Способ определения степени ожогового шока у детей с термической травмой

Изобретение относится к области медицины, а именно к диагностическим методам. Способ определения степени ожогового шока осуществляют путем определения хронометрических показателей нестабилизированной цельной крови, а именно времени формирования фибринтромбоцитарной структуры сгустка - Т и константы коагуляции K=r+k, где r - это период реакции, a k - это константа тромбина, и при показателях Т в пределах 52,71±1,76 минут и r+k в пределах 11,23+0,55 минут определяют отсутствие ожогового шока. При показателях Т в пределах 43,34±1,65 минут и r+k в пределах 7,65±0,20 минут определяют ожоговый шок I степени. При показателях Т в пределах 38,41±2,04 минут и r+k в пределах 6,67±0,19 минут определяют ожоговый шок II степени. При показателях Т в пределах 32,77±3,22 минут и r+k в пределах 5,63±0,21 минут определяют ожоговый шок III степени. Использование способа позволяет повысить точность, информативность, сократить время и упростить определение степени ожогового шока у детей с термической травмой. 1 табл., 1 ил.

 

Изобретение относится к области медицины, конкретно к способам определения степени ожогового шока по диагностике повреждения системы гемостаза у детей с термической травмой.

Известные способы диагностики степени ожогового шока у детей с термической травмой основываются на клинико-лабораторных данных, не связанных с данными изменений в системе гемостаза и имеющих недостаточную точность, что связано с возрастом пациента, площадью и глубиной ожоговой раны, преморбидным фоном [1]. Определение таких хронометрических показателей общепринятой коагулограммы, как тромбиновое время (ТВ), протромбиновое время (ПТВ), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), время свертывания крови по Ли-Уайту дает информацию преимущественно об отдельных звеньях системы гемостаза и, при выраженных изменениях, подтверждает наличие ожогового шока [2]. Надо отметить что, характер нарушений в системе гемостаза, в том числе и агрегатного состояния крови, никогда не использовался в определении степени ожогового шока у детей [1]. Наиболее близким тестом, по которому можно судить о степени тяжести ожогового шока, можно считать хронометрический показатель АЧТВ. Кроме того, для осуществления большинства способов диагностики расстройств системы гемостаза требуется наличие лаборатории, соответствующих реактивов и специально обученного персонала.

Новая техническая задача - повышение точности и информативности, упрощение способа и сокращение времени исследования.

Для решения поставленной задачи в способе диагностики степени ожогового шока у детей с термической травмой, путем исследования хронометрических констант крови, определяют хронометрические показатели нестабилизированной цельной крови, а именно время формирования фибринтромбоцитарной структуры сгустка - Т и константу коагуляции К=r+k, где r - это период реакции, a k - это константа тромбина, и при показателях Т в пределах 52,71±1,76 минут и r+k в пределах 11,23±0,55 минут определяют отсутствие ожогового шока, при показателях Т в пределах 43,34±1,65 минут и r+k в пределах 7,65±0,20 минут определяют ожоговый шок I степени, при показателях Т в пределах 38,41±2,04 минут и r+k в пределах 6,67±0,19 минут определяют ожоговый шок II степени, а при показателях Т в пределах 32,77±3,22 минут и r+k в пределах 5,63±0,21 минут определяют ожоговый шок III степени.

Способ осуществляют с помощью анализатора реологических свойств крови портативного АРП-01 "Меднорд", предназначенного для исследования характеристик агрегатного состояния крови пациента, контроля самых незначительных изменений ее в процессе свертывания. Вычисляются амплитудные и хронометрические константы, характеризующие основные этапы гемокоагуляции и фибринолиза, выявления патологических отклонений этих характеристик в целях ранней диагностики различных заболеваний. Прибор позволяет получить графическую и цифровую запись исследования одной пробы. Прибор допускает работу с нестабилизированной кровью, которая берется для исследования из вены /кубитальной/ сухой иглой достаточно большого диаметра /не менее 0,8 мм/. Взятие крови должно производиться в непосредственной близости от прибора. До взятия крови прибор нужно приготовить к работе. Включение производится установкой тумблера в положение "ВКЛЮЧЕНО", а загорание светодиода "СЕТЬ" говорит о подаче напряжения в прибор. Одновременно загорается светодиод "ТЕРМОСТАТ", сигнализируя о включении термостата. При нагревании термостата до заданной температуры /37°С/ светодиод гаснет. Игла камертона должна быть в свободном состоянии, быть сухой и не иметь на своей поверхности посторонних предметов. Время между забором крови и началом записи процесса не должно превышать 1 минуту. Непосредственно перед взятием крови должен быть наложен жгут, который снимается сразу же после получения первой капли крови. После введения иглы в вену первым каплям дают стечь, затем кровью /2 мл/ заполняют съемный стакан, подогретый в термостате до 37°С, после чего съемный стакан устанавливается в рабочее гнездо радиатора термостата и радиатор термостата поднимается. Сообщение "ГЛАВНОЕ МЕНЮ" на табло индикатора говорит о готовности прибора к работе. Регистрация процессов гемокоагуляции и спонтанного лизиса сгустка осуществляется в течение 95 минут, отсчет которых ведется на экране. При желании можно узнать величину текущего и уже определенного параметра, не дожидаясь всего цикла измерения. При этом на экран прибора выводится соответствующий показатель в заданных единицах измерения. Об окончании регистрации процесса сигнализирует звуковое устройство, после чего можно получить графическое изображение всего записанного процесса. Информация сохраняется в блоке памяти прибора до его выключения из питающей сети, что позволяет получить неограниченное количество копий на принтере [4]. Предлагаемые критерии подобраны в результате анализа данных клинических исследований. Были обследованы 45 детей в возрасте от 1 года до 15 лет, относящихся к 1 группе здоровья, не болевших в течение последних 4 месяцев и неподвергавшихся профилактическим прививкам в этот период, нами определены нормативные показатели агрегатного состояния крови в детском возрасте. Интегральная гемостазиограмма здоровых детей отражена на чертеже, а исследуемые хронометрические показатели отражены в таблице «Агрегатное состояние крови у детей в норме и в состоянии ожогового шока при поступлении». В дальнейшем, проведено исследование агрегатного состояния крови аппаратом АРП-01 "Меднорд" у 200 детей в состоянии ожогового шока. Согласно рекомендациям Екатеринбургского ожогового центра [1], по клинико-лабораторным показателям, ожоговый шок I степени был диагностирован у 100 пациентов, шок II степени - у 68, шок III степени - у 32. Аппаратным методом определяли хронометрические константы: период реакции r, константа тромбина k, время формирования фибринтромбоцитарной структуры сгустка Т, константа коагуляции r+k, в которую входят период реакции и константа тромбина. Исследованием выявлены статистически достоверные различия между показателями указанных констант при различных степенях шока: при ожоговом шоке I степени значение r составило 3,84±0,12 минут, k - 3,77±0,10 минут, Т - 43,88±1,59 минут, r+k - 7,65±0,20 минут; при ожоговом шоке II степени r составило 3,18±0,10 минут, k - 3,48±0,12 минут, Т - 37,70±1,48 минут, r+k - 6,67±0,19 минут; при ожоговом шоке III степени r составило 2,70±0,11 минут, k - 2,99±0,15 минут, Т - 32,79±1,78 минут, r+k - 5,63±0,21 минут. В таблице 1 представлены данные изменения агрегатного состояния крови у детей с термической травмой при поступлении в состоянии ожогового шока

Примечание к таблице 1 - здесь и далее ## - p<0,01 (по отношению к группе сравнения); Δ - p<0,05 (по отношению к показателям при шоке I ст.), ΔΔ - p<0,01 (по отношению к показателям при шоке II ст.).

В результате распределение по степеням было следующим шок I степени был диагностирован у 80 пациентов, шок II степени - у 80, шок III степени - у 40, что в дальнейшем было подтверждено данными клинического течения заболевания. Таким образом, точность диагностики степени тяжести ожогового шока у предлагаемого способа была выше, чем у известного(1), в котором руководствовались 7 критериями, одним из которых был показатель гематокрита.

Пример 1.

В качестве примера использования нового способа диагностики повреждения системы гемостаза у больного с термической травмой может послужить история болезни Сафоновой Анастасии Алексеевны 2 лет, находившейся на лечении в отделении реанимации Детской больницы №4 г.Томска, с 27 февраля по 2 марта 2002 года, история болезни №1060. Из анамнеза известно, что ребенок получил термическую травму кипящей жидкостью области груди, правого и левого плеча глубиной II-III степени, на площади 10 (2) %. Индекс тяжести поражения определенный составил 22 ед., что относится к ожоговому шоку I степени. При поступлении состояние тяжелое, в сознании, доступна контакту, умерено беспокоится. Слизистые оболочки розовые, влажные, чистые. Ногтевые ложа розовые. полнокровные. Кожные покровы теплые, бледные. Симптом "белого пятна" <3 секунд. Дыхание самостоятельное, пуэрильное, равномерное во всех отделах. Тоны сердца громкие, ритмичные, 132/мин. АД 90/50 мм рт.ст., центральное венозное давление (ЦВД) отрицательное. Мочеотделение за первые 4 часа составило 1,5 мл/кг/ч. Данные лабораторных методов исследования: общие анализы крови и мочи в пределах нормы, биохимические показатели без патологических отклонений. При лабораторном исследовании системы гемостаза результаты оказались нормальными; протромбиновое время - 16,5 секунд, тромбиновое время - 18 секунд, ПТИ - 103%, фибриноген 4 г/л, активированное частичное тромбопластиновое время - 35 секунд, этаноловый тест отрицательный. В экстренном порядке проведено исследование согласно предлагаемому способу с определением показателей агрегатного состояния цельной крови у пациента на приборе АРП-01 "Меднорд". Согласно полученным данным Т - 43,4 минуты, r+k - 7,65 минуты, сделан вывод о наличии у ребенка повреждения в системе гемостаза, протекающего по гиперкоагуляционному типу и укладывающегося в течение ожогового шока I степени. Наиболее достоверными оказались показатели константа коагуляции r+k и время формирования фибринтромбоцитарной структуры сгустка Т. Дальнейший анализ течения заболевания и показателей агрегатного состояния крови (контроль через сутки), где Т составило 54,8 минуты и r+k составило 10,8 минуты, показал, что проведение интенсивной терапии без направленной антикоагулянтной позволило купировать явления шока. Ребенок на 2 сутки переведен в хирургическое отделение.

Пример 2.

История болезни №221 больного Чащина Ильи Алексеевича, 4 лет, находившегося на лечении в отделении реанимации Детской больницы №4 г.Томска, с 12 января по 2 марта 2002 года. Из анамнеза известно, что ребенок получил термическую травму кипящей водой области спины, обеих ягодиц, левого плеча, обеих стоп глубиной I-II-III степени, на площади 40% (35). Индекс тяжести поражения составил 130 ед., что относится к ожоговому шоку III степени. На момент поступления, через 1 час от момента получения травмы, состояние пациента тяжелое, в сознании, возбужден, мечется, жалуется на холод, выражен озноб, клинически определялись симптомы шока. Слизистые оболочки бледно-розовые, умеренной влажности, чистые. Кожные покровы вне ожоговой раны бледные, чистые, "мраморный" рисунок, суховатые. Ногтевые ложа малокровные. С-м "белого пятна" >3 секунд. Дыхание самостоятельное, везикулярное, равномерное во всех отделах. Тоны сердца 116/мин, громкие, ритмичные. АД 100/50 мм рт.ст., центральное венозное давление (ЦВД)=10 мм вод.ст. Мочеотделение в первые 4 часа составило 2,0 мл/кг/ч. Данные лабораторных методов исследования: в общем анализе крови отмечается повышение гематокрита до 50%, лейкоцитов до 14,8 тысяч в мкл; в общем анализе мочи - наличие белка - 0,029 г/л, эритроциты до 15-20 в поле зрения; биохимические показатели без патологических отклонений. Лабораторное исследование системы гемостаза было весьма ограниченным, а показатели - близки к нормативным: протромбиновое время - 15 секунд, тромбиновое время - 19 секунд, протромбиновый индекс 113%, фибриноген - 2,8 г/л, этаноловый тест отрицательный, активированное частичное тромбопластиновое время - 34 секунды. На основании клинических данных был выставлен диагноз ожогового шока II-III степени без уточнения. В экстренном порядке проведено исследование согласно предлагаемому способу показателей агрегатного состояния цельной крови у пациента на приборе АРП-01 "Меднорд". Согласно полученным данным время формирования сгустка Т - 38,4 минут, константа коагуляции r+k - 6,6 минут, сделан вывод о наличии у больного ребенка тяжелого повреждения в системе гемостаза, протекающего по гиперкоагуляционному типу и относящегося, по нашим данным, к ожоговому шоку II степени. Наиболее достоверными оказались показатели Т и r+k. Дальнейший динамический контроль агрегатного состояния крови выявил, что, на фоне проводимой интенсивной и направленной антикоагулянтной терапии, у пациента проведена коррекция гемостазиологических расстройств. Так на 3 сутки период реакции r составил 6,1 минуты, константа тромбина k - 5,3 минуты, время формирования фибринтромбоцитарной структуры сгустка Т - 54,3 минуты, константа коагуляции r+k - 11,4 минуты. Ребенок выписан из стационара без проведения операции (аутодермопластики) по замещению поврежденных кожных покровов. У данного больного при поступлении на основании клинических данных проведена гипердиагностика степени ожогового шока. Анализ агрегатного состояния крови позволил уточнить ее и выбрать направленную антикоагулянтную терапию, приведшую к благоприятному исходу.

Пример 3.

В данном случае может послужить примером следующая история болезни №3673 больного Колосова Клима Евгеньевича 1 года 6 месяцев, находившегося на лечении в отделении реанимации Детской городской больницы №4 г.Томска, с 6 по 22 июля 2004 года. Из анамнеза выявлено, что ребенок получил термическую травму кипящей водой туловища, лица, конечностей глубиной II-III степени, на площади 60% (50). Индекс тяжести поражения составил 170 ед., что относится к крайне тяжелому ожоговому шоку. На момент поступления, через 30 минут от момента получения травмы, состояние пациента очень тяжелое, беспокойство, озноб, сознание соответствует сопору, клинически определялись симптомы шока. Слизистые оболочки бледные, суховатые, чистые. Кожные покровы вне ожоговой раны холодные, цианотичные. Ногтевые ложа бледно-цианотичные, обескровленные. Симптом "белого пятна" >3 секунд. Дыхание самостоятельное. везикулярное, равномерное во всех отделах, с жестким оттенком. Тоны сердца 140/мин, глухие, ритмичные. АД 150/80 мм рт.ст., центральное венозное давление (ЦВД) отрицательное. Мочеотделение за первые 4 часа составило 12,6 мл/кг/ч. Данные лабораторных методов исследования: в общем анализе крови отмечается повышение гематокрита до 40%, лейкоцитов до 13,1 тысяч в мкл; в общем анализе мочи наличие белка - 0,061 г/л; биохимические показатели без патологических отклонений. Лабораторное исследование системы гемостаза было ограниченным, а показатели - разноплановыми: протромбиновое время - 15 секунд, тромбиновое время - 14 секунд, протромбиновый индекс 106%, фибриноген - 3,0 г/л, этаноловый отрицательный, активированное частичное тромбопластиновое время - 40 секунд. На основании клинических данных был выставлен диагноз ожогового шока II-III степени без уточнения. В экстренном порядке проведено исследование согласно предлагаемому способу показателей агрегатного состояния цельной крови у пациента на приборе АРП-01 "Меднорд". На основании полученных данных, где время формирования фибринтромбоцитарной структуры сгустка Т - 32,7 минуты и константа коагуляции r+k - 5,63 минуты, сделан вывод о наличии у больного ребенка тяжелого повреждения в системе гемостаза, протекающего по гиперкоагуляционному типу и относящегося, по нашим данным, к ожоговому шоку III степени. Дальнейший динамический контроль агрегатного состояния крови выявил, что, на фоне проводимой интенсивной и направленной антикоагулянтной терапии, у пациента проведена коррекция гемостазиологических расстройств. На 3 сутки было повторно проведено исследование согласно предлагаемому способу, получены следующие данные: период реакции r составил 6,3 минуты, константа тромбина k - 4,4 минуты, время формирования фибринтромбоцитарной структуры сгустка Т - 79,5 минуты, константа коагуляции r+k - 10,7 минуты. Ребенок выписан из стационара через 29 суток, проведена операция (аутодермопластика) по замещению поврежденных кожных покровов на площади 1%. В данном случае анализ агрегатного состояния крови подтвердил степень ожогового шока, выраженность гемостазиологических расстройств, что позволило выбрать и провести направленную антикоагулянтную терапию в схеме общего лечения, приведшего к выздоровлению.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет с наибольшей точностью и информативностью определить степень ожогового шока и наиболее своевременно и в наиболее адекватном объеме провести лечебно-профилактические мероприятия, что в конечном счете способствует снижению числа осложнений у данной категории пациентов.

Список используемой литературы

1. Насонова Н.П. Новые методы предупреждения и лечения стрессобусловленных нарушений у детей с ожоговой болезнью. / Н.П.Насонова, В.М.Егоров, Таманкулов Т.Е. // Анестезиология и реанимация. - 2003. - №4. - 36-38.

2. Лычев В.Г. Диагностика и лечение диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. / В.Г.Лычев. - 2-е изд., перераб. и доп. - Н.Новгород, Издательство НМГА, 2001. - 191 с.

3. Показатели системы гемостаза при ожогах у детей. / Т.Е.Табакина, Л.И.Будкевич, М.К.Астамиров и др. // Приложение к НМЖ. Комбустиология, 2004. - С.252-253.

4. Стеценко А.И. Анализатор реологических свойств крови АРП-01 «Меднорд». Условия эксплуатации и режимы работы. / А.И.Стеценко. // Актуальные проблемы клинических исследований крови. - Томск: STT, 1997. - 110 с.

Таблица 1
Показатели	r, мин	k, мин	Т, мин	r+k, мин
Норма	5,48±0,39	5,75±0,16	52,71±1,76	11,23±0,55
Шок I ст.	3,83±0,14##	3,80±0,15##	43,34±1,65##	7,65±0,20##
Шок II ст.	3,39±0,19Δ	3,48±0,12Δ	38,41±2,04Δ	6,67±0,19Δ
Шок III ст.	2,51±0,22ΔΔ	2,99±0,15ΔΔ	32,77±3,22ΔΔ	5,63±0,21ΔΔ
Примечание: здесь и далее ## - р<0,01 (по отношению к группе сравнения); Δ - р<0,05 (по отношению к показателям при шоке I ст.), ΔΔ - р<0,01 (по отношению к показателям при шоке II ст.)

Способ определения степени ожогового шока у детей с термической травмой путем исследования хронометрических констант крови, отличающийся тем, что определяют хронометрические показатели нестабилизированной цельной крови, а именно время формирования фибринтромбоцитарной структуры сгустка - Т и константу коагуляции K=r+k, где r - это период реакции, a k - это константа тромбина, и при показателях Т в пределах (52,71±1,76) мин и r+k в пределах (11,23±0,55) мин определяют отсутствие ожогового шока, а при показателях Т в пределах (43,34±1,65) мин и r+k в пределах (7,65±0,20) мин определяют ожоговый шок I степени, при показателях Т в пределах (38,41±2,04) мин и r+k в пределах (6,67±0,19) мин определяют ожоговый шок II степени, при показателях Т в пределах (32,77±3,22) мин и r+k в пределах (5,63±0,21) мин определяют ожоговый шок III степени.