Способ устранения посттравматических дефектов глазницы

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, к хирургии. Перед проведением операции осуществляют забор крови из лучевой вены пациента. Из крови получают богатую тромбоцитами плазму. Во время операции осуществляют установку в область дефекта или дефектов стенок глазницы костных аутотрансплантатов, взятых с теменной области. Одновременно осуществляют дополнительный забор костного аутотрансплантата размером не более 20×15 мм. Из него получают костную стружку, которую смешивают с приготовленной ранее богатой тромбоцитами плазмой. В полученную смесь добавляют раствор 10%-ного CaCl из расчета 10:1 и перемешивают до состояния пластичности. Полученную массу помещают в щели между установленными костными блоками и в ретробульбарную область глазницы. После чего глазное яблоко выводят вперед и осуществляют его гиперкоррекцию с учетом интраоперационного отека мягких тканей. Для этого приводят центральную зрачковую линию в правильное положение, равномерно распределяя при этом костную стружку в ретробульбарной области. Способ обеспечивает одинаковый уровень положения глазных яблок с обеих сторон - оперированной и здоровой, что исключает энофтальм или максимально уменьшается степень его выраженности, не требующей проведения повторных операций.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к челюстно-лицевой хирургии.

Известен способ устранения посттравматических дефектов стенок глазницы (Manson, P.N., Glassman D.E Rigid Fixation of Internal Orbital Fractures, Plastc. Reconstr. Surgery 86: 1110, 1990), включающий использование титановой сетки, которую моделируют в соответствии с размерами имеющегося дефекта и устанавливают в реципиентное ложе. Данная методика относительно проста. Она не требует сложных доступов к области вмешательства, наличия донорской зоны для забора аутокости, что сокращает время проведения оперативного вмешательства и уменьшает травматизацию тканей.

Однако наличие чужеродного металла в области глазницы приводит в послеоперационном периоде к нарушению адекватного кровоснабжения и дистрофии прилегающих к титановой сетке мягких тканей. Кроме того, эта методика не позволяет восполнить дефицит мягких тканей глазницы, подвергшихся рубцовой деформации вследствие травмы, что приводит к развитию послеоперационного остаточного энофтальма.

В качестве ближайшего аналога принят способ устранения посттравматических дефектов глазницы (Convers J.M. and Smith. Reconstr. of the Floor of the orbit by bone graft. Arch oftalmol. 44:1 1950), включающий использование расщепленных костных аутотрансплантатов, взятых из теменной области. После выполнения коронарного или полукоронарного разреза производят разрез надкостницы при помощи электроножа. Выкраивают из нее прямоугольный лоскут на латеральной питающей ножке, отслаивают распатором и отводят латерально. На наружной кортикальной пластинке намечают контуры предполагаемого аутотрансплантата при помощи штангенциркуля по заранее вычисленным размерам в соответствии с данными компьютерной томографии (КТ). Для устранения дефекта стенок глазницы выкраивают один или несколько аутотрансплантатов (AT) прямоугольной формы. По краям намеченных контуров в наружной кортикальной пластинке формируют углубление под углом 45° к ним для удобного доступа при заборе трансплантата. Затем края вдоль углубления подпиливают до губчатого слоя и отбивают костную пластину (AT) долотом №11. После завершения забора костной пластины или нескольких пластин донорский участок с кровоточащим губчатым слоем смазывают костным воском с гемостатической целью. Надкостницу укладывают на место и фиксируют узловым или обвивным швом ПГА 3.0.

Полученные после забора костные аутотрансплантаты моделируют по размерам и форме дефектов области стенок глазниц. После проведенного послойного доступа к костным дефектам и их визуализации проводят их закрытие путем установки костных аутотрансплантатов.

В некоторых случаях при значительных дефектах нижней стенки и отсутствии остаточной костной площадки для устранения дефекта последний фиксируют по нижнеглазничному краю при помощи микропластин или микрошурупов.

Способ позволяет добиться хороших результатов, т.к. теменная кость обладает наилучшими донорскими свойствами: высокая прочность, низкая степень резорбции, биосовместимостью (кости орбиты и теменная кость имеют мембранозную природу).

Недостатком известного способа является большой процент остаточного энофтальма.

Основными причинами его возникновения являются отсутствие пластичности и невозможности моделирования костных аутотрансплантатов, вследствие чего восполнить полный объем мягкотканного компонента не представляется возможным, а также частичная резорбция костных аутотрансплантатов в восстановленной зоне, что приводит к увеличению объема глазницы и, соответственно, уменьшению мягкотканного компонента с последующим нарушением положения глазного яблока.

Способ не позволяет полностью восстановить уровень положения глазного яблока, что ведет к возникновению остаточного послеоперационного энофтальма.

Неудовлетворительный косметический результат вызывает возникновение изменений психологического статуса пациента и трудностей в психологической адаптации.

Для устранения остаточной деформации требуется проведение дополнительных хирургических вмешательств.

Задачей изобретения является создание способа устранения посттравматических дефектов глазницы, позволяющего исключить или максимально уменьшить остаточный послеоперационный энофтальм.

Сущность изобретения состоит в том, что в способе устранения посттравматических дефектов глазницы, включающем установку в область дефектов расщепленных костных аутотрансплантатов, взятых с теменной области, предварительно перед проведением операции осуществляют забор крови из лучевой вены пациента и получают из нее богатую тромбоцитами плазму методом двойного центрифугирования, при заборе костных аутотрансплантатов дополнительно осуществляют забор костного фрагмента размером не более 20×15 мм, из которого получают костную стружку путем измельчения в костной мельнице, смешивают ее с приготовленной ранее богатой тромбоцитами плазмой, добавляют в полученную смесь раствор 10%-ного CaCl из расчета 10:1 соответственно и перемешивают до состояния пластичности, полученную массу помещают в щели между установленными костными блоками и в ретробульбарную область глазницы, устраняя таким образом энофтальм, после чего глазное яблоко выводят вперед, осуществляют его гиперкоррекцию с учетом интраоперационного отека мягких тканей, затем при помощи тракционного теста, включающего захват нижней прямой мышцы глаза и выполнение движений вверх, вниз, вправо, влево, приводят центральную зрачковую линию в правильное относительно здоровой стороны положение, моделируя и равномерно распределяя при этом костную стружку в ретробульбарной области.

Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат.

Способ позволяет получить высокий клинический и косметический эффект. Достигается одинаковый уровень положения глазных яблок с обеих сторон - оперированной и здоровой. Исключается возникновение энофтальма или максимально уменьшается степень его выраженности, не требующая проведения повторных операций.

Способ позволяет восполнить мягкотканный компонент глазницы в полном объеме. При этом в послеоперационном периоде он не рассасывается, что обеспечивает сохранение правильного положения глазного яблока в глазнице.

Улучшается качество жизни пациента, т.к. практически исключен риск возникновения остаточного энофтальма.

Выраженный косметический эффект помогает лучше адаптироваться к социальной среде и быстрее восстановить работоспособность.

Технический результат достигается за счет разработанной авторами новой технологии устранения посттравматических деформаций глазницы. Она предусматривает получение из фрагмента костного аутотрансплантата (размером не более 1.5×2.0 см) костной стружки, добавление в нее богатой тромбоцитами плазмы, полученной из венозной крови пациента до операции. Костную стружку помещают в ретробульбарную область за экватор глазного яблока и в щели, оставшиеся после установки костных аутотрансплантатов, для придания глазному яблоку правильного анатомического положения.

Это не только помогает скорректировать положение глазного яблока и исключить западение его назад, но и предупреждает в дальнейшем рассасывание замещенного мягкотканного компонента, а также резорбцию и смещение костных блоков. Богатая тромбоцитами плазма содержит большое количество тромбоцитов (1000.000 ед./1 ml плазмы), включающих факторы роста - EPGF, VGF, TGF, способствующих ускоренной регенерации костной стружки и таким образом сокращению времени и уменьшению объема ее резорбции, что позволяет добиться прогнозируемых результатов и свести до минимума риск возникновения остаточного энофтальма.

Способ осуществляется следующим образом.

Предварительно перед проведением операции осуществляют забор венозной крови из лучевой вены пациента в моноветы, содержащие антикоагулянт, предотвращающий свертывание крови и сохранение целостности тромбоцитов. Получают из нее богатую тромбоцитами плазму методом двойного центрифугирования при помощи сепарационной установки (R.Marx. Platelet-Rich Plasma: Grow factor enchensm. for bone graft. Oral Med Oral pathol. 1998; 85: 638-646). После первого этапа центрифугирования вторым этапом проводят отделение плазмы, концентрированной тромбоцитами, от ненасыщенной тромбоцитами плазмы. Богатую тромбоцитами плазму хранят в холодильнике.

Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом в положении пациента лежа. В теменной области черепа выполняют коронарный или полукоронарный разрез кожи, производят разрез надкостницы при помощи электроножа. Выкраивают из нее прямоугольный лоскут на латеральной питающей ножке, отслаивают его распатором и отводят латерально. На наружной кортикальной пластинке намечают контуры предполагаемого аутотрансплантата по заранее вычисленным размерам в соответствии с данными компьютерной томографии. По краям намеченных контуров в наружной кортикальной пластинке формируют углубление под углом 45° к ним для создания удобного доступа при заборе аутотрансплантатов, после чего пластинку вдоль углубления подпиливают до губчатого слоя и отбивают костные блоки долотом №11. После завершения забора костной пластины донорский участок с кровоточащим губчатым слоем смазывают костным воском с гемостатической целью. Надкостницу укладывают на место и фиксируют узловым или обвивным швом ПГА 3.0.

Одновременно с забором костных аутотрансплантатов дополнительно осуществляют забор костного фрагмента размером не более 1.5×2.0 см для приготовления костной стружки, которую получают из него при помощи стандартной костной мельницы. Необходимый объем костной стружки определяют путем интраоперационных расчетов. В костную стружку, помещенную в титановый контейнер, отвинченный от костной мельницы, добавляют богатую тромбоцитами плазму в пропорции 0.5 грамм на 1 мл соответственно, перемешивают, добавляют в полученную смесь раствор 10%-ного CaCl из расчета 10:1 соответственно. Проводят тщательное перемешивание массы при помощи титановых инструментов, например распаторов или ложек, до состояния пластичности. После создания доступа к области дефекта по нижнеглазничному краю проводят скелетирование мягких тканей и визуализацию дефекта.

Из аутотрансплантата - костной пластины моделируют один или несколько блоков по размерам и форме дефектов.

Осуществляют устранение дефекта поврежденных стенок глазницы костными аутотрансплантатами, которые устанавливают на окружающую дефект костную площадку без дополнительной фиксации.

Для создания правильного анатомического положения глазного яблока в глазнице и устранения его западения, а также замещения недостающего мягкотканного компонента смесь из костной стружки и богатой тромбоцитами плазмы помещают в ретробульбарную область за экватор глазного яблока, а также в щели между установленными костными блоками. При помощи тракционного теста, включающего захват нижней прямой мышцы глаза с выполнением движений вверх, вниз, вправо и влево, выводят центральную зрачковую линию в правильное положение, ориентируясь на здоровую сторону. При этом происходит моделирование костной стружки за глазным яблоком и ее равномерное распределение в ретробульбарной области.

После проведенных манипуляций в области нижнеглазничного края производят три перфорационных отверстия при помощи микросверла на расстоянии 7 мм друг от друга, за которые фиксированы в медиальных отделах мышца, поднимающая верхнюю губу, и жировая клетчатка и надкостница скуловой области. Всем этим структурам придают положение, более высокое по сравнению с первоначальным положение (выше на 2 мм) с учетом интраоперационного отека. После этого надкостницу в области нижнеглазничного края ушивают узловыми швами викрил 3.0, кожно-мышечный лоскут укладывают на место, мышцу фиксируют в латеральных отделах одним узловым швом (викрил 6.0). Кожу ушивают узловыми швами (пролен 6.0).

Пример. Пациентка Ш., 39 лет, поступила в клинику 02.03.02 (история болезни №;43) с диагнозом - посттравматическая деформация нижней и медиальной стенок глазниц, энофтальм, гипофтальм. Давность повреждения составила 7 месяцев. При поступлении предъявляла жалобы на двоение при взгляде прямо и вверх, различное положение глазных яблок, углубление верхней складки века. Из анамнеза - травму получила в сентябре 2001 года в результате автоаварии, первая помощь была оказана в областной больнице г.Краснодар, где выполнена оперативная репозиция скуловой кости внутриротовым доступом. Через несколько недель после операции пациентка стала обращать внимание на изменение положения левого глазного яблока, появилось двоение при взгляде во всех направлениях. В следующие несколько месяцев она стала отмечать прогрессирующее изменение в положении левого глазного яблока, двоение сохранялось при взгляде прямо и вверх. Для дальнейшего лечения пациентка обратилась в ЦНИИС.

Status localis при поступлении: конфигурация лица изменена за счет различного положения глазных яблок в глазницах. При осмотре в фас - левое глазное яблоко располагается ниже правого (гипофтальм), складка верхнего века справа значительно углублена, контуры скуловых областей симметричны, скуловые возвышения располагаются на одинаковых уровнях. Слева выражена слезная борозда. Правая глазная щель на 2 мм шире левой, справа имеется обнажение склеры в пределах 1 мм. При осмотре в полуаксиальной проекции - левое глазное яблоко располагается глубже правого (энофтальм), скуловые области симметричны. При пальпации - в области нижнеглазничного края в зоне слезной борозды определяется симптом ступеньки. Подвижность глазных яблок в полном объеме, пациентка отмечает диплопию при взгляде вверх. При динамическом исследовании мимической мускулатуры - движения мимической мускулатуры обеих половин лица в полном объеме, слева при попытке поднять верхнюю губу пациента отмечает дискомфорт. Незначительное снижение чувствительности в области иннервации нижнеглазничного нерва.

На КТ - при анализе фронтальных и сагиттальных срезов - отмечена деформация дна глазницы в средне-задних отделах, имеется пролабация мягких тканей глазницы в левый верхнечелюстной синус, а также деформация медиальной стенки глазницы с пролабацией мягких тканей глазницы в средний и задний решетчатый лабиринт. При анализе объемных изображений черепа - определяются линии переломов в области нижнеглазничного края и скулолобного сочленения. Имеется незначительное смещение скуловой кости латерально в пределах 2 мм. Площадь глазничных колец, измеренная по фронтальным срезам, симметрична, отмечается увеличение объема левой глазницы - за счет смещения тканей в полость прилегающих синусов. Энофтальм составляет 5 мм, гипофтальм - 3 мм.

Проведена операция по предлагаемому способу, включающая устранение дефекта нижней и медиальной стенок глазницы, репозицию глазного яблока слева с использованием свободных костных аутотрансплантатов теменной кости и костной стружки.

Предварительно перед проведением операции произведен забор венозной крови из лучевой вены пациента в моноветы, содержащие антикоагулянт, предотвращающий свертывание крови и сохранение целостности тромбоцитов. Получена богатая тромбоцитами плазма методом двойного центрифугирования.

В теменной области произведен субцилиарный разрез слева, отступя от нижнересничного края на 2 мм, далее отслоен кожно-мышечный лоскут до нижнеглазничного края, рассечена надкостница ниже нижнеглазничного края на 3 мм, поднадкостнично обнажен нижнеглазничный край, обнаружена ступенька в области перехода его внутренней части в среднюю треть, латеральный фрагмент располагается на 2 мм выше медиального, в медиальных отделах обнаружена рубцово-измененная мышца, поднимающая верхнюю губу. Поднадкостнично пройдено в область дна глазницы и нижнюю треть ее медиальной стенки, обнаружена пролабация мягких тканей в верхнечелюстной синус в средне-задних отделах дна глазницы, а также пролабация мягких тканей в решетчатый лабиринт. Рубцово-измененная клетчатка по максимальной возможности возвращена в полость глазницы из области ее ущемления в дефекте. Обнаружен истинный дефект дна глазницы, который составил 2×1 см и в медиальных отделах ее стенки, доступных для осмотра со стороны субцилиарного разреза размером 1×1 см.

Произведен забор костного аутотрансплантата прямоугольной формы из наружной кортикальной пластинки и дополнительно костного фрагмента размером 15×20 мм по предлагаемому способу. Из костного аутотрансплантата смоделировано три костных блока для устранения обнаруженных дефектов: один блок 1×1 см уложен в область дефекта медиальной стенки глазницы, второй 2×1 см и толщиной 4 мм уложен в область дефекта дна глазницы до уровня нижнеглазничного края (для нивелировки гипофтальма), третий блок 1x1 см уложен позади экватора глазного яблока поверх предыдущего, для более выраженного выдвижения его вперед. Для правильной установки положения глазного яблока в глазнице проведена его коррекция с помощью костной стружки с добавлением богатой тромбоцитами плазмой, которая помещена за экватор глазного яблока, а также в щели между костными блоками, ранее установленными в дефекты стенок. Все аутотрансплантаты перед установкой обработаны фрезой для сглаживания острых краев.

Затем в области нижнеглазничного края произведено три перфорационных отверстия на расстоянии 7 мм друг от друга, за которые фиксированы в медиальных отделах мышца, поднимающая верхнюю губу, жировая клетчатка и надкостница скуловой области. Всем этим структурам придано более высокое положение - на 2 мм выше прежнего.

Надкостница в области нижнеглазничного края ушита узловыми швами викрил 3.0, кожно-мышечный лоскут уложен на место, мышца фиксирована в латеральных отделах одним узловым швом викрил 6.0. Кожа ушита узловыми швами пролен 6.0.

Произведен субцилиарный разрез справа, отступя от нижнересничного края на 2 мм, отслоен кожный лоскут до середины ширины нижнего века, далее волокна круговой мышцы тупо раздвинуты в медиальной части и срединной, откуда удалены медиальная и срединная грыжи, культи которых коагулированы и утоплены вглубь глазницы. Кожный лоскут уложен на место, фиксирован узловыми швами пролен 6.0.

Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений.

На контрольных рентгенограммах через 10 дней после операции четко просматриваются аутотрансплантаты в области медиальной и нижней стенок глазниц, а также в области нижнеглазничного края. Энофтальм - отсутствует, гиперфтальм - 1 мм.

Через 1 месяц после операции: при осмотре в фас - отмечается более высокое положение левого глазного яблока (гиперфтальм), складки в области верхних век симметричны, слезная борозда слева отсутствует. При осмотре в полуаксиальной проекции - положение глазных яблок на одном уровне.

Через 1 год после операции: при осмотре в фас - положение глазных яблок на одном уровне, складка в области верхнего века слева незначительно углублена, слезная борозда слева отсутствует. При осмотре в полуаксиальной проекции - левое глазное яблоко располагается несколько глубже правого. Двоение отсутствует по всем полям зрения. Движения глазных яблок в полном объеме. При попытке поднять верхнюю губу, движениях в полном объеме неприятных тянущих ощущений нет.

На контрольных рентгенограммах через 1 год после операции: трансплантаты в области дна и медиальной стенки глазницы просматриваются нечетко за счет уменьшения их объемов, в области нижнеглазничного края трансплантат, фиксированный микровинтом, визуализируется хорошо. Гипофтальм отсутствует, энофтальм незначительный - 2 мм.

Способ прошел клинические испытания на базе ФГУ Росздрава РФ ЦНИИС на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии на четырех пациентах-добровольцах: двое мужчин в возрасте 22, 34 и 47 лет соответственно и одна женщина 39 лет. Пациенты наблюдались в течение 1-го года. Проводилась контрольная компьютерная томография через 6 и 12 месяцев каждому пациенту. У всех пациентов не отмечено остаточного энофтальма, требующего дополнительной коррекции положения глазного яблока в глазнице. Рецидивы не возникли.

Способ устранения посттравматических дефектов глазницы, включающий установку в область дефектов расщепленных костных аутотрансплантатов, взятых с теменной области, отличающийся тем, что предварительно перед проведением операции осуществляют забор крови из лучевой вены пациента и получают из нее богатую тромбоцитами плазму методом двойного центрифугирования, при заборе костных аутотрансплантатов осуществляют дополнительный забор костного фрагмента размером не более 20х15 мм, из которого получают костную стружку путем измельчения в костной мельнице, смешивают ее с приготовленной ранее богатой тромбоцитами плазмой, добавляют в полученную смесь раствор 10%-го CaCl из расчета 10:1 соответственно, перемешивают до состояния пластичности, полученную массу помещают в щели между установленными костными блоками и в ретробульбарную область глазницы, устраняя таким образом энофтальм, после чего глазное яблоко выводят вперед, осуществляют его гиперкоррекцию с учетом интраоперационного отека мягких тканей, затем при помощи тракционного теста, включающего захват нижней прямой мышцы глаза и выполнение движений вверх, вниз, вправо, влево, приводят центральную зрачковую линию в правильное положение, моделируя и равномерно распределяя при этом костную стружку в ретробульбарной области.