидиву вывиха, а в случаях же положительного течения лечения для удаления металлического винта требуется повторная операция.

Используемая отечественными травматологами трансартикулярная, «временная» фиксация (спицы, винты, специальные стержни) часто дают такие осложнения, как миграция, перелом, прорезывание костной ткани, и очень высокий процент таких, как артрозы и артриты.

Повсеместно используемая временная, внешняя иммобилизация преследует цель профилактики рецидива вывиха в течение 3-8 недель (торакобрахиальная повязка, повязка Дезо, «портупея» и т.д.), вызывает общий гипоксический фон, гипотрофию мышц, контрактуру в суставах, что требует дополнительного лечения и растягивает реабилитационный период.

Целью настоящего изобретения является: снижение степени травматичности самого оперативного вмешательства при восстановлении акромиально-ключичного сочленения при вывихе I-II ст., создание условий, соответствующих анатомо-функциональным особенностям данного сустава с момента протезирования связок, а также уменьшение сроков реабилитации оперированных больных, устраняя при этом причины, приводящие к остеопорозу, артрозу, рецидиву вывиха акромиального конца ключицы.

Данная цель достигается разработанным и примененным нами у 42-х больных «двухслойным» способом протезирования связочного аппарата лопаточно-ключичных соединений ленточным протезом, или пучком, состоящим из лавсановых нитей (№6, №7) в количестве 10-20 штук и сеточного протеза (лавсан), используется менее травматичный способ оперативного доступа - разрез линейного характера и только в пределах кожи и подкожной клетчатки. Не производится дискелетизация акромиона и дистального конца ключицы, а мышечные волокна разводятся с помощью проводников при туннелизации и протезировании.

Производимые костные каналы в ключице располагаются в наиболее плотных участках костной ткани. Выход каналов из ключицы и вход в акромион располагаются в ближайших точках от капсулы, и она плотно охватывается протезом внесуставно. Выходы из костных каналов акромиона располагаются на большом расстоянии от суставного края и друг от друга. Через костные каналы ключицы и акромиона, при использовании проводника, можно провести массивный ленточный протез или 10-20 нитей (№6, №7). Фиксация двухрядным, с внутрикостно-накостным расположением протеза в конце протезирования составляет 4 ветви, или от 40 до 80 лавсановых нитей (№6, №7). Для усиления рубцовой муфты вокруг акромиально-ключичного сочленения используется сеточный протез, который фиксируется на верхней поверхности акромиона, акромиально-ключичного сочленения и дистального конца ключицы. Не используется внутренняя и внешняя «временная» фиксация акромиально-ключичного сочленения, что позволяет больным со 2-го дня совершать пассивные движения, а через 5-6 дней активные в суставах оперированной конечности. Прочная, устойчивая фиксация акромиально-ключичного сочленения без травмирования суставных поверхностей, возможность совершать активные движения оперированной конечностью, использование сеточного протеза - способствуют восстановлению анатомо-функциональных особенностей сустава, препятствуя остеопорозу, артрозу, рецидиву и другим осложнениям.

Данный способ протезирования осуществляется следующим образом: производится разрез кожи и клетчатки над акромиально-ключичным сочленением длиной 8-10 см. После санирования акромиально-ключичного сочленения, с сохранением остатков поврежденных (полном или частичном) акромиально-ключичных и трапециевидной связок, производится туннелизацию акромиального конца ключицы и акромиона спицей Киршнера (⊘ 2 мм), с использованием направителя для предотвращения ожога и других повреждений окружающих мягких тканей.

При этом началом каналов в акромиальном конце ключицы являются: спереди - передняя поверхность, сзади - задняя поверхность ключицы в ближайших точках окончания места прикрепления капсулы акромиально-ключичного сочленения, а в акромионе эти же точки являются началом костных туннелей с суставной стороны. Сверление в ключице производится спереди-кнаружи в косопоперечном направлении по отношению к продольной оси ключицы, с окончанием канала на задней поверхности ключицы у proccesus coracoideus scapulae. Сзади - канал в ключице формируется также в косопоперечном направлении, с выходом на дугообразно-вогнутую переднюю поверхность ключицы, чтобы выход был расположен чуть дистальнее proccesus coracoideus scapulae, и отверстия каналов не совпадали по поперечной оси ключицы. Туннелизация в акромионе производится с суставной стороны, используя направитель таким образом, чтобы ход каналов располагался в веерообразном, расходящемся взаиморасположении. При этом канал, расположенный кпереди, доходил до края, образуемого передне-наружным краем акромиона на 1-1,5 см медиальнее и кверху от последнего. Выход второго канала формируется также по дуге, образуемой акромионом в задне-наружной боковой поверхности в отдалении на 3-5 см от выхода первого канала, тоже на 1-1,5 см не доходя до наружного края акромиона. Большей частью стенки каналов в акромионе с трех сторон образуются мягкими тканями, занимающими подакромиальное пространство, и только верхняя стенка представлена нижней поверхностью акромиона, по ходу с суставной стороны, и только выходные отверстия имеют по всей окружности костную структуру.

Лавсановая лента или пучок нитей, состоящая из 10-16 нитей, на концах фиксируется спиралеобразными проводниками, выпрямляющиеся при подтягивании. Формируется вокруг ключицы серкляжный шов из протеза, с расположением узла на верхней поверхности ключицы, чуть медиальнее мест выходов из костных каналов. С помощью этих проводников лента проводится через каналы ключицы до сустава, затем через отверстия в акромионе от сустава кнаружи. Подтягивая свободные концы протеза кнаружи, вправляется акромиальный конец ключицы с устранением диастаза, затем формируется узел над выходом из переднего канала в акромионе. Лоскут из сеточного протеза накладывается над акромиально-ключичным сочленением таким образом, чтобы он располагался на верхней поверхности сочленения, затем края протеза фиксируются к ленточному протезу в местах его внекостного расположения и к мягким тканям вокруг сочленения.

Один из свободных концов ленточного протеза, после сформированного узла при выходе из костных каналов акромиона, протягивается медиально. При этом он располагается по верхней поверхности акромиона и акромиального конца ключицы, с помощью зажима проводится под петлю, сформированную вокруг ключицы в начале протезирования, затем этот же конец протеза в латеральном направлении проводится обратно до узла, сформированного после выхода внутрикостной части протеза из акромиона, и формируется второй узел.

После окончания протезирования накладываются швы на кожу, асептическая повязка. Больные со второго дня совершают пассивные движения верхней конечностью на оперированной стороне, а через 5-6 дней активные без нагрузки.

Способ протезирования капсульно-связочного аппарат при вывихе акромиального конца ключицы I-II степени.

Фиг.1 (вид спереди)

1. акромион

2. дистальный конец ключицы

3. линия кожного разреза

4. клювовидный отросток

5. головка плеча

Фиг.2 (вид сверху)

1. акромион

2. дистальный конец ключицы

3. зона расположения капсулы акромиально-ключичного сочленения

4. вход в костный канал по задней поверхности ключицы

5. вход в костный канал по передней поверхности ключицы

6. выход из костного канала ключицы по задней поверхности ключицы

7. выход из костного канала ключицы по передней поверхности ключицы

8. вход в костный канал в акромионе с переднего суставного края

9. вход в костный канал в акромионе с заднего суставного края

10. выход из костного канала акромиона по заднему краю

11. выход из костного канала акромиона по передне-наружному краю

12. ход костных каналов в ключице

13. ход костных каналов в акромионе

Фиг.3 (вид сверху)

1. дистальный конец ключицы

2. акромион

3. серкляжный шов вокруг ключицы

4. узел серкляжного шва

5. части накостно расположенного протеза перед входом в костные каналы ключицы

6. проекция частей протеза, расположенных по ходу костных каналов в ключице

7. внекостно, околокапсулярно расположенные части ленточного протеза

8. ход и проекция протеза по костным каналам в акромионе

9. часть протеза, расположенная по верхней поверхности акромиона между выходами из костных каналов

10. формируемый узел над выходом из переднего костного канала акромиона по передне-наружной поверхности из ленточного протеза

11. свободная часть ленточного протеза

Фиг.4 (вид сверху)

1. дистальный конец ключицы

2. акромион

3. сеточный протез

Фиг.5 (вид сверху)

1. акромион

2. дистальный конец ключицы

3. лавсановая сетка

4. серкляжный шов вокруг ключицы

5. узел, формируемый после внутрикостного проведения частей протеза

6. направление хода второго внекостно расположенного ряда протезирования

7. формируемый узел в конце второго ряда внекостного протезирования

Фиг.6 (вид спереди)

1. серкляжный шов

2. внекостно расположенные части протеза первого ряда

3. сетчатый протез

4. второй ряд протеза с внекостным расположением

Пример 1.

Больной Ж., 41 год. Вес 80 кг, умеренного питания, гиперстеник. Профессия - каменщик. Направлен из поликлиники с жалобами на боль в области правого надплечья, усиливающиеся ночью и в пасмурную погоду, слабость в правой верхней конечности.

Около месяца назад, при падении, ударился областью правого плечевого сустава. В поликлинике, после наложения отводящей торако-брахиальной повязки, проходил консервативное лечение. Из опроса больного выяснено, что боли в области надплечья больного беспокоили до получения травмы, но носили менее выраженный характер. На R-грамме правого плечевого пояса, в день поступления в стационар, имеется расширение щели акромиально-ключичного сочленения с подвывихом акромиального конца ключицы кверху. Вокруг суставных концов акромиона и дистального конца ключицы остеофиты, остеопороз акромиона и дистальных отделов ключицы. При клиническом обследовании резкая болевая реакция в проекции акромиально-ключичного сочленения, симптом «клавиши» (+), отводящие движения в плечевом суставе ограничены из-за болей в области надплечья.

По абсолютным показаниям, с диагнозом: Застарелый вывих акромиального конца ключицы справа. Артроз акромиально-ключичного сочленения - больной взят на операцию.

Под общей анестезией произведен разрез кожи над акромиально-ключичным сочленением, длиной 6 см. При этом выявлен располагающийся сразу под кожей акромиальный конец ключицы. При дальнейшей ревизии обнаружено, что поврежденные - верхние и нижние акромиально-ключичные - связки резко атрофичны. По краям суставных поверхностей акромиона и ключицы, в толще капсулы прощупываются остефитные «шипы» и «бугорки». Латеральные пучки трапециевидной связки повреждены, медиальные сохранены. При подтягивании акромиального конца ключицы кверху клювовидный отросток пальпаторно, синхронно смещается кверху, ромбовидная связка не повреждена. После удаления рубцовых тканей в суставной области - «зачистки» от остеофитов суставных концов акромиона и ключицы, осталось только незначительная часть от акромиально-ключичных связок. Произведены по два костных канала в дистальном конце ключицы и акромионе. При этом начало каналов в акромионе образовано - со стороны сочленения сверху: нижней поверхностью акромиона, а по остальным трем сторонам - мягкими тканями, и располагается в ближайших точках мест прикрепления капсулы внесуставно. Наружные части каналов расположены друг от друга на расстоянии 3 см, не доходя до наружного бокового края акромиона на 1-1,5 см, и состоят из костных структур акромиона, т.е. каналы веерообразно расходятся в латеральном направлении. Костные каналы в дистальном конце ключицы произведены крестообразно по отношению друг к другу. Их началом являются ближайшие точки после окончания капсулы, выходом каналов являются передне-боковая поверхность ключицы, на границе средней и наружной трети ее, по задне-боковой поверхности точка медиальнее proccesus coracoideus scapulae. Раздвинув: спереди - пучки грудной мышцы, сзади - трапециевидной мышцы, с помощью проводника ленточный протез обведен вокруг ключицы медиальнее границы средней и наружной трети, сформирован серкляж вокруг ключицы. Концы протеза проведены через каналы, сформированные в ключице и акромионе изнутри кнаружи. После вправления акромиального конца ключицы ветвь, выходящая из заднего канала акромиона, проведена кпереди к выходу из переднего канала под пучками дельтовидной мышцы над поверхностью акромиона, и сформирован узел из концов протеза над местом выхода из переднего канала в акромионе. Диастаз в акромиально-ключичном сочленении спереди достигает 0,5 см сзади 0,2-0,3 см и имеет треугольную форму. Остатки акромиально-ключичных связок ориентированы концами. Верхние поверхности акромиона и дистального конца ключицы - на одном уровне. Лавсановая сетка, S - 2×4 см, уложена на верхнюю поверхность ключицы и акромиона, переходя через сочленение. Края сетчатого протеза пришиты к мягким тканям и к наружно расположенным частям ленточного протеза лавсановыми узловыми швами. Один из концов ленточного протеза перетянут через акромиально-ключичное сочленение над сеточным протезом в медиальном направлении и проведен под верхнюю дугу серкляжа, образуемую ленточным протезом в начале протезирования, и обратно проведен латерально к узлу, сформированному из ленточного протеза при выходе из переднего костного канала в акромионе, и сформирован второй узел из свободных концов протеза.

При тракции в разных направлениях в акромиально-ключичном сочленении незначительная люфтация, не превышающая физиологической. Рана обработана раствором 3% перекиси водорода, пливасептом. На кожу наложены узловые швы, асептическая повязка. Конечность фиксирована косыночной повязкой.

На 2-ой день после операции больной отмечает умеренную боль в области раны, но в меньшей степени, чем до операции. Пассивные движения в правом плечевом суставе в полном объеме, сопровождаются умеренной болезненностью. На R-грамме конгруэнтность в акромиально-ключичном сочленении соответствует норме.

На 10-е сутки заживление послеоперационной раны первичным натяжением. Кожные швы сняты. При пассивных движениях незначительная, а при активных движениях в плечевом суставе умеренная болевая реакция в акромиально-ключичном сочленении. Ночных болей после операции не отмечает.

На 12-е сутки больной выписан на амбулаторное лечение с рекомендациями:

1) ЛФК с использованием активных движений в суставах правой верхней конечности, не связанные с физической нагрузкой.

2) УВЧ на область акромиально-ключичного сочленения.

3) Электростимуляция группы мышц, участвующих в работе правой верхней конечности.

4) Прием поливитаминов с микроэлементами.

5) Прием биостимуляторов.

На 60-е сутки после операции больной не отмечает болей по ночам и при смене погоды. Активные и пассивные движения в суставах правой верхней конечности в полном объеме и безболезненны. На контрольной R-грамме конгруэнтность в правом акромиально-ключичном сочленении соответствует R-контролю, произведенному на 2-ой день после операции, но с разницей, что нет рентгенологических признаков наличия остеопороза в акромионе и ключице.

Учитывая клинико-рентгенологические данные, больному разрешено приступить к работе без выполнения тяжелой физической нагрузки. Через 3,5 месяца после операции больной начал постепенно давать нагрузки и на правую верхнюю конечность, связанные с поднятием тяжестей при строительных работах. На контрольной R-грамме данные совпадают с данными R-граммы, произведенными через 2 месяца после операции.

Через 4 месяца после операции больной не предъявляет жалоб, связанных с областью правого акромиально-ключичного сочленения, при любых нагрузках.

Пример 2.

Больной К., 19 лет. Вес 86 кг, гиперстеник. Студент спортивного факультета, занимается греко-римским единоборством. Доставлен в приемное отделение через 3 часа после получения травмы. Жалобы на сильные боли в области левого надплечья. При осмотре припухлость в области левого акромиально-ключичного сочленения, резкая болевая реакция, симптом клавиши (+). На R-грамме щель акромиально-ключичного сочленения резко расширена, акромиальный конец ключицы выше акромионана 1-1,5 см.

После предварительной беседы больной взят на операцию. Произведен разрез кожи под общим обезболиванием в области акромиально-ключичного сочленения длиной 8 см. При ревизии обнаружено повреждение трапециевидной и акромиально-ключичных связок (верхнего и нижнего), межсуставной диск прикреплен к связкам на стороне акромиона, суставная щель заполнена кровяными сгустками. После санации акромиально-ключичного сочленения удалены сгустки крови, межсуставной диск, произведены костные каналы в дистальном конце ключицы в косопоперечном направлении по ходу ключицы, с выходом каналов по боковым поверхностям и акромионе, в расходящемся веерообразном взаиморасположении от суставной поверхности акромиона. С помощью проводника сформирован серкляжный шов из пучка (№6) 20 лавсановых нитей вокруг ключицы в области границы средней и наружной трети, медиальнее выходов из костных каналов. Свободные концы с помощью проволочных проводников проведены через костные каналы ключицы, паракапсулярно через акромиально-ключичное сочленение, акромион. Туго натянув концы протеза из пучков лавсановых нитей, вправили дистальный конец ключицы. Пучок нитей после выхода из заднего канала в акромионе подтянут накостно, под пучками дельтовидной мышцы к выходу переднего канала, и сформирован узел. Расположив сеточный лавсановый протез над акромиально-ключичным сочленением, края его пришили к внесуставно расположенным частям внутрикостно проведенного протеза и к мягким тканям, образующим сочленение. После узла, сформированного над выходом из переднего канала акромиона, один из свободных ветвей пучка нитей проведен медиально, над сеточным протезом через сочленение под серкляжный шов, расположенный в области границы средней и наружной трети ключицы, подтянут обратно латерально, туго натянут и связан со вторым свободным концом пучка нитей с образованием второго узла над выходом из переднего канала в акромионе. Рана промыта антисептиками, на кожу наложены узловые швы, асептическая повязка, конечность фиксирована косыночной повязкой.

На 2-ой день после операции больной отмечает умеренную болезненность в области раны, совершает пассивные движения конечностью на оперированной стороне. На R-грамме конгруэнтность акромиально-ключичного сочленения восстановлена.

На 10-е сутки рана зажила первичным натяжением, швы сняты, боли в покое отсутствуют. При активных движениях умеренная болевая реакция в области акромиально-ключичного сочленения.

Через 2 месяца после операции мышечный тонус в области плечевых поясов одинаков. Нагрузка на акромиально-ключичное сочленение безболезненна. Рекомендована умеренная нагрузка на левую верхнюю конечность. Через 3 месяца больной жалоб не предъявляет, приступил к спортивным мероприятиям активно.

Пример 3.

Больная К., 38 лет. Вес 82 кг, повышенного питания. Профессия учительница начальных классов.

Направлена из поликлиники с жалобами на сильные боли в области правого надплечья. Травму получила около 2-х недель назад. Находилась под наблюдением травматолога после наложения торако-брахиальной отводящей повязки. Направлена на оперативное лечение из-за выраженного болевого синдрома и неустраненного подвывиха, выявленного при контрольной R-графии.

При поступлении пальпаторно-резкая болевая реакция в области правого акромиально-ключичного сочленения, симптом «клавиши» (+). На R-грамме щель в акромиально-ключичном сочленении резко расширена, дистальный конец ключицы смещен кверху на 2 см выше акромиона.

В связи с категорическим отказом от наркоза больная с диагнозом: Застарелый вывих акромиального конца правой ключицы. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей. Хронический пиелонефрит - взята на операцию.

Под местным + внутрикостным обезболиванием произведен линейный разрез кожи над акромиально-ключичным сочленением, длиной 10 см. Подкожно-жировая клетчатка в области надплечья резко выражена, толщиной до 2 см. Акромиальный конец ключицы близко прилежит к коже. Из полости сустава получено около 1 мл элементов гемолизированной крови. Акромиально-ключичные связки повреждены и очень слабо выражены. Межсуставной диск тонкий треугольной формы, основанием кверху, прикреплен к акромиону. Ложе акромиального конца ключицы заполнено рубцовой тканью. Трапециевидная связка полностью повреждена, ромбовидная связка целая. Мышечная система в области надплечья выражена слабо. После санации - удаление суставного диска и рубцовых тканей, произведена туннелизация акромиона и дистального конца ключицы, с формированием в каждом из них по два канала спицей Киршнера (⊘ - 2 мм.): в акромионе - расходящаяся веерообразно кнаружи, а в ключице - перекрещивающаяся. Сформирован серкляжный шов вокруг ключицы в области границы средней и наружной трети из пучка лавсановых нитей (№6), составляющих 15 штук. С помощью проволочных проводников свободные концы протеза проведены через костные каналы в ключице и в акромионе, акромиальный конец ключицы вправлен. Конец протеза, после выхода из заднего канала акромиона, под пучками дельтовидной мышцы, подведен к выходу из переднего канала акромиона. Оба конца протеза туго натянуты, связаны над выходом из переднего канала из акромиона. Наложен сетчатый протез на акромион, сочленение и дистальный конец ключицы сверху, и его края пришиты к внекостно расположенным частям внутрикостно проведенного протеза. Один из свободных концов внутрикостно проведенного протеза из лавсановых нитей протянут медиально над сеткой и проведен под серкляжный шов вокруг ключицы, после чего возвращен латерально, натянут и крепко связан со вторым свободным концом с образованием второго узла над выходом из переднего канала в акромионе. Рана промыта 3% раствором перекиси водорода, пливасептом. На рану наложены швы послойно, асептическая повязка. Правая верхняя конечность зафиксирована косыночной повязкой.

На 2-ой день после операции больная совершает пассивные движения правой верхней конечностью, отмечает значительное снижение интенсивности болей в области акромиально-ключичного сочленения. На R-грамме конгруэнтность в акромиально-ключичном сочленении соответствует норме.

На 12-е сутки - заживление раны первичным натяжением. Больная свободно пользуется верхней конечностью на оперированной стороне. Выписана на амбулаторное долечивание у травматолога поликлиники.

Через 1 месяц больная приступила к труду. Свободно пишет мелом по доске, боль в области акромиально-ключичного сочленения при этом не отмечает.

Литература

1. Баксанов Х.Д. Вывих акромиального конца ключицы. Нальчик, 2005.

2. Корж А.А. Справочник по травматологии и ортопедии. М., Медицина, 1985.

3. Мюллер М.Е., Алльговер М., Шнейдер Р., Виллингер X. Руководство по внутреннему остеосинтезу. Методика, рекомендованная группой АО (Швейцария). - 1998.

4. Никитин А.А. Вывих акромиального конца ключицы // Труды военно-медицинской академии им. С.М.Кирова. - 1940. - Т.24. - С.31-36.

5. Ревенко Т.А. Операции при травмах опорно-двигательного аппарата. М., Медицина, 1987.

6. Свердлов Ю.М. Травматические вывихи и их лечение. М., Медицина, 1978.

7. Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. М., Медицина, 1979.

8. Штутин А.Я., Зинченко Е.К., Зорин А.Б. Исходы лечения и экспертиза трудоспособности больных с травматическими вывихами акромиального конца ключицы // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1975. - №12. - С.56-57.

9. Юмашев Г.С. Оперативная травматология и реабилитация больных с повреждением опорно-двигательного аппарата. М., Медицина, 1983.

10. Cadenat F. The Treatment of Dislocations and Fractures of the outer End of the Clavicle // International Clinics. - Philadelphie. - 1917. - P.145-169.

Способ протезирования капсульно-связочного аппарата при вывихе акромиального конца ключицы I-II ст., заключающийся в осуществлении доступа к акромиально-ключичному сочленению, выполнении каналов в ключице и акромионе, проведении через них лавсановой ленты, связывании концов ленты и последующем наложении швов на операционную рану, отличающийся тем, что производят линейный разрез кожи по верхней поверхности акромиона, сочленения и ключицы, смещают в стороны фасциально-клетчаточные слои, акромион и ключицу просверливают у границ капсулы сочленения в косопоперечных направлениях по отношению к продольной оси ключицы, лавсановую ленту или плоский протез сначала располагают вокруг ключицы, сформировав узел, затем внутрикостно проводят и выводят, не доходя до капсулы сочленения, из ключицы, укладывают на капсулу и затем проводят внутрикостно в акромионе, выводят у основания, концы натягивают и связывают между собой, при этом лавсановой сеткой окутывают акромиально-ключичное сочленение, края сетки пришивают лавсановыми нитями к ленточному протезу и мягким тканям, из свободных концов ленточного протеза формируют вторую внекостно расположенную ветвь, прикрывающую сетчатый протез сверху, затем формируют узел по наружной поверхности акромиона.