Способ определения гемостазиологических критериев неблагоприятного исхода сепсиса у больных острым миелобластным лейкозом
Владельцы патента RU 2320996:
Федеральное Государственное учреждение "Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи" (ФГУ "КНИИГиПК Росмедтехнологий") (RU)
Изобретение относится к медицине и касается методов исследования системы гемостаза у больных острым миелобластным лейкозом в процессе полихимиотерапии при возникновении у них сепсиса. Для определения неблагоприятного прогноза развития сепсиса в процессе лечения больных острым миелобластным лейкозом по современным программам полихимиотерапии проводят исследование крови. Определяют концентрацию фибриногена, уровень растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) в этаноловом тесте и уровень D-димеров в плазме крови. При количестве фибриногена 6,0 г/л и более, РФМК выше 3,7 усл.ед. и D-димеров - в пределах 1001-2000 нг/мл и более констатируют неблагоприятный прогноз, который может привести к развитию полиорганной недостаточности и летальному исходу. Использование способа позволяет повысить точность определения неблагоприятного прогноза развития сепсиса в процессе лечения больных острым миелобластным лейкозом. 3 табл.
Изобретение относится к медицине и касается установления комплекса методов исследования системы свертывания крови и уровня их результатов, свидетельствующих о неблагоприятном прогнозе развития сепсиса у больных острым миелобластным лейкозом в процессе полихимиотерапии.
Нарушения системы гемостаза у больных острым лейкозом являются результатом как самого лейкозного процесса и применения цитостатических препаратов по современным программам, так и инфекционно-септических осложнений основного заболевания. Частота тяжелых инфекционных осложнений при лечении пациентов достаточно высока. Сепсис и септический шок являются наиболее тяжелыми осложнениями; именно они - одна из причин летальных исходов у этих больных (3). Летальность при сепсисе, даже при проведении комплексной терапии, варьирует в пределах 20-50%, а у больных септическим шоком достигает 40-70% (7).
Несмотря на достижения современной интенсивной терапии инфекционно-септические осложнения вызывают синдром полиорганной недостаточности (ПОН) различной степени выраженности. При диагностике сепсиса наличие тромбогеморрагического синдрома, тромбоцитопении и тромбоцитопатии является одним из диагностических критериев этого осложнения; выявление нарушений гемостаза имеет значение не только для постановки диагноза, но также для выбора тактики интенсивной терапии сепсиса (10).
Согласно современным представлениям сепсис является клиническим синдромокомплексом, в основе развития которого лежат выраженные нарушения структурно-функционального взаимодействия в системе воспаления, коагуляции и фибринолиза. Активатором патологических процессов при этом являются структурные компоненты бактериальных клеток: пептидогликаны, тейхоевые кислоты, эндотоксин и др.
Развитие тяжелого сепсиса связано с генерализованными реакциями воспаления и нарушениями коагуляции, основанными на выбросе провоспалительных цитокинов, синтезе тромбина и подавлении фибринолиза. Хотя цитокины раннего ответа играют важную роль в защите организма, привлекая в очаг инфекции нейтрофилы, их избыток и распространение в системе микроциркуляции могут привести к генерализованной реакции свертывания крови и угнетению фибринолиза (12). При неадекватной терапии и сохранении очага инфекции интенсивный системный воспалительный ответ приводит к генерализации эндотелиального повреждения, отложению сгустков фибрина в сосудах микроциркуляции, органной гипоперфузии, ПОН и в итоге к смерти.
В настоящее время сепсис рассматривается как осложнение основного патологического процесса, протекающего в 3 стадии, из которых последние две особенно тяжелы и сопровождаются ПОН различной степени выраженности, которая является основной причиной летальных исходов (7). По мнению J.C.Marshall (2001) ПОН - это самостоятельный патологический процесс с высокой вариабельностью клинических проявлений (18). Он очень сложен: представления о патофизиологии процесса ограничены, поэтому эффективность подходов к лечению и прогнозу недостаточна (16).
При нарушении антитромбогенности эндотелия активируется тромбоцитарное звено гемостаза, затем - циркулирующие в плазме прокоагулянты. При сепсисе происходит сверхактивация системы свертывания в основном за счет экспрессии тканевого фактора (ТФ), в результате чего образуется тромбин и тромбы во всей микроциркуляторной системе. Сгустки фибрина, образующиеся в микрососудах, вызывают ишемию тканей, способствуя тем самым возникновению ПОН. Далее, вследствие вторичного фибринолиза развивается гипокоагуляция, сопровождающаяся диффузными кровотечениями. ДВС-синдром традиционно рассматривался как позднее осложнение сепсиса, хотя изменения коагуляции могут происходить уже за 16-18 часов до появления клинических признаков сепсиса и других системных воспалительных реакций (7). Следовательно, показатели нарушения гемостаза являются ранними маркерами развития и последующего течения сепсиса. Учитывая это, следует признать важность исследования системы гемостаза с целью выявления тестов, результаты которых могут стать прогностическими при развитии сепсиса и проведении его лечения. Восстановление нарушенных механизмов коагуляции - это своевременный и правильный подход в поддерживающей терапии гематологических больных с тяжелым сепсисом.
Изложенное выше определяет актуальность выявления гемостазиологических маркеров сепсиса и его развития у больных острым лейкозом; коррекция установленных нарушений будет способствовать предотвращению возникновения ПОН и возможности последующих летальных исходов.
В качестве прототипа нами использована публикация Г.М.Галстяна и соавт. (5). Существенным недостатком прототипа является то, что в нем отражены в основном клинические критерии развития сепсиса (по шкале APACHE II) у больных гемобластозами, находящихся в состоянии лейкопении после интенсивной химиотерапии, а из лабораторных показателей, характеризующих выраженность воспалительной реакции, - фактор некроза опухоли (ФНО), показатели коагулограммы - удлинение XIIa-зависимого фибринолиза и уровень антитромбина III (ATIII). Основным диагностическим критерием развития синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) из гемостазиологических параметров авторы считают удлинение XIIa-зависимого фибринолиза. Кроме того, предложенные авторами критерии позволяют лишь выделить больных, у которых при наличии воспалительного процесса может развиться сепсис. Вместе с тем у них важно выявить другие нарушения в звеньях гемостаза, усугубленные наличием воспалительного процесса, с тем, чтобы проводить не только адекватную антибиотико- и дезинтоксикационную терапию, но также своевременную коррекцию нарушений системы гемостаза, чтобы предотвратить развитие ПОН и летальных исходов у больных при развившемся сепсисе.
Целью настоящего изобретения является достоверное определение неблагоприятного течения установленного сепсиса у больных острым миелобластным лейкозом (ОМЛ) путем выбора комплекса методов исследования гемостаза, уровня их результатов и характерных для этого состояния клинических проявлений.
Поставленная цель достигается тем, что при исследовании в динамике нарушений гемостаза у больных ОМЛ во время сепсиса использовали ряд методов.
Для оценки коагуляционного звена гемостаза применяли следующие тесты: определение процента протромбинового индекса (ПТИ) унифицированным методом Квика, концентрации фибриногена гравиметрическим методом, активности фактора VIII (ф.VIII) унифицированным методом (9), индекса активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ) (6).
Состояние фибринолитической системы оценивали по времени XIIa-зависимого эуглобулинового лизиса (XIIa-ЗЭЛ) по А.Г.Архипову и Г.Ф.Еремину и активности плазминогена методом хромогенных субстратов (9).
Маркеры активации внутрисосудистого свертывания крови и фибринолиза выявляли по наличию в плазме D-димеров (полуколичественным методом латексной агглютинации), и растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) - фенантролиновым по В.А.Елыкомову и А.П.Момоту и этаноловым по H.C.Godal et al. тестами (9). Этаноловый тест применяли в нашей модификации: нами была введена градация оценки результатов в условных единицах (усл.ед.): 1 или отрицательная реакция (-) - прозрачная или опалесцирующая плазма, 2 - слабоположительная реакция (+) - мелкая зернистость и хлопья, 3 - положительная (++) - рыхлый сгусток или хлопья и 4 - резкоположительная реакция (+++) - крупный плотный желеобразный сгусток (13).
Определяли также компоненты противосвертывающей системы: активность ATIII методом Марберта и Винтерштейна в модификации Ю.Л.Кацадзе и М.А.Котовщиковой и активности протеина С (PtC) методом хромогенных субстратов (9).
Количество тромбоцитов определяли методом подсчета в камере Горяева (9). Степень тромбоцитопении у больных ОМЛ оценивали по количеству тромбоцитов согласно классификации В.А.Аграненко [1998] (2).
ПРИМЕР ОПИСАНИЯ СПОСОБА
Больной Б., 58 лет, с острым миелобластным лейкозом, M1 вариант по FAB классификации. При постановке диагноза: геморрагический синдром II типа (носовые кровотечения, петехиальные геморрагии на голенях), инфицированная язва на правой голени с отеком мягких тканей.
С 4.11.05 начата терапия индукции ремиссии по протоколу "7+3". OAK перед началом терапии: Hb 77 г/л, Le 25×109/л, Tr 120×109/л. Коагулограмма: индекс АПТВ 1,07, ПТИ 82%, фибриноген 3,5 г/л, ф.VIII 190%, XIIa-ЗЭЛ 11,8 мин, плазминоген 94%, D-димеры 2001-2500 нг/мл, РФМК в этаноловом и фенантролиновом тестах - 2 усл.ед. и 115 мкг/мл соответственно, ATIII 103%, PtC 62% (таблица 1).
На 4-е сутки после окончания ПХТ (4 день агранулоцитоза) появилась лихорадка. Усилился геморрагический синдром: мелена, гематомно-петехиальные геморрагии на верхней части туловища, слизистой полости рта. В течение 4 дней несмотря на антибактериальную терапию, проводимую по общепринятой схеме, у больного прогрессировала пневмония, язвенно-некротический мукозит. Была трехкратно выделена положительная гемокультура (S. epidermidis). Показатели OAK: Hb 76 г/л, Le 0,4×109/л, Tr-единичные; коагулограмма в этот период: индекс АПТВ 1,13, ПТИ 88%, фибриноген 3,0 г/л, XIIa-ЗЭЛ 51,8 мин, РФМК в этаноловом тесте - 3 усл.ед.
На 4-й день сепсиса показатели OAK были следующие: Hb 66 г/л, Le 1,0×109/л, Tr 10×109/л. Коагулограмма: индекс АПТВ 0,92, ПТИ 85%, фибриноген 6,5 г/л, ф.VIII 142%, XIIa-ЗЭЛ>60 мин, РФМК в этаноловом и фенантролиновом тестах - 3 усл.ед. и 280 мкг/мл соответственно, ATIII 134%.
На 7-й день сепсиса OAK: Hb 75 г/л, Le 2,2×109/л, Tr 23×109/л. Коагулограмма: индекс АПТВ 0,94, ПТИ 92%, фибриноген 5,0 г/л, ф.VIII 252%, XIIa-ЗЭЛ 17,2 мин, плазминоген 69%, D-димеры >3000 нг/мл, РФМК в этаноловом и фенантролиновом тестах - 3 усл.ед. и 230 мкг/мл соответственно, ATIII 86%, PtC 70%.
На 10-й день развития сепсиса отмечено обратное развитие пневмонии и мукозита, но сохранялись геморрагии в ротовой полости.
OAK на 14-й день от развития сепсиса (период реконвалесценции): Hb 89 г/л, Le 2,1×109/л, Tr 15×109/л. Коагулограмма: индекс АПТВ 1,04, ПТИ 78%, фибриноген 2,5 г/л, ф.VIII 257%, XIIa-ЗЭЛ 8,2 мин, плазминоген 56%, D-димеры <500 нг/мл, РФМК в этаноловом и фенантролиновом тестах - 2 усл.ед. и 120 мкг/мл соответственно, ATIII 65%, PtC 83%.
OAK на 18-й день от начала сепсиса: Hb 89 г/л, Le 2,6×109/л, Tr 45×109/л. Коагулограмма: индекс АПТВ 0,97, ПТИ 69%, фибриноген 4,5 г/л, ф.VIII 173%, XIIa-ЗЭЛ 12,8 мин, плазминоген 77%, D-димеры <500 нг/мл, РФМК в этаноловом и фенантролиновом тестах - 3 усл.ед. и 165 мкг/мл соответственно, ATIII 124%, PtC 73%.
Исход благоприятный - была получена ремиссия острого миелобластного лейкоза после 1-го курса индукции, выздоровление от сепсиса.
| Таблица 1 | ||||||
| Показатели коагулограммы больного Б. на разных этапах лечения | ||||||
| Показатель | Перед началом курса ПХТ | Инфекционно-септический процесс | ||||
| Сепсис (4-е сутки инфекции) | 4-й день развития сепсиса | 7-й день развития сепсиса | 14-й день после развития сепсиса (реконвалесценция пневмонии) | 18-й день после развития сепсиса | ||
| Индекс АПТВ | 1,07 | 1,13 | 0,92 | 0,94 | 1,04 | 0,97 |
| ПТИ, % | 82 | 88 | 85 | 92 | 78 | 69 |
| Фибриноген, г/л | 3,5 | 3,0 | 6,5 | 5,0 | 2,5 | 4,5 |
| ф.VIII, % | 190 | - | 142 | 252 | 257 | 173 |
| Время XIIa-ЗЭЛ, мин | 11,8 | 51,8 | >60 | 17,2 | 8,2 | 12,8 |
| Плазминоген % | 94 | - | - | 69 | 56 | 77 |
| D-димеры, нг/мл | 2001-2500 | - | - | >3000 | <500 | <500 |
| Этаноловый тест, усл.ед. | 2 | 3 | 3 | 3 | 2 | 3 |
| Фенантролиновый тест, мкг/мл | 115 | - | 280 | 230 | 120 | 165 |
| ATIII, % | 103 | - | 134 | 86 | 65 | 124 |
| Протеин С (PtC), % | 62 | - | - | 70 | 83 | 73 |
| Le, ×109/л | 25 | 0,4 | 1,0 | 2,2 | 2,1 | 2,6 |
| Tr, ×109/л | 120 | Единичн. | 10 | 23 | 15 | 45 |
Больной Я., 40 лет, с острым миелобластным лейкозом, М5б вариант по FAB классификации. При постановке диагноза имел место выраженный геморрагический синдром: рецидивирующие носовые кровотечения, гематома в области катетера, петехии на голенях, отмечался гингивит.
С 27.08.03 получал 1 курс индукции ремиссии по протоколу "7+3+Vp". OAK перед началом терапии: Hb 80 г/л, Le 19,4×109/л, Tr 40×109/л. Коагулограмма: индекс АПТВ 1,61, ПТИ 74%, фибриноген 4,0 г/л, ф.VIII 92%, XIIa-ЗЭЛ >60 мин, плазминоген 90%, РФМК в этаноловом и фенантролиновом тестах - 4 усл.ед. и >280 мкг/мл соответственно, ATIII 100%, PtC 92% (таблица 2).
Лихорадка с 1-го дня полихимиотерапии на фоне антибактериальной терапии. На 7-е сутки от начала ПХТ появилась энтеропатия легкой степени. На 10-й день инфекционного процесса OAK: Hb 73 г/л, Le 0,6×109/л, Tr 65×109/л. Коагулограмма: индекс АПТВ 0,62, ПТИ 91%, фибриноген 8,0 г/л, XIIa-ЗЭЛ >60 мин, плазминоген 100%, D-димеры 1501-2000 нг/мл, РФМК в этаноловом и фенантролиновом тестах - 4 усл.ед. и >280 мкг/мл соответственно, ATIII 171%, PtC 152%.
На 6-е сутки после ПХТ (8 день агранулоцитоза, 15-е сутки инфекции) присоединился пансинусит, отмечалась выраженная инфильтрация мягких тканей лица, на основании клинической картины диагностирован сепсис. Во время всего этого периода продолжались носовые кровотечения, появились петехии на груди и спине. OAK: Hb 73 г/л, Le 0,3×109/л, Tr 100×109/л. Коагулограмма: индекс АПТВ 1,0, ПТИ 75%, фибриноген 9,5 г/л, ф.VIII 203%, XIIa-ЗЭЛ >60 мин, плазминоген 110%, РФМК в этаноловом и фенантролиновом тестах - 4 усл.ед. и >280 мкг/мл соответственно, ATIII 156%, PtC 53%.
На 4-й день сепсиса на фоне абсцедирующей пневмонии развился септический шок. OAK: Hb 72 г/л, Le 1,0×109/л. Коагулограмма: индекс АПТВ 1,05, ПТИ 70%, фибриноген 5,0 г/л, ф.VIII 96%, XIIa-ЗЭЛ >60 мин, плазминоген 113%, D-димеры 1001-1500 нг/мл, РФМК в этаноловом и фенантролиновом тестах - 4 усл.ед. и >280 мкг/мл соответственно, ATIII 140%, PtC 62%.
OAK на 8-й день сепсиса: Hb 70 г/л, Le 2,1×109/л, Tr 45×109/л. Коагулограмма: индекс АПТВ 1,02, ПТИ 66%, фибриноген 7,5 г/л, ф.VIII 115%, XIIa-ЗЭЛ >60 мин, плазминоген 94%, D-димеры 1501-2000 нг/мл, РФМК в этаноловом и фенантролиновом тестах - 4 усл.ед. и >280 мкг/мл соответственно, ATIII 107%, PtC 42%.
На 15-й день септического процесса развились перфорация твердого неба и носовой перегородки с тяжелым кровотечением; аспергиллезный инфильтрат носа с разрушением костно-хрящевой ткани. OAK: Hb 77 г/л, Le 2,7×109/л, Tr 100×109/л. Коагулограмма: индекс АПТВ 1,15, ПТИ 67%, фибриноген 9 г/л, ф.VIII 218%, XIIa-ЗЭЛ >60 мин, плазминоген 75%, D-димеры 1501-2000 нг/мл, РФМК в этаноловом и фенантролиновом тестах - 4 усл.ед. и >280 мкг/мл соответственно, ATIII 97%, Pt С 140%.
На 22-й день сепсиса на фоне прогрессирования аспергиллезной пневмонии появилась неврологическая симптоматика. OAK: Hb 79 г/л, Le 7,9×109/л, Tr 100×109/л. Коагулограмма: индекс АПТВ 1,15, ПТИ 87%, фибриноген 6,5 г/л, ф.VIII 149%, XIIa-ЗЭЛ 29,2 мин, плазминоген 98%, D-димеры 2001-2500 нг/мл, РФМК в этаноловом и фенантролиновом тестах - 3 усл.ед. и 220 мкг/мл соответственно, ATIII 106%, PtC 123%. Исход неблагоприятный - на следующий день смерть при явлениях полиорганной недостаточности.
| Таблица 2 | |||||||
| Показатели коагулограммы больного Я. на разных этапах лечения | |||||||
| Показатель | Перед началом курса ПХТ | Инфекционно-септический процесс | |||||
| 10-е сутки инфекции | Сепсис (15-е сутки инфекции) | 4-й день развития сепсиса | 8-й день развития сепсиса | 15-й день развития сепсиса | 22-й день развития сепсиса | ||
| Индекс АПТВ | 1,61 | 0,62 | 1,00 | 1,05 | 1,02 | 1,15 | 1,15 |
| ПТИ, % | 74 | 91 | 75 | 70 | 66 | 67 | 87 |
| Фибриноген, г/л | 4,0 | 8,0 | 9,5 | 5,0 | 7,5 | 9,0 | 6,5 |
| ф.VIII, % | 92 | - | 203 | 96 | 115 | 218 | 149 |
| Время XIIa-ЗЭЛ, мин | >60 | >60 | >б0 | >60 | >60 | >60 | 29,2 |
| Плазминоген % | 90 | 100 | 110 | 113 | 94 | 75 | 98 |
| D-димеры, нг/мл | - | 1501-2000 | - | 1001-1500 | 1501-2000 | 1501-2000 | 2001-2500 |
| Этаноловый тест, усл.ед. | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 3 |
| Фенантролиновый тест, мкг/мл | >280 | >280 | >280 | >280 | >280 | >280 | 220 |
| ATIII, % | 100 | 171 | 156 | 140 | 107 | 97 | 106 |
| Протеин С (PtC),% | 92 | 152 | 53 | 62 | 42 | 140 | 123 |
| Le, ×109/л | 19,4 | 0,6 | 0,3 | 1,0 | 2,1 | 2,7 | 7,9 |
| Tr, ×109/л | 40 | 65 | 100 | - | 45 | 100 | 100 |
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Предлагаемые критерии диагностики неблагоприятного течения сепсиса выведены по результатам исследования 23 больных острым миелобластным лейкозом (возраст - от 19 до 60 лет; медиана - 47 лет). Терапию индукции и консолидации пациентам проводили по протоколу "7+3" и 7+3+Vp16".
Для количественной оценки тяжести инфекционно-септических осложнений у больных ОМЛ применяли шкалу "Оценки тяжести сепсиса" (ОТС) В.А.Руднова (14). Она состоит из 5-ти разделов, включающих ряд параметров, каждому из которых присваивается определенный балл, от 0 (норма) до 12 (в зависимости от снижения или повышения показателей параметров). Средний балл, по данным указанного выше автора, по этой шкале у умерших больных был 20,04±0,88, а у выживших - 11,26±0,60; такое различие баллов позволяет проводить оценку тяжести состояния пациента, у которого развился сепсис, и определять эффективность методов и схем интенсивной терапии. В качестве критериев риска генерализации инфекционного процесса у гинекологических больных, по мнению В.Н.Лукач, следует принимать присутствие признаков ССВО в сочетании с баллами по шкале ОТС более 9 баллов (11).
Все больные нами были распределены в две группы. В 1-ую группу включены 15 пациентов в возрасте от 19 до 60 лет (медиана - 47 лет), у которых был сепсис, но они выжили. Мужчин было 7, женщин - 8; варианты ОМЛ по FAB классификации: M1-вариант - 2, М2 - 10, М5а - 1 и М5б - 2 больных.
2-ую группу составили 8 пациентов ОМЛ в возрасте от 22 до 47 лет (медиана - 33,5 лет), у которых был сепсис, и они умерли от него. Мужчин было 3, женщин - 5; лечение получали по тем же схемам; варианты ОМЛ по FAB классификации: М2-вариант - 5, М4 - 1 и М5б - 2.
Количество баллов по шкале в ОТС в группах выживших больных и умерших от сепсиса составило 24,87±3,29 (медиана - 24) и 24,20±4,38 (медиана - 26) соответственно. Это указывает на исключительную тяжесть течения инфекционного процесса. Однако значимых различий количества баллов между этими группами не выявлено (Р>0,05), следовательно, этот показатель не может служить прогностическим признаком исхода сепсиса у больных ОМЛ.
В группе выживших пациентов количество лейкоцитов было в пределах 0,1 - 2,0×109/л (медиана - 0,7×109/л). Во второй группе (умерших) количество лейкоцитов составило 0,1 - 1,1×109/л (медиана - 0,3×109/л). Глубокая степень тромбоцитопении наблюдалась у 5 выживших больных и 2 умерших.
Показатели коагулограммы, представленные в таблице 3, подтверждают наличие гиперкоагуляции, более выраженное у больных ОМЛ, умерших от сепсиса. У них был достоверно повышен фибриноген (это не только I фактор свертывания, но также белок острой фазы) - до 6,94±2,85 г/л, увеличены маркеры внутрисосудистого свертывания и фибринолиза: РФМК в этаноловом тесте - до 3,75±0,46 усл.ед. и продукты деградации фибрина D-димеры - до 1001-2000 нг/мл. XIIa-зависимый фибринолиз был угнетен в равной степени у больных обеих групп. Следовательно, показатели этого теста являются ранними критериями возможного воспаления и развития сепсиса, но не тяжести его течения. Результаты протромбинового теста у больных 2-й группы проявляли лишь тенденцию к снижению. Следует отметить выраженную тенденцию к увеличению активности ф.VIII у умерших больных (195,13% против 139,15%). Средний результат уровня плазминогена показал незначительную тенденцию к его повышению. Система антикоагулянтов, представленная в нашем исследовании антитромбином III (ATIII) и протеином С, показала следующее: в группах умерших и выживших больных значимого различия результатов не было выявлено, хотя по сравнению с нормальными показателями достоверно снижался уровень протеина С (в среднем до 65,86% и 62,00% соответственно). То есть при септическом процессе происходило потребление протеина С, а уровень ATIII компенсаторно поддерживался выше верхней границы нормы в той и другой группах (140,21% и 147,50% против 125,00%).
| Таблица 3 | ||||
| Показатели коагулограммы у выживших и умерших больных ОМЛ при сепсисе | ||||
| Показатель | Пределы нормальных колебаний | Статистический показатель | Выжившие больные (n=15) | Умершие больные (n=8) |
| Индекс АПТВ | 0,85-1,15 | Xcp±SD | 1,04±0,18 | 1,17±0,16 |
| медиана | 1,04 | 1,15 | ||
| ПТИ,% | 85-115 | Xcp±SD | 90,57±11,61 | 84,5±12,99 |
| медиана | 93 | 88,5 | ||
| Фибриноген, г/л | 2-4 | Xcp±SD | 4,7±1,9 | 6,94±2,85* |
| медиана | 4,5 | 7,25 | ||
| ф.VIII, % | 70-150 | Xcp±SD медиана | 139,15±74,15 150 | 195,13±68,39 186 |
| Время XIIa-ЗЭЛ, мин | 7-12 | Xcp±SD | 48,94±34,58 | 45,38±27,91 |
| медиана | 52 | 61 | ||
| Плазминоген % | 75-140 | Xcp±SD | 110,83±33,55 | 119,86±32,65 |
| медиана | 105,5 | 117 | ||
| D-димеры, нг/мл/% | <500 | 501-1000/37,5 | 1001-1500/60 | |
| 1001-1500/62,5 | 1501-2000/40 | |||
| Этаноловый тест, усл.ед. | 1-2 | Xcp±SD | 3,14±0,66 | 3,75±0,46* |
| медиана | 3 | 4 | ||
| РФМК, мкг/мл | 30-40 | Xcp±SD | 253,62±54,37 | 278±4,96 |
| медиана | 280 | 280,5 | ||
| ATIII, % | 75-125 | Xcp±SD | 140,21±39,56 | 147,5±57,2 |
| медиана | 137,5 | 122,5 | ||
| Протеин С, % | 70-140 | Xcp±SD медиана | 65,86±34,31 45 | 62±17,15 53 |
| Le, ×109/л | 4-9 | Xmin-Xmax; | 0,1-2 | 0,1-1,1 |
| медиана | 0,7 | 0,3 | ||
| Tr, ×109/л | 150-350 | Xmin-Xmax; | 1-180 | 7-162 |
| медиана | 30 | 45 | ||
| Примечание: * - р<0,05 по сравнению с выжившими больными |
Таким образом, у больных ОМЛ, получавших полихимиотерапию (ПХТ) и умерших от сепсиса, по сравнению с выжившими пациентами усиливались процессы гиперкоагуляции, происходила более выраженная активация внутрисосудистого свертывания и вторичного фибринолиза, что достоверно подтверждается повышением уровня фибриногена, РФМК в этаноловом тесте и D-димеров. Следовательно, факторами неблагоприятного прогноза при сепсисе у больных ОМЛ в процессе проведения ПХТ следует считать повышение количества фибриногена до 6 г/л и более, РФМК в этаноловом тесте - 3,7 усл.ед. и выше, D-димеров - до 1001-2000 нг/мл и более.
Разработанный способ определения прогностических факторов неблагоприятного течения сепсиса позволяет предупредить развитие полиорганной недостаточности (ПОН) с последующим летальным исходом, назначая соответствующую терапию, прежде всего корригирующую нарушения гемостаза, а также дезинтоксикационную. Важным компонентом интенсивной терапии сепсиса является, в частности, восполнение дефицита активированного протеина С (12). Способ необходим для контроля лечения септических осложнений у больных острым миелобластным лейкозом, развившихся в процессе проведения ПХТ; он найдет применение в клинико-диагностических и экспресс-лабораториях специализированных лечебных учреждений и больниц, имеющих гематологические отделения или койки. Предлагаемые методы исследования технически и экономически доступны.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абдулкадыров К.М. Неотложные состояния в гематологии. // Вестник гематологии. - 2005. - T.1, №1. - С.51-58.
2. Аграненко В.А. Клиника тромбоцитопенических геморрагии. // Румянцев А.Г. Клиническая трансфузиология. / А.Г.Румянцев, В.А.Аграненко. - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998. - С.127-129.
3. Бессмельцев С.С. Влияние in vitro переменного магнитного поля на иммунокомпетентные клетки крови и колониеобразующую способность клеток костного мозга. / С.С.Бессмельцев, В.А. Гончар, В.А. Балашова // Гематология и трансфузиология. - 1998. - Т.43, №2. - С.12-15.
4. Васильев С.А. Коагулологический контроль экстремальных состояний в гематологии. // Клин. лаб. диагностика. - 1997. - №8. - С.7-12.
5. Галстян Г.М. Критерии синдрома системного воспалительного ответа неприемлемы для диагностики сепсиса у больных с лейкопенией. / Г.М.Галстян, В.М.Городецкий, С.А.Васильев, В.Г.Исаев, Е.Б.Орел, Г.А.Клясова, А.В.Данилина // Анестезиология и реаниматология. - 1998. - №6. - С.72-76.
6. Гемостаз. Физиологические механизмы, принципы диагностики основных форм геморрагических заболеваний. / Под ред. Н.Н.Петрищева, Л.П.Папаян. - СПб., 1999. - 117 с.
7. Грачев С.В. Современные аспекты патогенеза сепсиса. / С.В.Грачев, С.Г.Пак, В.А.Малов, Е.А.Городнова // Терапевт, архив. - 2003. - №11. С.84-89.
8. Дмитриева Н.В. Лечение острого лейкоза. / Н.В.Дмитриева, О.М.Дронова А.З.Смолянская // Поддерживающая терапия у онкологических больных (Европейская школа по онкологии. Ассоциация по лечению рака и лейкозов). - М., 1996. - С.34.
9. Клиническая лабораторная аналитика. Том III. Частные аналитические технологии в клинической лаборатории. / Под ред. В.В.Меньшикова. - М.: Лабпресс, 2000. - С.156-345.
10. Колесниченко А.П. Диагностика и коррекция тромбогеморрагических нарушений у больных с гнойно-септическими осложнениями в акушерско-гинекологической практике. / А.П.Колесниченко, Г.В.Грицан, А.И.Грицан, А.Ю.Скоробогатов // Анестезиология и реаниматология. - 2004. - №4. - С.41-44.
11. Лукач В.Н. Акушерско-гинекологический сепсис: оценка тяжести состояния и интенсивная терапия. // Вестн. интенсивной терапии. - 2000. - N4. - С.34-38.
12. Мартынов А.Н. Активированный протеин С при тяжелом сепсисе. / А.Н.Мартынов, Е.Б.Гельфанд, Д.В.Елютин, Б.Р.Гельфанд // Анестезиология и реаниматология. - 2004. - №4. - С.50-51.
13. Платонова Г.К. Сравнительная оценка результатов паракоагуляционных тестов. / Г.К.Платонова, Л.Н.Тарасова, Н.А.Медведева, Е.Ю.Савиных, С.Г.Владимирова // Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии: Мат-лы Российской научно-практ. конференции. - СПб. - 2002. - С.202-203.
14. Руднов В.А. Оценка тяжести состояния при сепсисе и септическом шоке. / В.А.Руднов, С. В.Беляев, Э.К.Николаев // Анестезиология и реаниматология. - 1995. - №6. - С.9-11.
15. Урмаева М.М. Инфекционные осложнения у детей с гемобластозами. / М.М.Урмаева, Т.А.Митюшкина, A.M.Тимаков // Гематология и трансфузиология. - 1999. - Т.44, №1. - С.38-39.
16. Bone R.C. The pathogenesis of sepsis. // Ann. Intem. Med. - 1991. - Vol.115. - P.457-469.
17. Levi M., ten Cate H. Current Concepts: Disseminated Intravascular Coagulation // NEJM - 1999. - №341. - P.586-592.
18. Marshall J.C. Inflammation, coagulopathy and the pathogenesis of multiple organ dysfunction syndrome. // Crit.Care Med. 2001. - V.29, №7. - P.99-106.
Способ определения неблагоприятного прогноза развития сепсиса в процессе лечения больных острым миелобластным лейкозом по современным программам полихимиотерапии, включающий исследование крови, отличающийся тем, что определяют концентрацию фибриногена, уровень растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) в этаноловом тесте и D-димеров в плазме крови и при количестве фибриногена 6,0 г/л и более, РФМК выше 3,7 усл.ед. и D-димеров - в пределах 1001-2000 нг/мл и более констатируют неблагоприятный прогноз, который может привести к развитию полиорганной недостаточности и летальному исходу.
