Способ сочетанного закрытия дефекта кожи местными тканями и свободными кожными лоскутами

Изобретение относиться к медицине, а именно к пластической хирургии и онкологии. Закрывают дефект кожи местными тканями и свободными полнослойными кожными лоскутами. При этом лоскуты выкраивают из избытка прилежащей к дефекту кожи, создаваемого при мобилизации краев раны. Высоту лоскутов Н рассчитывают по оригинальной формуле. Способ уменьшает операционную травму, исключая нанесение донорской раны, а также улучшает косметический результат операции, поскольку трансплантат заготавливается из прилежащей кожи, полностью идентичной замещаемой. 11 ил.

 

Изобретение относится к хирургии, конкретно к способам пластического замещения дефектов кожи.

Известен способ замещения дефектов кожи пересадкой полнослойного лоскута, взятого в другой анатомической зоне (способ Вольфа-Краузе), применяемый в анатомических областях, где невозможно закрытие дефекта местными тканями (Золтан Я. Пересадка кожи. Будапешт, 1984). Так при иссечении меланом кожи голени чаще всего дефект замещают лоскутом, взятым на животе или плече. На практике нередко применяют модификацию этого способа, использованную нами в качестве прототипа, когда с целью уменьшения площади дефекта производят мобилизацию краев раны и частичное ее ушивание, затем остающийся дефект укрывают свободным кожным лоскутом. Недостатками прототипа являются нанесение больному дополнительной травмы в виде донорской раны, которая требует лечения, а также несоответствие толщины и структуры донорской и замещаемой кожи, что ухудшает косметический эффект операции.

Техническим результатом изобретения является закрытие дефектов, возникающих при удалении злокачественных новообразований кожи. Это достигается путем уменьшения размеров дефекта за счет мобилизации и ушивания краев раны и замещения остающегося дефекта свободными кожными лоскутами, идентичными по структуре удаленной коже. Нами предложен способ сочетанного закрытия дефекта кожи местными тканями и свободными кожными лоскутами, при котором кожные лоскуты выкраивают из избытка кожи, создаваемого при мобилизации краев раны.

Предлагаемый способ уменьшает травматичность операции за счет отсутствия донорской раны, а также улучшает косметические результаты, поскольку толщина и структура используемого трансплантата полностью соответствуют замещаемой коже.

При планировании операции, сопровождающейся образованием дефекта кожи, неустранимого с помощью пластики местными тканями (например, при широком иссечении меланомы кожи голени), выполняют следующую разметку операционного поля (фиг.1). Намечают циркулярную зону В, включающую опухоль и прилежащие ткани. Диаметр D циркулярной зоны определяют исходя из размера опухоли и необходимых границ ее иссечения, которые при меланомах обычно составляют 2,5-3 см от края опухоли. По оси планируемого разреза, которую выбирают в соответствии с ходом Лангеровских линий, размечают два треугольника А и С, прилежащих к зоне В. Общую длину разреза L определяют с учетом возможностей мобилизации краев по формулам: L≈2,9D при ограниченных возможностях мобилизации краев и L≈2,4D при достаточной подвижности кожи (точное геометрическое обоснование см. ниже).

Операцию начинают с иссечения опухоли на всю глубину подкожной жировой клетчатки в зоне В, при необходимости вместе с подлежащей фасцией. После удаления опухоли кожу рассекают по сторонам треугольников А и С и забирают два полнослойных кожных трансплантата, границами которых являются стороны указанных треугольников. Подлежащая клетчатка частично иссекается. Края раны мобилизуют на ширину, необходимую для их свободного сближения в дистальном и проксимальном отделах, где накладывают швы. Остаточный дефект кожи закрывают сшитыми вместе трансплантатами А и С и фиксируют швами к краям раны как показано на фиг.2.

Размеры трансплантатов, используемых для закрытия остаточной раны, могут быть вычислены исходя из следующих соображений. В случае, если высота лоскута Н равна радиусу иссекаемой зоны R, площадь перемещаемого лоскута S₁, как это видно из геометрических построений на фиг.3, приблизительно равна 1/3 замещаемой площади S₂. Таким образом, если за счет мобилизации краев раны ее площадь может быть сокращена на 2/3, высота лоскута должна равняться радиусу иссечения. В общем случае, представленном на фиг.10, когда площадь одного донорского лоскута и закрываемой половины циркулярного дефекта связаны соотношением S₁=kS₂, приблизительная высота лоскута может быть вычислена по формуле (1): Н=R[1+sqrt(k²+k)], т.е. при закрытии дефекта без мобилизации краев (k=1) Н=2,41R. При сокращении размеров дефекта на 25% (k=0,75) высота лоскута должна равняться 1,89R, при 50% сокращении (k=0,5) H=1,36R. Таким образом, общая длина операционной раны L=2(H+R) в первом случае составит 2(2,41R+R)=3,41D; во втором - 2,89D и в третьем случае - 2.36D. При операциях на голени в большинстве случаев удается сократить площадь операционной раны на 25-50%, поэтому рекомендуемая нами длина разреза находится в диапазоне 2,4-2.9D.

Формула (1) является решением системы уравнений, получаемых из геометрических соотношений, представленных на фиг.4. Обозначим S₁ площадь верхнего лоскута, являющегося равносторонним треугольником высотой Н и основанием 2а. Известно, что S₁=На. Площадь трапеции S₂, примыкающей к основанию треугольника, приблизительно равна R(2a+2R)/2, т.е. S2=R(a+R). В случае, если S₁=kS₂ Ha=kR(a+R). С другой стороны, из подобия треугольников АВС и ADE вытекает, что а=RH/(R+H). Решая совместно эти два уравнения, получаем Н=R[1+sqrt(k²+k)].

Пример практического осуществления способа представлен на фиг.5-11. Операция выполнена в НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова 02.08.2006 г. пациенту С., 54 л, и.б. 4657 по поводу нодулярной меланомы кожи передней поверхности левой голени. Разметка операционного поля представлена на фиг.5. Ось раны ориентирована косо-вертикально, намечена циркулярная зона диаметром 7,5 см, гарантирующая радикальность операции. Учитывая достаточную подвижность кожи общая длина раны рассчитана по формуле L=2,4D=2,4·7,5 см = 18 см. Соответствующие точки нанесены на кожу и из них проведены касательные к циркулярной зоне, образующие два неправильных равнобедренных треугольника. На фиг.6 опухоль циркулярно иссечена, после чего по разметке с краев раны взяты полнослойные кожные трансплантаты треугольной формы. На фиг.7 представлен вид операционного поля после иссечения опухоли и забора лоскутов. Далее выполнена мобилизация краев раны и ее частичное ушивание до получения незначительного натяжения швов, при этом неушитая часть раны приобрела листовидную форму, а ее площадь существенно сократилась (фиг.8). К краям раны фиксированы сшитые основаниями треугольные свободные кожные трансплантаты, которые затем подшиты узловыми швами и перфорированы (фиг.9, 10). Наложена тугая повязка и иммобилизирующая лонгета. Швы сняты к 16 суткам. Вид зоны операции через 1 месяц представлен на фиг.11.

Способ сочетанного закрытия дефекта кожи местными тканями и свободными полнослойными кожными лоскутами, отличающийся тем, что лоскуты выкраивают из избытка прилежащей к дефекту кожи, создаваемого при мобилизации краев раны, а высоту лоскутов Н рассчитывают по формуле Н=R[1+sqrt(k²+k)], где R - радиус иссекаемого участка кожи, k - коэффициент уменьшения размеров дефекта за счет мобилизации местных тканей, при этом k=0,75 при сокращении площади операционной раны на 25% и k=0,5 при сокращении площади операционной раны на 50%.