Способ формирования группы риска больных безболевой ишемией миокарда

Изобретение относится к медицине, в частности к оценке состояния сердечно-сосудистой системы, и может быть использовано для определения вероятности наличия безболевой ишемии миокарда. Осуществляют суммарную бальную оценку факторов риска ишемической болезни сердца (ИБС), определяемую наличием или отсутствием, а также количественными значениями модифицируемых и немодифицируемых факторов риска ИБС: уровня общего холестерина, уровня холестерина липопротеидов низкой и высокой плотности, уровня триглицеридов, уровня артериального давления, уровня гликемии, индекс массы тела, степень физической активности с учетом курения, принадлежности к мужскому полу, возраста пациента и отягощенной наследственности. На основании полученных баллов диагностируют низкую, высокую или умеренную вероятность наличия безболевой ишемии миокарда. Способ позволяет в зависимости от уровня суммарной балльной оценки факторов риска ИБС выявить группы больных (без массового скрининга) для дальнейшего инструментального подтверждения безболевой ишемии миокарда у больных ИБС. 4 табл.

 

Изобретение относится к медицине, в частности к оценке состояния сердечно-сосудистой системы, и может быть использовано для выявления группы риска больных безболевой ишемией миокарда (далее - БИМ).

Длительное и значимое увеличение изменяемых и неизменяемых факторов риска ишемической болезни сердца (далее - ИБС) в подавляющем количестве случаев является фоновым состоянием развернутой клинической картины ИБС, имеющей самую высокую распространенность среди других болезней в мире. При этом самый высокий уровень смертности от ИБС определяет актуальность ее диагностики (American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics - 2003 Update. Dallas, Тех: American Heart Association; 2002). Алгоритм инструментального и лабораторного подтверждения клинических и анамнестических проявлений большинства форм ИБС, в основном, определен (АСС/АНА 2002 Guidelines Update for the management of patients with chronic stable angina - summary article. A Report of the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines [Committee on management of patients with chronic stable angina] Circulation 2003; 107: 149-158); (Лупанов В.П. Диагностика и лечение рефракторной стенокардии. Русский мед. журнал 2004; Т.12, №2: 104-107).

Однако в структуре ИБС имеется форма заболевания, которая полностью лишена клинических проявлений и носит крайне неблагоприятный прогностический характер - это БИМ (Верткин А.Л., Мартынов И.В., Гасилин B.C. и др. Безболевая ишемия миокарда. М., 1995, стр.12-14). Проведя ретроспективный анализ большого количества клинических случаев, в 1987 году P.Cohn предложил классификацию БИМ, в которой выделяют: I тип - полностью БИМ; II тип - БИМ, сочетающаяся с постинфарктным кардиосклерозом; III тип - БИМ, сочетающаяся с типичными приступами стенокардии (Cohn P. // Silent ischemia: a timely aspect in coronary artery disease. // Herz 1987. - Vol.12 - P.314-317). Выявление пациентов с II и III типом БИМ основывается на проведении дорогостоящих инструментальных исследований (суточное мониторирование ЭКГ, электрокардиографические нагрузочные тесты, эхокардиографические тесты, радиоизотопные методы исследования, коронароангиография) всем больным, перенесшим инфаркт миокарда и имеющим типичные приступы стенокардии (Верткин А.Л., Мартынов И.В., Гасилин B.C. и др. Безболевая ишемия миокарда. М., 1995, стр.12-14). Выявление БИМ I типа (полностью безболевая форма ИБС), составляющей в общей структуре БИМ 15-20% и лишенной даже минимальных клинических и анамнестических проявлений, строится исключительно на эмпирическом подходе (Cohn P.F., Fox K.M. Silent Myocardial Ischemia. Circulation 2003; 108: 1263-1290).

Единственными критериями, на основе которых может строиться вероятностная оценка наличия полностью БИМ, являются наличие и высокая степень выраженности факторов риска ИБС. Факторы риска ИБС, в известных работах рассматриваются как достоверные диагностические, в меньшей степени, и прогностические, в большей степени, критерии в рамках первичной (устранение изменяемых факторов риска ИБС) и вторичной (устранение проявлений имеющейся уже ИБС) профилактики ИБС. Однако факторы риска рассматриваются только в качестве дополнительных маркеров ИБС, основными по-прежнему являются клинические и высоко информативные инструментальные критерии ИБС (Аронов Д.М., Лупанов В.П. Диагностика и лечение хронической ишемической болезни сердца. Качество жизни. Медицина, 2003; №2: 16-24); (Карпов Ю.А., Сорокин Е.В. Стабильная ишемическая болезнь сердца: стратегия и тактика лечения. - М., Реафарм. 2003-244 с.).

Известен способ прогнозирования течения ИБС (патент РФ №2001125374), основанный на комбинированном клинико-лабораторном обследовании больных ИБС. Клиническая составляющая в прогнозировании определяется наличием депрессивно-тревожного расстройства психического статуса пациента, а лабораторная - повышением уровня общего холестерина свыше 6,0 ммоль/л, триацилглицеридов свыше 2,2 ммоль/л, индекса атерогенности (соотношения уровня холестерина липопротеидов низкой плотности к уровню холестерина липопротеидов высокой плотности) более 3,5. Недостатками данного способа являются:

- степень выраженности депрессивно-тревожных расстройств психического статуса у больных ИБС носит, в определенной степени, субъективный характер, кроме того, выраженная вегетативная дисфункция, лежащая в основе депрессивных и тревожных состояний и характеризующаяся со стороны сердечно-сосудистой системы изменением вариабельности сердечного ритма, в ряде случаев является фактором улучшения прогноза ИБС;

- повышение уровня общего холестерина свыше 6,0 ммоль/л и триацилглицеридов свыше 2,2 ммоль/л следует рассматривать в качестве недостаточно обоснованных прогностически неблагоприятных факторов, поскольку достоверно доказанными многочисленными многоцентровыми исследованиями прогностически неблагоприятными показателями общего холестерина и триацилглицеридов являются их значения свыше 4,5 и 1,8 ммоль/л соответственно;

- количество трех рассматриваемых биохимических маркеров факторов риска ИБС из традиционно используемых тринадцати недостаточно для достоверной объективизации.

Известен также способ диагностики латентно протекающей ИБС у больных артериальной гипертензией на основании эхокардиографического допплеровского исследования, выполненного в покое (патент РФ №2197180). Выявленные явления диастолической дисфункции левого желудочка подтверждают латентно протекающую ИБС. Недостатками данного способа являются:

- диастолическая дисфункция левого желудочка сопровождает многие патологические состояния и в первую очередь гипертоническую болезнь, гипертрофическую кардиомиопатию, порок сердца в виде аортального стеноза, в связи с чем не может рассматриваться в качестве патогномоничного критерия ИБС;

- использование одного косвенного критерия наличия ИБС в виде диастолической дисфункции левого желудочка является недостаточным для достоверной объективизации ИБС.

Наиболее близким к заявляемому изобретению по совокупности признаков является способ диагностики и прогнозирования ИБС (патент РФ №2173853). Сущностью известного способа является суммарное выражение (с поправочным коэффициентом на различные единицы измерения составляющих) таких биохимических маркеров сыворотки крови, как уровень общего холестерина, холестерин липопротеидов низкой и высокой плотности и их математическая производная - индекс атерогенности, триглицеридов, фенотипическая оценка характера дислипопротеидемии, а также антропометрических данных пациента, возраста пациента, стажа курения, перенесенного инфаркта миокарда, наличия стенокардии напряжения, перенесенного инфаркта миокарда у родителей с определением прогностического индекса (ПИ). Значение ПИ свыше 1000 баллов позволяет прогнозировать развитие острых коронарных событий у больных ИБС в течение ближайших 5 лет. Принят за прототип. К недостаткам прототипа следует отнести следующие обстоятельства:

- анализируемые факторы риска ИБС являются дополнительными к клиническим проявлениям ИБС (у исследуемых больных отмечается стенокардия напряжения, перенесенный инфаркт миокарда);

- не учтена степень выраженности стенокардии напряжения, что является косвенным критерием значимости степени коронарного атеросклероза; не учтена степень выраженности постинфарктных изменений в миокарде, во многом определяющая прогноз ИБС;

- не учтены в качестве факторов риска ИБС такие доказанные значимые составляющие, как уровень гликемии крови, физической активности, артериального давления;

- не уточнены количественные значения используемых факторов риска ИБС;

- не уточнены генетические аспекты наследования ИБС (наследование ИБС по мужской, женской и обоим родительским линиям).

Заявляемое изобретение направлено на решение задачи ретроспективной вероятностной оценки наличия БИМ I типа по P.Cohn для последующей инструментальной диагностики.

Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь нескольких технических (лечебных) результатов:

- возможность обследования широкого круга лиц в первичном амбулаторном звене диагностического поиска;

- возможность прогнозирования БИМ в доклинической стадии;

- высокая чувствительность и специфичность отбора пациентов для дальнейшего инструментального обследования больных на предмет выявления БИМ;

- сокращение финансовых затрат на проведение скрининговых электрокардиографических, эхокардиографических, коронарографических исследований.

Указанные технические результаты при осуществлении изобретения достигаются за счет того, что определение вероятности наличия безболевой ишемии миокарда осуществляют путем определения основных факторов риска ИБС: уровня общего холестерина, уровня холестерина липопротеидов низкой и высокой плотности, уровня триглицеридов с учетом возраста пациента и отягощенной наследственности. Особенность изобретения заключается в том, что дополнительно определяют уровень артериального давления, уровень гликемии, индекс массы тела, степень физической активности с учетом курения и принадлежности к мужскому или женскому полу, осуществляют балльную оценку модифицируемых и немодифицируемых факторов риска ИБС и при уровне общего холестерина менее 4,5 ммоль/л, холестерина липопротеидов низкой плотности менее 2,6 ммоль/л, холестерина липопротеидов высокой плотности выше 2,0 ммоль/л, триглицеридов менее 1,3 ммоль/л, артериального давления ниже 140/90 мм рт.ст., гликемии менее 6,0 ммоль/л, индекса массы тела ниже 25 кг/м², высокой физической активности с количеством шагов более 15.000 в сутки, отказе от курения, отсутствии неблагоприятной наследственности, принадлежности к женскому полу, возрасте женщин менее 55 лет, возрасте мужчин менее 45 лет - каждому из перечисленных критериев присваивают значение 0 баллов, при уровне общего холестерина от 4,5 до 5,5 ммоль/л, холестерина липопротеидов низкой плотности от 2,6 до 3,5 ммоль/л, холестерина липопротеидов высокой плотности от 2,0 до 1,4 ммоль/л, триглицеридов от 1,3 до 1,9 ммоль/л, артериального давления от 140/90 до 160/100 мм рт.ст., гликемии от 6,1 до 7,9 ммоль/л, индекса массы тела от 25 до 27 кг/м², умеренной физической активности с количеством шагов от 10.000 до 15.000 в сутки, курении до 5 сигарет в день, наличия неблагоприятной наследственности для мужчин по мужской линии и для женщин по женской линии, принадлежности к мужскому полу, возрасте женщин от 55 до 62 лет, возрасте мужчин от 45 до 54 лет - каждому из перечисленных критериев присваивают значение 1 балл, при уровне общего холестерина от 5,6 до 6,9 ммоль/л, холестерина липопротеидов низкой плотности от 3,6 до 4,5 ммоль/л, холестерина липопротеидов высокой плотности от 1,4 до 1,0 ммоль/л, триглицеридов от 2,0 до 2,4 ммоль/л, артериальном давлении от 160/100 до 180/110 мм рт.ст., гликемии выше 8,0 ммоль/л, индекса массы тела от 27 до 29 кг/м², сниженной физической активности с количеством шагов от 6.000 до 9.000 в сутки, курении от 6 до 15 сигарет в день, наличия неблагоприятной наследственности для мужчин по женской линии и для женщин по мужской линии, возрасте женщин от 63 до 68 лет, возрасте мужчин от 55 до 64 лет - каждому из перечисленных критериев присваивают значение 2 балла, при уровне общего холестерина свыше 7,0 ммоль/л, холестерина липопротеидов низкой плотности свыше 4,6 ммоль/л, холестерина липопротеидов высокой плотности менее 1,0 ммоль/л, триглицеридов свыше 2,5 ммоль/л, артериальном давлении выше 180/110 мм рт.ст., суточной дисперсии гликемии более 5,0 ммоль/л (при 3-х кратном измерении гликемии, определенной не менее чем через 2 часа после еды), индексе массы тела свыше 30 кг/м², низкой физической активности с количеством шагов менее 6.000 в сутки, курении более 15 сигарет в день, наличии неблагоприятной наследственности по линии обоих родителей, возрасте женщин старше 69 лет, возрасте мужчин старше 65 лет - каждому из перечисленных критериев присваивают значение 3 балла и рассчитывают суммарный коэффициент вероятности наличия БИМ по формуле:

∑КВБИМ-ОХб+ХСЛПНПб+ХСЛПВПб+ТГб+АДб+Гл.б+ИМТб+ФАб+Кб+НФб+М/Жб+Возр.б,

где ∑КВБИМ - суммарный коэффициент вероятности наличия БИМ;

ОХб - балльная оценка уровня общего холестерина;

ХСЛПНПб - балльная оценка уровня холестерина липопротеидов низкой плотности;

ХСЛПВПб - балльная оценка уровня холестерина липопротеидов высокой плотности;

ТГб - балльная оценка уровня триглицеридов;

АДб - балльная оценка уровня артериального давления;

Гл.б - балльная оценка уровня гликемии;

ИМТб - балльная оценка индекса массы тела;

ФАб - балльная оценка степени физической активности;

Кб - балльная оценка курения;

НФб - балльная оценка наследственных факторов;

М/Жб - балльная оценка половой принадлежности;

Возр.б - балльная оценка возраста.

При ∑КВБИМ менее 12 баллов вероятность наличия БИМ оценивают как низкую, при ∑КВБИМ от 13 до 25 баллов вероятность наличия БИМ оценивают как умеренную, при ∑КВБИМ от 26 до 37 баллов вероятность наличия БИМ оценивают как высокую.

Сущность изобретения состоит в следующем.

Установлено, что наличие или отсутствие БИМ I типа по P.Cohn ассоциировано прежде всего с наличием, степенью выраженности и протяженностью коронарного атеросклероза, а также с суммарным значением определенных качественно-количественных характеристик факторов риска ИБС. Авторами предложено выполнять балльную оценку основных модифицируемых факторов риска ИБС:

- уровень общего холестерина,

- уровень холестерина липопротеидов низкой и высокой плотности,

- уровень триглицеридов,

- уровень артериального давления,

- уровень гликемии,

- индекс массы тела,

- степень физической активности,

- курение

и немодифицируемых факторов риска ИБС:

- отягощенная наследственность,

- принадлежность к мужскому или женскому полу,

- возраст пациента.

При уровне общего холестерина менее 4,5 ммоль/л, холестерина липопротеидов низкой плотности менее 2,6 ммоль/л, холестерина липопротеидов высокой плотности выше 2,0 ммоль/л, триглицеридов менее 1,3 ммоль/л, артериального давления ниже 140/90 мм рт.ст., гликемии менее 6,0 ммоль/л, индекса массы тела ниже 25 кг/м², высокой физической активности с количеством шагов более 15.000 в сутки, отказе от курения, отсутствии неблагоприятной наследственности, принадлежности к женскому полу, возрасте женщин менее 55 лет, возрасте мужчин менее 45 лет - каждый из перечисленных критериев оценивают в 0 баллов.

При уровне общего холестерина от 4,5 до 5,5 ммоль/л, холестерина липопротеидов низкой плотности от 2,6 до 3,5 ммоль/л, холестерина липопротеидов высокой плотности от 2,0 до 1,4 ммоль/л, триглицеридов от 1,3 до 1,9 ммоль/л, артериального давления ниже 160/100 мм рт.ст., гликемии от 6,1 до 7,9 ммоль/л, индекса массы тела от 25 до 27 кг/м², умеренной физической активности с количеством шагов от 10.000 до 15.000 в сутки, курения до 5 сигарет в день, наличия неблагоприятной наследственности для мужчин по мужской линии и для женщин по женской линии, принадлежности к мужскому полу, возрасте женщин от 55 до 62 лет, возрасте мужчин от 45 до 54 лет - каждый из перечисленных критериев оценивают в 1 балл.

При уровне общего холестерина от 5,6 до 6,9 ммоль/л, холестерина липопротеидов низкой плотности от 3,6 до 4,5 ммоль/л, холестерина липопротеидов высокой плотности от 1,4 до 1,0 ммоль/л, триглицеридов от 2,0 до 2,4 ммоль/л, артериального давления ниже 180/110 мм рт.ст., гликемии выше 8,0 ммоль/л, индекса массы тела от 27 до 29 кг/м², сниженной физической активности с количеством шагов от 6.000 до 9.000 в сутки, курения от 6 до 15 сигарет в день, наличия неблагоприятной наследственности для мужчин по женской линии и для женщин по мужской линии, возрасте женщин от 63 до 68 лет, возрасте мужчин от 55 до 64 лет - каждый из перечисленных критериев оценивают в 2 балла.

При уровне общего холестерина свыше 7,0 ммоль/л, холестерина липопротеидов низкой плотности свыше 4,6 ммоль/л, холестерина липопротеидов высокой плотности менее 1,0 ммоль/л, триглицеридов свыше 2,5 ммоль/л, артериального давления выше 180/110 мм рт.ст., суточной дисперсии гликемии более 5,0 ммоль/л (при 3-х кратном измерении гликемии, определенной не менее чем через 2 часа после еды), индекса массы тела свыше 30 кг/м², низкой физической активности с количеством шагов менее 6.000 в сутки, курения более 15 сигарет в день, наличия неблагоприятной наследственности по линии обоих родителей, возрасте женщин старше 69 лет, возрасте мужчин старше 65 лет - каждый из перечисленных критериев оценивают в 3 балла.

Балльная оценка вероятности наличия БИМ представлена в табл.1.

Таблица 1 Балльная оценка вероятности наличия БИМ
Показатель	Уровень/баллы
ОХ, ммоль/л	Менее 4,5	4,5-5,5	5,6-6,9	7,0 и выше
0	1	2	3
ХС ЛПНП, ммоль/л	Менее 2,6	2,6-3,5	3,6-4,5	4,6 и выше
0	1	2	3
ХС ЛПВП, ммоль/л	Более 2,0	1,9-1,4	1,4-1,0	1,0 и менее
0	1	2	3
ТГ, ммоль/л	Менее 1,2	1,3-1,9	2,0-2,4	2,5 и выше
0	1	2	3
АД, мм рт.ст.	Менее 140/90	140/90-160/100	160/100-180/110	Выше 180/110
0	1	2	3
Гликемия, ммоль/л	Менее 6,0	6,1-7,9	Выше 8,0	Суточная дисперсия гликемии более 5 (3-х кратное измерение гликемии не менее чем через 2 часа после еды)
0	1	2	3
ИМТ, кг/м2	Менее 25	25-27	27-29	30 и выше
0	1	2	3
Физическая активность, кол-во шагов в сутки	Более 15 тыс.	10-15 тыс.	6-9 тыс.	Менее 6 тыс.
0	1	2	3
Неблагоприятная наследственность		+ (мужчины по мужской линии; женщины по женской линии)	++ (мужчины по женской линии; женщины по мужской линии)	+++ (признак прослеживается у обоих родителей)
0	1	2	3
Принадлежность к мужскому или женскому полу	-	+
0	1
Возраст (мужчины), лет	Менее 45	45-54	55-64	Старше 65
0	1	2
Возраст (женщины), лет	Менее 55	55-62	63-68	Старше 69
0	1	2	3
Курение, кол-во сигарет в сутки	-	Менее 5	6-15	Более 15
0	1	2	3
Возможная суммарная балльная оценка	Менее 12	13-25	26-37

После проведения указанных выше исследований осуществляют балльную оценку каждого из факторов риска ИБС и рассчитывают суммарный коэффициент вероятности наличия БИМ по формуле:

∑КВБИМ=ОХб+ХСЛПНПб+ХСЛПВПб+ТГб+АДб+Гл.б+ИМТб+ФАб+Кб+НФб+М/Жб+Возр.б,

где ∑КВБИМ - суммарный коэффициент вероятности наличия БИМ;

ОХб - балльная оценка уровня общего холестерина;

ХСЛПНПб - балльная оценка уровня холестерина липопротеидов низкой плотности;

ХСЛПВПб - балльная оценка уровня холестерина липопротеидов высокой плотности;

ТГб - балльная оценка уровня триглицеридов;

АДб - балльная оценка уровня артериального давления;

Гл.б - балльная оценка уровня гликемии;

ИМТб - балльная оценка индекса массы тела;

ФАб - балльная оценка степени физической активности;

Кб - балльная оценка курения;

НФб - балльная оценка наследственных факторов;

М/Жб - балльная оценка половой принадлежности;

Возр.б - балльная оценка возраста.

Пациенты, у которых ∑КВБИМ составляет 12 баллов и менее, могут быть отнесены к группе низкого риска, наличие БИМ у них маловероятно. Проведение инструментальных исследований данной группе пациентов не показано. Пациенты, у которых ∑КВБИМ составляет от 13 до 25 баллов, могут быть отнесены к группе умеренного риска, вероятность наличия БИМ оценивают как среднюю. Данной группе пациентов показано проведение инструментальных исследований. Пациенты, у которых ∑КВБИМ составляет свыше 25 баллов, могут быть отнесены к группе высокого риска, вероятность наличия БИМ оценивают как высокую. Проведение инструментальных исследований является для данной группы пациентов обязательным.

Использование заявляемого способа обеспечивает высокую чувствительность и специфичность отбора пациентов для дальнейшего инструментального обследования на предмет выявления БИМ посредством балльной оценки факторов риска ИБС. При этом большое количество факторов риска ИБС и высокая степень их выраженности определяют высокую чувствительность способа, а анализ большого количества факторов риска ИБС с низкой степенью их выраженности (или ее отсутствия) определяют высокую специфичность способа. Предлагаемая балльная оценка, построенная на использовании большого количества критериев и степени их выраженности, является основой для получения комплексного диагностического показателя, позволяющего производить высоко чувствительный отбор больных для проведения инструментальных методов исследования у пациентов с подозрением на наличие БИМ с дальнейшей высокой степенью вероятности ее подтверждения. При этом, достоверность наличия ИБС у части пациентов может быть подтверждена без использования дорогостоящих инструментальных методик (в первую очередь, коронароангиографии).

Для разработки предлагаемого способа были ретроспективно проанализированы 625 историй болезни пациентов, полностью лишенных болевых ощущений в области грудной клетки или их эквивалентов, которым в 1998-2005 г.г. была проведена коронароангиография. При этом в исследуемую группу не были включены пациенты с постинфарктным кардиосклерозом, типичными приступами стенокардии и эхокардиографическим коэффициентом относительной толщины стенок левого желудочка в диастолу более 0,45. Оценку результатов коронароангиографии проводили по балльной шкале в зависимости от степени нарушения кровотока по определенному сегменту коронарного русла и количеству сегментов коронарного русла, в которых кровоток был нарушен (Sheehan F.H., Braunwald E., Canner P., et al. The effect of intravenous thrombolytic therapy on left ventricular function: a report on tissue-type plasminogen activator and streptokinase from the Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI Phase I) trial. Circulation 1987; 75: 817-829) (Alderman E.L, Stadius M. The angiographic definitions of the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation study (BARI) Coron. Artery Dis. 1992; 3: 1189-1207). А затем балльную шкалу нарушения коронарного кровотока сопоставляли с качественными и количественными показателями факторов риска ИБС по критериям ковариационного многофакторного анализа с определением количественных значений каждого из показателей теоретико-вероятностных составляющих (факторов риска ИБС). В процессе исследования была выявлена прямая корреляция между исследуемыми факторами риска и результатами проведенных коронароангиографических исследований. В процессе исследования было установлено, что балльная оценка поражения коронарного русла прямо пропорционально возрастет по мере увеличения количества и степени выраженности исследуемых факторов риска ИБС.

Комплексная оценка вероятности БИМ была рассчитана для всех 625 пациентов, участвовавших в исследовании. Полученные результаты позволили определить специфику отдельных признаков (факторов риска ИБС), чувствительность которых при максимальном поражении коронарного русла и максимальной выраженности факторов риска достигала 94%, а специфичность (при отсутствии диагностически значимого поражения коронарного русла и минимальной выраженности (или отсутствии) факторов риска) достигала 89%.

Способ может быть с успехом применен для решения различных диагностических задач. Главная сфера практического применения заявляемого способа - разработка качественных и количественных критериев формирования группы риска пациентов для дальнейшего инструментального подтверждения наличия безболевой формы ИБС в первичном амбулаторном звене диагностического поиска. Средняя точность предлагаемого авторами способа, рассчитанная как средний арифметический показатель максимальных значений чувствительности (наличие максимально выраженного распространенного коронарного атеросклероза по данным коронароангиографии при максимальной балльной оценке факторов риска ИБС) и специфичности (отсутствие признаков коронарного атеросклероза по данным коронароангиографии при минимальной балльной оценке факторов риска ИБС), составляет 81%. Предложенный способ может быть использован при проведении плановой диспансеризации в качестве скрининг-отбора возможных пациентов для выявления преходящей ишемии миокарда и дальнейшего подтверждения безболевой ИБС без привлечения дорогостоящих диагностических инструментальных методик.

Предложенный способ диагностики ИБС иллюстрируется следующими клиническими примерами, выявленными при плановой диспансеризации сотрудников федерального государственного предприятия.

Пример 1. У пациента Ф-ва Н.В., 39 лет, не предъявляющего жалоб, при проведении диспансеризации выявлено:

Табл.2
Показатель	Уровень	Баллы
Возраст, лет	39	0
Пол	м	1
Общий холестерин, ммоль/л	7,2	3
Холестерин липопротеидов низкой плотности, ммоль/л	4,9	3
Холестерин липопротеидов высокой плотности, ммоль/л	0,9	3
Триглицериды, ммоль/л	2,8	3
АД, мм рт.ст.	165/100	2
Гликемия, ммоль/л	8,1	2
ИМТ, кг/м2	31,5	3
Физическая активность, количество шагов в сутки	Около 4000	3
Наследственность	++	2
Курение, количество сигарет в сутки	Более 20	3
Суммарная балльная оценка вероятности наличия БИМ, ∑КВБИМ	28

С учетом высокого суммарного показателя ΣКВБИМ, равного 28 баллам, пациенту рекомендовано проведение тредмил-теста для выявления преходящей ишемии миокарда, однако до критериев положительной пробы исследование у пациента не было доведено из-за его усталости. Больному была проведена коронароангиография, на которой выявлено двухсосудистое стенозирующее поражение коронарных артерий (количественная оценка по Sheehan F.H., Braunwald E., 1987; Alderman E.L, Stadius M., 1992 - 30 баллов). В дальнейшем, пациенту проведена операция аорто-коронарного шунтирования с наложением четырех шунтов-аутотрансплантатов с положительным клиническим и контрольным коранографическим результатом.

Пример 2. У пациента С-ва В.А. 56 лет, не предъявляющего жалоб, при проведении диспансеризации выявлено:

Табл.3
Показатель	Уровень	Баллы
Возраст, лет	56	1
Пол	м	1
Общий холестерин, ммоль/л	5,6	2
Холестерин липопротеидов низкой плотности, ммоль/л	3,8	2
Холестерин липопротеидов высокой плотности, ммоль/л	1,5	1
Триглицериды, ммоль/л	1,6	1
АД, мм рт.ст.	150/100	1
Гликемия, ммоль/л	6,2	1
ИМТ, кг/м2	28	2
Физическая активность, количество шагов в сутки	Около 7000	2
Наследственность	++	2
Курение, количество сигарет в сутки	Более 20	3
Суммарная балльная оценка вероятности наличия БИМ=∑КВБИМ	19

С учетом, показателя ∑КВБИМ, равного 19 баллам, пациенту рекомендовано проведение ЭКГ-нагрузочной пробы для выявления преходящей ишемии миокарда. По результатам проведения суточного мониторирования электрокардиограммы у пациента не выявлено признаков преходящей ишемии миокарда, однако максимальная интенсивность физической нагрузки, выполненной во время мониторирования, не позволила достичь субмаксимальных возрастных значений ЧСС. При проведении тредмил-теста на фоне достижения нагрузки в 50 Вт у больного отмечалось повышение АД до 220/120 мм рт.ст., в связи с чем нагрузка была прекращена. После проведения гипотензивной терапии в стационаре в течение 7 дней больному проведена коронароангиография, на которой выявлено поражение коронарных артерий с 40% сужением дистального сегмента правой коронарной артерии, с 60% сужением сегмента задней нисходящей артерии и 70% сужением в правом заднем атриовентрикулярном сегменте (количественная оценка по Sheehan F.H., Braunwald E., 1987; Alderman E.L, Stadius M., 1992 - 19 баллов). С учетом анатомических особенностей поражения коронарного русла принято решение от хирургической реваскуляризации миокарда воздержаться. Больному назначена консервативная терапия бета-адреноблокаторами, дезагрегантами, ингибиторами АПФ и статинами.

Пример 3. У пациента П-кого В.И., 69 лет, при проведении диспансеризации предъявляющего жалобы на острые прокалывающие боли в левой половине грудной клетки, возникающие при глубоком вдохе и повороте туловища, выявлено:

Табл.4
Показатель	Уровень	Баллы
Возраст, лет	69	3
Пол	м	1
Общий холестерин, ммоль/л	4,3	0
Холестерин липопротеидов низкой плотности, ммоль/л	2,3	0
Холестерин липопротеидов высокой плотности, ммоль/л	2,0	0
Триглицериды, ммоль/л	1,1	0
АД, мм рт.ст.	130/80	0
Гликемия, ммоль/л	5,1	0
ИМТ, кг/м2	24,7	0
Физическая активность, количество шагов в сутки	Около 15000	0
Наследственность	+++	3
Курение, количество сигарет в сутки	-	0
Суммарная балльная оценка вероятности наличия БИМ=∑КВБИМ	7

С целью уточнения характера болевого синдрома в области грудной клетки больному выполнены электрокардиографические исследования (ЭКГ покоя, холтеровское мониторирование электрокардиограммы), при которых не выявлено признаков преходящей ишемии миокарда; рентгенография шейного и грудного отделов позвоночника, на которой выявлены признаки остеохондроза шейного и грудного отделов позвоночника. По поводу остеохондроза позвоночника больной консультирован неврологом, назначено лечение. Показатель ∑КВБИМ у данного пациента составил 7 баллов, однако, учитывая возраст пациента, наличие неблагоприятной наследственности, пациенту была проведена коронароангиография, на которой диагностически значимого коронарного атеросклероза выявлено не было (количественная оценка по Sheehan F.H., Braunwald E., 1987; Alderman E.L, Stadius M., 1992 - 9 баллов).

Таким образом, предлагаемый балльный способ отбора пациентов для дальнейшего проведения инструментальных исследований у больных с полностью безболевыми проявлениями ИБС позволяет значительно повысить вероятность положительной пробы на ИБС, не прибегая к выполнению дорогостоящих инструментальных исследований в скрининговом режиме.

Способ определения вероятности наличия безболевой ишемии миокарда, включающий определение основных факторов риска ИБС: уровня общего холестерина, уровня холестерина липопротеидов низкой и высокой плотности, уровня триглицеридов с учетом возраста пациента и отягощенной наследственности, отличающийся тем, что дополнительно определяют уровень артериального давления, уровень гликемии, индекс массы тела, степень физической активности с учетом курения и принадлежности к мужскому или женскому полу, осуществляют балльную оценку модифицируемых и немодифицируемых факторов риска ИБС и при уровне общего холестерина менее 4,5 ммоль/л, холестерина липопротеидов низкой плотности менее 2,6 ммоль/л, холестерина липопротеидов высокой плотности выше 2,0 ммоль/л, триглицеридов менее 1,3 ммоль/л, артериального давления ниже 140/90 мм рт.ст., гликемии менее 6,0 ммоль/л, индекса массы тела ниже 25 кг/м², высокой физической активности с количеством шагов более 15.000 в сутки, отказе от курения, отсутствии неблагоприятной наследственности, принадлежности к женскому полу, возрасте женщин менее 55 лет, возрасте мужчин менее 45 лет - каждому из перечисленных критериев присваивают значение 0 баллов, при уровне общего холестерина от 4,5 до 5,5 ммоль/л, холестерина липопротеидов низкой плотности от 2,6 до 3,5 ммоль/л, холестерина липопротеидов высокой плотности от 2,0 до 1,4 ммоль/л, триглицеридов от 1,3 до 1,9 ммоль/л, артериального давления от 140/90 до 160/100 мм рт.ст., гликемии от 6,1 до 7,9 ммоль/л, индекса массы тела от 25 до 27 кг/м², умеренной физической активности с количеством шагов от 10.000 до 15.000 в сутки, курении до 5 сигарет в день, наличия неблагоприятной наследственности для мужчин по мужской линии и для женщин по женской линии, принадлежности к мужскому полу, возрасте женщин от 55 до 62 лет, возрасте мужчин от 45 до 54 лет - каждому из перечисленных критериев присваивают значение 1 балл, при уровне общего холестерина от 5,6 до 6,9 ммоль/л, холестерина липопротеидов низкой плотности от 3,6 до 4,5 ммоль/л, холестерина липопротеидов высокой плотности от 1,4 до 1,0 ммоль/л, триглицеридов от 2,0 до 2,4 ммоль/л, артериальном давлении от 160/100 до 180/110 мм рт.ст., гликемии выше 8,0 ммоль/л, индекса массы тела от 27 до 29 кг/м², сниженной физической активности с количеством шагов от 6.000 до 9.000 в сутки, курении от 6 до 15 сигарет в день, наличия неблагоприятной наследственности для мужчин по женской линии и для женщин по мужской линии, возрасте женщин от 63 до 68 лет, возрасте мужчин от 55 до 64 лет - каждому из перечисленных критериев присваивают значение 2 балла, при уровне общего холестерина свыше 7,0 ммоль/л, холестерина липопротеидов низкой плотности свыше 4,6 ммоль/л, холестерина липопротеидов высокой плотности менее 1,0 ммоль/л, триглицеридов свыше 2,5 ммоль/л, артериальном давлении выше 180/110 мм рт.ст., суточной дисперсии гликемии более 5,0 ммоль/л - при 3-кратном измерении гликемии, определенной не менее чем через 2 ч после еды, индексе массы тела свыше 30 кг/м², низкой физической активности с количеством шагов менее 6.000 в сутки, курении более 15 сигарет в день, наличии неблагоприятной наследственности по линии обоих родителей, возрасте женщин старше 69 лет, возрасте мужчин старше 65 лет - каждому из перечисленных критериев присваивают значение 3 балла и рассчитывают суммарный коэффициент вероятности наличия безболевой ишемии миокарда по формуле: ∑КВБИМ=ОХб+ХСЛПНПб+ХСЛПВПб+ТГб+АДб+Гл.б+ИМТб+ФАб+Кб+НФб+М/Жб+Возр.б, где ∑КВБИМ - суммарный коэффициент вероятности наличия безболевой ишемии миокарда; ОХб - балльная оценка уровня общего-холестерина; ХСЛПНПб - балльная оценка уровня холестерина липопротеидов низкой плотности; ХСЛПВПб - балльная оценка уровня холестерина липопротеидов высокой плотности; ТГб - балльная оценка уровня триглицеридов; АДб - балльная оценка уровня артериального давления; Гл.б - балльная оценка уровня гликемии; ИМТб - балльная оценка индекса массы тела; ФАб - балльная оценка степени физической активности; Кб - балльная оценка курения; НФб - балльная оценка наследственных факторов; М/Жб - балльная оценка половой принадлежности; Возр.б - балльная оценка возраста, при ЕКВБИМ менее 12 баллов вероятность наличия безболевой ишемии миокарда рассматривают как низкую, при ∑КВБИМ от 13 до 25 баллов вероятность наличия безболевой ишемии миокарда рассматривают как умеренную, при ∑КВБИМ от 26 до 37 баллов вероятность наличия безболевой ишемии миокарда рассматривают как высокую.