Способ прогнозирования исхода инсульта
Владельцы патента RU 2315547:
Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова (RU)
Изобретение относится к медицине, а именно к ангионеврологии. Осуществляют мониторинг артериального давления, частоты сердечных сокращений и рассчитывают индекс Кердо (ИК) на 3, 5, 7, сутки заболевания и при отрицательных значениях ИК на 3, 5, 7 сутки - прогноз благоприятный для жизни, а при положительных значениях ИК на 3, 5, 7 сутки - прогноз неблагоприятный. Способ позволяет прогнозировать исход ишемического и геморрагического инсульта в любом лечебном учреждении без привлечения специалистов других служб. 3 табл.
Изобретение относится к области медицины, а именно ангионеврологии, и может быть использовано для прогнозирования исхода мозгового инсульта независимо от его этиологии.
Известен способ прогнозирования исхода инсульта по содержанию нейротрансмиттерных аминокислот в спинномозговой жидкости больных острым ишемическим инсультом (Скворцова В.И., Раевский К.С., Коваленко А.В. и др. Содержание нейротрансмиттерных аминокислот в спинномозговой жидкости больных острым ишемическим инсультом // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 1999. - №2 - С.34-38). Наиболее неблагоприятными прогностическими признаками являются низкие концентрации (или невозможность определения) ГАМК на протяжении первых дней инсульта, прогредиентное нарастание уровня аспартата до 3-х суток заболевания на фоне резкого падения концентрации глутамата (при ее исходном увеличении в 1-е сутки).
Недостатки способа
Способ позволяет прогнозировать исход только ишемических инсультов; инвазивность метода, потенциально опасная возникновением инфекционных осложнений; необходимость многократного забора ликвора, увеличивающая риск осложнений; спинномозговая пункция и взятие ликвора во многих случаях невозможны из-за наличия гипертензионного и дислокационного синдромов.
Известен способ прогнозирования исхода церебрального инсульта в остром периоде по динамике и активности некоторых биохимических ферментов в периферической крови (Барабанова М.А. Биохимические критерии степени тяжести, прогнозирования течения и исхода церебрального инсульта в остром периоде // Международный медицинский журнал, 2002. - №6. - С.507-510). Определяют комплекс биохимических показателей (сукцинатдегидрогеназы, глицерол-3-фосфатдегидрогеназы, кислой фосфатазы, нейроактивных аминокислот, норадреналина, β-эндорфина, эндотелина). Снижение уровня сукцинатдегидрогеназы и увеличение содержания кислой фосфатазы указывают на неблагоприятное течение инсульта.
Недостатки способа
Способ является дорогостоящим, требует привлечения других служб и специалистов.
Известен способ прогнозирования исхода инсульта с использованием иммунологических критериев - содержание антител к основному белку миелина (ОБМ) в спинномозговой жидкости и сыворотке крови в динамике (1, 10 и 21-е сутки) острого ишемического инсульта (Жданов Г.Н., Герасимова М.М. Иммунологические критерии в прогнозировании течения и исхода ишемического инсульта // Неврологический журнал. - 2005. - №1, С.19-21). Степень тяжести инсульта коррелирует с уровнем антител к ОБМ, определяемых в ликворе и в венозной периферической крови: чем выше уровень антител, тем более выражен неврологический дефицит и хуже прогноз. Повышенные показатели антител к ОБМ свидетельствуют об аутоиммунном процессе в белом веществе головного мозга и отражают деструкцию ткани мозга.
Недостатки способа
Способ позволяет прогнозировать исход только ишемического инсульта; инвазивность способа и необходимость многократного забора ликвора, увеличивающая риск осложнений; опасность проведения спинномозговой пункции и взятие ликвора во многих случаях при наличии гипертензионного и дислокационного синдромов.
Наиболее близким к заявляемому способу является способ прогнозирования исхода ишемического инсульта методом математического моделирования (Ершов В.И., Дегтярь И.И., Медведев А.В. Математическое моделирование острейшего периода ишемического инсульта. // Вестник ОГУ - 2004. - № 6, С.117-119), принятый за прототип. Используют статистический метод линейной регрессии. Осуществляют баллирование комплекса клинических, параклинических и анамнестических признаков ишемического инсульта по 10-бальной шкале, где каждый случай легкого инсульта оценивают в 1 балл, среднетяжелого - 4б, тяжелого - 7б, с летальным исходом - 10б. Исходным параметром является тяжесть инсульта. Производными величинами - вероятная летальность, вероятные осложнения, вероятное улучшение. Тяжесть инсульта в каждом отдельном случае равняется сумме баллов признаков, имеющихся у больного. В качестве основной математической модели принято уравнение фон Берталанфи: Y=Yo×Yb/(YoK+(YbK-YoK)×e-M X), где Х - тяжесть состояния больного в баллах, Yo и Yb - мин. и макс. уровни летальности в %, К и М - неопределенные коэффициенты, вычисленные методом наименьших квадратов, единых для всех значений X, Е - основа натурального логарифма. В соответствии с математическими особенностями выстраивают график зависимости вероятности летального исхода от тяжести инсульта. При анализе кривой графика производят деление ее на 5 фрагментов. Фрагмент 1 - «нижнее плато» от 0 до 60 баллов - соответствуют легким и части среднетяжелых инсультов. Вероятная летальность не превышает 3,93%. Фрагмент 2 - «нижний изгиб» - представляет повышение вероятной летальности до 24,09% и соответствует среднетяжелым инсультам 60,1-80 баллов. Фрагмент 3 - «быстрый подъем» - характеризуется резким нарастанием летальности до 80%. Больные данной группы имеют тяжелый инсульт 80-105 баллов. Фрагмент 4 - «верхний изгиб» - характеризующий инсульты с высокой летальностью 80-95%. Тяжесть инсульта от 105 до 120 баллов. Фрагмент 5 - «верхнее плато» - характеризует группу больных с тяжестью инсульта 120 баллов и вероятной летальности 100%. Результаты проведенного математического моделирования позволяют создать единую компьютерную систему раннего прогнозирования ишемического инсульта.
Недостатки прототипа:
- способ позволяет прогнозировать исход только ишемического инсульта;
- использование способа не может быть рутинным, так как его реализация требует привлечения других специалистов-статистиков, что усложняет и удорожает исследование.
Изобретение направлено на создание способа прогнозирования исхода инсульта, позволяющего прогнозировать исход как ишемического, так и геморрагического инсульта в любом лечебном учреждении, без привлечения специалистов других служб.
Заявляемый способ прогнозирования исхода инсульта основан на анализе изменения величины и направленности индекса Кердо (ИК). ИК используется для выявления преобладания парасимпатического или симпатического тонуса нервной системы. Норма: +5-+7. Положительное значение индекса указывает на преобладание симпатического, отрицательное значение - парасимпатического тонуса нервной системы. Избыточное стойкое напряжение симпато-адреналовой системы (дистресс) у больных с ОНМК в острейшем периоде является фактором танатогенеза. Переход от симпатикотонии к преобладанию парасимпатического тонуса, отражающий начало процессов долговременной адаптации, является предиктором благоприятного исхода.
При ОНМК реализуют универсальные механизмы повреждения и адаптации. Поэтому заявляемый прогностический критерий является прогностически значимым для больных как с ишемическим, так и геморрагическим инсультом.
Заявляемый способ отличается от прототипа тем, что осуществляют мониторинг артериального давления, частоты сердечных сокращений и рассчитывают ИК по формуле ИК (усл.ед.)=(1-ДАД/ЧСС)×100, где ДАД - диастолическое артериальное давление, ЧСС - частота сердечных сокращений, на 1, 3, 5, 7, 10 сутки заболевания и при отрицательных значениях ИК на 3, 5, 7 сутки прогноз благоприятный для жизни, а при положительных значениях ИК на 3, 5, 7 сутки - прогноз неблагоприятный.
Способ осуществляется следующим образом. Больному в острейшем периоде инсульта осуществляют мониторинг витальных функций - систолического, диастолического артериального давления, ЧСС в 1, 3, 5, 7, 10 сутки заболевания. Для выявления преобладания парасимпатического или симпатического тонуса нервной системы рассчитывают ИК. Расчет ИК осуществляется по формуле: ИК (усл.ед.)=(1-ДАД/ЧСС)×100, где ДАД - диастолическое артериальное давление, ЧСС - частота сердечных сокращений.
При отрицательных значениях ИК на 3, 5, 7 сутки прогноз благоприятный для жизни.
При положительных значениях ИК на 3, 5, 7 сутки прогноз неблагоприятный для жизни.
Заявляемый способ разработан и прошел клинические испытания при обследовании 100 больных с геморрагическим (33%) и ишемическим (67%) инсультами, доставленных в стационар не позднее 6 часов от начала заболевания, с уровнем сознания 11-14 и менее баллов по шкале ком Глазго. Критерий исключения - летальный исход до третьих суток. При ОНМК реализуются универсальные механизмы повреждения и адаптации. Поэтому больных с ишемическим и геморрагическим инсультом объединили для изучения степени их напряженности и ее влияния на исход. С учетом степени тяжести, выраженности неврологического дефицита и ретроспективно по полученным клиническим данным и исходу острого периода больные были распределены на 3 группы. Результаты обработаны с использованием программы «STATISTICA5», с определением характера распределения средней арифметической (М), среднего квадратичного отклонения, средней ошибки средней (m). Различия сравниваемых величин считали достоверными при р<0,05. Полученные показатели обработаны статистически и сведены в табл.1.
Для оценки степени тяжести состояния и выраженности неврологических нарушений использовали шкалу градаций Коновалова и шкалу ком Глазго (ШКГ).
| Таблица 1 | ||||||
| Показатель | Группа | Этап исследования | ||||
| 1-е сутки | 3-е сутки | 5-е сутки | 7-е сутки | 10-е сутки | ||
| Индекс Кердо | 1 гр.(n=35) | -9,6 | 7,8 | 7,9 | 16,8 | 16,9 |
| 2 гр.(n=30) | -22,4 | -10,4 | -6,8 | -6,1 | 8,06 | |
| 3 гр.(n=35) | -18,6 | -17,4 | -14,7 | -10,9 | 1,2 | |
| Неврологический статус в баллах | 1 гр.(n=35) | 2,9 | 2,7 | 2,6 | 2,4 | 2,3 |
| 2 гр.(n=30) | 3,3 | 3,4 | 3,6 | 3,04 | 3,5 | |
| 3 гр.(n=35) | 3,6 | 3,8 | 4,12 | 4,15 | 4,23 | |
| Уровень сознания по ШКГ в баллах | 1 гр.(n=35) | 10,4 | 8,9 | 7,4 | 6,8 | 5,7 |
| 2 гр.(n=30) | 12,3 | 12,6 | 14,03 | 13,8 | 13,8 | |
| 3 гр.(n=35) | 13,6 | 14,3 | 14,94 | 14,96 | 15 |
В табл.1 показана динамика изменений ИК в острейшем периоде ОНМК в 3-х группах больных, с различным исходом заболевания.
1-ю группу составляют больные (n=35), поступавшие в стационар в фазе клинической субкомпенсации, с грубым неврологическим дефицитом и последующим неблагоприятным исходом.
2-ю группу составляют больные (n=30) м с благоприятным исходом, но без восстановления неврологических нарушений в течение острого периода.
3-ю группу составляют больные (n=35) с благоприятным исходом и хорошим функциональным восстановлением.
Приводим примеры - выписки из историй болезни.
Пример 1. Больной М., 78 лет. и/б № 1515 - 2004 г. Ишемический инсульт в вертебробазилярном бассейне с правосторонним гемипарезом 1б и выраженным бульбарным синдромом. Гипертоническая болезнь III. При поступлении больного его уровень сознания по шкале ком Глазго оценивался в 11 баллов, степень тяжести и неврологический дефицит в 3,2б по шкале градаций Коновалова. Согласно заявляемому способу для прогнозирования исхода заболевания больному проводили мониторинг артериального давления, ЧСС и рассчитывали ИК по формуле. Результаты приведены в табл.2.
| Таблица 2 | |||||
| Показатель | Этап исследования | ||||
| 1-е сутки | 3-е сутки | 5-е сутки | 7-е сутки | 10-е сутки | |
| Индекс Кердо | 34 | 30 | 47 | 50 | 53 |
Значение ИК на 3, 5, 7 сутки положительные, на основании чего был сделан неблагоприятный прогноз исхода инсульта.
У больного М. на протяжении всего острейшего периода мозгового инсульта регистрировалось стойкое напряжение тонуса симпатической нервной системы (дистресс) и отсутствие перехода адаптивных реакций в стадию долговременной адаптации. Состояние больного прогрессивно ухудшалось, снижался уровень сознания, нарастал неврологический дефицит. К 7-м суткам у больного развилась пневмония и появилась необходимость в респираторной поддержке. На 10 сутки на фоне прогрессирующего нарушения витальных функций наступила смерть больного.
Пример 2. Больная К, 78 лет, и/б № 712 - 2005 г. Геморрагический инсульт в левой гемисфере головного мозга с правосторонним гемипарезом 1б, сенсо-моторной афазией. Гипертоническая болезнь III. При поступлении больной уровень сознания по шкале ком Глазго оценивался в 13 баллов, степень тяжести и неврологический дефицит в 3,4б по шкале градаций Коновалова. Согласно заявляемому способу для прогнозирования исхода заболевания больной проводили мониторинг артериального давления, ЧСС и рассчитывали ИК по формуле. Результаты представлены в табл.3.
| Таблица 3 | |||||
| Показатель | Этап исследования | ||||
| 1-е сутки | 3-е сутки | 5-е сутки | 7-е сутки | 10-е сутки | |
| Индекс Кердо | -11 | -23 | -14 | -11 | -28 |
Значение ИК на 3, 5, 7 сутки отрицательные, на основании чего был сделан благоприятный прогноз исхода инсульта.
У больной К. на протяжении всего острейшего периода мозгового инсульта регистрировалось напряжение тонуса парасимпатической нервной системы, что свидетельствовало о завершенном переходе адаптивной реакции в стадию долговременной адаптации и сопровождалось повышением уровня сознания и регрессом неврологического дефицита до 4 баллов.
Преимущества заявляемого способа:
- способ позволяет прогнозировать исход инсульта независимо от его этиологии, так как базируется на анализе универсальных адаптационных биологических механизмов; предлагаемый способ может быть реализован в любом лечебном учреждении независимо от уровня его диагностической оснащенности, в т.ч. и в амбулаторно-поликлинических условиях;
- реализация способа не требует привлечения смежных специалистов и дополнительных финансовых ресурсов.
Способ прогнозирования исхода инсульта, отличающийся тем, что осуществляют мониторинг артериального давления, частоты сердечных сокращений и рассчитывают индекс Кердо (ИК) на 3, 5, 7 сутки заболевания и при отрицательных значениях ИК на 3, 5, 7 сутки прогноз благоприятный для жизни, а при положительных значениях ИК на 3, 5, 7 сутки - прогноз неблагоприятный.
