Способ дифференциальной диагностики опухолевых процессов яичников

Изобретение относится к области медицины, а именно к акушерству, гинекологии и онкогинекологии. Сущность способа: в супернатанте содержимого опухолевоизмененного яичника определяют концентрацию общего белка. Затем супернатант наносят на поверхность предметного стекла в количестве 0,2 мл в форме капли, высушивают при комнатной температуре, после чего полученные образцы микроскопируют. При наличии в них структур в виде тетраэдров (I тип) и концентрации общего белка 0-5 г/л или структур в виде «листьев папоротника» (II тип) и концентрации общего белка 11-31 г/л - судят о доброкачественном процессе. При наличии «розеткообразных» структур в центральной зоне и аркадных трещин, расположенных по периферии (III тип), и концентрации общего белка 17-80 г/л - о промежуточном. При наличии крупных трещин радиальной направленности (IV тип) и концентрации общего белка 50-155 г/л - о злокачественном процессе. Использование способа дает возможность дифференцировать злокачественные и доброкачественные опухолевые процессы яичников в короткие сроки на малых объемах биологической жидкости, а также позволяет сократить сроки исследования (скрининг-тест). 4 табл., 4 ил.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к акушерству и гинекологии, онкогинекологии, и может быть использовано для дифференциальной диагностики опухолевых процессов яичников.

Успехи практической гинекологии и онкогинекологии в настоящее время определяются удельным весом предрака и ранних стадий рака гениталий у первично выявленных больных. Клинический опыт показывает, что распознавание и лечение предопухолевых и ранних форм опухолевых процессов являются не только медико-биологической, но и важной социальной задачей.

Опухоли яичников относятся к одному из наиболее сложных разделов онкоморфологии. Необычная мозаичность и сложность микроскопической структуры новообразований женской гонады, многообразие их сочетаний, нечеткие границы между опухолями различной степени зрелости, обилие метастатических поражений - все это существенно усложняет диагностический процесс и создает препятствия для рационального планирования лечения больных (А.И.Карселадзе. Некоторые проблемы клинической морфологии эпителиальных опухолей яичников. // Практическая онкология, 2000. - №4. - С.14-18.).

Удельный вес опухолей яичников составляет 6-11% от общего числа новообразований женских половых органов. Доброкачественные образования яичников встречаются в 75-82% случаев и возникают у женщин всех возрастов, однако в 48-64% случаев они развиваются в репродуктивном периоде. Проблема доброкачественных опухолей яичников важна в практическом отношении не только из-за высокой частоты их возникновения, но и в связи с реальной возможностью озлокачествления. До настоящего времени остаются неясными причины прогрессии доброкачественной кисты яичника в пограничную, а той, в свою очередь, в инвазивную карциному (Е.Н.Имятинов. Молекулярная генетика рака яичников. // Практическая онкология. - 2000. - №4. - С.3-6).

По данным Международного агентства по изучению рака (МАИР), ежегодно в мире регистрируется более 165000 новых случаев рака яичников, и более 100000 смертей от этого заболевания. Основные причины чрезвычайно высокой смертности кроются в бессимптомном течении заболевания на ранних стадиях (В.И.Чиссов, В.В.Старинский. Злокачественные новообразования в России в 2000 году (заболеваемость и смертность). - М. - 2002. - 182 с).

К сожалению, несмотря на высокую чувствительность многих современных методов диагностики, их специфичность недостаточна для дифференциации доброкачественного и злокачественного процессов в яичниках, что не может обеспечить их эффективный скрининг для раннего выявления пограничных и злокачественных опухолей.

В связи с тем, что окончательный диагноз злокачественного процесса подтверждается только после морфологического исследования удаленного яичника, трудно предположить до операции, какой характер процесса - доброкачественный или злокачественный - присущ данной опухоли. Поэтому разработка эффективных методов диагностики опухолей яичников является актуальной проблемой, особенно при планировании органосохраняющих операций эндоскопическим доступом (Л.В.Адамян. Минимально инвазивная хирургия в гинекологической практике. // Акушерство и гинекология. Приложение. - 2006. - С.-11-17).

Нерешенных и неясных вопросов в морфологии опухолей яичников много и решать их надо в тесном контакте с представителями всех клинических дисциплин, поскольку те или иные морфологические признаки вплоть до самых прециозных молекулярно-генетических приобретают истинное прогностическое, прикладное значение только в контексте всех клинических параметров.

В настоящее время с этой целью используются следующие диагностические методы.

Цитологический метод применяется для верификации диагноза, контроля эффективности проводимого лечения и оценки длительности клинической ремиссии после первичного лечения (Т.В.Харитонова. // Опухоли яичников: клинические проблемы. - Русский медицинский журнал. - 1999. - №6. С.669-676; З.Ш.Гилязутдинова. // Онкогинекология. - 2000. - С.28; А.Ф.Урманчеева, Г.Ф Кутушева. // Диагностика и лечение опухолей яичника. - 2001. - 48 с).

Материалом для исследования служат экссудаты, полученные из брюшной полости путем лапарацентеза или при трансвагинальной пункции дугласова пространства («пункция заднего свода влагалища»); жидкость, полученная путем пункции плевральных полостей при наличии выпота; аспиратов и смывов из полости матки. Частота совпадений результатов цитологического исследования с данными операционных находок приближается к 70%.

Однако способ имеет существенные недостатки:

- высокий процент ложноположительных (73%) результатов, (R.V.Higgins, J.F.Matkins, M.C.Marroum. Comprasion of fine-needle aspiracion cytologic findings of ovarian cysts with ovarian histologic findings // Am. J. Obstet gynecol. - 1999; 180:3:550-3);

- удельный вес ложноотрицательных результатов составляет 12%.

Отсутствие клеток аденокарциномы в исследуемом материале не снимает диагноза рака яичников (особенно на ранних стадиях);

- сложность интерпретации полученных результатов, особенно при длительном хранении полученных жидкостей;

- необходимость специальных методов окраски препаратов;

- наличие специализированных лабораторий.

Значительное распространение на сегодняшний день получил также эхографический способ оценки состояния яичников. При небольших новообразованиях в малом тазу наибольшей информативностью обладает трансвагинальное исследование, при образованиях размером 6-7 см возрастает роль трансабдоминальной эхографии. При необходимости возможно многократное проведение неинвазивных исследований и выявление эхографических признаков, характерных для функциональных, доброкачественных и малигнизированных образований придатков матки. (З.Ш.Гилязутдинова. // Онкогинекология. - 2000. - С.9-88; В.П.Козаченко. // Диагностика и лечение рака яичников, 2001. - №2. - С.39-41; А.И.Гус, с соавт., Современные принципы ультразвуковой, клинической и лабораторной диагностики синдрома поликистозных яичников // Гинекология. - 2002. - №2. - С.44-47; В.Н.Демидов, А.И.Гус, Современные принципы ультразвуковой диагностики генитального эндометриоза // Гинекология. - 2002. - №2 - С.48-52).

Недостатками этих способов являются

- необходимость в наличии соответствующего оборудования для ультразвуковой диагностики и условий для проведения исследования;

- сложность интерпретации эхо-картину больных с объемными процессами внутренних гениталий.

В последние десятилетия все шире в диагностике опухолей яичников стали применяться рентгеновская компьютерная томография. В основе метода лежат математическая обработка данных о поглощающей способности тканей в отношении рентгеновских лучей с получением поперечного изображения тканей «пироговского среза». При ее использовании появляется возможность судить о величине опухоли яичника, распространенности процесса. Однако дифференциальная диагностика опухолевых и гнойно-воспалительных процессов в малом тазу бывает затруднительной. Отрицательной стороной исследования является достаточно большая лучевая нагрузка на организм больной и дороговизна оборудования.

Одним из современных информативных диагностических методов при обследовании больных с новообразованиями яичников является магнитно-резонансная томография. В основе метода лежит избирательное поглощение различными тканями электромагнитного излучения. В отличие от компьютерной томографии получение изображений возможно в различных проекциях, что важно для выявления прорастания в соседние органы - в прямую кишку, мочевой пузырь.

Метод имеет минимальное вредное воздействие на организм больной в связи с низкой энергией излучения. Недостатком данного метода является высокая стоимость, что ограничивает его широкое использование.

Большое значение в диагностике злокачественных опухолей яичников отводится поиску опухолевых маркеров - специфических биологических веществ, продуцируемых опухолью, которые можно было бы определять биохимическими или иммунохимическими методами (Е.Г.Шварев. Опухолевые маркеры в диагностике и оценке эффективности гормонотерапии рака эндометрия. // Автореф. дисс. д.м.н. - СПб., 1993. - С.16-48; 56-61; Е.Г.Новикова, Е.А.Ронина. Особенности эпидемиологии и современные методы диагностики злокачественных опухолей яичников // Гинекология. - 1999. - №2. - С.42-44; С.А.Тюляндин. Выбор химиотерапии первой линии у больных распространенным раком яичника // Вопросы онкологии. - 1999. - №4. - С.350-354).

Наиболее известны в настоящее время две группы опухолевых маркеров: онкофетальные антигены (альфа-фетопротеин, хорионический гонадотропин) и опухоль-ассоциированные антигены (СА-125, СА-19-9, СА-72-4).

Выявление таких онкофетальных антигенов как альфа-фетопротеин, хорионический гонадотропин в крови у молодых пациенток указывает на наличие герминогенной опухоли.

Из других опухоль-ассоциированных антигенов наиболее изученным и широко используемым маркером является СА-125. Данный опухолевый маркер представляет собой гликопротеиновый антиген, вырабатываемый клетками серозных злокачественных опухолей яичников (более чем у 85% больных) и определяемый с помощью моноклональных антител (Н.С.Сергеева, Н.В.Ермошина, Мишунина Н.П. // Использование опухоль-ассоциированных маркеров для диагностики и контроля за эффективностью терапии у больных распространенным раком яичников. Пособие для врачей. М. - 2002. - С.10-14).

Однако для массового скрининга с целью выявления опухолей яичников этот маркер малоинформативен, так как может быть положительным и при нормальной беременности, эндометриозе, миоме матки, остром панкреатите, циррозе печени. У молодых женщин его концентрация в течение менструального цикла также может колебаться. Возможность получения ложноположительных результатов среди здорового контингента обследуемых не позволяет использовать СА-125 как опухолевый маркер для скрининговых программ с целью раннего выявления рака яичников.

Особое место в диагностике опухолей яичников, дифференциальной диагностике занимает лапароскопия.

Лапароскопия используется для уточненной диагностики РЯ, морфологической верификации, уточнения степени распространенности процесса и как метод контроля за полной клинической ремиссией после лечения.

Ограничения к использованию лапароскопии связаны с наличием спаечного процесса брюшной полости, включая малый таз. Это может быть обусловлено перенесенным ранее воспалительным процессом, оперативными вмешательствами или распространенностью опухолевого процесса.

Для дифференциальной диагностики опухолевоизменных яичников проводились исследования их содержимого. При этом материал, полученный путем трансвагинальной пункции, отправлялся на цитологическое исследование, определение эстрадиола, маркер Са-125, бактериологический посев (В.Н.Серов, Л.И.Кудрявцева, Л.К.Рязановова. Консервативные методы ведения больных с кистозными образованиями яичников. // Вестник акушерства и гинекологии. - 1997. - С.13-15). Недостатки перечисленных методов указаны выше.

Наиболее близким к предлагаемому способу является способ оценки новообразований женских гениталий, основанный на гистологическом исследовании удаленных тканей (Я.В.Бохман. Руководство по онкогинекологии, 1989. - С.387-398). При отсутствии морфологической характеристики процесса до операции необходимо произвести срочное интраоперационное гистологическое исследование удаленной опухоли яичника. Длительность получения заключения колеблется от 20 до 30 минут, но полученный результат позволяет только правильно определить объем хирургического лечения.

Недостатками гистологического способа являются:

- сложность технического исполнения;

- необходимость наличия специально оборудованного помещения и обученного персонала;

- необходимость использования дорогостоящего оборудования;

- длительность исследования до выдачи окончательного заключения (10-14 дней).

Целью предлагаемого изобретения является упрощение дифференциальной диагностики опухолевых процессов яичников и сокращение сроков исследования.

Поставленная цель в изобретении достигается тем, что в супернатанте содержимого опухолевоизмененного яичника определяют концентрацию общего белка, затем супернатант наносят на поверхность предметного стекла в количестве 0,2 мл в форме капли, высушивают при комнатной температуре, после чего полученные образцы микроскопируют и при наличии в них структур в виде тетраэдров (I тип) и концентрации общего белка 0-5 г/л или структур в виде «листьев папоротника» (II тип) и концентрации общего белка 11-31 г/л - судят о доброкачественном процессе; при наличии «розеткообразных» структур в центральной зоне и аркадных трещин, расположенных по периферии (III тип), и концентрации общего белка 17-80 г/л - о пограничном; при наличии крупных трещин радиальной направленности (IV тип) и концентрации общего белка 50-155 г/л - о злокачественном процессе.

Задача предлагаемого изобретения - создание такого способа дифференциальной диагностики опухолевых процессов яичников, который позволил бы в короткие сроки, на малых объемах биологических жидкостей, с минимальными материальными затратами оценить патологические процессы в яичниках и провести дифференцировку между доброкачественными и злокачественными образованиями.

Это достигается тем, что для оценки (скрининг-тест) опухолевоизмененных яичников, проводится микроскопическое исследование их содержимого. Выбор содержимого опухолевоизмененного яичника в качестве исследуемого субстрата у женщин связан с тем, что патологический секрет, атипичные клетки накапливаются в формирующихся полостях яичника. При воздействии патогенного фактора изменяется структура белковых и других органических молекул, происходят нарушения субклеточных и клеточных структур, приводящие на начальных этапах к функциональным нарушениям. В связи с этим выявление особенностей биоструктур в биологических жидкостях (в данном случае исследование содержимого из полостей опухолевоизменных яичников) открывает принципиально новые возможности в ранней доклинической диагностике патологических состояний.

Это создает перспективы использования структурного анализа биологических жидкостей в скрининге и мониторинге за состоянием яичников, особенно при выполнении органосохраняющих операций у женщин репродуктивного возраста и у контингента лиц, ранее уже перенесших гинекологические операции. Возможно сочетание предлагаемого метода с видеоцистоовариоскопией, которая все шире внедряется в практическую медицину (С.И.Дубровина, А.В.Кузьмин, В.И.Орлов. Новые возможности в диагностике кист яичников. // Журнал практического врача акушера-гинеколога. - 2005. - №3-4. - С.15-17).

Изложенная сущность изобретения поясняется чертежами, где на фиг.1 изображена фация содержимого яичника I типа, характеризующаяся преобладанием в центральной зоне структур в виде тетраэдров.

На фиг.2 изображена фация содержимого яичника II типа, имеющая в центральной зоне структуры в виде «листьев папоротника».

На фиг.3 изображена фация содержимого яичника III типа, сформированная «розеткообразными» структурами в центральной зоне и аркадными трещинами в периферической зоне.

На фиг.4 изображена фация содержимого яичника IV типа, отличающаяся от предыдущих наличием крупных трещин, имеющих радиальную направленность и проходящих через все зоны.

Способ осуществляют следующим образом.

После получения содержимого опухолевоизмененного яичника из лапароскопического, лапаратомного или трансвагинального доступа его центрифугируют, в супернатанте определяют концентрацию белка биуретовым методом по Кингслею-Вейксельбауму. Затем супернатант используют для дальнейших исследований. Необходимо отметить, прозрачные жидкости (содержимое опухолей яичников при I и II типе) могут быть использованы без центрифугирования.

Предварительно стандартные предметные стекла размером 75х25 мм замачивают на 24-48 часов в растворе детергента, промывают в проточной воде в течение 10 минут и помещают в смесь Никифорова, состоящую из равных соотношений спирта и эфира на 30 мин. Перед нанесением пробы стекла вытирают сухой безворсовой тканью. Затем 0,2 мл супернатана содержимого опухоли яичника наносят на поверхность стекла и высушивают при комнатной температуре в течение суток. Полученные образцы просматривают в проходящем свете, оценивают их морфологическую картину.

Предлагаемый способ был успешно апробирован в гинекологических отделениях ООД, АМОКБ №1 и КБ №2, ГКБ №5, г.Астрахани в 2004-2006 гг.

Обследовано 94 больных в возрасте от 15 до 80 лет (см. таблицу №1). При этом выделено 4 типа фаций, отличающихся друг от друга по картине самоорганизации содержимого опухолей яичников (опухолевидные образования, эпителиальные и неэпителиальные опухоли, рак яичников).

Если морфологическая картина образца содержимого опухолевоизмененного яичника соответствует I или II типу, то судят о доброкачественном процессе.

Если морфологическая картина образца содержимого опухолевоизмененного яичника соответствует III (промежуточному) типу, то это требует максимальной настороженности для выявления пограничных и злокачественных процессов.

IV тип морфологической картины с высокой степенью вероятности свидетельствует о наличии злокачественного процесса.

Регистрируемые в этом типе единичные случаи доброкачественных процессов отмечены у больных, содержимое опухолей которых имело выраженный геморрагический компонент (кисты с кровоизлияниями, «шоколадные»).

Для определения взаимосвязи между морфологическим типом опухоли, характером процесса и уровнем содержания белка в опухолях яичника использовалась четырехпольная корреляционная таблица, которая имеет следующий вид, см. таблицу №2.

Измерение связи осуществлялось с помощью тетрахорического показателя связи К.Пирсона по следующей формуле:

r_a=(a·d-b·c)-0,5·n/√(a+b)·(c+d)·(a+c)·(b+d)

Сила корреляции устанавливается с учетом полученных данных:

- 0,3 - слабая

- 0,4-0,6 - средняя

- 0,7 и > - сильная

Кроме того, выявлена корреляция между особенностями структуропостроения фаций, уровнем содержания в них белка и характером процесса опухоли.

Применительно к нашему случаю характеристики и группы распределялись следующим образом, см. таблицу №3, №4.

Ниже приводятся результаты апробации.

Пример 1

Больная Г., 47 лет поступила на оперативное лечение в гинекологическое отделение ООД с диагнозом: Опухоль правых придатков матки. Впервые опухоль придатков матки выявлена в 2004 году, от оперативного лечения ранее отказывалась.

Менструальная и репродуктивная функции.

Менструации с 15 лет по 7 дней, цикл 30 дней, регулярные, умеренные. В анамнезе 5 беременностей, из которых 2 завершились родами, 3 артифициальных аборта.

Сопутствующая патология.

Хронический холецистит, хронический панкреатит, латентное течение.

Объективно: Молочные железы без патологии.

P.V. Наружные половые органы развиты правильно. Слизистая влагалища бледно-розового цвета. Шейка матки цилиндрическая, эпителий не изменен. Наружный зев щелевидный, закрыт. Матка в anteversio-flexio, чуть больше нормальных размеров. Придатки слева не пальпируются, область их безболезненная. Справа - эластичное, ограниченно подвижное образование размером 8,5×8 см. Выделения бели в умеренном количестве.

Цитологическое исследование эндо-экзоцервикса №296-299 - без особенностей.

Цитологическое исследование аспирата из полости матки №1588-90 - плоский эпителий, комплексы и железистые структуры пролиферирующего кубического эпителия.

Кровь на Са-125 от 10.04.2006 г. - 7,1 ЕД/ml (N 0-35 ЕД/ml).

УЗИ органов малого таза от 16.04.2006 г. Матка увеличена до 5-6 недель беременности размером 5,0×5,2×5,0 см. По передней стенке матки субсерозный узел 1,4×1,2×1,5 см и интерстициальный узел 1,4×1,5×1,6 см.

17.04.2006 г. выполнена надвлагалищная ампутация матки с придатками.

Гистологическое исследование №7615-29 от 25.04.2006 г.

Матка - фибромиома, гипертрофия миометрия, эндометрий в фазе секреции.

Яичники - фиброз тека ткани, белые тела, гиалиноз стенок сосудов.

Трубы - полнокровие. Справа - пароовариальная киста, выстланная цилиндрическим эпителием (доброкачественный процесс).

Белок в содержимом опухоли яичника 2 г/л (I тип, характеризующийся преобладанием в центральной зоне структур в виде тетраэдров).

Колебания концентрации белка в исследуемой группе от 0 до 5 г/л (см. таблицу №1).

Пример 2

Больная Л, 71 года, поступила на оперативное лечение в гинекологическое отделение ООД с диагнозом: Опухоль придатков матки. Опухоль придатков матки выявлена в VII 2005 г.

Менструальная и репродуктивная функции.

Менструации с 12 лет по 7 дней, цикл 24 дня, регулярные, умеренные, безболезненные. В анамнезе 7 беременностей, из которых 2 завершились родами, 4 артифициальных аборта.

В 1986 году выполнена надвлагалищная ампутация матки без придатков по поводу миомы матки.

Сопутствующая патология.

Атеросклероз аорты, сосудов сердца. Симптоматическая гипертония Нк I.

Объективно: молочные железы без патологии.

P.V. Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище емкое, бледно-розового цвета. Шейка матки цилиндрическая, смещена к лону, эпителий не изменен. Весь малый таз и брюшную полость занимает эластичная опухоль, исходящая из придатков. Выделения серозные.

Кровь на Са-125 от 15.03.2006 г. - 12,7 ЕД/ml (N - 0-35 ЕД/ml).

УЗИ органов малого таза от 3.07.2005 г. Культя шейки матки 24×21×23 мм. В малом тазу и брюшной полости определяется анэхогенное образование неоднородной структуры с эхогенной взвесью, размерами 200×160×211 мм. Свободной жидкости в малом тазу нет.

23.03.2006 г. выполнена правосторонняя аднексэктомия.

Срочное гистологическое исследование удаленной опухоли яичника - серозная цистаденома гигантских размеров (доброкачественный процесс).

Белок в содержимом опухоли яичника - 0,1 г/л, (I тип, характеризующийся преобладанием в центральной зоне структур в виде тетраэдров). Колебания концентрации белка в исследуемой группе от 0 до 5 г/л (см. таблицу №1).

Пример 3

Больная М., 49 лет, поступила на оперативное лечение в гинекологическое отделение ООД с диагнозом: Опухоль придатков матки. Впервые диагноз выставлен в VI 2005 года.

Менструальная и репродуктивная функции:

Менструации с 19 лет по 7 дней, регулярные (цикл 28 дней), умеренные, безболезненные.

В анамнезе 4 беременности, из которых 2 завершились срочными родами, 2 артифициальных аборта.

Сопутствующая патология.

Атеросклероз сосудов головного мозга, аорты, коронарных сосудов. Хронический холецистопанкреатит. Хронический гастрит. ЖДА.

В 2003 году комплексное лечение по поводу рака молочной железы.

P.V. Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище емкое, слизистая бледно-розового цвета. Шейка матки цилиндрическая, эпителий не изменен. Матка плотная, подвижная, безболезненная, нормальных размеров. В области левых придатков определяется образование размером 8×7 см, правые придатки не определяются. Выделения серозные, умеренные.

УЗИ органов малого таза от 23.11.2005 г. Матка отклонена кзади, размером 4,1×3,1×4,1 см, не увеличена, неоднородной структуры. По задней стенке субсерозный узел диаметром 0,8 см. Эндометрий 0,2 см. Правый яичник 2,0×1,8×1,4 см, нормальной структуры. Слева от матки жидкостное образование размером 7,4×6,8 см, тонкостенное с однородным содержимым,

Цитологическое исследование эндо-экзоцервикса от 11.01.2006 г. №550-551 - без особенностей.

Цитологическое исследование аспирата из полости матки №552-553 - кровь, фрагменты кубического эпителия.

12.01.2006 г. выполнена экстирпация матки с придатками.

Срочное исследование препарата №203-213 - серозная цистаденома (доброкачественный процесс).

Белок в содержимом опухоли яичника - 19 г/л (II тип, характеризующийся наличием в центральной зоне структуры в виде «листьев папоротника»).

Колебания концентрации белка в исследуемой группе от 11 до 31 г/л (см. таблицу №1).

Пример 4

Больная К., 40 лет, поступила в гинекологическое отделение ООД на оперативное лечение по поводу опухоли придатков матки. Диагноз был впервые выставлен в Х 2005 года.

Менструальная и репродуктивная функции.

Менструации с 14 лет по 5 дней, нерегулярные, безболезненные. В анамнезе 4 беременности, из которых 3 завершились срочными родами, 1 артифициальным абортом.

Сопутствующая патология.

Хронический гастродуоденит. НЦЦ. Последствия ишемического инсульта (III 2004 г.) в бассейне левой СМА с правосторонним гемипарезом.

Объективно: Молочные железы - патологии не выявлено.

P.V. Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище емкое, слизистая не изменена. Шейка матки цилиндрическая, эпителий не изменен. Матка плотная, нормальных размеров. Справа и кзади от матки пальпируется тугоэластическое образование размером 10×12 см, чувствительное при осмотре. Инфильтратов в малом тазу нет. Выделения серозные.

Кровь на Са-125 - 8,3 ЕД/ml (N - 0-35 ЕД/ml).

УЗИ органов малого таза от 6.10.2005 г. Матка размером 72×40×51 мм. В полости матки ВМС. М-эхо 7 мм. Правый яичник 36×33 мм, структура неоднородная. Справа и кзади от матки жидкостное образование размером 172×164 мм.

Цитологическое исследование эндо-экзоцервикса №21938-39 от 7.11.2005 г. - без особенностей.

Цитологическое исследование аспирата из полости матки №21940-42 от 7.11.2005 г. - кровь, плоский эпителий, единичные комплексы пролиферирующего кубического эпителия.

19.11.2005 г. - правосторонняя аднексэктомия, резекция правого яичника.

Гистологическое исследование №6442-45 от 22.11.2005 г. - серозная цистаденома (доброкачественный процесс).

Белок в содержимом опухоли яичника - 31 г/л, (II тип, характеризующийся наличием в центральной зоне структуры в виде «листьев папоротника»).

Колебания концентрации белка в исследуемой группе от 11 до 31 г/л (см. таблицу №1).

Пример 5

Больная Ч., 34 лет поступила на оперативное лечение в гинекологическое отделение ООД с диагнозом: Опухоль придатков матки. Опухоль придатков матки выявлена впервые в IX 2005 г.

Менструальная и репродуктивная функции.

Менструации с 11 лет по 7 дней, цикл 30 дней. Из особенностей репродуктивной функции - отсутствие беременностей.

Сопутствующая патология.

Гипертоническая болезнь III ст. Ожирение II ст. Пневмосклероз Дн I ст.

Объективно: Молочные железы - без патологии.

P.V. Наружные половые органы развиты правильно. Слизистая влагалища бледно-розового цвета. Шейка матки цилиндрическая, эпителий не изменен. Тело матки, придатки отдельно не пальпируются. Весь малый таз, брюшную полость занимает образование, верхний полюс которого достигает мечевидного отростка. Выделения из половых путей кровянистые.

Кровь на Са-125 - 35 ЕД/ml (N - 0-35 ЕД/ml).

УЗИ органов малого таза от 31.03.2006 г. Матка с нечеткими контурами размером 83×57×78 мм. Структура миометрия диффузно-неоднородная. Эндометрий неравномерно утолщен до 12 мм. Цервикальный канал определяется фрагментарно. Придатки отчетливо не визуализируются из-за образования, исходящего, по-видимому, из левого яичника, размером 203×118 мм.

10.04.2006 г. выполнена аднексэктомия слева. Резекция правого яичника. Консервативная миомэктомия.

Гистологическое исследование №7026-30, №7021 от 18.04.2006 г. - фибромиома, №7028 - тека ткани, белые тела, №1713-19 - рак из муцинозной кисты (злокачественный процесс).

Белок в содержимом опухоли яичника - 32 г/л, (III тип, характеризующийся наличием «розеткообразных» структур в центральной зоне и аркадных трещин в периферической зоне).

Колебания концентрации белка в исследуемой группе от 17 до 80 г/л (см. таблицу №1).

Пример 6

Больная П., 44 лет поступила в гинекологическое отделение АМОКБ на оперативное лечение с диагнозом: Опухоль придатков матки. Состоит на диспансерном учете по поводу миомы матки с 1999 г. В 2005 г. при осмотре выявлена опухоль придатков матки.

Менструальная и репродуктивная функции.

Менструации с 13 лет по 3-4 дня, цикл 28 дней. В анамнезе 1 беременность, завершившаяся родами.

Сопутствующая патология.

Диффузная мастопатия.

Объективно: В обеих молочных железах определяется диффузная зернистость, более выраженная в верхненаружных квадрантах.

P.V. Наружные половые органы развиты правильно. Слизистая влагалища бледно-розового цвета. Шейка матки цилиндрическая, эпителий не изменен. Матка увеличена до 8 недель беременности. Слева в области придатков пальпируется образование размером 6×6 см. Придатки справа - без особенностей. Выделения серозные.

Цитологическое исследование эндо-экзоцервикса №355-356 - без особенностей.

Кровь на Са-125 - 24 ЕД/ml (N - 0-35 ЕД/ml).

УЗИ органов малого таза от 4.01.2005 г. Матка размерами 67×52×67 мм. Слева в области придатков лоцируется образование размером 6×6 см с пристеночными солидными включениями. Яичник справа 30×19×27 мм.

2.02.2005 г. выполнена надвлагалищная ампутация матки с придатками. Гистологическое заключение №3433-40 - грубая сосочковая аденопапиллома (пограничный процесс).

№3629-31 - миома матки, секреторный эндометрий.

Белок в содержимом опухоли яичника - 51 г/л (III тип, характеризующийся наличием «розеткообразных» структур в центральной зоне и аркадных трещин в периферической зоне).

Колебания концентрации белка в исследуемой группе от 17 до 80 г/л (см. таблицу №1).

Пример 7

Больная М., 54 лет поступила на оперативное лечение в гинекологическое отделение АМОКБ с диагнозом: Опухоль левого яичника. Миома матки.

Состоит на диспансерном учете по поводу миомы матки с 2000 г. В I 2005 г. при контрольном осмотре в женской консультации выявлена опухоль придатков матки.

Менструальная и репродуктивная функции.

Менструации с 14 лет по 5 дней, обильные, болезненные, цикл 28 дней. В анамнезе 7 беременностей, из которых 2 закончились родами, 5 - артифициальными абортами.

Объективно: Молочные железы без патологии.

P.V. Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище емкое, слизистая бледно-розового цвета. Шейка матки цилиндрическая, эпителий не изменен, наружный зев сомкнут. Тело матки плотное, безболезненное, увеличено до 7 недель беременности. Справа и кпереди от матки определяется образование размером 5,0×3,5 см, плотное, подвижное (узел миомы). Слева в области придатков выявлено эластичное, ограниченно подвижное образование размером 11,5×11,0 см.

УЗИ органов малого таза от 22.03.2005 г. Матка 76×60×73 мм. Над маткой образование размером 114×112 мм, неоднородной структуры с гиперэхогенными жидкостными зонами. По задней стенке узел d 23 мм. М-эхо - 12 мм.

Кровь на Са-125 - 28 ЕД/ml (N - 0-35 ЕД/ml).

29.03.2005 г. выполнена надвлагалищная ампутация матки с придатками. Резекция большого сальника.

Гистологическое заключение №12576-79 - метастаз аденокарциномы (злокачественный процесс).

Правый яичник №12495-504 - данные за аденокарциному с ослизнением (злокачественный процесс).

Белок в содержимом опухоли яичника - 77 г/л (IV тип, характеризующийся наличием крупных трещин, имеющих радиальную направленность и проходящих через все зоны).

Колебания концентрации белка в исследуемой группе от 50 до 155 г/л (см. таблицу №1).

Пример 8

Больная X., 67 лет поступила в гинекологическое отделение ООД с диагнозом: Рак яичников III «В» ст. Состояние в процессе комплексного лечения. Асцит. Канцероматоз. Больной себя считает в течение 3-х месяцев.

Менструальная и репродуктивная функции.

Менструации с 16 лет по 3 дня, цикл 30 дней, регулярный. Менопауза 17 лет. В анамнезе 2 беременности, из которых 1 закончилась родами и 1 - артифициальным абортом.

Обследована, проведено 2 курса неоадъювантной химиотерапии.

Результаты обследования:

Цитологическое исследование эндо-экзоцервикса №267-268 - без особенностей.

Цитологическое исследование аспирата из полости матки №3223 от 15.02.2006 г. - единичные клетки плоского эпителия.

Лапароскопия, гистологическое исследование биоптата №21973-78 - метастаз рака солидного строения.

УЗИ органов малого таза от 28.12.2006 г. Матка овоидной формы, в anteversio, размерами 47×31×36 мм, не увеличена. Структура миометрия диффузно-неоднородная. Полость матки расширена до 9,25 мм, имеется гиперэхогенная структура 13×6 мм. Правые придатки отдельно не визуализируются. Левый яичник размерами 50×45 мм диффузно-неоднородной структуры с жидкими зонами.

Кровь на Са-125 - 705,8 ЕД/ml (N- 0-35 ЕД/ml).

20.02.2006 г. выполнена надвлагалищная ампутация матки с придатками, резекция большого сальника.

Гистологический результат №2958-68:

Матка - эндометрий атрофичный, железисто-фиброзный полип эндометрия.

Яичники - умеренно-низкодифференцированная аденокарцинома (злокачественный процесс). Трубы - полнокровие.

Белок в содержимом опухоли яичника - 83 г/л, (IV тип, характеризующийся наличием крупных трещин, имеющих радиальную направленность и проходящих через все зоны).

Колебания концентрации белка в исследуемой группе от 50 до 155 г/л, (см. таблицу №1).

Данный способ дифференциальной диагностики опухолевых процессов яичников (скрининг-тест) позволяет в короткие сроки, на малых объемах биологических жидкостей, с минимальными материальными затратами оценить характер патологического процесса, определить оптимальный объем лечения. Ценность данного метода исследования значительно повышается при его сочетании с эндоскопическим или ультразвуковым исследованиями.

Поставленная задача (получение содержимого опухоли яичника) может быть решена как из лапаратомного, лапароскопического доступа, так и трансвагинального, проводимого под контролем УЗ-датчика.

Необходимо отметить, что характерная морфологическая картина сохраняется и после воздействия низкой температуры (нами проведены сравнительные исследования), что позволяет хранить полученный материал в холодильной камере.

Предполагается, что данная методика будет способствовать повышению точности дифференциальной диагностики опухолей яичников, сокращению сроков исследования (интерпретация результатов через 48-72 часа), уменьшению объема хирургического вмешательства (органосохраняющие операции) при верификации доброкачественных образований, особенно при выполнении эндоскопических операций.

Таблица №1
Морфотип	Количество обследованных (N=94)	Концентрация белка, г/л	Среднее значение концентрации белка, г/л (M±m)	Характер процесса
I	30(31,9%)	0-5	1,06±0,2	Доброкачественный в 100% случаев
II	8 (8,5%)	11 -31	16,75±2,17	Доброкачественный в 100% случаев
				Доброкачественный - 21 (84%)
III	25(22,8%)	17-80	48,3±2,6	Пограничный - 2 (8%)
				Злокачественный - 2 (8%)
				Доброкачественный - 5 (16,1%)
IV	31 (36,9%)	50-155	80,1±4,4	Пограничный - 1 (3,3%)
				Злокачественный - 25 (80,6%)
Таблица №2
Альтернативные группы	Альтернативные характеристики
А	А	в	ab
В	С	d	c+d
	а+с	B+d	a+d+c+d

Таблица №3
Альтернативные группы	Альтернативные характеристики	Всего
	Тип фаций I-II-III	Тип фаций IV
Доброкачественные опухоли яичников	59 (63,0%)	5 (5,3%)	64
Пограничные и злокачественные опухоли яичников	4 (4,2%)	26 (27,6%)	30
Всего	63	31	94
ra=1,39
Таблица 4
Альтернативные группы	Альтернативные характеристики	Всего
	Содержание белка <50 г/л	Содержание белка ≥ 50 г/л
Доброкачественные опухоли яичников	48 (51,06%)	17 (18,09%)	65
Пограничные и злокачественные опухоли яичников	2 (2,13%)	27 (28,7%)	29
Всего	50	44	94
ra=0,74

Способ дифференциальной диагностики опухолевых процессов яичников, основанный на исследовании морфологических особенностей биологических субстратов, отличающийся тем, что в супернатанте содержимого опухолевоизмененного яичника определяют концентрацию общего белка, затем супернатант наносят на поверхность предметного стекла в количестве 0,2 мл в форме капли, высушивают при комнатной температуре, после чего полученные образцы микроскопируют и при наличии в них структур в виде тетраэдров (I тип) и концентрации общего белка 0-5 г/л или структур в виде «листьев папоротника» (II тип) и концентрации общего белка 11-31 г/л судят о доброкачественном процессе; при наличии «розеткообразных» структур в центральной зоне и аркадных трещин, расположенных по периферии (III тип), и концентрации общего белка 17-80 г/л - о пограничном; при наличии крупных трещин радиальной направленности (IV тип) и концентрации общего белка 50-155 г/л - о злокачественном процессе.