Способ диагностики нарушений системы эмоционально-когнитивной оценки телесных ощущений при хронических болевых синдромах и заболеваниях, сопровождающихся расстройством чувствительности

Изобретение относится к медицинской и клинико-психологической диагностике и может использоваться для диагностики нарушений системы эмоционально-когнитивной оценки телесных ощущений при хронических болевых синдромах и заболеваниях, сопровождающихся расстройством чувствительности. Испытуемому предъявляют список из следующих 50 слов: давление, тяжесть, холодок, горячий, темный, защекотать, голод, треск, онемение, слабость, дрожь, укол, покой, легкость, движение, биение, усталость, вялый, напряжение, бесчувствие, мохнатый, шорох, громкий, жужжание, царапнуть, твердый, вспышка, всплеск, упругий, шепот, мокрый, влажный, звенеть, горький, стук, мерцание, сжиматься, утихать, влечение, заныть, пресыщение, удовольствие, возбуждение, предчувствие, жар, опустошение, блаженствовать, грусть, пронзать, учащаться, описывающих телесные ощущения. При этом 5 слов имеют традиционно позитивное эмоционально-когнитивное значение: покой, легкость, движение, удовольствие, блаженствовать; 5 слов - традиционно негативное эмоционально-когнитивное значение: тяжесть, слабость, вялый, заныть, опустошение; а остальные 40 слов - нейтральное эмоционально-когнитивное значение. Просят испытуемого указать для каждого слова вызываемый этим словом эмоциональный отклик: положительный эмоциональный отклик; отрицательный эмоциональный отклик; никакого эмоционального отклика или эмоциональный отклик неопределенного знака. Затем определяют процентное содержание слов, вызывавших у испытуемого положительный эмоциональный отклик. При величине его 12% и ниже диагностируют патологическое уменьшение позитивной составляющей эмоционально-когнитивной оценки телесных ощущений. Аналогично подсчитывают процентное содержание слов, вызвавших отрицательный эмоциональный отклик. При величине его 70% и выше диагностируют патологическое повышение негативной составляющей эмоционально-когнитивной оценки телесных ощущений. Способ позволяет исследовать как интероцептивные, так и экстероцептивные и проприоцептивные ощущения и осуществлять оценку через количественные критерии. 2 табл., 3 з.п. ф-лы.

 

Изобретение относится к медицинской и клинико-психологической диагностике и может использоваться для своевременной оценки нарушений системы эмоционально-когнитивной оценки телесных ощущений у больных с неврологической и соматической патологией, страдающих хроническими болевыми синдромами и расстройствами чувствительности.

Субъективные ощущения, возникающие при внешних или внутренних воздействиях на организм человека, неразрывно связаны с их эмоциональной и когнитивной оценкой.

Хотя психологической оценке подвергаются информационные воздействия самого разного характера, для медицинской практики особое значение имеют особенности эмоционального и когнитивного восприятия телесных ощущений, возникающих под действием факторов внешней и внутренней среды организма на органы чувств.

Оценка взаимодействий человека с внешним миром или самим собой и порождаемых такими взаимодействиями ощущений может быть как осознанной, выражаемой в словах, так и неосознанной, выражаемой в эмоциях и чувствах (Творогова Н.Д., 2002; Liddle P.F., 2001).

Важность диагностики расстройств в системе эмоционально-когнитивных оценок телесных ощущений в медицинской практике определяется тем, что особенности оценочной деятельности влияют во многом на характер поведенческого реагирования человека (Dewe P., 1991; O'Driscoll M.P.; Cooper С.L. 1994; Deary I.J.; Blenkin H., 1996; Van Egeren L.F., 2000), которое, в свою очередь, сказывается на успешности преодоления болезни. Наряду с этим, дисбаланс в системе эмоционально-когнитивных оценок телесных ощущений с преобладанием реакций отрицательного знака, по-видимому, может быть индикатором психологического и физиологического неблагополучия, перенапряжения и истощения адаптационных физиологических и психологических ресурсов человека.

Наиболее распространенным способом диагностики состояния системы эмоционально-когнитивной оценки телесных ощущений является опрос больного и выяснение его жалоб в процессе клинического обследования. Однако сбор жалоб больного осуществляется в произвольной форме и направлен лишь на выявление дискомфортных, негативно воспринимаемых телесных ощущений, нарушающих благополучие человека.

К известным способам диагностики состояния эмоционально-когнитивной оценки телесных ощущений может быть отнесена визуальная шкала оценки телесных ощущений, широко используемая для самооценки больным интенсивности головной боли, головокружения и других дискомфортных соматических ощущений. Выраженность ощущения отражается в виде точки на отрезке горизонтальной линии длиной 10 см, левый конец которого обозначает отсутствие ощущения, а правый конец - его максимальную выраженность (Downie W.W. и соавт., 1978). Визуальная аналоговая шкала широко используется в клинической практике для оценки выраженности боли и головокружения. (Masur H. и соавт., 2004). К недостаткам визуальной аналоговой шкалы относится то, что она позволяет измерять интенсивность переживания лишь отдельных телесных ощущений, не давая представления о системе их эмоционально-когнитивной оценки в целом. Для диагностики состояния системы психической оценки телесных ощущений также может быть использована техника семантического дифференциала Осгуда, согласно которому испытуемому предлагается указать на точку расположения оцениваемого им и выражаемого соответствующим словом ощущения на ряде одномерных порядковых шкал, полюсами каждой из которых служат противоположные по эмоциональной направленности характеристики (например, приятный/неприятный, комфортный/дискомфортный, добрый/злой) (Бурлачук Л., 2002). В то же время, техника семантического дифференциала позволяет изучать психологическое восприятие лишь отдельных ощущений, но не особенности всей системы их эмоционально-когнитивной оценки.

Прототипом способа послужила психосемантическая методика "Выбор дескрипторов интрацептивных ощущений" (Тхостов А.Ш., Елшанский С.П., 2003). Согласно этой методике испытуемому предоставляется 80 слов, из которых ему на первом этапе исследования предлагается выбрать слова, описывающие внутренние телесные ощущения, на втором этапе теста предлагается из отобранных на первом этапе слов выбрать слова, описывающие пережитые лично им ощущения, затем среди них - слова, описывающие наиболее важные для него (3 этап) и болезненные (4 этап) ощущения, после чего из последней группы слов предлагается выбрать слова, описывающие наиболее опасные (5 этап) и наиболее часто встречающиеся у испытуемого (6 этап) ощущения. Результатами теста на каждом из его этапов служит общий показатель выбора (число всех выбранных дескрипторов, выраженное в процентах от общего количества содержащихся в тесте слов). 80 слов, вошедших в стимульный материал методики, были выбраны авторами исходя из того, что они с наибольшей частотой применяются в русском языке для описания интрацептивных и экстрацептивных ощущений (Тхостов А.Ш., 2002).

Данный способ был использован для выявления изменений системы вербальных оценок внутренних телесных ощущений у больных, перенесших инфаркт миокарда, больных опийной наркоманией и больных шизофренией (Тхостов А.Ш., 2002; Елшанский С.П., 2000, 2004, 2005).

К недостаткам выбранного за прототип способа относятся следующие.

1) Прототип предназначен для исследования системы оценки только лишь интероцептивных (воспринимаемых из внутренней среды организма) телесных ощущений; при этом экстероцептивные (то есть воспринимаемые с поверхности тела) ощущения не учитываются.

2) Прототип предусматривает оценку ощущений по таким критериям, как важность, болезненность и частота встречаемости, но не оценку ощущений по знаку вызываемых ими эмоций. Между тем именно знак вызываемых ощущениями эмоций, с нашей точки зрения, имеет наиболее важное значение, так как он отражает психофизиологическое состояние человека и определяет основную направленность поведенческого ответа человека на вызывающий данное ощущение раздражитель. Что касается субъективной важности и болезненности, то они относятся к более тонким характеристикам ощущений, определяющим частные параметры поведенческого ответа определенной направленности.

3) Способ не предусматривает применения каких-либо количественных критериев диагностики нарушения системы оценки внутренних телесных ощущений.

В задачу предлагаемого изобретения положено расширение диагностических возможностей способа за счет:

- исследования как интероцептивных, так и экстероцептивных и проприоцептивных ощущений;

- обеспечения возможности оценки знака (положительного или отрицательного) связанных с этими ощущениями эмоций, в свою очередь, определяющего направленность поведенческого ответа на вызывающий данные ощущения раздражитель;

- обеспечение оценки через количественные критерии.

Поставленная задача достигается тем, что испытуемому предъявляют список из 50 слов, обозначающих телесные ощущения, в котором 5 слов имеют традиционно позитивное эмоционально-когнитивное значение, 5 слов - традиционно негативное эмоционально-когнитивное значение, а остальные 40 слов - нейтральное эмоционально-когнитивное значение; просят испытуемого указать для каждого слова вызываемый этим словом эмоциональный отклик, выбрав один из следующих ответов: вызывает положительный эмоциональный отклик; вызывает отрицательный эмоциональный отклик; не вызывает никакого эмоционального отклика или вызывает эмоциональный отклик неопределенного знака; затем определяют процентное содержание слов, вызывавших у испытуемого положительный эмоциональный отклик, и при величине его 12% и ниже диагностируют патологическое уменьшение позитивной составляющей эмоционально-когнитивной оценки телесных ощущений; аналогично подсчитывают процентное содержание слов, вызвавших отрицательный эмоциональный отклик, и при величине его 70% и выше диагностируют патологическое повышение негативной составляющей эмоционально-когнитивной оценки телесных ощущений.

При этом:

- используют следующий список из 50 слов: давление, тяжесть, холодок, горячий, темный, защекотать, голод, треск, онемение, слабость, дрожь, укол, покой, легкость, движение, биение, усталость, вялый, напряжение, бесчувствие, мохнатый, шорох, громкий, жужжание, царапнуть, твердый, вспышка, всплеск, упругий, шепот, мокрый, влажный, звенеть, горький, стук, мерцание, сжиматься, утихать, влечение, заныть, пресыщение, удовольствие, возбуждение, предчувствие, жар, опустошение, блаженствовать, грусть, пронзать, учащаться;

- к словам, имеющим традиционно позитивное значение относят следующие 5 слов: покой, легкость, движение, удовольствие, блаженствовать;

- к словам, имеющим традиционно негативное значение, относят следующие 5 слов: тяжесть, слабость, вялый, заныть, опустошение.

При осуществлении способа больному предлагается список из 50 слов (существительных, прилагательных), который содержит 5 эмоционально-позитивных слов (то есть слов с относительно устойчивой, общепринятой положительной модальностью значения), 5 эмоционально-негативных слов (то есть слов с относительно устойчивой, общепринятой отрицательной модальностью значения) и 40 слов с относительно неопределенной модальностью значения. Часть из этих слов обозначает модально-специфические телесные ощущения, связанные с различными видами общей (тактильной, болевой, температурной, мышечно-суставного чувства, чувства давления, веса, вибрации) и специальной (зрения, слуха, обоняния, вкуса) чувствительности, а часть - интегральные внутренние ощущения, соответствующие определенным психофизиологическим состояниям.

Общее число слов в списке выбрано равным 50, поскольку такого количества слов достаточно для решения поставленной задачи, и в то же время оно обеспечивает быстроту проведения исследования и удобство выражения его результатов в процентах.

Испытуемого просят поставить напротив каждого из нижеперечисленных слов в клеточке знак "+", если описываемое этим словом ощущение вызывает у него положительный эмоциональный отклик; знак "-", если ощущение вызывает у него отрицательный эмоциональный отклик, и знак "0", если описываемое словом ощущение не вызывает у него никакого эмоционального отклика или знак этого эмоционального отклика определить трудно.

Слова с традиционным (общепринятым, устойчивым) эмоционально-когнитивным позитивным значением, с традиционным (общепринятым, устойчивым) эмоционально-когнитивным негативным значением и неопределенным по знаку вызываемых им эмоций значением, были выбраны на предварительном этапе данной работы путем анализа результатов опроса группы здоровых людей (71 человек в возрасте 25-65 лет), не вошедших в настоящее исследование. Испытуемым предлагалось, указать, какой эмоциональный отклик вызывает у них каждое из слов, представленных в списке 80 дескрипторов телесных ощущений. Слова, вызывавшие положительные или отрицательные эмоции у 85% и более испытуемых, составили перечни слов соответственно с относительно устойчивым эмоционально-когнитивным позитивным или эмоционально-когнитивным негативным значением; в то время как слова, получившие положительную или отрицательную оценку менее, чем у 50% опрошенными, вошли в перечень слов с неопределенной модальностью значения.

Словами с относительно устойчивым позитивным значением являлись следующие: покой, легкость, движение, удовольствие, блаженствовать. К словам с негативным значением были отнесены слова: тяжесть, слабость, вялый, заныть, опустошение.

В список были включены слова (давление; тяжесть; движение, холодок; горячий; защекотать; треск, онемение; слабость; дрожь; укол; биение; мохнатый; шорох; громкий; жужжание; царапнуть; твердый; вспышка; всплеск; упругий; шепот; мокрый; влажный; звенеть; горький; стук; мерцание; сжиматься; заныть; жар; пронзать; учащаться), описывающие модально-специфические телесные ощущения, то есть ощущения, связанные с деятельностью определенных анализаторов (зрительного, слухового, вкусового, обонятельного, вестибулярного, кожного, проприоцептивного, висцерального). Такие ощущения с большой вероятностью можно связать раздражением или дефицитарностью определенного вида рецепторов: экстерорецепторов, воспринимающих сигналы из внешней среды, проприорецепторов, воспринимающих сигналы из опорно-двигательного аппарата и вестибулярного аппарата либо интерорецепторов, воспринимающих сигналы из внутренней среды организма. Кроме того, в список также были включены несколько слов (покой; легкость; голод; усталость; напряжение; вялый; бесчувствие; влечение; удовольствие; возбуждение; предчувствие; опустошение; утихать; блаженствовать; грусть, пресыщение), которые описывают модально-неспецифические внутренние телесные ощущения, отражающие неспецифические характеристики общего психофизиологического состояния человека.

Теоретическую основу заявляемого способа составили следующие представления.

Эмоциональная окраска ощущений сигнализирует об эффективности взаимодействия человека с окружающим миром и/или самим собой и побуждает к определенному виду поведенческого ответа (Lazarus R.S., 1991). Согласно ряду теорий (когнитивно-физиологическая теория С.Шехтера, информационная теория П.В.Симонова, трансактная модель стресса и копинга Р.Лазаруса), эмоциональная оценка личностно-средового взаимодействия отражает значимость этого взаимодействия с точки зрения его влияния на вероятность удовлетворения человеком его актуальных потребностей в сложившейся ситуации. Эмоциональные оценки неразрывно связаны с когнитивными и осуществляются практически одновременно с ними, при этом вербальная переоценка значимости воздействия или порожденного им ощущения может приводить к усилению либо ослаблению первоначально возникшей эмоциональной реакции (O'Driscoll M.Р.; Cooper С.L. 1994; Halgren E., Marinkovic К., 1996; Deary I.J.; Blenkin H., 1996; Liddle P.F., 2001).

Одной из важнейших характеристик эмоционально-когнитивной оценки личностно-средовых взаимодействий и связанных с ними ощущений считается ее знак (положительный или отрицательный), характеризующий состояние человека по параметру "удовольствие-неудовольствие". Знак эмоций зависит как от объективных характеристик внешнего воздействия и особенностей сложившейся внешней ситуации, так и от конституциональных характеристик самого человека, особенностей его прошлого опыта, привычного стиля реагирования и актуального психофизиологического состояния (Бреслав Г., 2004).

Однако в представлениях о природе позитивного или негативного характера эмоций и влиянии их знака на поведение человека обнаруживаются некоторые противоречия.

С одной стороны, признается влияние знака эмоций на пространственную направленность взаимодействия с объектом. Так, указывается на то, что негативные эмоции побуждают к поведенческому разобщению с негативно оцениваемым объектом взаимодействия (бегству от него или его устранению), в то время как эмоции, заключающие в себе позитивную оценку объекта, способствуют сближению и единению с ним (Rolls E.T., 1996).

С другой стороны, постулируется, что приятный или неприятный характер эмоций в ситуации личностно-средового взаимодействия отражает вероятность удовлетворения человеком своей актуальной потребности, скорость его приближения к желаемой цели и уровень адаптации к внешней среде; при этом "приближение к уровню адаптации делает ощущение более приятным" (Бреслав Г., 2004, С.148). На тот факт, что эмоции служат индикатором степени успешности в достижении целей, указывали S.Asch, а позднее - C.S.Carver, J.W.Lawrence и M.F.Scheier; J.A.Singer и P.Salovey и др. (цит. по: Бреслав Г., с.42). В то же время, признание позитивного или негативного знака эмоции индикатором успешности или безуспешности личностно-средового взаимодействия приводит к выводу о том, что негативный знак эмоций побуждает человека к изменению самого характера его поведения вне зависимости от пространственной направленности такого поведения по отношению к объекту взаимодействия. Так, например, в соответствии с теорией когнитивной настройки "негативные эмоциональные явления говорят о неблагополучии в этой ситуации и мотивируют ее изменение, в то время как позитивные эмоциональные явления свидетельствуют о благополучии и не требуют никаких действий (Бреслав Г., с.79).

Существуют разногласия также в представлениях о том, какие именно эмоции следует считать отрицательными и какие - положительными. В частности, гнев считается эмоцией отрицательной в соответствии с классификацией Кэрролла Изарда, и положительной - в соответствии с классификацией М.В.Arnold (цит. по: Творогова Н.Д., 2002; Бреслав Г., 2002). Действительно, переживание гнева может быть для человека приятным, когда он испытывает его в процессе успешного освобождения от враждебного ему объекта.

Не вполне ясным представляется также вопрос о том, как соотносятся между собой знак эмоционально-когнитивной оценки человеком своего собственного состояния и уровень его психофизиологического напряжения. С одной стороны, негативная оценка человеком своего состояния отражает нарушение вероятности удовлетворения им своей актуальной потребности, а психологическое состояние неудовлетворенной потребности личности вполне может быть соотнесено с физиологическим состоянием напряжения (состояние удовлетворенной потребности - с состоянием релаксации). С другой стороны, известно, что и состояние напряжения, и состояние релаксации могут иметь как позитивную, так и негативную эмоциональную окраску, поэтому эмоциональная оценка приятия или неприятия своих внутренних ощущений не связана с этими состояниями однозначно.

Таким образом, при анализе данных литературы выявляются разногласия в представлениях о физиологических коррелятах знака эмоций и о том, к какого рода поведенческим изменениям побуждают эмоциональные оценки отрицательного или положительного знака.

На наш взгляд, эти противоречия можно преодолеть, учитывая возможность направленности эмоций человека как на него самого, так и на других, существование различий между оценками, которые дает человек постороннему объекту и своим собственным возможностям взаимодействия с ним (Lazarus R.S., 1991), а также предположение о существовании разных фаз и типов личностно-средовых взаимодействий (Григорьева В.Н., Тхостов А.Ш., 2005). Аутовосстанавливающий тип личностно-средовых взаимодействий включает фазы продуктивного напряжения и продуктивной релаксации и на физиологическом уровне характеризуется гармоничным чередованием реакций катаболизма и анаболизма. На психологическом уровне завершению такого взаимодействия соответствует состояние удовлетворения человеком своих биопсихосоциальных потребностей и достижение эмоционально комфортного состояния. Аутоистощающий тип взаимодействий включает фазу деструктивного напряжения и деструктивной релаксации, на физиологическом уровне отличается преобладанием реакций катаболизма и напряжения, постепенным истощением энергетических ресурсов и развитием деструктивной, "принудительной" релаксации. На психологическом уровне этому соответствует нарушение биопсихосоциальных потребностей личности, состояние эмоционального напряжения, усталости и "выгорания".

Полагаем, что существуют некоторые отличия физиологических механизмов, составляющих основу эмоционально-когнитивных оценок, даваемых человеком своему собственному состоянию и окружающим его объектам.

Можно предположить, что оценка значимости объекта в категориях "хорошо/плохо" на физиологическом уровне определяется качеством того состояния систем организма (продуктивное напряжение/продуктивная релаксация либо деструктивное напряжение/деструктивная релаксация), которое возникает в результате непосредственного действия объекта либо прогнозируется как результат объединения, интеграции с ним и усиления его действия. Ощущения человека, соответствующие состояниям продуктивного напряжения и продуктивной релаксации, на эмоциональном уровне оцениваются положительно, а ощущения, соответствующие стадиям чрезмерного, патологического, опасного для организма перенапряжения и патологической, деструктивной релаксации - отрицательно. Эти ощущения "приписываются" тем объектам, под воздействием которых они возникли.

Объект может быть оценен как "хороший" или "плохой" мгновенно. Это возможно в случае, когда его влияние сразу же вызывает чрезвычайно комфортное или чрезвычайно дискомфортное состояние (продуктивную или деструктивную релаксацию), либо в случае, когда его реальное действие невелико, но очень прочен в памяти результат того действия, которое он оказал в прошлом при более близких встречах с ним. Мгновенная оценка значимости воздействия сопряжена с мгновенной рефлекторной двигательной реакцией, направленной на разобщение с "негативным" и на сближение с "позитивным" объектом - источником этого воздействия. Примерами таких реакций могут служить защитные рефлексы (мигательный рефлекс, рефлекс отдергивания конечности, рвотный рефлекс и др.), а также рефлекторные реакции, способствующие захвату объекта (сосательный рефлекс, хватательный рефлекс и др.).

Отсроченная когнитивно-эмоциональная оценка дается менее знакомым из генетического или индивидуального опыта человека воздействиям (объектам). На физиологическом уровне позитивная или негативная оценка такого воздействия может быть соотнесена с качеством того состояния, которое прогнозируется как результат мысленного сближения с объектом. Подобный прогноз осуществляется с участием механизмов памяти, то есть реактивации следов ранее действовавших сходных сигналов и результатов прошлых взаимодействий. Если в результате мысленного сближения с объектом воспроизводится состояние деструктивного напряжения/деструктивной релаксации, то объект оценивается негативно и реализуется двигательная программа, направленная на разобщение с ним. Это предположение вполне согласуется с моделью структуры поведения П.К.Анохина, согласно которой предвидение будущих результатов целенаправленного действия определяет последующие характеристики этого действия (цит. по: Данилова Н.Н., 2001).

Если же в результате сближения с объектом прогнозируется более комфортное состояние, чем на текущий момент, в таком случае объект оценивается позитивно. Переход от прогнозируемого комфортного состояния к менее комфортному, соответствующему текущей ситуации, способствует возрастанию напряжения (мотивационного возбуждения), необходимого для реализации последующего действия по сближению с этим объектом и удовлетворению актуальной потребности.

Самооценка человеком собственных возможностей на психологическом уровне отражает вероятность удовлетворения человеком своих потребностей в ходе личностно-средового взаимодействия. В этой связи эмоционально-когнитивные оценки интегральных внутренних ощущений человека в категориях "хорошо" и "плохо" могут рассматриваться в качестве индикаторов степени адаптации человека.

В процессе личностно-средового взаимодействия отрицательная окраска ощущений нарастает, а положительная - снижается по мере снижения вероятности достижения субъектом желаемой цели и удовлетворения им своей актуальной потребности. Положительная самооценка человеком своих возможностей (неуклонно возрастающая по мере успешного избавления от негативных внешних влияний), служит человеку индикатором целесообразности поддержания исходно выбранных параметров взаимодействия, а отрицательная оценка - сигналом необходимости их изменения.

Физиологической основой положительной или отрицательной оценки человеком своих возможностей достичь желаемого результата могут служить изменения в его состоянии, возникающие в процессе его активности. Эти изменения в состоянии нейроэндокринной, вегетативно-висцеральной и нервно-мышечной систем организма происходят под влиянием потоков афферентных импульсов, поступающих как от внешних объектов, так и из опорно-двигательного аппарата и висцеральных систем самого организма. Имеет значение также и реактивация следов таких стимулов из памяти.

Условно можно представить, что увеличение поступающих в головной мозг релаксирующих афферентных потоков на психологическом уровне соответствует возрастанию позитивного компонента самооценки, а увеличение возбуждающих влияний - его снижению, однако в целом самочувствие остается положительным до тех пор, пока дисбаланс не превышает некоторых пороговых значений, и не возникает состояния деструктивного напряжения или деструктивной релаксации.

Таким образом, при субъективной оценке человеком своих возможностей им на подсознательном и сознательном уровне позитивно оценивается некоторый спектр его ощущений, соответствующий определенному оптимальному для жизнедеятельности диапазону состояний физиологического (продуктивного) возбуждения и релаксации, чередование которых в процессе личностно-средового взаимодействия в норме обеспечивает успешную адаптацию человека к окружающей его среде.

Резкий (превышающий некое пороговое значение) дисбаланс активирующих и релаксирующих восходящих влияний соответствует негативной оценке человеком своих возможностей справиться с ситуацией.

Таким образом, если исходная негативная или позитивная эмоционально-когнитивная оценка внешнего объекта определяется реальным или прогнозируемым результатом интеграции с ним и побуждает человека выбрать определенное направление взаимодействия (расставание с негативно-оцениваемым и единение с позитивно-оцениваемым объектом), то негативная или позитивная оценка человеком своих возможностей определяется динамикой его состояния в процессе взаимодействия и побуждает сохранять или изменять исходно выбранные параметры такого взаимодействия. Негативная оценка своих возможностей достичь желаемого результата мотивирует человека к изменению, а позитивная - к сохранению параметров уже начатого взаимодействия вне зависимости от его исходной пространственной направленности.

Полагаем, что здоровому человеку присущ некий баланс, равновесие негативных и позитивных оценок и внешних объектов, и своих собственных возможностей, а также своих внутренних ощущений и состояний. Положительная или отрицательная оценка обозначенного словом ощущения зависит, во-первых, от комфортного или дискомфортного характера того состояния, которое стойко ассоциировано с ним в памяти, и, во-вторых, от актуального состояния человека на момент исследования. Так, известно, что настроение человека отражается на эмоциональной оценке действующих на него раздражителей (Rolls E.T., 1996). В том случае, если определенное слово вызывает из памяти психофизиологическое состояние, усугубляющее уже имеющийся дискомфорт, то оно, скорее всего, будет восприниматься негативно; если уменьшает этот дискомфорт - позитивно (например, слово "прохлада" негативно воспринимается человеком в состоянии переохлаждения, но позитивно - в состоянии перегрева).

Дисбаланс в системе эмоционально-когнитивных оценок ощущений, возникающих под влиянием внешних влияний и деятельности самого организма, с нашей точки зрения, служит индикатором психофизиологической дезадаптации человека.

Преобладание отрицательных эмоционально-когнитивных оценок собственных телесных ощущений у человека, находящегося в состоянии психофизиологической дезадаптации, может быть объяснено следующим образом.

Во-первых, реактивация в памяти следов любых связанных с психофизиологической активацией модально-специфических ощущений при назывании обозначающих их слов (звон и др.) усугубляет состояние существующего на момент исследования перенапряжения, которое оценивается на эмоциональном и когнитивном уровнях отрицательно; эта же оценка относится испытуемым и к самому ощущению.

Во-вторых, при длительной недостаточности адаптационных возможностей человека очень многие генетически "нейтральные" раздражители оказываются в его памяти связанными с ситуациями, с которыми человек ранее не справлялся, и которые приводили его в состояние психофизиологического перенапряжения и истощения. Воспроизведение из памяти этих ощущений при назывании обозначающих их слов реактивирует и ассоциированные с ними "деструктивные" внутренние состояния, негативно оцениваемые на момент обследования. Иначе говоря, чем меньше адаптивные возможности человека, тем с большим числом жизненных ситуаций он не в состоянии справиться, и тем большее количество раздражителей и вызываемых ими ощущений оцениваются при их воспоминании негативно.

Оценка концептуальной валидности предлагаемого способа проводилась путем изучения соответствия его результатов данным, полученным при использовании таких методов диагностики степени психической дезадаптации, как Госпитальная Шкала тревоги и депрессии.

Наряду с этим, проводился сравнительный анализ результатов применения заявляемого способа у здоровых лиц и больных с хронической цереброваскулярной недостаточностью и хроническими головными болями напряжения, характеризующихся ухудшением психологической адаптации и, как можно предположить с большой вероятностью, нарушением системы эмоционально-когнитивных оценок телесных ощущений (D.A.Wittrock и T.C.Myers, 1998; Verma S., Gallagher R.M., 2000).

Обследовано 86 работоспособных и считающих себя здоровыми лиц (средний возраст 36,2; Ст. Откл. 11,3 лет) и 31 больной с хроническими головными болями, развивающимися в рамках дисциркуляторной энцефалопатии 1-2 стадии на фоне атеросклероза сосудов головного мозга и артериальной гипертонии, и с расстройствами чувствительности и болями в спине, развивающимися в рамках вертеброневрологической патологии (средний возраст 46,1; Ст. Откл. 7,06 лет).

Наряду с клинико-неврологическим обследованием у всех больных проводились определение уровней тревоги и депрессии (УТ и УД соответственно) по Госпитальной шкале тревоги и депрессии и диагностика нарушений в системе эмоционально-когнитивных оценок телесных ощущений с применением предложенного способа.

Сравнение результатов обследования больных и здоровых лиц осуществилось с помощью U критерия Манна-Уитни; для анализа связи переменных вычислялся коэффициент корреляции Спирмена.

Средние показатели позитивной, негативной и нейтральной эмоционально-когнитивной оценки телесных ощущений (процентная представленность слов, получивших соответствующие оценки) приведены в таблице 1.

За критерий диагностики нарушения позитивной эмоционально-когнитивной оценки телесных ощущений был принят показатель выбора позитивно оцененных слов, составляющий 12% и менее, как показатель, который отмечался менее, чем у 10% обследованных здоровых лиц, будучи ниже среднего арифметического значения этого показателя в группе здоровых лиц более, чем на 1,5 стандартных отклонения.

За критерий диагностики нарушения негативной эмоционально-когнитивной оценки телесных ощущений был принят показатель выбора негативно оцененных слов, составляющий 70% и более, как показатель, встречающийся менее чем у 10% обследованных здоровых лиц и превышающий среднее арифметическое значение в группе здоровых лиц более, чем на 1, 5 стандартных отклонения.

Корреляционный анализ в группе всех обследованных лиц (и здоровых, и больных) показал, что уровни тревоги и депрессии сильно отрицательно коррелировали с долей позитивно оцененных ощущений и умеренно положительно - с долей негативно оцененных ощущений, р<0,05 (таблица 2).

Таблица 1. Средние уровни тревоги и депрессии и показатели позитивной, негативной и нейтральной эмоционально-когнитивной оценки телесных ощущений (%) в группах здоровых и больных лиц (Среднее арифметическое значение [Станд.Откл] и Медиана {25%-75% персентили})
	Показатель позитивной оценки телесных ощущений, %	Показатель негативной оценки телесных ощущений, %	Показатель нейтральной оценки телесных ощущений, %	УТ	УД
Здоровые,	28,4 [11,9]	46,7 [14,9]	24,8 [16,0]	6,2 [2,5]	4,7 [2,9]
n=86	27,0 {20,0-34,0}	47,0 {38,0-58,0}	24,0 {12,0-32,0}	6,0 {4,0-8,0}	4,0 {2,0-7,0}
Больные	18,3 [10,0]	58,1 [19,5]	21,9 [17,1]	11,2 [3,8]	10,1 [3,4]
ДЭ1 ст, n=31	18,0 {10,0-22,0}	54,0 {44,0-76,0}	16,0 {10,0-30,0}	11,0 {9,0-14,0}	10,0 {8,0-13,0}
Р	<0,001	<0,002	>0,05	<0,001	<0,001

Таблица 2. Коэффициенты корреляции между показателями оценок телесных ощущений и уровнями тревоги и депрессии у обследованных лиц
	УТ	УД
Показатель позитивной оценки телесных ощущений, %	-0,55*	-0,61*
Показатель негативной оценки телесных ощущений, %	+0,31*	+0,27*
Показатель нейтральной оценки телесных ощущений, %	+0,05	+0,14
* - р<0,05

Результаты корреляционного анализа и сравнения данных обследования здоровых и больных лиц свидетельствуют в пользу концептуальной валидности предлагаемого способа диагностики нарушений системы эмоционально-когнитивных оценок телесных ощущений.

Клинический пример 1.

Больная М, 58 лет, жительница одного из районных центров Нижегородской области, инвалид 2 группы.

Поступила в неврологическое отделение с жалобами на чувство неустойчивости при ходьбе, затрудняющее возможность самостоятельного передвижения, постоянные головные боли в височных областях и области лба давящего характера, шум и звон в ушах, общую слабость, боли в спине и ногах, возникающие при длительном пребывании в положении лежа.

Из анамнеза болезни установлено, что головные боли появились около 10 лет назад на фоне периодических подъемов АД, в свою очередь, связанных с физическими перегрузками и неблагоприятными температурными условиями на работе. Тогда же стали беспокоить боли в поясничном отделе позвоночника, распространявшиеся по задней поверхности обеих ног. 9 лет назад получила инвалидность 2 группы "по общему заболеванию", однако продолжала работать, изменив характер труда.

Год назад перенесла сотрясение головного мозга, полученное при нападении на нее соседа по дому. В течение 3 месяцев лечилась в районной больнице с диагнозом "Легкая закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга, ушиб мягких тканей шеи", затем прошла курс санаторно-курортного лечения. После возвращения из санатория в течение 10 дней чувствовала себя здоровой, затем головные боли возобновились. Кратковременное облегчение испытала однажды в церкви, куда ее отвезла знакомая, однако от дальнейших посещений церкви отказалась, объяснив это невозможностью добираться туда без посторонней помощи.

Месяц назад самостоятельно обратилась в БМСЭ с заявлением определить ей первую группу инвалидности, в чем ей было отказано. На этом фоне резко наросла общая слабость, усилились головные боли. Не может длительно ходить из-за возникающего головокружения и ощущения того, что "все начинает плыть перед глазами", однако находиться длительное время в положении лежа также не может из-за усиления болей в спине и ногах.

При осмотре:

Занимает вынужденное положение в постели; отмечает невозможность длительного пребывания в положении стоя из-за сильного головокружения.

АД 140/86 мм рт.ст. (на фоне гипотензивной терапии), пульс 76 уд/мин.

В неврологическом статусе выявляются ослабление конвергенции; положительные рефлексы орального автоматизма (хоботковый и ладонно-подбородочный рефлексы), равномерное оживление сухожильных рефлексов с рук; резкая неустойчивость в позе Ромберга с открытыми и закрытыми глазами; резкое промахивание при пальце-носовой пробе с обеих сторон при сохранной глубокой чувствительности в конечностях (элементы агравации). Пяточно-коленную пробу выполняет с обеих сторон удовлетворительно.

По данным нейропсихологического тестирования - умеренное уменьшение объема кратковременной слухо-речевой памяти и снижение устойчивости произвольного внимания.

Умеренное ограничение объема движений в поясничном отделе позвоночника, паравертебральная мышечная асимметрия при наклоне туловища кпереди (грудопоясничный сколиоз 1 степени), возникновение боли в области большого вертела и в ягодице при пассивном сгибании ноги в тазобедренном и коленном суставах с одновременным приведением бедра и ротацией его внутрь с обеих сторон; умеренная билатеральная болезненность областей прикрепления сухожилия грушевидной мышцы к большому вертелу и болезненность точки самой грушевидной мышцы.

Умеренная пальпаторная болезненность тендерных точек, типичных для фибромиалгии (в области подзатылочных мышц; посередине верхнего края трапециевидной мышцы; над лопаточной остью у медиального края лопатки; в верхнем наружном квадранте ягодицы по переднему краю мышц; позади большого вертела; на передней поверхности шеи в области пространств между поперечными отростками C_V-C_VII позвонков; в области грудино-реберного сочленения на уровне II ребра по его верхнему краю; на 2 см дистальнее латерального надмыщелка плеча; на медиальной поверхности коленного сустава в области медиальной жировой подушки), а также болезненность точек позвоночной артерии, и клювовидного отростка лопатки с двух сторон.

Результаты лабораторных исследований отклонений от нормы не выявили. На ЭКГ синусовый регулярный ритм с частотой сердечных сокращений 79 в мин. Вертикальное направление ЭОС. Поворот сердца вокруг продольной оси левым желудочком вперед, возможно, за счет его гипертрофии. Замедление внутрипредсердной проводимости. Умеренные изменения миокарда левого желудочка в нижнебоковых отделах (по зубцу Т).

По данным ультразвуковой доплерографии экстра- и интракраниальных сосудов обнаружено повышение тонуса мелких сосудов; начальные изменения левой внутренней сонной артерии; склонность к спастическим реакциям, более выраженная в переднем каротидном бассейне; снижение кровотока в вертебробазилярной системе при поворотах головы.

На рентгенограмме пояснично-крестцового отдела - снижение межпозвонковой щели L_IV-L_V, склероз субхондральных отделов тел позвонков L_IV-L_V позвонков, явления спондилартроза. Компьютерная томография выявила средних размеров протрузию фиброзного кольца межпозвонкового диска L_V-S_I справа со смещением задней продольной связки.

Нейроофтальмологом установлены начальные проявления ангиопатии сетчатки обоих глаз.

По результатам компьютерной томографии головного мозга - небольшое расширение субарахноидального пространства в лобной и теменной областях.

Анамнез жизни.

До 10 летнего возраста жила с матерью и младшим братом (отец ушел из семьи, когда М. было 4 года), а затем - с бабушкой, с которой мать оставила ее, уехав на Украину. С тех пор с матерью виделась очень редко. Бабушка, со слов М., особого внимания ей не уделяла. В 16 летнем возрасте М. отправилась учиться в Ростов, а после окончания техникума вернулась по распределению в Нижегородскую область, но уже в другой районный центр, где и проживает поныне.

Вышла замуж в 22 года, родила дочь и вскоре после этого развелась с мужем. Дочь давно уже выросла, живет отдельно, имеет собственного сына, со своим мужем также в разводе.

М. отмечает, что с детства была очень требовательной и к себе, и к людям, и всего в жизни добивалась сама. Долгое время работала в системе общественного питания, занимала должность начальника производства. Чувствовала свою социальную значимость (с гордостью рассказывает, что все начальники района обращались к ней за помощью в годы "талонной" системы распределения продуктов). Однако в годы перестройки система, в которой работала М., распалась, и она была вынуждена перейти на работу простого пекаря. Работа оказалась физически тяжелой, и с этого времени М. начала болеть. После получения инвалидности 9 лет назад стала работать сторожем. Год назад вступила в конфликт с соседями по дому, обвинив их в краже ягод с ее огорода, после чего пережила нападение одного из этих соседей, ударившего ее по голове и пытавшегося ее задушить. С этой травмой связывает ухудшение своего самочувствия. Нападавший был осужден и оплатил М. продолжительное лечение в больнице, а также компенсировал нанесенный ей моральный ущерб выплатой значительной денежной суммы. Однако теперь М. постоянно ощущает со стороны членов этой семьи негативное к себе отношение, проявляющееся в их недобрых взглядах и репликах во время случайных встреч, случающихся почти каждый раз при ее выходах из дома.

В настоящее время живет одна, близких друзей не имеет, резко ограничена в контактах с окружающими людьми (объясняет это тем, что после ухода с работы поводов для общения с прежними знакомыми не стало). Дочь навещает М. и помогает ей, однако визиты внука М. утомляют, и она рада его уходу.

Выходы на улицу ограничивает, объясняя это резким усилением головокружения.

Переживает обиду на БМСЭ в связи с тем, что ей не дали первой группы инвалидности. Считает себя "лежачей" и неспособной к самообслуживанию, поскольку из-за быстро возникающей слабости не может стоять или ходить более 15-20 минут. В беседе часто возвращается к мысли о том, что со временем "выведет на чистую воду" сотрудников БМСЭ, которые, по ее мнению, за взятку определили первую группу инвалидности одному вполне работоспособному человеку, а с ней поступили так несправедливо.

На основании клинического и инструментального обследования больной был установлен диагноз:

Дисциркуляторная энцефалопатия 1 стадии с явлениями вертебробазилярной недостаточности на фоне атеросклероза сосудов головного мозга и артериальной гипертензии.

Хроническая двусторонняя умеренная люмбоишиалгия с мышечно-тоническими и нейродистрофическими проявлениями на фоне остеохондроза поясничного отдела позвоночника (L_IV-L_V) и сподилоартроза, стационарное течение. Идиопатическая фибромиалгия, астенодепрессивный синдром.

Проводимая в отделении терапия (гипотензивные препараты, вазоактивные средства, препараты с нейротрофическим действием, лечебная физкультура, массаж спины) существенного эффекта не дала.

Отсутствие результатов лечения было объяснено психологическими особенностями больной - ее установкой на повышение группы инвалидности, хроническим стрессом, а также повышенно негативным восприятием и оценкой своих собственных телесных ощущений.

Так, в частности, в беседах с больной обращала внимание ее повышенная фиксация на чувстве "сдавления головы", постоянные указания на непереносимость ею шума, яркого света (не может смотреть телевизор долее 20-30 минут), вида движущихся на улице людей.

Больная также указывала на дискомфорт, вызываемый собственно лечебными процедурами (лекарственными инъекциями, массажем, лечебной гимнастикой), а также на неприятные ощущения, порождаемые присутствием в палате других больных.

Уровень тревоги по Госпитальной шкале тревоги и депрессии составил 19 баллов. уровень депрессии - 16 баллов, что существенно превышало нормальные значения соответствующих показателей. Показатель Торонтской Шкалы Алекситимии составил 69 баллов, свидетельствуя о тенденции к ухудшению возможности больной к осознанию характера своих чувств.

При проведении исследования по предложенному способу больной предъявили список из 50 обозначающих телесные ощущения слов, пять слов из которых имеют традиционно позитивное значение, пять слов - традиционно негативное эмоциональное значение, и сорок слов - нейтральное значение. Больную попросили указать для каждого слова, вызывает ли оно у нее положительный эмоциональный отклик, отрицательный эмоциональный отклик, либо же не вызывает никакого эмоционального отклика или отклик неопределенного знака.

Больная отметила, что положительный эмоциональный отклик вызвали у нее слова "покой", "легкость", "шепот", "утихать", "влечение", "удовольствие", "блаженствовать", "пронзать". Отрицательный эмоциональный отклик вызвали слова "давление", "тяжесть", "холодок", "горячий", "темный", "защекотать", "голод", "треск", "онемение", "слабость", "дрожь", "укол", "движение", "биение", "усталость", "вялый", "напряжение", "бесчувствие", "мохнатый", "шорох", "громкий", "жужжание", "царапнуть", "вспышка", "всплеск", "упругий", "мокрый", "звенеть", "горький", "стук", "заныть", "жар", "опустошение", "грусть", "учащаться", в то время как слова "твердый", "влажный", "мерцание", "сжиматься", "пресыщение", "возбуждение", "предчувствие" не вызвали определенных эмоций (см. бланк ответов).

Таким образом, всего 8 слов (16%) вызвали у больной положительный эмоциональный отклик, 35 слов (70%) - отрицательный эмоциональный отклик, и 7 слов (14%) не вызвали эмоций определенного знака.

В соответствии с предложенными диагностическими критериями, у больной было выявлено патологическое повышение отрицательного компонента эмоционально-когнитивной оценки переживаемых ею ощущений.

Применение заявленного способа способствовало объективизации имеющихся у больной расстройств в системе оценки телесных ощущений, а также уточнению их характера, проявляющегося в патологическом увеличении негативного компонента оценочной деятельности.

В соответствии с полученными данными больной была спланирована психологическая помощь, направленная на уменьшение в ее личном опыте значимости негативных телесных ощущений и включавшая следующие направления:

1) объяснение больной связи негативных ощущений с хроническим психическим напряжением и необходимости уменьшения отрицательных переживаний для сохранения здоровья;

2) снижение значимости ситуаций, связанных с усилением негативных телесных ощущений;

3) переключение больной размышлений о негативных моментах ее жизни на решение конкретных реальных задач, реализация которых может принести ей удовлетворение (например, на тренировки стояния и ходьбы с постепенным увеличением их продолжительности, что необходимо для последующих выходов в огород и возвращения к ее любимым посадкам и т.д.).

Клинический пример 2.

Больной А., 44 года, житель поселка, слесарь-сантехник.

При поступлении в неврологическое отделение предъявлял жалобы на постоянные боли давящего характера в височных областях головы ("голова стиснута"), тупые постоянные боли в затылочной области, звон в ушах.

Анамнез болезни

Больным себя считает в течение последних 10 лет, после перенесенной им в возрасте 34 лет черепно-мозговой травмы: получил удар электрическим током во время электросварки, упал с высоты 5 метров, находился около 4 часов без сознания. Лечился с диагнозом "Среднетяжелая закрытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга средней степени". Травма была получена не на основной работе, и заниматься оформлением каких-либо социальных льгот больной не стал. С этого времени появились головные боли, а через полтора года после травмы - генерализованные тонико-клонические эпилептические припадки, возникавшие приблизительно один раз в полгода. 3 года назад прошел обследование и лечение в неврологическом стационаре. Тогда же начал принимать карбамазепин (600 мг в сутки в три приема). На этом фоне припадки прекратились, однако головные боли усилились и стали постоянными.

Анамнез жизни.

Родился в полной семье, имеет 3 сестер и двух братьев. Отношения со всеми родственниками хорошие.

Окончил ПТУ, работает по специальности. Женат, имеет сына, какие-либо серьезные конфликты в семье и на работе отрицает. Периодически ругается с санитарками и медсестрами в санатории по месту работы, обвиняя их в недопустимом отношении к сантехнике и образовании заторов, однако после этого быстро успокаивается и мирится.

С 25 лет до 41 года почти ежедневно злоупотреблял алкоголем; периодически отмечались запои. 3 года назад пить перестал, сильно испугавшись слов лечащего врача о том, что если он "не перестанет пить, то протянет не более года".

Особых интересов и увлечений не имеет; домой после работы возвращается поздно, непродолжительное время смотрит телевизор и ложится спать. Круг друзей и знакомых резко сузился после того, как он бросил пить.

При осмотре:

В беседе немногословен, но доброжелателен.

АД 140/86 мм рт.ст., пульс 78 в мин.

В неврологическом статусе - ослабление конвергенции, снижение сухожильных рефлексов с конечностей, без асимметрии сторон; двусторонняя пальпаторная болезненность паравертебральных точек в шейном отделе позвоночника и точек проекции поперечных отростков C_V-С_VII позвонков на переднелатеральной поверхности шеи.

При нейропсихологическом обследовании выявлено:

1) умеренные нарушения динамического праксиса (при выполнении "кулак-ребро-ладонь" как правой, так и левой рукой отмечалась напряженность и замедленность выполнения, частично коррегируемые ошибки в виде персевераций и стереотипных движений (вертикальный кулак); сбои при ускорении темпа выполнения задания; в тесте Озерецкого - замедленные и напряженные движения, ошибки в виде идентичных движений);

2) легкое снижение объема кратковременной слухо-речевой и зрительной памяти (в кратком тесте заучивания 4 слов после периода интерференции воспроизвел лишь три слова; в тесте на запоминание и узнавание двух групп из трех геометрических фигур в первом цикле после интерференции воспроизвел лишь 4 фигуры из шести, допуская ошибки в виде контаминации (воспроизведение фигур "не в своей группе"); для правильного воспроизведения результатов потребовалось 4 повторений задания).

3) умеренное нарушение возможностей обобщения и абстрагирования (при объяснении переносного в пробе "пятый лишний" неправильно исключил понятия в пяти из шести заданий, объединяя оставляемые им слова по несущественному признаку либо будучи не в состоянии объяснить свой выбор; в тесте на понимание смысла сюжетной картинки ограничился конкретным описанием отдельных элементов картинки; в задании на толкование переносного смысла пословиц приводил конкретные либо ограниченные объяснения (например, в ответ на просьбу истолковать смысл выражения "Куй железо, пока горячо", отметил, что "оно мягкое", и лишь после наводящих вопросов дал правильный ответ; смысл поговорки "Один в поле не воин" выразил словами "Работать одному тяжело").

Нарушений произвольного внимания (в пробах "Простая условная реакция выбора" и "Вычитание из 100 по 7"), планирования и решения задач, а также расстройств зрительно-пространственных функций не отмечалось.

Таким образом, результаты нейропсихологического тестирования свидетельствовали о преимущественном нарушении психических функций, связанных преимущественно с деятельностью префронтальных и глубинных отделов лобных долей.

Общий и биохимические анализы крови без патологии.

ЭКГ - ритм синусовый регулярный, 76 уд/мин.

На КТ головного мозга от 2003 г. - небольшой очаг демиелинизации в подкорковых отделах височно-теменной области правого полушария, на КТ головного мозга от 2005 г. очаговых изменений не обнаружено, выявлено умеренное расширение кортикальных борозд.

ЭЭГ - умеренная дисфункция срединно-стволовых неспецифических структур без очаговых и пароксизмальных проявлений.

Диагноз:

Последствия закрытой среднетяжелой черепно-мозговой травмы, ушиба головного мозга средней степени (1996 г.) (посттравматическая энцефалопатия) с редкими генерализованными тонико-клоническими припадками, стойким цефалгическим синдромом, легкими когнитивными нарушениями.

Показатель по Торонтской Шкале Алекситимии составил 86 баллов, указывая на выраженные проявления алекситимии, то есть неспособность к осознанию своих чувств.

Уровни тревоги и депрессии по Госпитальной Шкале Тревоги и Депрессии оказались равными 12 и 9 баллов соответственно, что умеренно превышало средне нормальные показатели и свидетельствовало в пользу наличия у больного тревожно-депрессивных расстройств.

При исследовании с применением предложенного способа 5 слов (10%) вызвали у больного положительный эмоциональный отклик, 20 слов (40%) - отрицательный эмоциональный отклик, и 25 слов (30%) не вызвали эмоций определенного знака. Таким образом, согласно предложенным диагностическим критериям, у больного было выявлено патологическое снижение позитивного компонента эмоционально-когнитивной оценки переживаемых им ощущений.

Обнаруженные с помощью заявленного способа особенности субъективного восприятия больным собственных телесных ощущений, заключавшиеся в уменьшении позитивного компонента их оценки, с большой вероятностью отражали уменьшение доли положительных телесных ощущений в личном опыте пациента.

Данные результаты хорошо согласовывались с наблюдениями врача, свидетельствовавшими о сужении круга интересов и побуждений больного, обеднении его эмоциональной сферы и ограничении поведенческой активности, предполагавшими, в свою очередь, исчезновение у больного порождаемых этой активностью позитивных ощущений.

На основании полученных результатов и сделанных на их основе выводов с больным была проведена беседа, мотивирующая его на расширение диапазона повседневной активности и ежедневные занятия лечебными физическими упражнениями, укрепляющими здоровье и способствующими излечению от хронических головных болей. Больному предоставили индивидуализированный комплекс лечебных физических упражнений, направленных на повышение толерантности больного к физическим нагрузкам, оптимизацию его стато-локомоторного стереотипа, получение удовольствия от адекватных мышечных нагрузок и улучшение эмоционального настроя.

Клинический пример 3

Больной С., 43 года, житель Нижегородской области, предприниматель.

Обратился к неврологу с жалобами на почти постоянные, неприятные и сильно тревожащие его ощущения жжения, ползания мурашек и онемения в области наружных поверхностей рук, бедер и в области промежности, а также слабость в ногах. Существование каких-либо факторов, усиливающих или ослабляющих эти ощущения, отрицает. Признает, что испытывает повседневный стресс ("как и все"), но влияния психического напряжения на выраженность проявлений болезни не отмечает.

Заболел год назад, когда впервые стали беспокоить описанные ощущения ("как будто ошпарили кожу"). Связать возникновение указанных расстройств с какими-либо событиями в жизни или перегрузками не может. Обследовался у дерматолога, однако кожной патологии выявлено не было. Тогда же прошел курс обследования и лечения в неврологическом стационаре с диагнозом "Вторичная сенсорная полиневропатия". По данным выписки из истории болезни, у больного на период госпитализации выявлялась гипестезия в аногенитальной области и пальпаторная болезненность паравертебральных точек в поясничном отделе позвоночника. Общие анализы крови и мочи были без патологии, содержание глюкозы, белка, фибриногена, мочевины, трансаминаз и электролитов крови находились в пределах нормы. Анализы крови на ВИЧ, сифилис, вирусный гепатит В и С - отрицательные. Результаты люмбальной пункции изменений в составе спинно-мозговой жидкости и наличия в ней атипичных клеток не обнаружили. На глазном дне наблюдалась начальная ангиопатия сетчатки. Исследование зрительных вызванных потенциалов продемонстрировало вариант нормы. Вибротест обнаружил умеренное снижение вибрационной чувствительности с ног при средних и высоких частотах, вибрационная чувствительность с рук оказалась в норме. По данным электронейромиографии нарушений проводимости по двигательным волокнам малоберцовых, большеберцовых и икроножных нервов, а также признаков заинтересованности корешков и мотонейронов L3-S3 с двух сторон выявлено не было. На компьютерной томографии головного мозга год отмечалось расширение кортикальных борозд по конвексу, наличие полости "V" желудочек между передними рогами боковых желудочков (3,4 мм шириной), левый контур которой сливался с медиальной стенкой переднего рога левого бокового желудочка (признаки частичной агенезии прозрачной перегородки). По результатам МРТ позвоночника и спинного мозга обнаруживались распространенные дегенеративно-дистрофические изменения шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника, центральная протрузия диска L5-S1 сегмента, с сужением спинномозгового канала на 1/4 ширины просвета. В ткани спинного мозга на уровне тел Т_X, T_XI позвонков визуализировались два очага с неровными нечеткими контурами, размерами 17×4 мм и 16×4 мм, слабо гиперинтенсивные на Т2-взвешенных изображениях и изоинтенсивные на Т1-взвешенных изображениях, по-видимому, демиелинизирующего характера. УЗИ органов брюшной полости без патологии не выявила, по данным УЗИ простаты отмечались фиброз и кальцинаты предстательной железы.

Тогда же, год назад, в условиях стационара были проведены три процедуры плазмафереза (в связи с подозрением на хроническую демиелинизирующую полиневропатию), курс гипербарической оксигенации и курс терапии с применением препаратов вазоактивного и нейротрофического действия, однако улучшения в своем состоянии больной не отмечал. На протяжении последующего года характер и выраженность неприятных ощущений в конечностях и аногенитальной области существенно не изменились. Все это время сильно тревожился по поводу своего состояния, возможности грядущей инвалидизации и смерти. Обращался к врачам и к "народным целителям", без существенного эффекта. За этот период резко ограничил свою физическую активность (отказался от занятий спортом и даже нагрузок на садовом участке), поняв слова врачей так, что любая физическая активность принесет ему вред.

При осмотре на момент обращения к неврологу: адекватен, критичен, АД 120/80 мм рт.ст., пульс 76 в мин. В неврологическом статусе - мышечная сила в конечностях - 5 баллов; равномерное снижение коленных рефлексов, снижение брюшных рефлексов, болезненность паравертебральных точек в поясничном отделе позвоночника.

Общие анализы крови и мочи, а также биохимические анализы крови патологии не выявили. ЭНМГ изменений двигательных мотонейронов не обнаружила.

На повторной МР-томографии позвоночника и спинного мозга подтверждено наличие дегенеративно-дистрофических изменений шейного, грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника, однако МР-данных за очаги демиелинизации на уровне Т_X, T_XI не получено.

Диагноз "Сенсорная полиневропатия" был подтвержден. Однако обращала внимание диссоциация между выраженностью имеющейся у больного субъективной и объективной симптоматики, необычность локализации парестезии на туловище и конечностях, а также отсутствие симптомов выпадения чувствительности при осмотре.

Несмотря на то, что больной отрицал какую-либо взаимосвязь между своим психическим состоянием и симптомами болезни, для выявления возможных расстройств системы его эмоционально-когнитивной оценки телесных ощущений было проведено исследование по заявленному способу.

При исследовании с применением заявляемого способа больной отметил, что 6 слов (12%) вызывали у него положительные эмоции, 35 слов (70%)- отрицательные эмоции и 9 слов (18%) не вызывали никаких эмоций.

На основании этих результатов был сделан вывод о том, что у больного наблюдается патологическое повышение отрицательного компонента и патологическое снижение положительного компонента эмоционально-когнитивной оценки переживаемых им телесных ощущений.

Полученные данные послужили основанием для уточнения анамнеза жизни больного и выявления тех психологических моментов, которые могли бы способствовать возникновению беспокоящих его нарушений.

Больной родился в Тбилиси, в семье военнослужащего, имеет младшую сестру. Национальность свою точно определить не может (отец-грузин, мать - полуармянка, полуеврейка). Отношения с семьей очень хорошие, свою мать считает "святой".

Вспомнил, что в детстве часто болел крапивницей, вызывавшей ощущения, похожие на те, которые он испытывает сейчас. Крапивница появлялась в ситуациях тревоги, например, тогда, когда ему приходилось вместе со взрослыми принимать участие в похоронах. В те годы один из консультировавших его профессоров порекомендовал ему пренебречь правилами и отказаться от участия в таких церемониях.

После окончания военного училища отправился служить на Дальний Восток по распределению, хотя отец, занимавший тогда высокий пост, мог обеспечить ему и более комфортное место службы. Женился, в семье родилась дочь. Воинская карьера С. сложилась очень успешно, и в 28 лет он стал уже комендантом областного города Приморского края. Однако в годы распада Советского Союза и перестройки, уже имея чин подполковника, С. ушел из армии, не смирившись с произошедшими в ней переменами. Переехав в Нижегородскую область, стал работать сначала таксистом, затем занялся бизнесом. Два года назад испытал сильный стресс, пережив предательство оставившего его без работы и без денег друга, которому он сам когда-то помог. В течение года перед началом болезни испытывал сильные перегрузки, снова с нуля начав строить собственный бизнес. Тогда же постоянно ощущал чувство унижения, выполняя черновую и мало оплачиваемую работу под началом людей, которых он не уважал. Год назад финансовые проблемы у С. исчезли, однако их место заняли проблемы в личной жизни. Незадолго перед этим он завел роман с молодой женщиной, ранее покинутой мужем. После улучшения своего финансового положения С. стал оказывать ей значительную материальную помощь (например, подарил квартиру), и вскоре она высказала желание родить от него ребенка. У С. это намерение вызвало сильную тревогу: с одной стороны, он не хотел терять эту женщину или обижать ее, но, с другой стороны, не хотел и ребенка, боясь, что обо всем узнает жена и, кроме того, ожидая рождения внука от собственной дочери. Во время беседы С. вспомнил, что впервые ощущение онемения и покалывания в руках он испытал именно в тот момент, когда возлюбленная сообщила ему о своем новом желании. Ситуация до сих пор так и не разрешилась. В последнее время наряду с вышеописанными неприятными ощущениями у С. появились и некоторые проблемы с потенцией, о которых он чаще всего не сообщает врачам, но которые сильно беспокоят его и заставляют еще больше бояться того, что молодая женщина покинет его.

Кроме того, С. сообщил, что в последнее время еще сильнее, чем отношения с женщинами, его стали тревожить "фашистские", по его словам, настроения, ощущаемые им в средствах массовой информации и в окружающем его обществе. С. очень сильно тревожится за судьбу дочери, имеющей, как и он, выраженные черты армянской национальности. Вечерами он иногда берет красную краску и идет замазывать появляющиеся на заборах его поселка свастики, испытывая при этом сильное чувство обиды на властей, функцию которых он, по его мнению, в данном случае выполняет.

С. рассказал также, что в течение многих лет не позволял себе отдыхать и уезжать куда-либо в отпуск. В беседе высказал мысль о том, что постоянно заставляет себя делать то, что положено, и то, что полезно для бизнеса, но совсем не то, что ему хочется. В последнее время он почти совсем перестал радоваться, и даже не может представить себе, что бы могло доставить ему удовольствие.

Результаты беседы подтвердили существование изменений в системе эмоционально-когнитивных оценок телесных ощущений больного, предварительно выявленных с помощью заявляемого способа.

В ходе беседы больной осознал, что постоянно переживаемые им негативные эмоции и психические перегрузки существенным образом влияют на интенсивность восприятия и оценки им собственных телесных ощущений. Больному было рекомендовано лечение у психотерапевта, с целесообразностью которого он согласился.

Литература

1. Бреслав Г. Психология эмоций. - М.: Смысл, 2004. - 544 с.

2. Бурлачук Л. Психодиагностика. - СПб.: Питер, 2002. - 352 с.

3. Григорьева В.Н., Тхостов А.Ш. Оценка стрессоустойчивости у больных с патологией нервной системы // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. - 2005. - №5. - С.32-41.

4. Данилова Н.Н. Психофизиология: Учебник для вузов. - М.: Аспект Пресс, 2001. - 373 с.

5. Елшанский С.П. Психосемантические методы исследования внутреннего опыта больных наркоманией (сообщение 1) // Вопросы наркологии. - 2000, 1. - С.75-78.

6. Елшанский С.П. Психосемантические методы исследования внутреннего опыта больных опийной наркоманией (сообщение 2) // Вопросы наркологии. - 2000, 2. - С.68-74.

7. Елшанский С.П. Семантика внутреннего восприятия при зависимостях от психоактивных веществ. - М.: Научный мир, 2004. - 348 с.

8. Елшанский С.П. Семантика внутреннего восприятия при зависимостях от психоактивных веществ (на модели опийной наркомании): Дисс. ... докт. психол. наук. - М., 2005.

9. Собчик Л.Н. Диагностика межличностных отношений. Методическое руководство. - М. 1990. - 47 с.

10. Творогова Н.Д. Психология. Лекции для студентов медицинских вузов. Изд.2-е, перераб. и дополн. - М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2002. - 288 с.

11. Тхостов А.Ш. Психология телесности. - М.: Смысл, 2002. - 287 с.

12. Тхостов А.Ш., Елшанский С.П. Методическое пособие по применению теста "Выбор дескрипторов интрацептивных ощущений" для исследования особенностей вербализации внутреннего опыта". - М., 2003. - 24 с.

13. Deary I.J.; Blenkin H. Models of job-related stress and personal achievement among consultant doctors // British Journal of Psychology. - 1996. - Vol.87, Issue 1. - P.3-30.

14. Dewe P. Primary appraisal, secondary appraisal and coping: Their role in stressful work encounters // Journal of Occupational & Organizational Psychology. - 1991. - Vol.64, Issue 4. - P.331-356.

15. Downie W.W., Leatham P.A., Rhind V.M., Wright V., Branco J.A., Anderson J.A. Studies with pain rating scales // Ann Rheum Dis. - 1978. - Vol.37. - P.378-381.

16. Halgren E., Marinkovic K. Neurophysiological networks integrating human emotions. In: The cognitive neurosciences. Ed. M.S.Gazzaniga. A Bradford Book. The MIT PRESS, Cambridge, Massachusetts, London, England. - 1996. - P.1137-1151.

17. Lazarus R.S. Progress on a cognitive-motivational-relational theory of emotion // American Psychologist. - 1991. - Vol.46, Issue 8. - P.819-834.

18. Liddle P.F. Disorded mind and brain. The neural basis of mental symptoms. - Great Britain: Cromwell Press Ltd., 2001. - 307 p.

19. Masur H., Papke K., Althoff S, Oberwittler C., Floer H., Heil U., Hundenborn C., Nedjat S., Papke H., Speight I., Strater R., Vollmer-Haase J. Scales and scores in Neurology. Quantification of neurological deficits in research and practice. - Stuttgart - New York: Thieme. - 2004. - 448 p.

20. O'Driscoll M.P.; Cooper C.L. Coping with work-related stress: A critique of existing measures and proposal for an alternative // Journal of Occupational & Organizational Psychology. - 1994, Vol.67, Issue 4. - P.343-355.

21. Rolls E.T. A theory of emotion and consciousness, and its application to understanding the neural basis of emotion. In: The cognitive neurosciences. Ed. M.S.Gazzaniga. A Bradford Book. The MIT PRESS, Cambridge, Massachusetts, London, England. - 1996. - P.1091-1106.

22. Van Egeren L.F. Stress and Coping and Behavioral Organization // Psychosomatic Medicine. - 2000. - Vol.62. - P.451-460.

23. Verma S., Gallagher R.M. Evaluating and treating co-morbid pain and depression // International Review of Psychiatry. - 2000. - Vol.12, Issue 2. - P.103-115.

24. Wittrock D.A., Myers T.C. The comparison of individuals with recurrent tension-type headache and headache-free controls in physiological response, appraisal and coping with stressors: a review of the literature // Ann Behav Med. - 1998. - Vol.20, N2. - P.118-134.

1. Способ диагностики нарушений системы эмоционально-когнитивной оценки телесных ощущений при хронических болевых синдромах и заболеваниях, сопровождающихся расстройством чувствительности, включающий предъявление испытуемому списка слов, описывающих телесные ощущения, просьбу оценить каждое из этих слов в соответствии с заданными критериями, анализ данных испытуемым оценок слов с подсчетом процентного содержания слов, соответствующих заданным критериям, отличающийся тем, что испытуемому предъявляют список из 50 слов, обозначающих телесные ощущения, в котором 5 слов имеют традиционно позитивное эмоционально-когнитивное значение, 5 слов - традиционно негативное эмоционально-когнитивное значение, а остальные 40 слов - нейтральное эмоционально-когнитивное значение; просят испытуемого указать для каждого слова вызываемый этим словом эмоциональный отклик, выбрав один из следующих ответов: вызывает положительный эмоциональный отклик; вызывает отрицательный эмоциональный отклик; не вызывает никакого эмоционального отклика или вызывает эмоциональный отклик неопределенного знака; затем определяют процентное содержание слов, вызывавших у испытуемого положительный эмоциональный отклик, и при величине его 12% и ниже диагностируют патологическое уменьшение позитивной составляющей эмоционально-когнитивной оценки телесных ощущений; аналогично подсчитывают процентное содержание слов, вызвавших отрицательный эмоциональный отклик, и при величине его 70% и выше диагностируют патологическое повышение негативной составляющей эмоционально-когнитивной оценки телесных ощущений.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что используют следующий список из 50 слов: давление, тяжесть, холодок, горячий, темный, защекотать, голод, треск, онемение, слабость, дрожь, укол, покой, легкость, движение, биение, усталость, вялый, напряжение, бесчувствие, мохнатый, шорох, громкий, жужжание, царапнуть, твердый, вспышка, всплеск, упругий, шепот, мокрый, влажный, звенеть, горький, стук, мерцание, сжиматься, утихать, влечение, заныть, пресыщение, удовольствие, возбуждение, предчувствие, жар, опустошение, блаженствовать, грусть, пронзать, учащаться.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что к словам, имеющим традиционно позитивное значение, относят следующие 5 слов: покой, легкость, движение, удовольствие, блаженствовать.

4. Способ по п.1, отличающийся тем, что к словам, имеющим традиционно негативное значение, относят следующие 5 слов: тяжесть, слабость, вялый, заныть, опустошение.