Способ лечения язвенных дефектов при синдроме диабетической стопы

Изобретение относится к медицине, в частности к гнойной хирургии, и касается лечения язвенных дефектов при синдроме диабетической стопы. Для этого используют перевязки со взвесью, состоящей из богатой тромбоцитами плазмы, 10%-ного раствора CaCl₂ в равном объеме и антибактериального препарата, к которому чувствительна микрофлора язвы. Объем взвеси для одной перевязки рассчитывают по формуле: V=SxhxK, где S - площадь язвенного дефекта, h - его глубина, К - коэффициент. При скорости эпителизации язвенной поверхности менее 25% в неделю К=1,25, а при скорости более 25% в неделю К=1,0. Способ обеспечивает возможность индивидуального дозирования аутогенных тканевых факторов роста и подобранных эффективных антибактериальных препаратов и, как следствие, ускорение II фазы раневого процесса и сокращение сроков эпителизации язвенных дефектов у данной категории больных.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к гнойной хирургии, и может быть использовано для лечения длительно незаживающих язв при синдроме диабетической стопы.

Синдром диабетической стопы представляет собой одно из тяжелых осложнений сахарного диабета. От 40 до 70% всех нетравматических ампутаций в мире производится у больных сахарным диабетом [1]. По данным центра «Диабетическая стопа» Международной Программы «Диабет» в 19,4% случаев ампутации предшествует длительно незаживающая язва стопы. Средняя продолжительность лечения этих пациентов составляет 4 месяца, а для 10% больных - более года [2]. Это связано с тем, что течение раневого процесса у больных сахарным диабетом имеет свои особенности, а именно низкая скорость эпителизации язвенной поверхности, склонность к генерализации инфекционного процесса, отрицательное влияние на репаративные процессы хронической почечной недостаточности. Из данных литературы известно значение факторов роста и цитокинов в процессе лечения хронических язв и длительно незаживающих ран, также указывается на значительное снижения уровня факторов роста у больных с сахарным диабетом [3].

Новым направлением в хирургии является использование богатой тромбоцитами плазмы для ускорения процессов регенерации. Богатая тромбоцитами плазма является аутогенным источником факторов роста, который получают разделением цельной крови по градиенту плотности. Богатая тромбоцитами плазма содержит в высокой концентрации тромбоцитарный фактор роста и трансфрмирующий фактор роста [4].

Проведенное изучение патентной и научно-медицинской литературы позволило выявить следующие способы, которые используют для лечения язв при синдроме диабетической стопы.

Известен способ лечения синдрома диабетическая стопа [5] путем применения озона. Способ предусматривает внутриартериальное введение антисептика - озонированный физиологический раствор в сочетании с местным воздействием озонированным физиологическим раствором в два этапа. На первом этапе удаляют гнойно-некротические ткани струей с давлением на выходе 80 атмосфер. На втором этапе инфильтрируют ткани струей с давлением на выходе 150 атмосфер. В частном случае внутриартериально озонированный физиологический раствор вводят в терапевтической дозе до 5 раз в сутки курсом лечения до 15 дней.

Недостатками способа связаны с тем, что он не предусматривает дополнительного введения аутогенных факторов, ускоряющих эпителизацию язвенного дефекта. Внутриартериальное введение озонированного физиологического раствора увеличивает число медицинских инвазий и увеличивает число «входных ворот» инфекции в системный кровоток на фоне выраженной иммунодепрессии. Инфильтрация тканей озонированным физиологическим раствором под высоким давлением приведет к механическому повреждению последних, что отрицательно скажется на течении раневого процесса и может способствовать генерализации воспаления.

Известен способ лечения диабетических ангиопатий нижних конечностей [6], который включает улучшение микроциркуляции воздействием на пациента центробежными силами в направлении голова-нижние конечности. Скорость вращения центрифуги 36-42 об/мин. Режим лечения определяется достижением и поддержанием гравитационной гиперемии нижних конечностей и увеличением регионарного кровотока, о чем свидетельствует увеличение коэффициента фотоплетизмограммы стоп, измеренного по формуле.

Аналог невозможно использовать для лечения инфекционного поражения мягких тканей стопы. Аналог противопоказан пациентам с заболеваниями, сопровождающимися наращениями церебрального и коронарного кровотока, а также состояниями, сопровождающимися изменениями агрегатного состояния крови и склонностью к тромбообразованию. Для применения способа необходимо специальное оборудование, что значительно ограничивает его клиническое использование.

Известен способ лечения деструктивных форм синдрома диабетической стопы [7], используемый для местного лечения больных сахарным диабетом с гнойно-некротическими осложнениями на стопе и высокой резистентностью микроорганизмов к антибиотикам. Способ заключается в применении препарата, снижающего резистентность микробов к антибиотикам, в качестве которого используют 1% раствор соляной кислоты, который накладывают в виде влажной повязки на раневую поверхность, предварительно покрытую антибиотиком. Перевязки повторяют ежедневно до появления свежих грануляций.

Недостатки способа связаны с тем, что аппликация 1% раствора соляной кислоты на гнойную рану может лишь удлинить и «усилить» фазу гидратации раневого процесса, не оказывая положительного влияния, на регенерацию тканей, подверженных гнойному воспалению, за счет эффекта 1% раствора соляной кислоты, «снижающего резистентность микробов к антибиотикам».

Известен способ лечения трофических язв на фоне синдрома диабетической стопы, при котором в бедренную артерию пораженной конечности вводят аутолимфоциты, обработанные глутоксимом 20 мг в течение 45 мин. Аутолимфоциты получают на плазмасепараторе клеток крови AS-TEC 204 фирмы "Fresenius". Процедуру проводят дважды с интервалом 48-72 ч [8].

Недостатки способа связаны с тем, что он не предусматривает воздействия непосредственно на пораженные мягкие ткани, способ не предполагает использования индивидуально с учетом чувствительности подобранных антибактериальных препаратов.

Известен способ хирургического лечения хронической ишемии нижних конечностей, а также синдрома диабетической стопы, при котором из одного доступа выполняется несколько располагаемых под разными углами трепанационных каналов, в несквозные из которых дополнительно устанавливают проводники, используемые для осуществления последующего дополнительного воздействия на костный мозг низкоинтенсивным лазерным излучением при времени его суммарного воздействия на костный мозг за один сеанс от 5,0 до 30 минут и внутрикостного введения лекарственных препаратов, в качестве наружного физиотерапевтического воздействия используют воздействие ультразвуком с частотой 880 кГц интенсивностью 0,4 Вт/см в течение 5-6 минут за один сеанс, осуществляемое в проекциях зон выполненных каналов и по ходу магистральных сосудов, а количество сеансов воздействия ультразвуком и низкоинтенсивным лазерным излучением составляет по меньшей мере пять, что обеспечивает кровоснабжение конечности [9].

Недостатки способа обусловлены отсутствием приемов, позволяющих ускорить эпителизацию язвенного дефекта, подавить инфекционное воспаление, кроме того, механическое воздействие на кость больных сахарным диабетом, может привести к развитию таких осложнений, как глубокая межмышечная флегмона и остеомиелит.

Известно средство, улучшающее периферическое кровообращение, которое используется для лечения синдрома диабетической стопы. Изобретение заключается в том, что предложенное средство для улучшения периферического кровообращения местного действия содержит одновременно нитроглицерин и эуфиллин в лекформе для местного действия. Средство может быть выполнено в форме эмульсии, геля, мази [10].

Способ имеет следующие недостатки - он не обеспечивает воздействия на раневую поверхность аутогенными тканевыми факторами роста и антибактериальными препаратами.

Известен способ лечения гнойных ран путем воздействия струей антисептика под давлением, отличающийся тем, что на рану воздействуют струей антисептика с выходным давлением 40-50 атм с расстояния 8-10 см от ее поверхности, затем мелкодисперсной струей озонированного раствора с выходным давлением 70-90 атм с расстояния 2-3 см от поверхности раны с экспозицией 4-5 с/см² площади раны ежедневно до появления грануляций, после чего орошают грануляции мелкодисперсной струей озонированного раствора при давлении 10-15 атм ежедневно до полной эпителизации раны [11].

Недостатки способа связаны с тем, что он не предусматривает дополнительного введения аутогенных факторов, ускоряющих эпителизацию язвенного дефекта. Орошение тканей озонированным физиологическим раствором под высоким давлением приведет к их механическому повреждению, что отрицательно скажется на течении раневого процесса и может способствовать генерализации воспаления.

Прототипом настоящего изобретения как наиболее близкий по совокупности признаков к заявляемому способу выбран способ лечения язвенных дефектов при синдроме диабетической стопы [12], включающий использование салфеток «Активтекс» с различными активными веществами в определенной последовательности.

Недостатком способа является отсутствие в салфетках «Активтекс» аутогенных тканевых факторов роста, ускоряющих II фазу раневого процесса и эпителизацию. Кроме того, при использовании салфеток «Активтекс» невозможно осуществить индивидуальный подбор антибактериальных препаратов.

Задачей заявляемого изобретения является ускорение II фазы раневого процесса, проведение локальной антибактериальной терапии в сочетании со стимуляцией эпителизации язвенной поверхности.

Поставленная задача достигается тем, что при перевязках используют взвесь, состоящую из богатой тромбоцитами аутоплазмы антибактериального препарата, к которому чувствительна микрофлора язвы, и CaCl₂, объем взвеси определяют по формуле, учитывающей размеры язвы и скорость эпителизации.

Способ осуществляют следующим образом. Проводят забор 200-300 мл аутогенной крови через центральный венозный катетер со скоростью 50 мл/мин в центрифугу, которая вращается со скоростью 5600 об/мин. При заборе крови для предупреждения свертывания автоматически добавляют консервант (цитроглюкофосфат) в соотношении 1 мл консерванта на 5 мл крови. В центрифуге кровь разделяют на три фракции: эритроциты, богатая тромбоцитами плазма и обедненная тромбоцитами плазма. Первой отделяют обедненную тромбоцитами плазму (около 150 мл). После того как отделяется обедненная тромбоцитами плазма, скорость вращения центрифуги снижается до 2400 об/мин для более точного разделения богатой тромбоцитами плазмы и эритроцитов. Затем отделяют богатую тромбоцитами плазму (около 70 мл), последними отделяют эритроциты (около 180 мл). Плазма приобретает соломенно-желтую окраску и помещается в пакет (контейнер) для хранения препаратов крови. Хранится в холодильнике. Перед применением 10 мл богатой тромбоцитами плазмы набирают в шприц, далее добавляют 10 мл 10% раствора хлорида кальция (CaCl₂). Шприц покачивают до начала свертывания, а затем его содержимое смешивают с антибиотиком (к которому имеется чувствительность микроорганизмов).

Объем взвеси с биологически активными веществами, необходимый для одной перевязки, рассчитывают по формуле: V=SxhxK, где S - площадь язвенного дефекта, h - глубина язвенного дефекта, К - коэффициент.

При скорости эпителизации язвенной поверхности менее 25% в неделю К=1,25, при скорости эпителизации язвенной поверхности более 25% в неделю К=1.

Взвесь накладывается на поверхность вяло гранулирующей язвы. Перевязки выполняются 2 раза в сутки. Проводят антибактериальную терапию с учетом чувствительности микрофлоры, симптоматическую терапию сахарного диабета.

Способ апробирован у 14 больных в хирургическом отделении МЛПУЗ ГБ № 7 г.Ростова-на-Дону.

Пример конкретного выполнения способа.

Больная Д., 64 лет, поступила в хирургическое отделение 14.06.2005 года с жалобами на наличие обширной длительно незаживающей язвы на подошвенной поверхности правой стопы. В течение 15 лет болеет сахарным диабетом 2 типа, тяжелое течение, 5 мес. назад на подошвенной поверхности правой стопы образовалась язва, постепенно увеличивающаяся в размерах. Лечилась амбулаторно с незначительным эффектом - появились вялые грануляции. При поступлении: общее состояние больного средней тяжести. Пульс 72 в минуту. АД=130/75 мм рт.ст. При обследовании выявлена нейро-ишемическая форма синдрома диабетической стопы с преобладанием нейропатии, 3 ст. При первичном осмотре: по подошвенной поверхности правой стопы в области 1-го плюсне-фаланогового сочленения имеется язва 3×4×1,2 см, дно выполнено вялой грануляционной тканью с участками наложения фибрина. Края язвы - «подрыты», представлены гиперкератозом. При рентгенографии: выраженные явления остеопороза головки 1 плюсневой кости и основной фаланги 1 пальца. При взятии глубокой биопсии выявлен Staphylococcus aureus, чувствительный к цефтриоксону. При иммунологическом исследовании тканей язвы установлено резкое снижение Т-клеточного и эпидермального факторов роста.

Установлен диагноз: сахарный диабет 2 тип, средней тяжести, нейро-ишемическая форма (с преобладанием нейропатии) синдрома диабетической стопы 2 степени, трофическая язва правой стопы. Назначены глюкозокорригируюшая и нейротропная терапии.

Приготовление взвеси провели в соответствии с разработанной методикой.

Во время первой перевязки иссекли края язвы, представленные гиперкератозом. На язвенную поверхность нанесли 18 мл взвеси богатой тромбоцитами плазмы и цефтриоксона. Перевязки выполняли два раза в сутки. К 5-м суткам появилась краевая эпителизация. Объем смеси наносимой при перевязках рассчитывали по представленной формуле. К 23 суткам язва полностью эпителизировалась. В этот же срок выявлена нормализация эпидермального фактора роста. При контрольном осмотре через 6 мес. подошвенная поверхность правой стопы с участками гиперкератоза, язвенного дефекта нет.

По сравнению с прототипом предлагаемый способ лечения язвенных дефектов при синдроме диабетической стопы сокращает сроки эпителизации язвенной поверхности за счет использования аутогенных тканевых факторов роста, ускоряющих II фазу раневого процесса и эпителизацию. При использовании разработанного способа осуществляется эффективный индивидуальный подбор антибактериальных препаратов.

Список литературы

1. Дедов И.И. с соавторами. Диабетическая стопа, М. 2005 г.

2. Гурьева Я.И., с соавторами. Диабетическая стопа. Возможно ли эффективное предотвращение?. РМЖ, Том 9 № 24, 2001 г.

3. Мыскина Н.А., Токмакова А.Ю., Анцыферов М.Б. Процесс репарации трофических язв у больных сахарным диабетом» Проблемы эндокринологии, 2004 т.50, № 2, С.34-38.

4. Oral surg Oral med pathol Oral Radiol endod 1998, 85 P. 638-646.

5. Патент РФ 2154484 С2 от 2000.08.20.

6. Патент РФ 2227005 С2 от 2004.04.20.

7. Патент РФ 2184551 С2 от 2002.07.10.

8. Патент РФ 2228204 С2 от 2004.05.10.

9. Патент РФ 2228715 С1 от 2004.05.20.

10. Патент РФ 2246934 С2 от 2005.02.27.

11. Патент РФ 2068263 С1 от 1996.10.27.

12. Патент РФ 2178310 С1 от 2002.01.20.

Способ лечения язвенных дефектов при синдроме диабетической стопы путем перевязок с активными веществами, отличающийся тем, что в качестве активных веществ используют взвесь, состоящую из богатой тромбоцитами плазмы, 10%-ного раствора CaCL₂ в равном объеме и антибактериального препарата, к которому чувствительна микрофлора язвы, объем взвеси для одной перевязки рассчитывают по формуле V=SxhxK, где S - площадь язвенного дефекта, h - его глубина, К - коэффициент, причем при скорости эпителизации язвенной поверхности менее 25% в неделю К=1,25, а при скорости более 25% в неделю К=1,0.