Способ лечения внутримозговых кровоизлияний
Владельцы патента RU 2314838:
ГУ Научный Центр реконструктивной и восстановительной хирургии ВСНЦ СО РАМН (ГУ НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН) (RU)
Изобретение относится к медицине, к нейрохирургии, и может быть использовано в лечении внутримозговых кровоизлияний. Для этого проводят трефинацию черепа в проекции расположения гематомы. Затем устанавливают катетер в полость гематомы. Через отверстие в катетере устанавливают дополнительный катетер меньшего диаметра. Через дополнительный катетер вводят фибринолитик. После лизиса основной массы гематомы и аспирации лизированной крови дополнительный катетер удаляют. При этом катетер большего диаметра оставляют в субгалеальном пространстве до полной ликвидации гематомы. Проведение такого лечения позволяет провести адекватную декомпрессию головного мозга, радикально удалить гематому и снизить риск инфекционных осложнений при минимальной хирургической агрессии. 3 ил.
Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано при лечении внутримозговых кровоизлияний для устранения сдавления головного мозга.
Известен способ лечения внутримозговых кровоизлияний, включающий: краниотомию и открытое удаление гематомы. Краниотомию (резекционную или костнопластическую) производят в зависимости от локализации гематомы. Вскрывают твердую мозговую оболочку (ТМО). После вскрытия ТМО делают поисковые пункции гематомы вентрикулярной канюлей. При обнаружении гематомы удаляют часть жидкой крови для уменьшения напряжения мозга. После пункции гематомы кору мозга рассекают электроножом разрезом 2-2,5 см. Затем через область разреза коры головного мозга шпателями среднего размера прокладывают путь в полость гематомы, повторяя ход канюли. Сгустки крови удаляют электроотсосом и вымыванием теплым изотоническим раствором хлорида натрия [1].
Наиболее близким к предлагаемому способу является методика пункционно-аспирационного удаления внутримозговых гематом с применением локального фибринолиза проурокиназой, которая применяется у больных с геморрагическим инсультом, осложнившимся формированием внутримозговой гематомы. При этом способе пункцию гематомы и установку катетера в полость гематомы осуществляют через фрезевое отверстие. В качестве фибринолитика используется рекомбинантная проурокиназа. Сеансы фибринолиза повторяются от 1 до 2 раз в сутки. При этом после пункции гематомы и аспирации ее жидкой части в полость гематомы устанавливается катетер внутренним диаметром 2 мм. Наружный конец катетера выводится через подкожный туннель и фиксируется к коже головы. В послеоперационном периоде в катетер вводили раствор фибринолитика и выводили лизированную часть гематомы. Введение проурокиназы осуществляется фракционно, каждые 12-24 часа. С таким же интервалом проводится аспирация сгустков [2].
Однако известные методики лечения обладают существенными недостатками, а именно:
1. Не обеспечивают радикального удаления гематомы ввиду отсутствия пролонгированного дренирования полости гематомы.
2. Имеют высокий риск инфекционных осложнений при длительном наружном дренировании.
3. Достаточно высоко травматичны.
Исходя из существующего уровня лечения внутримозговых кровоизлияний, а также недостатков известных технологий, была поставлена задача: повысить эффективность лечения сдавления головного мозга за счет адекватной декомпрессии головного мозга, радикального удаления гематомы и снижения риска инфекционных осложнений при минимальной хирургической агрессии (что особенно важно при гематомах медиального и смешанного типа).
Поставленная задача достигается следующим образом.
Лечение внутримозговых кровоизлияний осуществляют путем установки катетера в полость гематомы через трефинационное отверстие, введения фибринолитика и аспирации лизированной крови. Новым в решении поставленной задачи является то, что через отверстие в катетере устанавливают дополнительный катетер меньшего диаметра и с его помощью вводят фибринолитик, после лизиса основной массы гематомы дополнительный катетер удаляют, а катетер большего диаметра оставляют в субгалеальном пространстве до полной ликвидации гематомы.
Поясняем существенные отличительные признаки предлагаемого способа лечения.
Установка через отверстие в катетере дополнительного катетера меньшего диаметра для введения фибринолитика, а именно стрептокиназы, необходимо для того, чтобы сочетать активную фибринолиз-аспирацию с пассивным оттоком лизированной крови в субгалеальное пространство.
Удаление дополнительного катетера после трех суток из полости гематомы необходимо для предотвращения инфекционных осложнений, так как длительное использование наружного дренирования гематомы, как и повторных пункций приводит к развитию инфекционных осложнений в 7% случаев [3].
Оставление отводящего дренажа, установленного в субгалеальное пространство, позволяет более радикально удалить гематому.
Проведенные патентные исследования по подклассам А61М 27/00, а также анализ научно-медицинской информации, отражающей существующий уровень технологий лечения внутримозговых кровоизлияний, не выявили идентичных технологий. Таким образом, предлагаемый способ лечения является новым.
Взаимосвязь и взаимодействие существенных приемов предлагаемого способа обеспечивают достижение нового медицинского результата в решении поставленной задачи, а именно: повысить эффективность лечения за счет адекватной декомпрессии головного мозга, радикального удаления внутримозгового кровоизлияния при минимальной хирургической агрессии, снижения риска инфекционных осложнений. Таким образом, предложенное техническое решение имеет изобретательский уровень.
Предлагаемый способ лечения внутримозговых кровоизлияний может быть широко и успешно применен в практическом здравоохранение, так как не требует исключительных средств для использования.
Сущность предлагаемого «Способа лечения внутримозговых кровоизлияний» заключается в следующем.
Выполняют разрез кожи и апоневроза длинной 2,0 см в проекции расположения гематомы, накладывают трефинационное отверстие (в зависимости от локализации гематомы), рассекают твердую мозговую оболочку. После коагуляции пиальной оболочки выполняют пункцию-катетеризацию гематомы. После пункции гематомы и аспирации ее жидкой части в полость гематомы устанавливают силиконовый катетер внутренним диаметром 2,0 мм. Выполняют отверстие в катетере и устанавливают дополнительный катетер внутренним диаметром 1 мм. Другой конец катетера диаметром 2,0 мм устанавливают в сформированный субгалеальный карман и фиксируют к твердой мозговой оболочке. Катетер меньшего диаметра проводят через туннель в мягких тканях и фиксируют к коже головы. В послеоперационном периоде через него вводят раствор фибринолитика (30-60 тыс. ЕД стрептокиназы, растворенных в 3 мл 0,9% физиологического раствора) и аспирируют лизированную часть гематомы. Фибринолитик вводят фракционно - через 12 часов. Перед введением фибринолитика аспирируют жидкую часть гематомы. Частота сеансов фибринолиза и аспирации составляет от 2 до 6 раз (1-3 суток). Затем дополнительный катетер удаляют, а радикального удаления гематомы достигают за счет дренирования лизированной крови через субгалеальный дренаж в подапоневротическое пространство и оставляют его до полной ликвидации гематомы и расправления головного мозга.
Сущность предлагаемого способа лечения поясняется чертежами, где:
фиг.1 - компьютерная томография головного мозга от 18.04.2005 пациента Л. до оперативного лечения (2 скана);
фиг.2 - компьютерная томография головного мозга от 27.04.2005 пациента Л. после оперативного лечения (2 скана);
фиг.3 - компьютерная томография головного мозга от 27.05.2005 пациента Л. через 37 дней после оперативного лечения (1 скан).
Предлагаемый «Способ лечения внутримозговых кровоизлияний» поясняется клиническим примером.
Пациент Л., 76 лет, поступил 18 апреля 2005 в клинику ГУ НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН.
Анамнез: 17.04.05 около 2 часов дня почувствовал слабость в левой руке, а через 2 часа присоединилась слабость в ноге.
Проведено обследование:
18.04.2005 КТ головного мозга: в проекции правой гемисферы внутримозговая гематома объемом 82 см3 латеральной локализации (по отношению к внутренней капсуле) с перифокальными гиподенсивными изменениями.
Выставлен диагноз: Артериальная гипертензия II стадия, риск 4. ИБС, стенокардия напряжения, стабильное течение. Функциональный класс III. Недостаточность кровоообращения II б. Геморрагический инсульт в правой гемисфере с формированием гематомы латерального типа.
Состояние при поступлении: Общее состояние средней степени тяжести. Левосторонняя гемиплегия. Зрачки Д = S =5 мм. Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, до 70 ударов в минуту.
По показаниям 20.04.2004 выполнена операция по предлагаемой технологии: выполнен разрез кожи и апоневроза длинной 2,0 см в проекции расположения гематомы. Наложено трефинационное отверстие с последующим рассечением ТМО. После коагуляции пиальной оболочки выполнена пункция-катетеризация гематомы. После пункции гематомы и аспирации ее жидкой части в полость гематомы установлен силиконовый катетер внутренним диаметром 2,0 мм. Через отверстие в катетере введен дополнительный катетер диаметром 1 мм. Наружный конец катетера с диаметром 2,0 мм установлен в сформированный субгалеальный карман и фиксирован к твердой мозговой оболочке. Дополнительный катетер меньшего диаметра проведен через туннель в мягких тканях и фиксирован к коже головы. В послеоперационном периоде через дополнительный катетер в течение 72 часов осуществлено введение раствора фибринолитика (60 тыс. ЕД стрептокиназы, растворенных в 3 мл 0,9% физиологического раствора каждые 12 часов) и эвакуировано 80 мл лизированных сгустков крови. Фибринолитик вводили фракционно - через 12 часов. Перед введением фибринолитика аспирировали жидкую часть гематомы. После 3 суток дополнительный катетер удален, а другой катетер оставлен в субгалеальном пространстве.
В послеоперационном периоде пациенту назначена антибактериальная, седативная и сосудистая терапия, осуществляли контроль гематокрита, количества эритроцитов и тромбоцитов, протромбинового времени.
27.04.2005 проведено повторное исследование головного мозга.
КТ головного мозга: смещения срединных структур нет. На месте гематомы определяется гиподенсивное поле с нечеткими контурами.
Повторно госпитализирован 15.06.2005. Проведено клинико-лабораторное обследование. Неврологически: сила в руке до 4 баллов, в ноге до 3-4 баллов.
КТ головного мозга: смещения срединных структур головного мозга нет. Признаков гематомы нет.
По предлагаемой технологии пролечено двое больных. Получены хорошие ближайшие и отдаленные результаты. Устранено сдавление головного мозга за счет радикального удаления гематомы. Достигнут регресс неврологической симптоматики. Инфекционных осложнений не наблюдалось.
Таким образом, предлагаемый "Способ лечения внутримозговых кровоизлияний" позволяет в сравнении с известными технологиями повысить эффективность лечения за счет ранней адекватной декомпрессии мозга и радикального удаления гематомы при минимальной травматичности и низком риске инфекционных осложнений.
Источники информации
1. Чеботарева Н.М. Хирургическое лечение внутримозговых кровоизлияний, обусловленных артериальной гипертензией. М.: Издательство «Медицина». 1984, с.127-128.
2. Сарабикян А.С., Полякова Л.Н. Результаты хирургического лечения больных с внутримозговыми гематомами пункционно-аспирационным способом в сочетании с локальным фибринолизом проурокиназой. / Вопросы нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко. 2003, №3, с.8-13.
3. Satar M., Soyupak S., Altunbasak S. Intraventricular streptokinase for the treatment of posthaemorrhagic hydrocephalus of preterm. Journal of Clinical Neuroscience 10: 297-299, 2003.
Способ лечения внутримозговых кровоизлияний, включающий трефинацию черепа в проекции расположения гематомы, установку катетера в полость гематомы, введение фибринолитика и аспирацию лизированной крови, отличающийся тем, что через отверстие в катетере устанавливают дополнительный катетер меньшего диаметра и с его помощью вводят фибринолитик, после лизиса основной массы гематомы дополнительный катетер удаляют, а катетер большего диаметра оставляют в субгалеальном пространстве до полной ликвидации гематомы.
